Welcher Bewertungsmaßstab gilt im ambulanten Bereich?
EBM (einheitlicher Bewertungsmaßstab)
Grundlage der Abrechnung von ambulanten Leistungen mit Patienten der GKV
Jährlich ausgehandelt zwischen GKV-Spitzenverband und KBV
Im EBM sind alle Leistungen mit Punkten bewertet, die eine gewisse Entsprechung zum Zeitaufwand der Leistungserbringung haben (hatten) (Punkte = Minuten)
Die Überführung von Punkten in € erfolgt über den seit 2014 wieder regionalisierten Punktwert auf Basis des bundesweiten Basisorientierungswertes (11,4915 Cent/Punkt im Jahr 2023)
Punktwert für Hamburg ab dem 1.1.2023 = 11,595 Cent/Punkt
EMB: Leistungsbudget´ s im Psych-Bereich sind in zwei Arten von Leistungen zu unterscheiden. Welche?
(Wichtig)
Nicht antragspflichtige Leistungen
Antragspflichtige Leistungen
Was fällt unter Nicht antragspflichtige Leistungen im ambulanten Setting?
Grundpauschalen, Berichte, Anträge, Testungen, die offene Sprechstunde (35151), Akutbehandlung (35152), das psychotherapeutische Gespräch (23220), Probatorische Sitzungen (35150)
Die Vergütung der Nicht-Antragspflichtigen Leistungen wird in Hamburg seit 2021 über die Garantiequote sichergestellt.
danach sind 76% (Wert vom 3.Q/2022) garantiert. Das basiert auf dem Abrechnungsvolumen der Gruppe der Psychotherapeuten im Vorjahr. Wenn im aktuellen Jahr insgesamt weniger abgerechnet wird steigt der %- Satz. Er geht aber nicht unter 76%
Was fällt unter antragspflichtige Leistungen im ambulanten Setting?
Hierzu zählen alle anderen Leistungen, vor allem die Antragstherapien
Alle Antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen werden bis zur Plausibilitätsgrenze uneingeschränkt und ohne Abstafellung bezahlt
Das Antragsverfahren ist durch die Psychotherapievereinbarung vorgegeben
Ebenso die Behandlungsschritte und Zeitkontingente (je Verfahren)
» Behandlungskontingente | Stundenkontingente
» Probatorik: AP/TP/VT/ST = max. 4 (KJP bis 6) » Behandlung: KZT = 12 + 12 Std.
» AP: bis 160 Std. | max. 240/300 | Frequenz: 3 Std./W.
» TP: bis 60 Std.| max. bis 80/100 | Frequenz: 1-3 Std./W.
» VT: bis 60 Std. | max. 80 | 1-3 Std./W.
» ST: bis 36 Std. | max. 48 | 1-3 Std./W
Was ist die Plausibilitätsgrenze in Bezug auf Antragspflichtige Leistungen?
Plausibilitätsgrenzen
Die Plausibilitätsprüfung stellt ein Verfahren dar, mit dessen Hilfe aufgrund bestimmter Anhaltspunkte und vergleichender Betrachtungen die Fehlerhaftigkeit ärztlicher Abrechnungen geprüft werden kann.
Ermittelt wird hierbei, ob der mit der Leistungserbringung verbundene Zeitaufwand pro Tag bzw. im Quartal nachvollziehbar erscheint oder den Verdacht auf Falschabrechnung begründet.
Für die Mehrzahl der im EBM definierten Leistungen wurden dazu im Anhang des EBM Prüfzeiten festgelegt, die zur Ermittlung der Tages- und Quartalsprofile herangezogen werden
Merken:
Psychotherapeutische Leistungen sind persönlich zu erbringen und dürfen nicht delegiert werden
Was sind Plausibilitätszeiten und Zeitkapazitätsgrenzen im ambulanten Bereich?
Es wird davon ausgegangen, dass die Grenze einer maximalen Praxisauslastung bei 36 Sitzungen pro Woche liegt (BSG-Urteil).
36 Sitzungen mit je 70 Min. pro Woche für genehmigungspflichtige Leistungen mit 43 Arbeitswochen pro Jahr multipliziert, ergibt 108.360 Minuten im Jahr, entsprechend 27.090 pro Quartal. Dazu kommen die Minuten für die nicht-genehmigungspflichtigen Leistungen, die je Quartal und KV unterschiedlich sind, durchschnittlich etwa 3.000 bis 4.000 Minuten -> Ergebnis = Plausibilitätsgrenze/Kapazitätsgrenze
Bei Erreichen oder Überschreiten der Plausibilitätsgrenze kommt es zu einer vertieften Einzelprüfung.
Werden mehr als die oben genannten Stunden/Minuten abgerechnet, wird eine Quote aus der Kapazitätsgrenze und den angeforderten Minuten gebildet. Das angeforderte Honorarvolumen wird mit der ermittelten Quote multipliziert und ergibt das anerkannte Honorarvolumen. Eine Überschreitung wird nicht vergütet.
Bei Bestätigung von Abrechnungsbetrug - Regress und Entzug der Kassenzulassung
Wann entsteht ein auffälliges Tagesprofil bei vollem Versorgungsauftrag in der Plausibilitätsprüfung?
Ein auffälliges Tagesprofil entsteht in der Plausibilitätsprüfung bei vollem Versorgungsauftrag, wenn_
an mindestens drei Tagen mehr als 12 Stunden im Tagesprofil abgerechnet werden
der Leistungsumfang von 780 Std/Quartal überschritten wird
Wann entsteht ein auffälliges Tagesprofil bei halbem Versorgungsauftrag in der Plausibilitätsprüfung?
Ein auffälliges Tagesprofil entsteht in der Plausibilitätsprüfung bei halbem Versorgungsauftrag, wenn:
der Leistungsumfang von 390 Std/Quartal überschritten wird
Mit dieser Regelung kann also ein halber Praxissitz zukünftig ca. 334,28 Sitzungen/Quartal erbringen. Zieht man eine Woche pro Quartal Urlaub ab, sind dies 30,4 Therapiestunden/ Woche
Wie läuft die Abrechnung von Leistungen im privatärztlichen Bereich (ambulant) ab?
Im ambulanten Bereich (GOÄ/GOP)
Gebührenordnung für den Privatärztlichen Bereich - Aktuelle Fassung von 1982
Basiert auch auf Punktwerten x Basispunktwert (5,82873 Cent/Punkt) -> ca. 50% des EBM-Wertes
Ausgehandelt zwischen allen Beteiligten im Gesundheitswesen (BÄK/PKV-Verband-KK/KBV)
Von Bundesregierung per Rechtsverordnung in Kraft gesetzt
Gibt es eine Grundlage für die Abrechnung von Leistungen bei Selbstzahlern, PKV und Beamten im ambulanten Bereich?
Bindende Grundlage für die Abrechnung von Leistungen mit Selbstzahlern, PKV und Beamten!
Approbierte Ärzte/Psychotherapeuten dürfen in Deutschland keine selbst kalkulierten Honorare für Heilbehandlungsleistungen verlangen, sondern sind nach dem ärztlichen Berufsrecht und durch die Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichtes an die GOÄ/GOP gebunden
Ausnutzung des Abhängigkeitsverhältnisses des Pat./ Ausnutzung einer möglichen Notlage
Der 2,3fache Gebührensatz bildet die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung ab.
Ein Überschreiten dieses Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten dies rechtfertigen
und müssen vorher in einem Behandlungsvertrag mit dem Patienten vereinbart werden.
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