TAVI_allgemein

-symptomatische, hochgradige Aortenklappenstenose (IB)

-symptomatische, hochgradige low-flow-low gradient AS mit reduzierter LV-EF (<50%) und Nachweis einer kontraktilen Flussreserve (IB)

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-symptomatische hochgradige low-flow-low gradient AS mit normaler LV-EF (IIaC)

-symptomatische, hochgradige low-flow-low gradient AS mit reduzierter LV-EF (<50%) und OHNE Nachweis einer kontraktilen Flussreserve (IIaC)

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-KEINE Intervention bei schweren Komorbiditäten oder Lebenserwartung < 1 Jahr (IIIC)

-asymptomatische, hochgradige Aortenklappenstenose mit reduzierter LV Funktion (IB)

-asymptomatische, hochgradige Aortenklappenstenose und Symptome unter Belastungstetst (IC)

weitere:

+Blutdruckabfall > 20 mmHg

+sehr hochgradige AS (mittlerer Gradient > 60 mmHg Vmax > 5 m/s)

+3 mal erhöhte BNP Werte

+CT Calcium Scoring auffällig

-TAVI:

• alte Patienten (≥ 75 Jahre)

• high risk (STS und Euro Score> 8%)

-sAVR:

• junge Patienten

• niedriges Risiko (<4%)

-Heart Team Entscheidung anhand von prozeduralen, anatomischen, und perioperativen Faktoren (IC)

2002

Studie zu Niedrig-Risiko-Patienten

-groß angelegte prospektive, mulitzentrische Studie mit Patienten mit hochgradiger AS und niedrigem OP Risiko, die randomisiert wurden, entweder der Gruppe mit TAVI mit SAPIEN 3 oder sAVR

-1000 Patienten (1:1 randomisiert)

-niedriges OP Risiko (STS< 4%, EuroScore II<4%), TF Zugang möglich, keine bikuspide Klappe/rheumatische Genese

-Kombination aus Gesamtmortalität, Schlaganfall oder kardiovaskuläre bedingter Rehospitalisierung 1 Jahr nach Prozedur

-Schlaganfall nach 30 Tagen; Kombination aus Mortalität und Schlaganfall nach 30 Tagen

• TAVI mit Sapien 3 erwies sich dem sAVR als überlegenbei komb. Endpunnkt

  • TAVI 8,5%

  • sAVR 15.1 %

    —> absolut um 6,6 % weniger bei TAVI

  —> Nicht-Unterlegenheit und sogar Überlegenheit nach TAVI

-sekundärer Endpunkt:

• bessere Lebensqualität nach TAVI

• kein siginfikaktner Unterschied bei

  (a) Gefäßkomplikationen

  (b) Neumimplant. von SM

Nicht-Unterlegenheit einer TAVI (selbstexpandierbare Prothese) bei Niedrig-Risiko-Patienten (Alter 74 Jahre, mittlerer STS-Score 1.9 %)

-1468

-Klappentyp: Evolut R, Evolut PRO

• Kombination aus kardiovaskuläre bedingtem Tod und behinderndem Schlaganfall nach 2 Jahren

Primärer Endpunkt:

—>Nicht-Unterlegenheit für TAVI

Sekundäre Enpunkte:

PRO TAVI:

• weniger Schlaganfälle

• weniger Blutungskomplikationen

• weniger Nierenversagen

• weniger ED VHF

CONTRA TAVI:

• höhere Schrittmacherraten

• höhere Raten an PVL

bei höhegradiger MI nehmen die Druckgradienten über der Aortenklappe ab, daher können nicht mehr so hohe Gradienten aufgebaut werden und die Gradienten der AS werden unterschätzt; häufig dann diskrepante Befunde: KÖF < 1 aber nur moderat erhöhte Gradienten

-häufigster Klappenfehler in Europa und Nordamerika (43%)

1)Kalzifierende AS

-> häufigste Ätologie bei Patienten >70

->aktiver Prozess, ähnlich der Atherosklerose

2) angeborene Aortenklappenstenose/bikuspide Aortenklappen

3) Rheumatische AS

-> durch konsequente AB Therapie bei Streptokokkeninfektion in Europa wenig geworden; kombiniert mit Insuffizienz und Mitralvitien

