Case Management Vordruck

Das Gesundheitsmodernisierungsgesetz 2004 ermöglichte die Förderung innovativer Versorgungsmodelle durch Krankenkassen. Gesundes Kinzigtal profitierte in diesem Rahmen von einer zeitlich befristeten Anschubfinanzierung der beteiligten Krankenkassen.

Effiziens: Kostenwirksamkeit. Die Wirksamkeit einer Maßnahme wird in Beziehung zum Aufwand gesetzt, der betrieben werden muss, um diese Wirkung zu erreichen.

Effektivität: Grad der Wirksamkeit einer Maßnahme.

In der Vertragsärztlichen Versorgung darf von einem niedergelassenen Arzt eine Behandlungsmethode nur dann zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen erbracht werden, wenn diese Methode vom Gemeinsamen Bundesausschuss in den Leistungskatalog der GKV eingeschlossen wurde. In der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung ist alles verboten, was nicht ausdrücklich erlaubt ist. ( §135 Abs. 1 SGB V)

Nachahmerprodukte

Annahme eines Vertragsangebots, in Deutschland. Gesetzliche Krankenkassen unterliegen dem Kontrahierungszwang, so dass sie verpflichtet sind, alle Personen, die die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllen und einen Antrag stellen, aufzunehmen.

Vergütungsdegression

Standard Operating Procedures, also Behandlungsstandards oder auch klinische Pfade.

In der Epidemiologie versteht man darunter die Zahl an Menschen, die in einem definierten Zeitraum bzw. zu einem definierten Zeitpunkt an einer bestimmten Krankheit erkrankt sind. Üblicherweise wird die Zahl der Erkrankten in Bezug zu einer definierten Grundgesamtheit gesetzt, etwa 100.000 oder eine Million Menschen.

Gesetzlich auferlegte Pflicht zur Annahme eines Vertragsangebots.

randomisierte Studien nicht durchführbar sind. Dieses ist z.B. der Fall bei Sekundärdatenanalysen. Der Propensitiy Score ist die bedingte Wahrscheinlichkeit behandelt zu werden, in Abhängigkeit von anderen Variablen. Personen in einem gleichen bzw. ähnlichen Propensity Score können dann miteinander gematched werden. Dieses bedeutet, dass ein behandelter zu einem nicht-behandelten Patienten mit vergleichbarem Propensity Score gemacht wird. Diese Patienten werden dann in Hinblick auf eine Zielvariable miteinander verglichen.

RSA Normkosten: Normalkosten der Versorgung pro Altersstufe

Routing: Adaptives Verfahren zur Erfassung der Versorgungsvorraussetzungen und - ansprüche, z.B. Erfassung aller aktiven Leistungserbringer.

Genogramm: einem Stammbaum ähnliche grafische Darstellung einer Familienkonstellation,

Ecogramm: gleiches wie Ecogramm nur unter Einbeziehung der verschiedenen Beteiligten im sozio-ökonomischen Umfelds des Betroffenen

Ziele sollten nicht vage gehalten, sondern klar formuliert werden. Die Ziele sollten zudem erreichbar sein, und die Zielerreichung sollte messbar sein, um nicht im Nachhinein über den Grad der Zielerreichung in einen Dissens zu geraten.

Folgende Ziele von Managed Care können für Integrationsmodelle Vorbild sein:

• Finanzierung und Leistungserbringung aus einer Hand,

• effiziente Strukturierung des Leistungsangebots,

• Beschränkung der Leistungen auf das Bedarfsgerechte und medizinisch Notwendige,

• Kontrolle von Umfang und Qualität der Leistungserbringung,

• ökonomische Anreize zur Leistungserbringung.

