V03 ADHS

Prävalenz:

• 3-5%

  —> Nicht die häufigste Störung im KiJu, aber einer der häufigsten!

• Jungen/ Mädchen 3:1

  —> Verhalten bei Jungen häufig auffälliger mit Hyperaktivität; Mädchen eher stiller & zurückgezogen/ schüchtern -> bekommt nicht mit, dass sie im Unterricht nicht folgen können

DM-5: Neuroentwicklungsstörung

• ADHS wird Kategorie „Neurodevelopmental Disorders“ zugeordnet

• Herabsetzen der Zahl der notwendigen Symptome für Jugendliche ab 17 J. und Erwachsene in beiden Symptombereichen von 6 auf 5

• Alterskriterium für Beginn der Symptomatik wird auf 12 J. heraufgesetzt

• ASD (= Autismus) ist kein Ausschluss mehr

• Zurückgreifen auf mehrere Informanten (Lehrer)

ICD-10: F90

Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung

ICD-10 vs. DSM-V

=> ICD-11 ähnlich zu DSM-5

=> ICD-10 kein ADHS bzw. nicht so benannt

• Säuglings- und Kleinkindalter:

  • sehr hohes Aktivitätsniveau

  • „Ungünstige Temperamentsmerkmale“ (Schlafen, Essen, Stimmung)

• Vorschulalter:

  • Hyperaktivität

  • Geringe Spielintensität und -ausdauer

• Grundschulalter:

  • Unruhe/Ablenkbarkeit im Unterricht

  • Lernschwierigkeiten, Umschulungen/Klassenwiederholungen trotz normalem IQ

• Erwachsenenalter:

  • Prävalenz sinkt auf 3%, Persistenz der hyperkinetischen Symptome bei 30-60%

  • Geringe Schulbildung, erhöhtes Suchtrisiko (-> wenn es nicht früh genug erkannt wird; auch häufigstes Problem in der Justizvollzugsanstalt)

Kern- bzw. Kardinalsymptome:

• Hyperaktivität

• Unaufmerksamkeit

• Impulsivität

Häufigsten Komorbiditäten:

Neurophysiologische Auffälligkeiten bei der ADHS:

• Inhibitionskontrolle (-> können Impulse schlecht unterdrücken)

• Daueraufmerksamkeit/Vigilanz

• Arbeitsgedächtnis

• Reaktionszeiten (-> erhöhte Reaktionszeitvariablität -> instabil)

• Belohnungslernen (-> Ankündigung einer Belohnung hat nicht den gleichen Effekt wie bei Kindern ohne ADHS)

Ätiologie: Genetische Disposition

Heritabilität

> 0.7

Stoffwechsel

Assoziationen zwischen ADHS und genetischen Veränderungen im …

-> Aminergen System:

• Dopamin (hauptsächlich)

  -> weniger Dopamin wird ausgeschüttet, Reuptake ist gesteigert & Postrezeptoren binden Dopamin nicht so gut

• Noradrenalin

• Serotonin

• Dopamin-β-Hydroxylase (DbH)

• Monoaminooxydase (MAO)

• SNAP-25

-> und cholinergen System

Neuroanatomische Auffälligkeiten

Inhomogener Prozess (nicht gleichmäßig)

• Reifungsdefizit v.a. Präfrontalerkortex -> reift als letztes (wirken dadurch jünger)

• Motorkortex ist vorgereift -> Link zu Hyperaktivität

=> Neuroentwicklungsstörung

=> Auffälligkeiten in Struktur & Funktion

Ätiologie: Nicht genetische Risikofaktoren

• Pränatal: Alkohol-, Nikotin- oder anderen Substanzmissbrauch

• Perinatal: Frühgeburtlichkeit (v.a. geringes Geburtsgewicht), Hypoxie

• Postnatale Begleitfaktoren:

  -> nicht der Grund für ADHS aber evtl. für Symptomschwere

  • Gewalt in der Familie

  • Vernachlässigender Erziehungsstil

  • Geringer sozioökonomischer Status

  • Unvollständige Familien

  • Psychischer Erkrankungen der Eltern

  • (hoher Fernsehkonsum)

• Exploration und Anamnese

  • Anamnese: bereits in Kita-Alter hyperaktiv (...); KV hat Konzentrationsprobleme; Studium abgebrochen

  • Klinisches Interview: Nach Auskunft der Eltern sind die Kriterien der F90.0 erfüllt

  • Schulzeugnisse

    
    

• Psychopathologischer Befund

  • Bewusstsein, Orientierung, Blickkontakt, Sprache, Zwang, Angst, Wahrnehmung, Denkstörungen, Stimmung, Affekt, Essverhalten, Konsum o.B.