-> Taschenklappen sind verdickt

-Pulsus tardus et parvus

-spindelförmiges Systolikum mit p.m. über dem 2. ICR rechts parasternal; je stärker die Stenose, desto weiter verlagert sich das Geräuschmaximum in die Spätsystole

-ggf. paradoxe Spaltung des 2.HT (Aortenklappe schließt NACH Pulmonalklappe)

• Zeichen einer linksventrikzulären Hypertrophie möglich (pos. Sokolov-Lyon Index)

• ggf. T-Negativierungen in V4-6

  
  

-initial mittels CW-Doppler maximale Flussgeschwindigkeit

-dann über Bernoulli-Gleichung mittlerer Druckgradient

-Dann über Kontinuitätsgleichung, Klappenöffnungsfläche

Peak-to-peak:

• Druckdifferenz zwischen maximalem systolischem LV- Druck und systolischem Aortendruck

mittlerer Gradient:

• Flächenintegral zwischen der LV-Druckkurve und der Aorten-Druckkurve

KÖF mittels Gorlin Formel

-bei reduzierter LV-Funktion können die Gradienten und die max Flussgeschwindigkeit trotz KÖF< 1cm2 niedrig ausfallen, bzw. werden nicht aufgebaut augrund der reudzierten LV-Funktion

KÖF< 1cm2, dpmean <40 und Vmax<4m/s

->LV-Funktion?—> wenn < 50%

—> Nachweis einer kontraktilen Flussreserve?—> dann hochgradige-low-flow- low gradient AS

—> kein Nachweis einer kontraktilen Flussreserve?—> dann pseudohochgradig

->LV-Funktion normal—> dann ggf. paradoxe-low-gradient AS (CT Calcium-Scoring!!!)

erhaltene LV EF, aber verminderter SVI vermutlich aufgrund der gesörten diastolischen Füllung und kleiner Ventrikel-Volumina

bei asymptmatischen Pat. gute Prognose, sobald symptomatisch sehr schlecht mit einer 2 Jahres Überlebensrate von < 50%

-leicht-bis mittelgradig: 3 Jahre

-höhergadig und asmyptomatisch: 6 Monate

-mediane Sternotomie

-Herz-Lungen-Maschine (Aorta und rechter Vorhof)

-kardiopleger Herzstillstand zur Myokardprotektion

-nur moderate Senkung der Körpertemperatur erforedlich bis 34 °C

-Inzision der Aorta ascendens->verkalkte Klappe wird entfernt—>mittels “Sizern” wird die Größe bestimmt->Prothese wird auf dem Anulus supraanulär eingenäht-> CAVE: Koronarostien müssen frei bleiben

-entscheidende Aspekte werden nicht berücksichtigt:

->Porzellanaorta, Leberzirrhose, Gebrechlichkeit der Patienten…..

-häufig Rekonstruktion möglich, wenn Taschen zart und nicht verkalkt

-wenn verkalkt, dann Ersatz

-bei Aneurysma der Aorta ascdendens und damit fehlende Koaptation der Aortenklappentaschen Wurzelrekonstruktion nach David oder Yacoub—> Aortenwurzel wird durch Rohrprothese ersestzt-> Koronarien wieder eingenäht

Sapien 3

-intraanuläre Positionierung

-”rapid pacing”, HF 180/min, reduziert HZV und. systolischen RR und damit sicheres Positionieren möglich

-auch bei schwerer asymmetrischer Verkalkung oder transapapikalem Zugang

Evolut R

• supraanuläres Design

• nur Pacing 90-120 nötig, langsameres Positionieren

• höhere Schrittmacherrate, erschwerter Koronarzugang

  
  

• persistierende Hypotonie

• Rebound-Hypertonie

• respiratorische Komplikationen: Hypoxie

• Arrhthymien

Conscious Sedation Versus General Anesthesia for Transcatheter Aortic Valve Replacement (JACC cardiovascular Interventions, 2020)

->reduzierte Mortalität und kürzere Hospitalisierung