V05 Psychosefrüherkennung

=> qualitative Veränderung unserer Wahrnehmung

Psychosen können auftreten im Rahmen von:

• psychisch bedingten Erkrankungen

  • Schizophrenie, schizotype und wahnhaften Störungen (F2)

    • Schizophrenie (F20)

    • Anhaltende wahnhafte Störung (F22)

    • Akute vorrübergehende psychotische Störungen (F23.x)

    • Schizoaffektive Störungen (F25)…

  • affektiven Störungen (F30.2, F31.5, F32.3, F33.3)

• körperlich bedingten Zuständen

  • Substanzmissbrauch (F1)

  • organischer Erkrankungen (F0)

Epidemiologie:

Lebenszeitprävalenz für …

• irgendeine Psychose: ca. 3-4%

• Schizophrene Psychose: ca. 1%

  • Männer erkranken häufig früher

  • Adult Onset (AOS) > 18 Jahre

  • Early Onset (EOS) 13-18 Jahre (ca. 15%)

  • Very Early Onset (VEOS) < 13 Jahre (ca. 1%)

Verlauf/ Entstehungsbeginn:

-> prämorbid vor Erkrankungsbeginn (Negativssymptome & kogn. Defizite)

-> Erkrankungsbeginn, wenn Prodromalsymptom entsteht

=> Symptome Vulnerabilitätsphase: (meist unspezifisch)

• Autismus-ähnliche Auffälligkeiten (Sozialer Rückzug, Kommunikation, Motorik)

• Affekt (Emotionale Instabilität, Affektverflachung, Sozialangst)

• Neuropsychologische Veränderungen (Aufmerksamkeit, IQ, ...) —> Achtung: ADHS

• Kognitive Auffälligkeiten (Coping, Sprache) -> stressanfällig

=> Symptome Prodromalphase:

• Störung der Konzentration und Aufmerksamkeit,

• Störung von Antrieb und Motivation

• Schlafstörung, Angst,

• Sozialer Rückzug, Misstrauen, Irritabilität

• Leistungsknick und Schule/Beruf

• Derealisationserscheinungen

Verläufe psychotischer Episoden:

Ätiologie

-> Diathese-Stress-Modell:

• Diathese

  • Genetik (Neurotransmitter, Neuroanatomie)

    -> Abbau grauer Substanz -> Pruning verstärkt in Prodromalphase

  • Schwangerschaft/Geburt

  • Eltern

  • Trauma

  • Copingstrategien –...

• Stress

  • Daily Hazzles/Life Events (-> neg. veränderung im Umgang mit Stress)

  • Substanzen

Genetische, prä und perinatale Risikofaktoren

• Lebenszeitrisiko bei EZ: 48%, ZZ: 17%, Allgemeinbevölkerung: 1%

  -> Studie (Gottesman, 1991) bzgl. familiärer Häufung: je weiter weg Verwandtschaftsgrad, umso geringeres Risiko = Hinweis auf genetische Komponente; onkordanz bei eineiigen Zwilligen bei 48% (am höhsten)

• Geburtskomplikation: Frühgeburtlichkeit

• Influenza-Infektionen während 3. Trimesters

• Geburten in den Wintermonaten

=> Auslöser vor dem Hintergrund der Vulnerabilität:

• Trauma bei 50-60%

• Daily hazzles -> kommuliert

• Life events (2.5 OR) -> können auch gute Life events sind, aber alles was das Leben verändert zählt als Risiko

• Problematische intrafamiliären Kommunikation?

=> Anforderungen werden von der Person mit erhöhter Vulnerablität als Stress wahrgenommen

• Je länger DUP, desto

  • schwerer der Verlauf

  • länger die stationären Behandlungszeit

  • verminderter das psychosoziale Funktionsniveau

  • geringer ist die Lebensqualität

• Remissionsrate 3-fach höher bei DUP von 3-6 Monaten vs. 6-12 Monaten; aber DUP in D: 1 Jahr

  -> würde man nach 6 Monaten intervenieren, wäre es besser

• DUP und DUI in der Adoleszenz dauern länger als bei Erwachsenen: Versorgungsproblem

• Gerade bei EOS ist DUI weniger gut zu erkennen, da schleichende Positivsymptomatik

• Fehldiagnose Adoleszentenkrise?