Integrierte Versorgung ist ein Finanzierungsmodell zur sektoren- und fachgruppenübergreifenden Versorgung von meist komplexen Szenarien. Aufgrund der Komplexität sind die Managementaufwendungen häufig ressourcenintensiv d.h. teuer. Aus dem Grund des zielgerichteten Einsatzes knapper Ressourcen ist eine zeitliche Begrenzung sinnvoll. Ausnahmen können populationsbezogene Projekte sein (Gesundes Kinzigtal), oder Projekte in denen chronisch Erkrankte dauerhaft in Integrationsprojekten geführt werden.

Es sollte eine kontinuierliche Betreuung im Sinne einer durchgehenden Steuerung des Behandlungsfalls durch die verschiedenen Etappen der Behandlung erfolgen. Die Betreuung sollte dabei möglichst kontinuierlich durch eine Fallmanagerin oder ein eingespieltes Team erfolgen.

Zum einen Förderungen von Projekten im Rahmen der neuen Versorgungsformen, deren Inhalte über die bestehende Regelversorgung hinausgehen. Zum anderen Förderung der Versorgungsforschung zu den Projekten der neuen Versorgungsformen.

Das Entlassungsmanagement der Krankenhäuser fördert die sektorenübergreifende Versorgung, indem es dem Krankenhaus ermöglicht, für einen begrenzten Zeitraum Medikamente, Heil- und Hilfsmittel, Verbandsmaterial, häusliche Krankenpflege und Soziotherapie zu verordnen. Außerdem können Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen ausgestellt werden. Die Versicherten haben gegenüber der Krankenkasse einen Rechtsanspruch auf das Entlassungsmanagement.

Die drei Qualitätsdimensionen Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität bauen aufeinander auf. Die Strukturqualität eines Systems beschreibt die Voraussetzungen z.B. die Infrastruktur, das Vorhandensein von bestimmten Einrichtungen, Weiterbildungskompetenzen, Fachärzten oder auch die Erbringung bestimmter Mindestmengen einer definierten Leistung. Die Prozessqualität wird in der Medizin häufig durch klinische Pfade dargestellt. Die Ergebnisqualität ist das, worauf es letztlich ankommt. Bei der Ergebnisqualität sind Parameter wie Überlebensraten oder der funktionelle Status einer Patientin zu nennen.

Herstellung von Leistungstransparenz, Monitoring von Behandlungsabläufen, Herstellen einer Entscheidungsgrundlage für Patienten, Behandler und Kostenträger, Einschätzung der Effiziens neuer Behandlungsformen, Kosten/ Aufwand vs. Effiziens/ Leistung

1. Phase: Plan, Ausarbeiten eines Planes, für die vorgesehenen Verbesserungsprozesse,

1. Phase: Do, Umsetzung des Planes in einer Testumgebung,

2. Phase: Check, Überprüfung, ob die Maßnahmen wirksam waren,

3. Phase: Act, Einführen der als wirksam getesteten Prozesse auf breiter Front

Avedis Donabedian hat die grundsätzliche Trias der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität im Kontext des Gesundheitswesens beschrieben.

Da Managed Care die Unterstützung der Patienten sektoren- und fachübergreifend bewerkstelligt, können Organisationsstrukturen, die diese Eigenschaften abbilden, die Managed-Care-Prozesse eher befördern als Organisationen, die durch eine starke abteilungsbezogene Arbeitsweise gekennzeichnet sind. Grund hierfür sind die vielen Schnittstellen, die den Ablaufprozess behindern, da keine durchgehende Betreuung eines Falles gewährleistet ist.

Disease Management Programme sollten eine hohe Prävalenz, eine hohe Morbidität und eine hohe Mortalität in der Bevölkerung aufweisen. Zudem sollte die Erkrankung einen chronischen Verlauf aufweisen und in definierte Krankheitsstadien eingeteilt werden können. Weiterhin sollten die Krankheitskosten hoch und die klinischen Endpunkte durch das Behandlungsregime beeinflussbar sein. Die klinischen und ökonomischen Ergebnisse müssen sich messen lassen. Die Varianz der Versorgung muss hoch sein und zu guter Letzt müssen evidenzbasierte Leitlinienn zur Behandlung der Erkrankung vorliegen.

