Notfall

Die Pflegefachkraft sollte den Arzt informieren und evtl. angeordnete Medikamente verabreichen. Der Pflegeempfänger wird in eine aufrechte Position gebracht und bekommt Sauerstoff (Vorsicht bei Pflegeempfängern mit COPD, siehe

• Weitere Maßnahmen sind:

• Fenster öffnen

• beengende Kleidung öffnen

• Vitalparameter und Sauerstoffsättigung messen

• Pflegeempfänger beruhigen (Angst erhöht Sauerstoff-bedarf und verstärkt Atemnot)

• bei Atemstillstand kardiopulmonale Reanimation (S. 219) einleiten

-Ursache:

Embolus in einer Lungen-arterie

-leitsymptome:

Husten, Schmerzen, schneller Puls, schnelle Atmung, evtl. Hypotonie

-Sauerstoffgabe mit Maske und Reservoirbeute ggf. Gabe von Morphin und Heparin

-Ursache:

Infektion

-leitsymptome:

Husten, Schmerzen, Fieber

-erstmaßnahme:

•Sauerstoffgabe mit Maske und Reservoirbeute

•Gabe von Antibiotika

Ursache:

Ursache:

Atemluft kann nicht richtig ausgeatmet werden, Bronchien sind verkrampft und Schleimhäute geschwollen.

Leitsymptome:

Husten und exspiratori-scher Stridor (Pfeifen beim Ausatmen)

Erstmaßnahme:

Verabreichung von Kortison und Salbutamol

(Inhalation)

Anleiten zur Lippenbremse und zum

„Kutschersitz"

• Achtung: Sauerstoffgabe in hohen Dosen (>4 l/min) kann bei fortgeschrittener COPD zum Atemstillstand durch CO2-Narkose führen!

Ursache:

Das linke Herz ist zu schwach. Das Blut staut sich in der Lunge und Flüssigkeit tritt in die AIveolen.

Leitsymptome:

rasselndes Atemgeräusch mit wässrig-schaumigem

Auswurf und Husten

Erstmaßnahme:

• Positionierung in Herzbettlage

• hoch dosierte Sauerstoffgabe . entwässernde (z. B. Furosemid) und herzkraft-steigernde Medikamente (Katecholamine); evtl.

Gabe von Morphin (dämpft Gefühl von Atemnot

Ursache:

Fremdkörper in oberen Atemwegen oder Verengung der oberen Atemwege

Leitsymptome:

_inspiratorischer Stridor

(pfeifendes Atem-geräusch)

Erstmaßnahme:

.•Mund- und Rachenraum ausräumen und absauge

• • Guedeltubus und Wendltubus; ggf. endotracheal Intubation

• Bauch des Patienten von hinten umgreifen und komprimieren (Heimlich-Manöver); bei Kindern: zum Husten anregen, ggf. kräftige Schläge zwi schen die Schulterblätter, Thorax-/Abdomen-kompression

Ursache:

zu hoher Säureanteil im Blut (z. B. im Rahmen einer diabetischen Ketoazidose)

Leitsymptome:

Kußmaulatmung

Erstmaßnahme:

Verlegung auf Intensivstation. Dort: ggf. künstli

Beatmung

• evtl. Gabe von Bikarbonat

Ursache:

z.B. durch zu hohe Dosierung von Opiaten

Leitsymptome:

sehr flache und langsame Atmung, evtl. Atempausen

Erstmaßnahme:

• Sauerstoffsättigung überwachen

• evtl. künstliche Beatmung und Verlegung aut Intensivstation

• Pflegeempfänger aufsetzen oder in stabile Seitenlage bringen (Aspirationsprophylaxe)

• Handschuhe zum Eigenschutz anziehen

• Pflegeempfänger nicht alleine lassen

• evtl. schlecht sitzende Zahnprothese entfernen

• Erbrochenes auf Menge, Geruch und Aussehen begutachten und evtl. Probe entnehmen

• nach Arztangabe Antiemetikum (Medikament gegen Brechreiz) verabreichen

Erbrechen kann auf eine lebensbedrohliche Störung hindeuten.