  
  

Was sagt den Verlauf vorher?

-> … in Bezug auf Remission, Folgeerkrankungen, Suizidrisiko

“Window of Opportunity”: Prodrom bei Psychose

=> Hier intervenieren!

• Prodrom bei irgendeiner Psychose:

  • Erwachsene: 87%

  • Kinder und Jugendliche unklar

• Prodrom bei Schizophrener Psychose

  • Erwachsene: 75%

  • Kinder und Jugendliche: 50%

=> Prodromalsymptome sind bei Kindern und Jugendlichen leider unspezifisch! Wie soll man als KJP entscheiden, ob sich eine Psychose anbahnt?!?

Konsequenzen von Psychosen:

• Schlechtere Leistungsfähigkeit in Schule, Ausbildung, Beruf

• Schlechtere kognitive Leistungsfähigkeit

• Arbeitslosigkeit/Frühberentung

• Finanzielle und Wohnprobleme

• Delinquenz

• Mangelnde Sozialkontakte, Partnerprobleme, Abbruch familiärer Bindungen

• Hohe Morbidität und Mortalität (25% aller Todesfälle bei der Schizophrenie durch Suizid)

Pro & Cons der Früherkennung:

-> Hochrisikophase (= früher Prodromalphase, bedeutet es wird passieren); Begriff zu Hochrisikophase geändert, weil man hat zwar ein Risiko, aber kann es noch abwenden

Basissymptome = psychoseferne Risikofaktoren

=> ich-dyston

• Basissymptome sind subklinische und selbstwahrgenommene Störungen des Antriebs, der Stresstoleranz, des Affekts, Denk- und Sprachprobleme, der Wahrnehmung und der Motorik

• Oft nicht direkt durch Andere beobachtbar

• Oft wird beobachtbares Copingverhalten ausgelöst, z.B. Rückzug

• Basissymptome vom Betroffenen selbst als Störung eigener Erlebnisweisen bzw. Funktionen erlebt

• Phänomenologisch unterscheiden sich Basissymptome von psychischen Zuständen, die der Betroffene als Teil seines ‚normalen‘ prämorbiden Selbst betrachtet

=> COPER sagt gut vorher, dass Person später bzw. in 3-4J. Psychose entwickelt (Studie SChultze-Lutter et al., 2015)

Erfassung Basissymptome in Kindheit und Jugend

SPI-CY: halbstrukturiertes Fremdbeurteilungsverfahren ab 8 Jahren

• Subskalen: Adynamie, Wahrnehmungsveränderung, Neurotizismus, Gedanken und Handlungsstörungen

• Schweregradbeurteilung von Basissymptomen: Häufigkeit, Intensität, ausgelöste subjektive Belastung, Copingstrategien, ihre Auswirkungen auf Alltagsbewältigung, ...

• Score ≥3 im SPI-CY

  • COPER-Risikokriterium (≥1 von 10 Basissymptomen) erreicht

  • COGDIS-Risikokriterium (≥2 von 9 Basissymptomen) erreicht

• Beispielitems aus Dimension B: Wahrnehmungsveränderungen

  • Beschreibung: Selbstwahrgenommene und verunsichernde Einschränkung der Fähigkeit zur Unterscheidung von

    • aktuellen gedanklichen Vorstellungen und sensorischen Wahrnehmungen oder

    • reinen Phantasievorstellungen und Erinnerungen an reale frühere Erlebnisse/Erfahrungen.

  • Vorschläge für Fragen an Kind/Jugendlichen: Bist Du Dir manchmal nicht sicher, ob Du tatsächlich etwas siehst oder hörst oder es Dir nur einbildest?