Bei den niedergelassenen Vertragspartnern stehen Kapazitätsprobleme im Vordergrund. Wegen der starken Fragmentierung und Kleinteiligkeit der Versorgungsangebote im Rahmen der Integrierten Versorgung sind viele der potenziellen Teilnehmer aufgrund mangelnder Managementkapazität nicht in der Lage, diese Projekte administrativ zu bewältigen.

Um die bestmögliche Abfolge von Diagnosen und Therapie in konkreten Behandlungsfällen zu erreichen wurden in der Medizin klinische Pfade entwickelt. Hierbei wurden Krankheitsverläufe so abstrahiert, dass man von den einzelnen Patienten auf den bestimmten Krankheitsfall im Allgemeinen schließen kann. Diese klinischen Pfade werden häufig aus Behandlungsalgorithmus den Verträgen zur Integrationsversorgung zugeordnet und werden so für alle Vertragspartner zur Pflicht. Damit steigt die Qualität der Versorgung. Gleichzeitig aber auch die Anforderungen an die Koordination.

Die Vergütungsmodelle können nach Maßgabe der gesetzlichen Grundlage des §140a SGB V frei gewählt werden. Es besteht die Möglichkeit, die Leistungen einzeln zu vergüten, und es kann die Möglichkeit der Vergütung von Komplexpauschalen gewählt werden. Weiterhin können auch populations- oder indikationsbezogene Budgets vereinbart werden (z.B. Projekt Gesundes Kinzigtal).

Die Verträge wurden ab 1.04.2004 über die sogenannte Anschubfinanzierung finanziert. Die Kassen konnten max. 1% der Gesamtvergütung in der KV-Region, in der der Vertrag wirksam war, einbehalten und weiterhin konnte der 1% der Gesamtsumme der Krankenhausrechnungen für die Finanzierung der Verträge aufgewendet werden. Nach dem Auslaufen der Anschubfinanzierung sollen die Veträge durch Einsparungen sich selbst tragen. Alle Leistungen im Rahmen der integrierten Versorgung werden über die Veträge vergütet. Der Behandlungsbedarf nach §87a SGB V muss entsprechend bereinigt werden.

Die Zusammenarbeit und Kommunikation der Leistungserbringer ist in §140a SGB V geregelt. Einschränkend gilt abre, das Leistungserbringer Informationen aus einer gemeinsamen Dokumentation gemäß §140a Abs. 5 SGB V mir dann abrufen dürfen, soweit sie Behandlungsdaten und Befunde des Versicherten betreffen und dieser sein Einverständnis hierfür gegeben hat.

Die Regeln für den Datenschutz sind Ländersache und in den jeweiligen Landesdatenschutzgesetzen geregelt. Die Aufsicht führt der Landesdatenschutzbeauftragte. Deshalb sollten elektronicshe Fallakten, auf die mehrere Personen und verschiedene für die Behandlung zuständige Institutionen Zugriff haben, auch von den zuständigen Datenschutzbeauftragten freigegeben werden.

Die Versorgungsprogramme sollen helfen, die Chronifizierung von Krankheiten und die mögliche Entwicklung von Folgeerkrankungen zu vermeiden. Gleichzeitig soll hierdurch die strukturierte/ sektorenübergreifende Versorgung der Patienten sichergestellt werden.

Beteiligung am Unternehmenserfolg, die zielgerichtete Add-On-Vergütung des entstehenden Zusatzaufwands und die verbesserte intersektorale und interdisziplinäre Kooperation.