Dazu gehören Infektionen des Magen-Darm-Trakts, gesteigerter Hirndruck, Vergiftungen, Herzinfarkt oder ein Darmverschluss.

Deshalb bei plötzlichem Erbrechen den Arzt informieren und auf weitere Symptome achten.

Erbricht der Pflegeempfänger Blut, sollte die Pflegefachkan sofort den Arzt informieren.

. Kreislaufparameter und Blutgerinnung werden kontrol.

liert.

• Der Pflegeempfänger darf nicht aufstehen (Kollapsgefahr

Bei gastrointestinaler Blutung (z.B. blutendes Magen-geschwür) muss diese, meist endoskopisch, gestillt werden (ggf. Schockmaßnahmen und Transport auf Intensivstation oder in Endoskopie). Bei einer Blutungsquelle im Magen er scheint Blut durch Einwirkung der Magensäure oft „kaffee-satzartig".

Die Gefahr liegt in der Übertragung von Infektionskrankheiten (bes. HIV, Hepatitis). Aus diesem Grund sollte jede Pflegekraft eine Nadelstichverlet-zung ernst nehmen und diese nicht aus Angst vor „falschem Verhalten bei der Injektion" verschweigen. Genaue Hinweise zum Vorgehen erteilt die zuständige Berufsgenossenschaft.

Maßnahmen

• Unmittelbar im Anschluss an eine Nadelstichverletzung, sollte der Blutfluss an der Wunde gefördert und intensiv desinfiziert werden.

• Anschließend sollte ein Bericht für die Berufsgenossenschaft ausgefüllt werden (meist über den diensthabenden Arzt der zentralen Notaufnahme).

• Nadelstichprotokoll ausfüllen (hauseigener Standard)

• Ggf. potenzielle Infektionsquelle (Patient) identifizieren, um serologische Testung durchführen zu können (auf Hepatitis B oder ( sowie HIV), dafür ist eine Patienteneinwil-ligung erforderlich.

• Ist dies nicht möglich, folgen mehrere Testungen auf HIV und Hepatitis. Die genauen Zeitabstände werden durch den Betriebsarzt organisiert.

• Bei nachgewiesener HIV- oder HBV-Infektion des Patienten kann ggf. eine Postexpositionsprophylaxe (PEP) begonnen werden (antiretrovirale Substanz bei HIV, Impfung bei HBV).

• Bewusstsein kontrollieren

• auf Wunden inspizieren

• nach Schmerzen fragen

• Blutdruck und Puls messen, Pupillenreaktion prüfen

• Arzt informieren (mindestens bei Auffälligkeiten bzw. Ver-letzungen)

• Sturz dokumentieren, ggf. Sturzereignisprotokoll (S. 160)

• Sturzursache klären und Sturzrisiken reduzieren (unter Beachtung des Expertenstandards „Sturzprophylaxe in der Pflege")

Patienten sind im Krankenhaus besonders gefährdet, bei einem Sturz eine innere oder äußere Blutung zu erleiden Grund dafür sind die Einnahme gerinnunsshemmender Medikamente, Zugänge, frische OP- Wunden, Katheter, Drainagen usw.

• äußere Blutung: mit Kompressen komprimieren (vorher

unbedingt Handschuhe anziehen!)

. innere Blutung: Ist nicht klar, ob der Patient eine innere Blutung hat, müssen Pupillenreaktion und Vitalparameter mehrfach kontrolliert und außerdem Bauch- und Ober-schenkelumfang beobachtet werden, um ggf. Einblutungen frühzeitig zu erkennen.

