Hepatitis

• Entzündung der Leber

• v.a. durch virale Infektionen (Hepatitisviren A-E)

• selten: Bakterien, Pilze oder Parasiten

• auch: toxische Schädigungen (z.B. Alkohol), Autoimmunerkrankungen

• Initial: akuten Hepatitis

• ab 6 Monaten Krankheit: chronische Hepatitis

1. Zytomegalie

2. Epstein-Barr-Virus

• Schädigung der Leberzellen bei akuter Hepatitis B

• durch zelluläre Immunantwort

• Infizierte Hepatozyten präsentieren Virusantigene an Zelloberfläche

• durch HBV-spezifische CD8+-zytotoxische T-Zellen zerstört

• Akute HBV-Infektion <6 Monate

  • Akute Hepatitis B: Akute HBV-Infektion, die Zeichen einer Hepatitis aufweist

• Chronische HBV-Infektion >6 Monate

  • Chronische Hepatitis B: Chronisch Infektion + Zeichen einer Hepatitis

  • Asymptomatische HBV-Trägerschaft: Chronische Infektion + keine Zeichen einer Hepatitis

  • Okkulte HBV-Infektion: Chronische HBV-Infektion + gering positive HBV-DNA

• in subtropischen und tropischen Regionen

• Häufige Erkrankung → In westlichen Ländern: 1/4 aller klinisch auffälligen Hepatitiden

• Erreger

  • Hepatitis-A-Virus (RNA-Virus, Picornavirus, ohne Hülle)

• Infektionsweg

  • Fäkal-oral

  • Kontaminierte Lebensmittel und Wasser

  • Epidemisches Auftreten (aufgrund Infektiosität) möglich

• Infektiosität

  • 14 Tage (Inkubationszeit) vor und bis 14 Tage nach (fäkale Ausscheidung) Erkrankungsbeginn

• Inkubationszeit

  • 14–50 Tage

• Kindern: asymptomatisch

• Fieber, subjektives Krankheitsgefühl

• Hautausschlag

• Ikterischer Verlauf: 80% der Erwachsenen

  • Sehr selten: Fulminanter Verlauf mit Leberversagen

• Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall

• Indikation: Keine generelle Impfempfehlung

• Impfstoff: Totimpfstoff

• Impfschema

  • I.d.R. keine Auffrischungsimpfung notwendig (Impfschutz über 25–30 Jahre)

• Berufsbedingte Impfung

  • Personal im Gesundheitsdienst

  • Berufe mit Abwasserkontakt

  • Personal in Gemeinschaftseinrichtungen

• Reiseimpfung

• Indikation: Kontakt zu Hepatitis-A-Erkrankten (insb. in Gemeinschaftseinrichtungen)

• Postexpositionelle Hepatitis-A-Impfung: 1. Impfung mit monovalentem HAV-Totimpfstoff innerhalb von 14 Tagen nach Exposition

• Hepatitis-A-Simultanimpfung: 1. Impfung mit monovalentem HAV-Totimpfstoff plus simultane Gabe von Immunglobulinen

  • Bei Personen, für die eine Hepatitis A besonders gefährlich ist (z. B. chronisch HBV- oder HCV-Infizierte)

• Eine der häufigsten Virusinfektionen des Menschen

• Prävalenz in Deutschland

  • Persistierende HBsAg-positive HBV-Infektionen: 0,4–0,8%

  • Anti-HBc positiv: 7%

• Erreger: DNA-Virus mit Hülle („Hepadnavirus“)

• Infektionsweg

  1. Nadelstichverletzung -> Übertragungsrisiko bei positiver Indexperson: 30%

  2. Perinatal (dann bis zu 90% chronisch)

• Inkubationszeit: 1–6 Monate

• Asymptomatischer Verlauf (ca. ⅔ der Fälle)

• Akute, meist ikterische Hepatitis (ca. ⅓ der Fälle)

  • Akuter Verlauf mit unspezifischen Symptomen

    • Grippale Symptomatik, Oberbauchschmerzen, Müdigkeit, Druckgefühl unter dem rechten Rippenbogen, Appetitlosigkeit

    • Meist nach 3–6 Wochen rückläufig

    • Evtl. extrahepatische Manifestation (Hautausschlag, Arthralgie, Myalgie, neurologische/kardiale/hämatologische Beteiligung)

