Clinical Reasoning

• klinisches (professionelles) Denken und begründen

• ermöglicht es, Denkprozesse zu strukturieren und damit Maßnahmen transparent zu machen und zu begründen

• umfasst alle Strategien und Phasen der Informationssammlung und -auswertung, die eine gezielte Festlegung der jeweiligen therapeutischen Diagnose ermöglichen

• Befundungsmuster = Inhalts- und Prozessmodell

• inhaltliche und zeitliche Dimension

• Pre-assessment-image

• Cue acquisition

• Hypothesenproduktion

• Cue interpretation

• Hypothesenevaluation

• Festlegung einer (ergo-)therapeutischen Diagnose

• Annahmen treffen

• Vorstellung vom Klienten entwickeln

• erster Eindruck durch z. B. Akte (Diagnose, bisherige Anamnese, vorherige Therapien etc.)

-> aud diesen Informationen werden erste Arbeitshypothesen entwickelt

• sammeln von Stich- und Schlüsselwörtern

• Methoden hierfür können Untersuchung, Befragung, Beobachtung etc. sein, um weitere Informationen über den Klienten zu bekommen

-> Schlüsselbegriffe dienen der Überprüfung der ersten Arbeitshypothesen

-> bestätigen oder widerrufen diese

• gesammelte Daten werden organisiert/strukturiert und in hypothetische Befundmuster überführt

-> es bestehen häufig mehrere Hypothesen nebeneinander

• weitere Datensammlung und Schlüsselwörterbildung, um die aufgestellten Hypothesen zu bestätigen oder zu widerlegen

-> dies stützt sich auf die vorhandene Kompetenz des Therapeuten

-> Wissen + Erfahrung + Einstellung

-> sinnvolle Erklärungen werden miteinander verglichen

-> die Hypothese, die am genauesten zutrifft wird ausgewählt

• Scientific Reasoning

• Interaktives Reasoning

• Konditionales Reasoning

• Narratives Reasoning

• Pragmatisches Reasoning

• das analytisch-wissenschaftliche Denken

• Therapeut_in benötigt analytische Fähigkeiten (= Wissen zu Ursache-Wirkung) bei der

  • Problemidentifikation

  • Problemanalyse

  • Problemlösung

• Methoden des Generalisierens und Testens um voraussagende Schlussfolgerungen zu ziehen:

  • Problem identifizieren

  • generelles Potential evaluieren

  • alle Bereiche herausfinden, in denen das Problem wirksam wird

  • testen, ob das Problem dort wirklich auftritt

  • über das Problem Voraussagen treffen

• Was weiß ich über Krankheit/Unfall/anschließende Behandlung/Defizite in der Entwicklung in diesem Lebensabschnitt/etc.?

• Welche (bliebenden) Behinderungen können aufgrund dieser Diagnose entstehen?

• Wie ist die Handlungsfähigkeit des Klienten bei dieser Diagnose betroffen?

• Was sind typische Begleiterscheinungen bei dieser Krankheit, was muss alles einbezogen werden (Wohnraumabklärung, Hilfsmittel, Angehörigenberatung, etc.)?

• Welche Theorien, Bücher, Artikel, Forschungsarbeiten kann ich als Informationsressource heranziehen, um mir Anregungen bzw. Anleitungen für die Befundung und Behandlung holen?

• Gibt es Fallbeispiele, um mir Ideen für diese individuelle Behandlungssituationen zu holen?

• Welche erfahrenen Therapeut_innen kann ich befragen?

• das Bedenken der Gefühle und Wahrnehmungen

• Therapie ist ein Interaktionsprozess, daher ist es wichtig eine therapeutische Beziehung zu entwickeln, um gemeinsam in Aktion zu kommen

• nur positiv erlebte Interaktionen führen zur erfolgreicher Therapie

• Voraussetzungen für eine gute Beziehung sind:

  • Akzeptanz

  • Empathie

  • aktives Zuhören

  • Herstellen einer Vertrauensbasis

  • Respekt

  • Optimismus

• Was weiß ich über den Menschen, den ich behandle?

• Was denkt und empfindet dieser Mensch in Bezug auf seine Krankheit und Behinderung?

• Wie verlief sein Krankheitsbild bis hierher?

• Wie sehen seine Einstellungen, Werte, Zukunftsperspektiven etc. aus?

• das Entwickeln von Vorstellungen über die Gesamtsituation des Klienten

• durch Vorstellungsvermögen (Imagination) und dem Finden von Erklärungen (Interpretation) vereinigt der/die Therapeut_in die Vergangenheit (wie die Person vor der Erkrankung war), Gegenwart (wie sie jetzt ist) und Zukunft (was sie in Zukunft sein kann)

• der gezielte Einsatz von Aktivitäten, der Einfluss von Intentionalitäten der Therapie, Gewohnheiten und Routine sind Aspekte des konditionalen Reasonings

• Wer ist mein Klient? Aus welcher Lebenswelt kommt er und in welche wird er zurückkehren?