Ein Transfusionszwischenfall ist immer ein Notfall und kann zum Schock führen. Treten während einer Transfusion folgende Symptome auf, muss die Transfusion sofort gestoppt und ein Arzt informiert werden:

• Fieber

• Schüttelfrost

• Knochenschmerzen

Übelkeit

Blut im Urin

Bei einem Schock ist die Mikrozirkulation gestört und das Gewebe minderdurchblutet. Der vorhandene Sauerstoff reicht nicht aus, um den Bedarf der Zellen zu decken. Die sich entwickelnde Stoffwechselstörung führt zum Zelltod bzw. zum Organversagen. Jeder Schock bedeutet Lebens-gefahr! Je nach Ursache wird der Schock in 4 verschiedene Unterformen eingeteilt

• Hypotonie

• Tachykardie und Tachypnoe

• kalter Schweiß

• Agitiertheit

• Schwindel bis zur Bewusstseinsstörung

• Oligurie, Zyanose, Blässe (v. a. bei Hypovolämie)

• Halsvenen sind kollabiert (bei Hypovolämie) bzw. gestaut

• (bei Herzversagen)

Ziel ist:

• die Kreislaufsituation zu verbessern,

• die Sauerstoffversorgung sicherzustellen und

• schockauslösende Faktoren zu eliminieren.

Vitalparameter und Bewusstsein müssen kontinuierlich kontrolliert werden .

Bei plötzlicher Bewusstlosigkeit spricht die Pflegefachkraft den Pflegeempfänger zunächst an. Dann prüft sie durch Kneifen unterhalb des Schlüsselbeins die Schmerzreaktion.

Reagiert der Pflegeempfänger nicht, werden für maximal

10 Sekunden Puls und Atmung überprüft. Liegt kein Puls vor, wird mit der kardiopulmonalen Reanimation begonnen.

Dauert eine Bewusstlosigkeit nur wenige Sekunden, spricht man von einer Synkope.

Diese können z. B. sein:

• orthostatische Dysregulation

. Herzrhythmusstörungen (S. 365)

• Volumenmangel

• zerebrale Durchblutungsstörung

• Epilepsie

Ursache:

Zirkulierende Blutmenge ist verringert (z. B. durch Blutungen, starkes Erbrechen, Flüssigkeitsverlust durch Verbrennungen, Störungen des ZNS).

Achtung: hohe Sterblichkeit im Kindesalter

(Säuglinge und Kleinkinder besonders gefährdet für Flüssigkeitsmangel)!

Maßnahmen:

• Schocklage („Beine hoch") Ei venöser Zugang, um Flüssigkeits- und Blutverlust auszugleichen .Blutdrucksteigerung durch gefäßverengende Wirkstoffe (z. B. Katecholamine)

• Schockursache beseitigen: z. B. Blutung stillen,

• Medikamente gegen Erbrechen

Ursache:

Das Herz ist nicht in der Lage, genügend Blut in den Kreislauf zu pumpen. Dies führt zu einer Minderdurchblutung.

Maßnahmen:

• Positionierung in Flachlage, bis systolischer Blutdruck > 80 mmHg erreicht hat, dann Herzbettlage

• Achtung: Schocklage und Flüssigkeitszufuhr sind kontraindiziert.

• Sauerstoff verabreichen, Beatmung auf Intensivstation

*• medikamentöse Therapie: gefäßverengende und herzkraftsteigernde Wirkstoffe (z. B. Noradrenalin), entwässernde Wirkstoffe (z. B. Furosemid) und Opiate

Ursache:

Ursache ist eine Verschiebung des im Gefäß-system zirkulierenden Volumens. Dieses kann entweder nach extravasal wandern (septischer und anaphylaktischer Schock) oder sich primär im venösen System befinden (neurogener Schock).

Maßnahmen:

• Positionierung in Schocklage

• ggf. Fiebersenkung

• medikamentöse Therapie: Volumengabe gefäß-verengende Wirkstoffe, ggf. Antibiotika, ggf. Histaminblocker/Kortison

Ursache:

Verlegung von großen Blutgefäßen (z. B. Vena-Cava-Kompressionssyndrom, Lungenarterien-embolie u. a.)

Maßnahmen:

• Beseitigung der Ursache

• medikamentöse Therapie: Volumenexpander, gefäß-verengende Wirkstoffe (z. B. Noradrenalin), Kortison, Antihistaminika

• Sprache beobachten (verwaschene Sprache kann Hinweis auf Schlaganfall sein, siehe Kap. 52.6.1)

• Blutdruck, Puls, Atemfrequenz und Blutzucker messen

• Pupillenreaktion prüfen (normal: Engstellung bei Licht-einfall)

• Bei niedrigem Blutdruck und hohem Puls werden die Beine des Patienten hoch- und der Oberkörper flach gelagert (Schocklagerung).