  • Typische Statements: „Manchmal sehe ich etwas und bin mir dann aber kurzzeitig nicht sicher, ob ich mir das nicht nur einbilde.“

-> Hochrisikophase (= früher Prodromalphase, bedeutet es wird passieren); Begriff zu Hochrisikophase geändert, weil man hat zwar ein Risiko, aber kann es noch abwenden

APS & BLIPS = psychosenahe Risikofaktoren

Ulta-High-Risk Kriterien = Alle drei

=> APS vs. BLIPS: Definiert über Schweregrad von Positivsymptomen

Erfassung von APS & BLIPS:

Structured Interview for psychotic-risk syndroms (SIPS)

• Subskalen: Positiv-Symptome, Negativ-Symptome, desorganisierte Symptome, generelle Symptome

  -> Positiv-Symptome

  • ungewöhnliche Denkinhalte/ wanhafte Ideen

  • Misstrauen/ Verfolgungswahn

  • Größenideen: z.B. besondere Begabung oder Talente (1-6 Schweregrad); von Gott für eine bestimmte Aufg. auserwählt (3-6 -> 3= mäßig)

  • Halluzinationen

  • desorganisierte Kommunikation

=> Zusammen sagen BLIPS & APS gut vorher (bis zu 4 J.)

=> GRFD (unspezifische z.B. genetische Veränderung) -> sagt allein nichts vorher

Psychotherapie

• Stärkung protektiver sozialer und familiärer Faktoren

• SKT, Stressmanagement

• Bewältigungsstrategien für bereits bestehenden Basissymptome

• KVT zur Behandlung von Symptomen der beginnenden Psychose

• (K)VT für Komorbiditäten (Depression, Angst)

• Prophylaxe

KVT bei Psychoserisiko:

Schwierige Situationen bei Psychosebehandlung:

• Misstrauen, fehlende Krankheitseinsicht

• Unkonzentriertheit

• Antriebsarmut

• Überforderung

• Angst des Therapeuten vor dem Patienten

  
  

Ablauf KVT (Manual leider nur f. Erwachsene -> trz. für Jugendliche anwendbar):

• Beziehungsgestaltung/Anamnese/Diagnostik

• Erarbeiten eines individuellen Erklärungsmodells -> schafft Vertrauen

• Symptommanagement

  -> Bsp. bei akustischen Halluzinationen: Bewältigungsstrategien

  • Musik hören mit Kopfhöreren

  • Ohrstöpsel tragen

  • leise mit sich selber sprechen

  • sich entspannen

  -> Kognitive Strategien:

  • Entkräften der Stimmen (z.B. Gegenbeweise finden o. als Lügner entlarven; Vor- und Nachteile erarbeiten: a. Abschwächung d. Vorteile des Gehorchens & b. Stärkung der Vorteile bei nicht-Gehorchen)

  • Neubewertung der Stimme als Produkt des eigenen Gehirns

  • sokratischer Dialog (angeleitet entdecken lassen, dass Kogn. nicht günstig sind)

• Bearbeitung dysfunktionaler Kognitionen

• Stabil bleiben

Medikation:

Ziel: DUP Verkürzen & Adhärenz fördern

Klassische Neuroleptika

• Sehr gute Wirksamkeit bei Positivsymptomatik

• wenig Beeinflussung von Negativsymptomen

• Depot-Gabe möglich

• Beeinträchtigung kognitiver Funktionen

• Motorische Störungen (EPS, Spätdyskinesien)

  -> EPS = extrapydramidales Syndrom (= Bewegungsstörung) => Bleiben & gehen nicht weg

Atypische Neuroleptika

• Gut wirksam bei Positiv- und Negativsymptomatik

• wenig(er) EPS (steigt mit der Dosis)

• günstige Beeinflussung der Kognition

• gute Wirkung bei Therapieresistenz

• Gewichtszunahme

• meist keine Depot-Gabe möglich

Gemeinsamkeiten:

• Symptomüberschneidungen zwischen Autismus und schizophrenienahen Störungen

• Sozial-kognitive Defizite (ToM)

Unterschiede:

• Bei Autismus weniger exzentrisches Kontaktverhalten und eigentümlichen Überzeugungen („Magisches Denken“)

• Bei Schizophrenie eher keine Sonderinteressen

• Wahrnehmung sozialer Signale

  • Autismus: „Hypo-Metalizing“ (= nicht in andere hineinversetzen können)

  • Schizophrenie oder schizophrenienahen Störungen: „Hyper-Mentalizing“ (=sehr interessiert daran, was andere von mir denken)

• Verlauf (entscheidendes Merkmal!): Bei schizophrenienahen Störungen bis zur Pubertät noch angepasstes Sozialverhalten und unauffällige Emotionalität (später erst hochauffällig)