In der Evaluation werden die Schwerpunkte Ökonomie, Patientenzufriedenheit, Über- Unter- und Fehlversorgung sowie dir Grundlagenevaluation als Themenfelder betrachtet. Jede Evaluation kann für sich alleine stehen und ist unabhängig von den anderen Themenfeldern

Die Grundlage ist der partizipative Ansatz mit dem vollständigen Einbezug der Beteiligten. Die gemeinsame Entscheidungsfindung im therapeutischen Setting ist eine Ausprägung des partizipativen Ansatzes.

Die sozialmedizinische Nachsorge ist im Sozialgesetzbuch V, §43 Absatz 2 verankert

Der Bedarf der sozialmedizinischer Nachsorge wird ausschließlich anhand der medizinischen ICD-10-Diagnosen sowie der ICF Klassifikation ermittelt. Soziale und seelische Komponenten, die häufig ebenso schwerwiegende Folgen für das Kind oder die gesamte Familie haben können, finden bei der Bedarsermittlung keine Berücksichtigung.

Case Management ist im Rahmen der SAPV für Patienten mit komplexen Unterstützungs-und Hilfebedarfen, die zusätzlich zu einem rein physischen Bedarf noch weitere komplexe Hilfe- und Unterstützungsbedarfe aufweisen sowie deren Bezugspersonen indiziert. Die prognostizierte Lebenserwartung des Patienten sollte mehr als eine Woche betragen.

Im Assessment werden multiprofessionell die Bedürfnisse der Patienten sowie deren Bezugsumfeld eingeschätzt und ggf. durch die Einschätzung weiterer Berufsgruppen ergänzt. Das Assessment soll Informationen über die jeweilige Lebenssituation, über vorhandene Probleme und Ressourcen liefern. Zum Assessment gehören nebenn den medizinischen und pflegerischen Aspekten auch die sozialen und spirituellen Aspekte

Die Ausgangslage im deutschen Gesundheitssystem zeigt eine starke Trennung zwischen den verschiedenen Sektoren. Der ambulante und der stationäre Sektor weisen unterschiedliche Finanzierungs- und Sicherstellungskonzepte sowie Zuständigkeiten auf. Dadurch kommt es in der Versorgung von Patienten immer wieder zu Abstimmungs- und Kommunikationsproblemen. Auch die Kooperation der unterschiedlichen Fach- und Berufsgruppen ist verbesserungsbedürftig.

Managementgesellschaften erbringen selbst keine Leistungen an den Patienten, können jedoch das Versorgungsangebot der teilnehmenden Leistungserbringer bündeln und gegenüber den Krankenkassen als Vertragspartner auftreten. Das Erbringen weiterer Dienstleistungen, wie z.B. Koordination der Leistungen und deren Abrechnung, entlastet die Leistungserbringer. Das professionelle Management der Verträge zählt zu weiteren möglichen Dienstleistungen. Nachteilig: zusätzlicher Aufwand, finanzielle Mehrbelastung

Krankenhäuser, die Innovationen einführen möchten, reichen einen Antrag beim Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) ein. Das Institut prüft die Anträge und lässt nach positiver Prüfung die sogenannten NUB’s (neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden) zur Verhandlung mit den Kassen zu. Die Krankenhäuser können die Entgelte dann im Rahmen der Budgetverhandlungen mit den Kostenträgern vereinbaren. Im weiteren Kalkulationsverfahren können die NUB-Entgelte in einem geregelten Verfahren durch das InEK dann im Zusatzentgelte überführt werden, oder in DRGs einkalkuliert werden. Finanziert werden die neuen Leistungen gemäß §6 Abs. 2 KHEntG.

Die Veträge der integrierten Versorgung werden nun im §140a SGB V unter dem Begriff “Besondere Versorgung” subsumiert. Die Kassenärztliche Vereinigungen können nun ebenfalls Vertragspartner bei der Besonderen Versorgung sein. Die Wirtschaftlichkeit der Besonderen Versorgung muss spätestens vier Jahre nach dem Wirksamwerden der zugrunde liegenden Verträge nachweisbar sein.