• Atemwege freihalten und Patienten in stabile Seitenlage bringen

• engmaschige Kontrolle der Vitalparameter

• Abschätzung der Tiefe der Bewusstseinsstörung, z. B. mithilfe der Glasgow-Koma-Skala (S. 509)

• Pupillenreaktion prüfen

ACHTUNG

Kinder<1 Jahr werden in die neutrale „Schnüffelposition" ge-bracht, das bedeutet: Kopf, Hals und Luftwege bilden eine Linie, der Hals ist dabei nur leicht überstreckt.

weitere Pflegekräfte und Arzt benachrichtigen

• Notfallkoffer/-wagen holen (lassen)

• Patienten vor Verletzungen schützen (z. B. kantige Gegenstände aus dem Umfeld entfernen)

• Patienten nicht festhalten, nicht schütteln, keinen Mund-keil einführen!

Wenn ein epileptischer Anfall länger als 5 min andauert oder der Patient zwischen einzelnen Anfällen das Bewusstsein nicht wiedererlangt, handelt es sich um das lebens-bedrohliche Krankheitsbild „Status epilepticus

• Vorbereiten des Materials für venösen Zugang Aufziehen der Medikamente nach ärztlicher Anordnung

• Guedeltubus und Intubationsbesteck bereitstellen

• (Not-)Arzt: venösen Zugang legen, i. v.-Applikation eines Antikonvulsivums, 2.B. Lorazepam. Bei Kindern: Verabrei chung von speziellen Suppositorien („Rectiolen"), welche mit Midazolam gefüllt sind

• nach Anfall: Vitalparameter kontrollieren, Pupillen kon-trollieren, auf Flüssigkeitszufuhr achten

• antikonvulsive Therapie optimieren, evtl. Auslöser behandeln

• geschädigter Herzmuskel (z. B. bei Herzinfarkt, Kardio-myopathie)

. Intoxikation (z. B. durch Digitalis, Antidepressiva)

• Elektrolytstörungen (z. B. bei Kaliummangel, Kalziumman-

gel)

• Hormonstörung (z. B. bei Hyperthyreose)

• Herzklappenfehler

Fehlalarm

• Gibt der EKG-Monitor Alarm, ist nicht immer ein medizinisches Problem die Ursache. Eventuell hat sich auch nur ein Kabel gelöst oder die Alarmgrenzen sind falsch gewählt. Dies muss gewissenhaft geprüft werden, indem der Pflegeempfänger angeschaut und nach seinem Befinden gefragt wird.

Hinweise auf ernste Herzrhythmusstörung:

• keine adäquate Reaktion auf Ansprache

• Patient ist kurzatmig

• Patient ist kaltschweißig

Vorgehen: Alarmton belassen, nach Hilfe rufen, Sauerstoff verabreichen, bei Atemstillstand oder Schnappatmung Not-fallteam rufen und Reanimationsmaßnahmen einleiten

Durchblutungsstörung des Herzmuskels.

Symptome

• Druck- oder Engegefühl in der Brust

• . Schmerzen mit Ausstrahlung in Oberarm, Schulter oder Kiefer

• ggf. Beschwerden wie durch „Sodbrennen"

Angst

Arzt informieren

• Positionierung in Herzbettlage

• eng anliegende Kleidung des Patienten öffnen

• Bedarfsmedikation, z. B. Nitro-Spray verabreichen (nur wenn RR systolisch > 100 mmHg)

• Vitalparameter messen (Arrhythmien?)

Sauerstoffgabe

*EKG-Monitoring und Pulsoxymetrie

Defibrillator bereithalten

• i.v.-Zugang und Blutabnahme vorbereiten (CK, CK-MB, Troponin)

• evtl. Verlegung auf Intensiv- oder Uberwachungsstation

Die für Kinder gültigen evidenzbasierten Algorithmen für die Reanimation heißen „Paediatric basic life support" und

"Paediatric advanced life support. Wesentliche Unterschiede zum erwachsenen Patienten sind:

• 5Initialbeatmungen vor Einleitung der Thoraxkompression beim bewusstlosen Kind. Der Grund liegt in der wesentlich häufigeren respiratorischen Ursache des Kindes Herz-Kreislauf-Stillstands.

