VL8 - Perrow, Organisationssturkturen und Systemunfälle

1. Einzelteile, die kleinsten Komponenten (z.B. Ventil, Schalter)

1. Funktionell zusammenhängende Einzelteile bilden eine Einheit (z.B. mit Dampf betriebener Stromgenerator)

2. Funktionale Anordnung von Einheiten ergibt Teilsystem (z.B. Kühlsystem, Motor, Pumpen)

3. Mehrere solcher Teilsysteme bilden Gesamtsystem (z.B. Kernkraftwerk)

• Bezug zu Coleman: durch erhöhte Anzahl korporativer Akteure zunehmende Risiken für n.P.

• Störfall = nicht-intendiertes und unerwünschtes Ereignis bei Komponenten oder Einheit

  • , dass die gegenwärtige/zukünftige Leisung erheblich mindert oder größeren Schaden an Person/Sache anrichtet (90%)

• Unfall = das gleiche nur bei Teilsystemen oder Gesamtsystemen (10%)

  • Komponentenunfall = durch vorhersehbare/erwartbare Sequenz von Störfällen verursacht

  • Systemunfall = nicht durch vorhersehbare/erwartbare Interaktion mehrere Störfälle verursacht

• Komplexität der Interaktion zwischen Komponenten, Einheiten und Teilsystemen

  • linear oder komplex

• Kopplung zwischen Komponenten, Einheiten und Teilsystemen

  • lose oder eng

• Lineare Interaktionen = treten in erwarteten und bekannten Betriebsablauf auf und sind für Bedienpersonal gut sichtbar, auch wenn sie außerplanmäßig auftreten (z.B. Fließband)

• Komplexe Interaktionen = wenn Komponenten und Einheiten mehr als eine Funktion haben und räumlich benachbart sind (z.B. Schiff)

• Lose Kopplung

  • es gibt Puffer und Elastizität zwischen Komponenten und Einheiten (Bezug March “slack”)

  • Änderungen beeinflussen nicht direkt andere Teile

  • Aufschieben ist möglich

• Enge Kopplung

  • es gibt keine Puffer und Elastizität zwischen Komponenten und Einheiten -> alle Vorgänge sind fest miteinander verknüpft

  • Änderungen an einer Stelle wirken sich unmittelbar auf die Vorgänge an anderer Stelle aus

  • von festgelegten Prozessabläufen gekennzeichnet -> nicht ersetzbar oder aufschiebbar

• Variablen (Kopplung, Interaktion) unabhängig voneinander

• Komponentenunfälle können in allen Quadranten auftreten

• Systemunfälle können nur im zweiten Quadranten auftreten (enge Kopplung und komplexe Interaktion)

1. Quadrant: enge Kopplung und lineare Interaktion

   • erfordern zentralisierte (hierarchische) Organisationsstruktur,

   • obere Hierarchieebene der Orga hält für Störfälle Gegenmaßnahmen bereit (eingeplant)

   • Pannen müssen wegen enger Kopplung schnell und exakt behoben werden (von Mitarbeitern)

2. Quadrant: enge Kopplung u. komplexe Interaktionen

   • erfordern dezentrale u. zentralisierte Orgastruktur

   • Orga auch hierarchisch strukturiert und Neigung zu Systemunfällen

   • Orgas die substituierbar sind und dies auch finanzierbar sind sollten abgeschafft werden (Kernkraftwerke)

   • Orgas die nicht gut substituierbar sind und auch nicht finanzierbar sind, sollen beibehalten werden, aber mit der Zeit verbessert werden (Luftfahrt)

3. Quadrat: lose Kopplung u. lineare Interaktionen

   • erfordern dezentrale und zentralisierte Orgastruktur;

   • empirisch überwiegen Orga mit zentralisierter hierarchischen Struktur -> Linearität höheren Stellenwert als lose Kopplung

4. Quadrat: lose Kopplung u. komplexe Interaktion

   • erfordern dezentrale Orgastruktur

   • Störfälle u. Unfälle können abgefangen werden, da Mitarbeiter Möglichkeit haben, Situation selbst zu beurteilen u. Maßnahmen ergreifen -> keine hierarchische Struktur nötig

Frage: Wann treten schwere Unfälle auf? Wie kann man große Zerstörungen verhindern?

• Organisationen mit mehr Ressourcen verursachen bei Systemunfällen größere Schäden (Marktanteil)

• Drei verknüpfte Konzentrationsprozesse erhöhen das Ausmaß von Unfällen: Energie, Bevölkerung, wirtschaftliche/politische Macht.

Stromnetz- und Ausfall-Entwicklung:

• In den 1990er Jahren: Dezentrales System mit häufigen regionalen Stromausfällen.

• Seit den 1990er Jahren: Das Stromnetz wird instabil, lokale Probleme führen zu flächendeckenden Unfällen, höheres Risiko für Systemunfälle (Stromnetz von 1. zu 2. Quadranten gewechselt)

• Ursachen: Wachsende Stromnachfrage ohne entsprechenden Netzausbau, Liberalisierung des Strommarktes (Anbieter- u. Preiswettbewerb)

  • Übernahmewelle: Entstehung großer Stromanbieter

  • Händler-Unternehmen: Kapitalisierung regiolaer Preisunterschiede, Störanfölle infolge Langstreckenübertragungen großer Mengen

  • Illegale Übernutzung des Stromnetzes: bewusst herbeigeführte Angebotsknappheit; Leerkäufe

• Empfehlung: Reduzierung der Marktmacht großer Organisationen, Stärkung dezentraler Netzwerke zur Verhinderung von Störfällen

  • Coleman: Macht korporativer Akteure dezentralisieren