• Welche Tätigkeiten sind für ihn notwendig?

• Welche Tätigkeiten kann er noch nicht – wahrscheinlich nicht mehr – ausführen?

• An welchen Tätigkeiten hat er besonders Spaß?

• Welche Tätigkeiten haben eine besondere Bedeutung für ihn?

• das Verstehen der individuellen Geschichte des Klienten

• Erfasst:

  • die Geschichte des Klienten

  • die Geschichte, die wir über unseren Klienten berichten

  • die Art und Weise, wie wir die Geschichte unserer Klienten in unser therapeutisches Handeln mit einbeziehen und eine gemeinsame Geschichte gestalten (= prospektive Geschichten)

• der/die Therapeut_in arbeitet durch diese Geschichte an der Struktur der Therapie, konfrontiert, den Klienten mit Erlebnissen und Erfahrungen und verbindet so Therapie und wirkliches Leben

• In welche Lebensgeschichte bin ich da hineingeraten?

• Welche Episoden erzählt mir der Klient?

• Welche Personen kommen in diesen Erzählungen vor?

• Über welche Tätigkeiten, Hobbies, etc. spricht der Klient und welche Rolle nimmt er dabei ein?

• Wie spricht der Klient über diese Personen und Tätigkeiten?

• Welche Erinnerungen, Erfahrungen, Erlebnisse werden durch diese Geschichte während der Therapie bei mir selbst wieder in Erinnerung gerufen?

• Sind mir diese Geschichten angenehm oder unangenehm, interessieren sie mich oder gehen sie mir auf die Nerven?

• das Erfassen der praktischen Gegebenheiten

• es wird besonders der Kontext der Therapie bedacht:

  • Verantwortung im sozialen Kontext

  • Institutionelle Verantwortung und Zuständigkeiten

  • Finanzielle Ressourcen

  • Räumliche Voraussetzungen

  • Personelle Voraussetzungen

• Wie wird mit Krankheit und Kranksein umgegangen?

• Gibt es eine bestimmte Form der Prävention?

• Wie funktioniert das soziale Netz?

• Wer außer staatlichen Einrichtungen unterstützt und fördert eine Behandlung?

• Welche Gesetze spielen in diesem Fall eine Rolle?

• Ist der Klient bereit, im privaten und öffentlichen Leben zu seiner Erkrankung und Behinderung zu stehen?

• Ist der Klient bereit seine Umgebung entsprechend seinen Bedürfnissen zu ändern?

• Wie geht das Umfeld mit der Erkrankung um?

• Reasoning basierend auf ethisch-moralischen Vorstellungen, d. h. auf Werte, Normen und Maximen

• vier ethische Prinzipien im Gesundheitswesen nach Beauchamp & Childress (2008):

  • Achtung der Autonomie/ Selbstbestimmung (Respect for Autonomy)

  • Wohlergehen/Fürsorge (Beneficence)

  • Gerechtigkeit (Justice)

  • Schadensvermeidung (Nonmaleficence)

• Besondere Relevanz für den Bereich „End of life care“

• Welche wichtigen ethischen Grundsätze/Prinzipien sind involviert?

• Wie kann das Problem/der Zustand konkreter beschrieben werden (gesetzlich, rechtmäßig, moralisch, medizinisch)?

• Welche ethischen Ansätze sollten genutzt werden?

• Orientiert sich die Handlung an den relevanten ethischen Prinzipien? Richtet sich die Handlung nach den ethischen Prinzipien?

• Steht die Handlung im Einklang mit dem ethischen Berufskodex?

• Hat die Handlung das moralische Dilemma effektiv gelöst?

= Sitte, Gewohnheit oder Brauch: bezieht sich auf den gewohnten Ort des Lebens, das unmittelbare Gestaltungsumfeld → durch Erziehung gewöhnt, „was sich ziemt“

= verfestigte tugendhafte Grundhaltung im Sinne von Persönlichkeitscharakter: wer tradierte Regeln und Wertemaßstäbe des Handelns nicht unhinterfragt übernimmt, sondern es sich zur Gewohnheit macht, nach Überlegung und Einsicht das in der Situation erforderliche Gute zu tun

• Ethik: Reflexion über die Moral

• Moral: realisierte Prinzipien, Werte und Normen (verinnerlichte, konventionelle Werte)

• Norm: aus einem Wert abgeleitete Handlungsrichtlinie

• Wert: Auffassung über das, was zu erstreben ist

• Gewissen: Inneres Bewusstsein vom Guten und Bösen, die persönliche Instanz der moralischen Urteilsbildung