4 Danach erfolgen die Thoraxkompression und Beatmung des Kindes, unabhangig vom Alter, in einem Zyklus von 15:2bei Neugeborenen in einem Zyklus von 3:1.

. Bei Säuglingen: Thoraxkompression mit thorax umfassender zweidaumentechnik oder mit zwei Fingerspitzen, bei Beatmung Mund und Nase mit Mund bedecken oder speziellen Beatmungsbeutel nutzen.

Mehrere Körperregionen oder Organe sind verletzt, wobei mindestens eine Verletzung oder die Kombination von Verletzungen lebensbedrohlich ist.

Ein Polytrauma ist ein besonders schwerwiegendes Verlet-zungsmuster. Deswegen existieren dafür spezielle Algorith-men. Bei der Versorgung von Traumapatienten kommen v. a.

folgende strukturierte Algorithmen zur Anwendung:

• ATLS (advanced trauma life support) für die innerklinische Versorgung

• PHTLS (pre hospital trauma life support) für die außerkli-nische Versorgung

Innerklinisch findet die Versorgung von polytraumatisierten Patienten im Schockraum statt. Das ist ein speziell ausgestatteter Raum mit erweiterten Diagnostik- und Therapie-möglichkeiten. Meist leitet ein erfahrener Unfallchirurg als

«Irauma-leader" das Versorgungsteam.

Kopf

Bereich thorax

Bereich abdomen

Extremitäten

Pupillenweite, Pupillenbeweglichkeit (halbstündlich), Stabilität des Schädels, Erbrechen, Übelkeit, Amnesie, Sehstörungen, Nackensteife, Krämpfe, Parästhesien, Lähmungen, Verhaltensänderungen, Unruhe

Atemtätigkeit, Sauerstoffsättigung, Hyperventilation, Zyanose, Tachypnoe, Apnoe, Dyspnoe, Atemgeräusche, Husten

Schmerzlokalisation und Schmerzart (z. B. kolikartig, krampfartig, stechend), Dauer der Schmerzen, Körper-haltung, Hautfarbe (Blässe, Zyanose, Ikterus), anale oder vaginale Blutung, Schockzeichen, Erbrechen, Ernährungszustand, Atemgeruch (Ammoniak? Alkohol?)

Schwellung, Fehlstellung, DMS-Kontrolle (Durchblutung, Motorik und Sensibilität), Durchblutungsstörungen (Blässe, Kälte), ggf. fehlende Fußpulse, Motorik

(Patient wird gebeten, die Extremitäten zu bewegen), Sensibilität (Test durch

Berührung)

Vitalparameter, Bewusstsein, Temperaturempfinden,

Schmerzen, psychische Verfassung

Bei einem Notruf

• Telefonnummer 112 wählen

• Die „,5 W" müssen beantwortet bzw. befolgt werden:

• Wo ist der Notfall?

• Was ist geschehen?

• Wie viele Verletzte/Beteiligte?

• Welche Verletzungen?

• Warten auf Rückfragen der Rettungsleitstelle!

• Eigenschutz beachten (z. B. Schutzhandschuhe tragen, Unfallstelle sichern)

• Vitalparameter prüfen (v. a. Atmung)

• bei Bedarf Notruf absetzen und ggf. Reanimation einleiten

• bewusstlose Person in stabile Seitenlage bringen

• weiteres Vorgehen gemäß BLS Algorithmus

• Giftnotruf kontaktieren

• bei Verdacht auf Gasvergiftung Betroffenen ggf. an die frische Luft bringen (Eigenschutz!)