• Insg. kommt es bei über 90% zur Ausheilung

• Viruspersistenz: 5% aller HBV-Infektionen

  • Davon 70% gesunde Träger (Carrier)

  • Und 30% chronische Hepatitis

• Leberzirrhose: 20% innerhalb 10 Jahren

• Initiale Parameter

  • HBsAg (nach 2–5 Monaten nachweisbar )

  • Ggf. Anti-HBc (i.d.R. Anti-HBc-Gesamt )

    • Bei Schwangeren sehen die Mutterschaftsrichtlinien nur eine Bestimmung von HBsAg vor

• Interpretation und nächste Schritte

  • Beide positiv → Akute/chronische Hepatitis B bzw. HBV-Infektion, Bestimmung zusätzlicher spezifischer HBV-Parameter

1. akute Hepatitis

   • Normaler Verlauf: Keine spezifische Therapie

   • Schwerer Verlauf, insb. fulminante Hepatitis

     • Medikamente: Nukleosidanalogon oder Nukleotidanalogon

   • Verlaufskontrollen

2. chroniche Hepatitis

   • Hauptziel: Dauerhafte Suppression der HBV-DNA

   • Nukleosid- bzw. Nukleotidanaloga

     • Entecavir (ETV)

     • Tenofovir (TDF)

   • PEG-Interferon-α

     • Kontraindikationen, u.a.

       • Fortgeschrittene oder dekompensierte Leberzirrhose (Child B/C)

       • Dialysepflichtigkeit

       • Schwangerschaft

• Erreger

  • Hepatitis-C-Virus (HCV, RNA-Virus, Familie Flaviviridae, mit Hülle)

  • 6 Genotypen (1–6)

    • Relevant für Therapieplanung

    • Reinfektion mit anderen HCV-Subtyp auch nach abgelaufener Infektion möglich

• Infektionsweg

  • Parenteral

    • Gemeinsam genutzte Injektionsnadeln bei Drogenabhängigen („needle sharing“)

    • Kontaminierte Nadeln beim Piercen oder Tätowieren

    • Nadelstichverletzungen (bei medizinischem Personal)

    • Organtransplantation, Hämodialyse, Bluttransfusionen

  • Vertikale Infektion: Bei virämischer Mutter sind in Deutschland ca. 5% vertikale Infektionen beschrieben

  • Sexuell: Untergeordnete Bedeutung bei HCV (im Vergleich zu HBV und HIV)

• Inkubationszeit: 8 Wochen

1. Akute HCV-Infektion

   • Definition: Vor weniger als sechs Monaten erworbene Infektion mit dem HCV

   • Akute Hepatitis C = Akute HCV-Infektion + Leberfunktionseinschränkung

1. Chronische HCV-Infektion

   • Definition: Länger als sechs Monate fortbestehende Infektion mit dem HCV (HCV-RNA-positiv)

   • Häufigkeit: Betrifft 60–85% der HCV-Infizierten

   • Chronische Hepatitis C = Chronische HCV-Infektion + Leberfunktionseinschränkung + evtl. extrahepatische Manifestation

1. Akute Hepatitis C

   • Unspezifische Symptomatik, nur bei 20% aller Infizierten

     • Leitsymptom am ehesten Ikterus

     • Krankheitsgefühl, Abgeschlagenheit, evtl. Fieber

     • Bauchschmerzen

     • Übelkeit, Erbrechen, Durchfall

     • Arthralgie und Myalgie

     • Sehr selten: Fulminante Verläufe mit Leberversagen

2. Chronischer Verlauf

   • Häufigkeit: Bei 60–85% aller Infizierten

     • Insbesondere asymptomatische Infektionen neigen zur Chronifizierung!

   • Symptomatik: Unspezifische Symptome wie Abgeschlagenheit, Müdigkeit und subklinische kognitive Einschränkungen

   • Prognose: Wesentlich abhängig von Progression zu Leberzirrhose

• Häufigkeit: 20% der chronifizierten Infektionen führen innerhalb von 20 Jahren zu einer Leberzirrhose!