= unbedingte Werte = nicht bedingte Werte

• Recht auf Leben

• Recht auf körperliche Unversehrtheit

• Recht auf Freiheit

• Recht auf Menschenwürde

• Gewissenswerte sollen uns urteilsfähig werden lassen

• Konfliktfähigkeit entwickeln

• Urteilsfähigkeit und Konfliktfähigkeit führen zu Selbstentwicklung

• unser Gewissen zu verteidigen

• Verlässlichkeit

• professionelles Benehmen und Auftreten

• Initiative, Motivation und Selbstständigkeit

• klinisches Reasoning

• Bereitschaft konstruktives und produktives Feedback zu geben und Supervision in Anspruch nehmen

• Empathie

• Kooperationsfähigkeit, Flexibilität und Anpassungsfähigkeit

• Organisationsfähigkeit

• Redegewandtheit und Beteiligung an öffentlichen Diskussionen

• schriftliche Ausdruckfähigkeit und Stellungnahme

• die ethischen Wurzeln dieser Kategorie zeigen Kanny (2000) anhand verschiedener – wie sie es nennt – „Prinzipien“ auf

• sie betont, dass professionelles Verhalten weit mehr ist als die Wahrung der Etikette

  • Prinzip der Benefizienz

  • Prinzip des Nicht-Schadens

  • Prinzip der Autonomie

  • Prinzip des Respekts

  • Prinzip der Gerechtigkeit (wenn jeder bekommt, was er braucht)

• Wohlergehen (nur zum Besten des Patienten)

• etwas positives angedeihen lassen

• von bestehendem Schaden zu befreien

• vermeiden von unnötigen Schmerzen oder anderen Unannehmlichkeiten

• relevante Therapiemethode

• nicht zulässig handeln

• nicht aus Unwissenheit Schaden zufügen

• Selbstbestimmung, Freiheit, Unabhängigkeit

• partizipative Entscheidungsfindung, z. B. über Therapiemethode, Therapieziele

• sekundäres Prinzip der Wahrheit: wahrheitsgetreue Informationen an den Klienten geben (fehlen Infos, kann Klient keine eigenen Entscheidungen treffen)

• Werte und Würde des Klienten wahren

• Geschlecht, Kultur, Hautfarbe

• nicht autonomen Personen

• Fairness, individuelle Bedürfnisse berücksichtigen (jeder bekommt, was er braucht)

• verteilende Gerechtigkeit

• verteilende Gerechtigkeit bei Kosten, Vorteilen, Zeitaufwand

• Autonomie:respektieren, unterstützen in Selbstbestimmung undTeilhabe an für sie bedeutungsvollen Betätigungen, helfen nach bestmöglicher Information und Aufklärung selbstbestimmt und eigenständig Entscheidungen zu treffen und richten den gemeinsamen Behandlungsprozess an diesen aus, treten für ihre Klienten ein und vertreten deren Wünsche gegenüber Bezugspersonen und anderen Mitgliedern des Behandlungsteams

• Ehrlichkeit und Wahrhaftigkeit: gegenüber ihren Klienten, ihren Kollegen sowie in der Vertretung ihres Berufsstandes

• Kollegialität: teilen ihre Kenntnisse und Erfahrungen mit ihren Kollegen und unterstützen sich gegenseitig, beteiligen sich entsprechend ihren Ressourcen an deren Aus-, Fort- und Weiterbildung, begegnen ihren Kollegen aller Professionen respektvoll und wertschätzend

• Professionalität: üben ihren Beruf nach bestem Wissen und Gewissen aus und nehmen ihre Verantwortung wahr, stellen durch Fort- und Weiterbildung (lebenslanges Lernen) den Erhalt und die Erweiterung ihrer beruflichen Kompetenzen sicher, beziehen aktuelle Erkenntnisse und internationale Standards in ihre Arbeit ein, pflegen zu den Interessenspartnern in ihrem beruflichen Umfeld eine professionelle Beziehung, zeigen sich offen für berufsbezogene Forschung und unterstützen diesbezügliche Aktivitäten entsprechend ihren Ressourcen

• Soziale Gerechtigkeit: bieten ihre Leistungen gerecht und angemessen an, lassen sich in der Arbeit mit ihren Klienten nicht durch Alter, Krankheit oder Behinderung, Konfession, Herkunft, Geschlecht, Staatsangehörigkeit, politische Zugehörigkeit, sexuelle Orientierung, soziale Stellung, Versicherungsstatus oder finanzielle Aspekte beeinflussen

• Verfahrensgerechtigkeit: befolgen die für ihre Tätigkeit relevanten Gesetze und Regularien, handeln nach berufsethischen Prinzipien sowie betriebsinternen Vorgaben und Abläufen, setzen die ihnen zur Verfügung stehenden Ressourcen wirtschaftlich, transparent und gerecht ein und legen mögliche Interessenkonflikte in ihrer Arbeit offen

• Vertraulichkeit: gehen vertraulich mit den Daten und Informationen ihrer Klienten um

• Wohltun und Nicht-Schaden: sind um das Wohl und die Sicherheit ihrer Klienten bemüht, vermeiden bewusst Handlungen und Verhaltensweisen, die ihren Klienten oder anderen am Behandlungsprozess beteiligten Parteien schaden könnten