• Giftreste und/oder Erbrochenes sicherstellen

• Erbrechen nicht künstlich hervorrufen

. offene Wunden und Knochenbrüche steril verbinden

. Blutungen mit Druckverband versorgen

.Fremdkörper nicht entfernen (Gefahr von zusätzlichen

Blutungen)

. Knochenbrüche ruhigstellen und Schonhaltung unterstützen (z. B. Knie unterlagern), geschlossene Brüche kühlen . Betroffenen in Rückenlage bringen und Beine hochlagern

(Schocklage)

• vorsichtig alle benetzten Kleidungsstücke entfernen

• betroffene Körperregionen mit Wasser spülen oder mit

• Kompressen abtupfen

• betroffenes Körperteil hochlagern

• bei Verätzung des Verdauungstrakts: Betroffenen kleine Schlucke Wasser trinken lassen, nicht zum Erbrechen bringen . bei Verätzungen des Auges: Auge öffnen und wiederholt vorsichtig ausspülen (vom inneren Augenwinkel nach au-ßen)

• Betroffenen aus Gefahrensituation holen

• kleinflächige Verbrennungen mit lauwarmen Wasser küh-len, großflächige Verbrennungen (mehr als 2 DIN-A4-Sei-ten) nicht kühlen (Unterkühlungsgefahr!)

• heiße Kleidung entfernen, aber mit der Haut verklebte Kleidung belassen

• Brandwunden locker und steril abdecken, Brandblasen nicht öffnen

• Betroffenen in Rückenlage bringen und Beine hochlagern (Schocklage)

• weitere Versorgung in spezialisierte Kliniken (Verbren-nungszentren) bei Verbrennungen 2. Grades von mehr als

• 15% Körperoberfläche bzw. von mehr als 10% KÖF bei

• Verbrennungen 3. Grades

• Schutz vor weiterer Auskühlung bzw. Wärme zuführen (z.B. nasse Kleidung entfernen, Umgebungstemperatur anheben, Decken, warme Getränke, eigene Körperwärme)

• langsames Erwärmen (ca. 0,5- 1 °C Temperaturanstieg pro Stunde)

• erfrorene Körperregion ruhigstellen und jegliche Bewegung vermeiden

ACHTUNG

Betroffene nicht vor Aufwärmen in Schocklage bringen. Strömt eine größere Menge an unterkühltem Blut aus der Körperperiphe-rie zum Herzen, kann dies zu einem Herzstillstand führen.

Bei Hitzschlag (Überwärmung des Organismus, Lebens. gefahr!) und Sonnenstich (Uberwärmung des Gehirns):

• Kleidung entfernen

• In kühle Umgebung bringen, ggf. mit kühlem Wasser ab. waschen

• Flüssigkeitszufuhr zur Stabilisierung

• Eigenschutz: Berühren Sie niemals einen Menschen, der an einer Stromquelle „hängt"!

• Strom abschalten (Hauptschalter). Ist das nicht möglich, kann mithilfe eines nicht stromleitenden Hilfsmittels (z.B. Besenstil) der Betroffene von der Stromquelle getrennt werden.

• Verbrennungen an Ein- und Austrittsstellen (Strommar-ken) steril abdecken

Adrenalin/Epinephrin (z. B. Suprarenin)

z. B. Herz-Kreislauf-Stillstand, Bradykardie

Nebenwirkungen: B. Herzrhythmusstörungen, Hypokaliä-mie, Hypertonie, Angina pectoris

wordenalin/Norepinephrin (2. B. Arterenol)

z. B. Hypotonie, septischer Schock

Dobutamin (z. B. Dobutrex)

z. B. kardiogener Schock, Herzinsuffizienz

Dopamin

z. B. Tachykardie, Herzrhythmusstörungen

Nebenwirkungen:

z. B. Bradykardie, AV-Block, Arrhythmie, Hypotonie

Atropin

z. B. Bradykardie

NW:z. B. Tachykardie, Arrhythmie

Prednisolon (z. B. Solo-Decortin H)

z. B. Asthmaanfall

NW:z. B. Immunsuppression

Terbutalin (z. B. Bricanyl)

z. B. Bronchospastik, Asthma bronchiale

NW:Tachvkardie, Hypotonie

Natrium-Hydrogenkarbonat

z. B. Azidose, Hyperkaliämie

NW:z. B. COz-Bildung

Midazolam (z. B. Dormicum)

z. B. Angst, Unruhe, Krampfanfall

NW:z. B. Amnesie, Atemdepression, Muskel-relaxation