  • Kontaktverhalten: sehr mitteilsam

  • Antrieb: energetisch

  • Psychomotorik: unruhig; reizoffen, ablenkbar, impulsiv

  • Gedächtnis: kurz

  • Schlaf: Einschlafstörung

  • Persönlichkeitsreife: jünger

    
    

• Fragebogenverfahren

  -> reicht nicht alleine für Diagnose!

  -> wichtig: Selbst- und Fremdbeurteilung (Werte in FBB meist höher, weil Aufmerksamkeit auf eigene Problematik gering ist)

  • Screening-Fragebögen (Komorbiditäten) z.B. DISYPS-III

  • Störungsspezifische Fragebögen z.B: ADHS UA

    
    

• Neurokognitive Testung

  -> Nur Hinweise, keine Beweise! (Kinder können in Tests gut performen & trotzdem ADHS haben => Behandlungsdruck, weil man Leidesndruck mindern & Kind helfen will)

  -> [Besser nicht kindgerechte Testbatterien, Kindern performen nicht unbedingt schlecht bei Dingen, die Spaß machen]

  • Aufmerksamkeit: TAP/KITAP, D2

  • Intelligenz: WISC-IV Untertests beachten (-> bei gut durchschnittlicher fluider Intelligenz, schlechte Leistungen bei Arbeitsgedächtnis & Verarbeitungsgeschwindigkeit)

    
    

• Verhaltensbeobachtung

=> um 40% ist die Diagnosehäufigkeit gestiegen (in allen Altersstufen) + Verordnung von Ritalin nimmt zu

Empirische Befunde zur Frage der Überdiagnostizierung (- Bruchmüller & Schnider, 2012)

• Von 92 mit ADHS-diagnostizierten Kindern (5-14J.) blieben nach ausführlicher Nachdiagnostizierung nur bei 83% die Diagnose bestehen (Cotugno, 1993)

• Jüngere Kinder in einer Klasse erhalten doppelt so häufig die Diagnose ADHS und wurden mit MHP behandelt als die Älteren (Elder, 2010)

=> Gibt auch Urteilsfehler (wenn kürzlich was über ADHS gelesen, dann eher dazu geneigt, ADHS zu diagnostizieren)

Zur Vermeidung von Überdiagosen:

• Bewusstwerden von Urteilsfehlern und niedriger Reliabilität von offenen klinischen Urteilen

• Standardisierte Befunderhebung (viele machen kein stanardisiertes Interview -> Studie von Bruchmüller et al., 2011)

Therapeutische Interventionen: Multimodal

(Psychotherapie, Medikament, Selbsthilfegruppe, Ergotherapie, Physiotherapie etc.)

Behandlung laut S3-Leitlinie:

Pharmakotherapie

(wenn es hilft dann Diagnosevergabe?)

• Stimulanzien (70-75% Responder)

  • Laut Leitlinie Medikament erster Wahl

  • BTM -> Facharzt, aber geringes Suchtpotential

  • Methylphenidat (Amphetamin-Derivat)

    -> Dopamim-Wiederaufnahmehemmer (s. Ätiologie: Stoffwevhsel)

  • Effektstärke: 0,9-1

• Weitere Wirkstoffe: Lisdexamphetamin, Atomoxetin, Guanfacin

• positive Einfluss auf motorische, soziale und kognitive Bereiche

• UAW: Übelkeit, Kopf- und Bauchschmerz, Appetitminderung, Gewicht...

-> Gefahr der Überdosierung: Medikament so eindosieren, dass optimale Konzentration

Psychotherapie

-> z.B. THOP

• Kindzentrierte Interventionen:

  • Konzentrationsübungen

  • Selbstinstruktionstrainings

  • Selbstmanagement

  • Komorbiditäten

• Familienzentrierte Interventionen:

  • Verbesserung elterlicher Kompetenzen, ...

• Interventionen in Kindergarten/Schule

Vergleich: Medikamente & Psychotherapie (Studie)

(Multi Treatment Study of Children with ADHD (MTA, 1999))

• 579 ADHS-Kinder (Mischtyp)

• 7-9 J. alt

• Behandlungszeitraum 14 Monate

• Vergleich von 4 Gruppen

  • Sorgfältig überwachte medikamentöse Therapie (individualisiert, Stimulanzien) mit Beratung

  • Intensive Verhaltenstherapie

  • Kombination beider Behandlungen

  • Routinebehandlung vor Ort

=> Kinder mit ADHS & zusätzlicher aggressiver Problematik profitieren von multimodaler Therapie mehr als von VT alleine

(Andere Studie VT schlechtere Werte, als z.B. kogn. Training, Neurofeedback)