• Symptomatik: Zeichen der portalen Hypertension und der Leberinsuffizienz

• HCC-Risiko bei Leberzirrhose: Bei HCV-bedingter Leberzirrhose deutlich erhöht, jährlich entwickeln ca. 4% der chronischen Verläufe mit Leberzirrhose ein HCC

• Ursache: Autoantikörper- und Immunkomplexreaktionen durch HCV ausgelöst

• bei chronischen Infektion (binnen Monaten bzw. Jahren):

  1. Rheumatologisch

     • Kryoglobulinämische Vaskulitis

     • Panarteriitis nodosa

• Anti-HCV-Antikörper: Suchtest bei Verdacht auf HCV-Infektion

  • Keine Unterscheidung zwischen aktiver und durchgemachter Infektion: Positiv bei akuter, chronischer und nach abgeheilter HCV-Infektion (ab 7–8 Wochen nach Primärinfektion nachweisbar)

  • Nicht sensitiv genug bei Immunsuppression: Kann bei Immunsuppression, HIV-Infektion oder Dialyse-Patienten falsch negativ ausfallen → Direkt HCV-RNA bestimmen!

• HCV-RNA: Direkt bei Verdacht auf eine akute HCV-Infektion (bereits nach 1–2 Wochen nachweisbar) oder als Bestätigungstest bei positivem Suchtest

  • Bestimmung des HCV-Genotyps zur Therapieplanung

  • Bestimmung der Viruslast als Parameter für die Infektiosität , zur Therapieplanung und -kontrolle

  • Labormethode: RT-PCR, dabei wird die virale RNA durch eine reverse Transkriptase in DNA umgeschrieben und diese amplifiziert

• Abklärung von Koinfektionen: HIV, HAV, HBV

NS3-Protease-Inhibitoren (Syn.: NS3/4A-Protease-Inhibitoren; Endung auf „-previr“)

• Glecaprevir (GPR)

• Grazoprevir (GZR)

• Voxilaprevir (VOX)

NS5A-Inhibitoren (Endung auf „-asvir“)

• Ledipasvir (LDV)

• Elbasvir (EBR)

• Velpatasvir (VEL)

• Pibrentasvir (PBR)

NS5B-Inhibitoren (HCV-RNA-Polymerase-Inhibitoren; Endung auf „-buvir“)

• Sofosbuvir (SOF)

Nukleosidanalogon (RNA-Polymerase-Inhibitor)

• Ribavirin (RBV)

• Vorkommen: 5% aller chronisch HBV-Infizierten tragen auch das Hepatitis-D-Virus

• CAVE: HBV-Impfung schützt auch vor HDV

• Erreger: Hepatitis-D-Virus (HDV), inkomplettes RNS-Virusoid, ohne Hülle

• Infektionsweg: Infektion ist nur in Zusammenhang mit einer Hepatitis B möglich

  • Sexuell

  • Parenteral

  • Perinatal

• Abhängig vom Hepatitis-B-Status

• Simultaninfektion: Führt zur Verstärkung der akuten Hepatitis, jedoch kommt es bei 90% zur Ausheilung

• Superinfektion bei chronischer HBV-Infektion: Chronifizierung mit Erhöhung des Risikos für eine Leberzirrhose

  • Selten: Fulminanter Verlauf mit akutem Leberversagen

• Bestimmung von Anti-HDV; wenn positiv: Zusätzlich von HDV-RNA

• Bei fulminanter Hepatitis D und dekompensierter Leberzirrhose: Evaluierung einer Lebertransplantation

• HDV: keine eigenen Hüllproteine

• braucht HBV als Hüllenspender

• Eigenschaft: Bindung Hüllproteine (HBsAg) des HBV

• gleichen Infektionsweg wie HBV.

• Infektion HDV nur, wenn auch das HBV gleichzeitig vorhanden

• Erreger: Hepatitis-E-Virus (HEV), RNA-Virus, ohne Hülle

• Infektionsweg

  • Fäkal-oral

  • Parenteral (nur in der virämischen Phase)

• Inkubationszeit: 14–70 Tage

• Asymptomatisch oder ähnliche Beschwerden wie bei einer symptomatischen Hepatitis A

• Normalerweise keine Chronifizierung!

• Fulminanter Verlauf (ca. 3%), hierbei gestörte Lebersynthese

• Bei Schwangeren sind fulminante Verläufe deutlich häufiger (bis ca. 20%) und können lebensbedrohlich für Mutter und Kind sein!

• Anti-HEV-IgM

  • Bei Immunsuppression: HEV-RNA im Stuhl mittels RT-PCR

• Keine kausale Therapie möglich