Gesundheitsöko

• Rentenversicherung der Ärzte (bzw. von Angehörogen kammerfähigen freien Berufen)

• Versicherung für Berufe, die keinen Zugang zur gesetzlichen Rentenversicherung hatten (früher)

• Eintritt: man muss Wechsel aus der gesetzlichen Rentenversicherungaktiv beantragen

Quality Adjusted Life Years

Lebensqualität wird anhand eines Nutzwertfaktors bewertet, der zwischen null für die denkbar schlechteste und eins für die bestmögliche Lebensqualität liegt. Der QALY errechnet sich aus der verbleibenden Lebenszeit multipliziert mit dem Nutzwertfaktor.

Beispiel: Lebt ein Patient mit der Standardtherapie nur noch zwei Jahre bei einer Lebensqualität von 0,3, so hat diese Behandlung einen QALY von 0,6. Eine neue Therapie, bei der der Patient doppelt solange mit einer Lebensqualität von 0,5 überlebt, hätte einen QALY von 2. Durch die neue Behandlung würde der Patient dementsprechend 1,4 QALY gewinnen.

aktuell 18,7%

Rentenhöhe wird von den Versorgungswerken festgelegt (ärztliche)

—> ist abhängig vom Ort, wo man gearbeitet hat also der Kapitalabdeckung (Osten schlechter als Westen)

stationäre bzw teilstationäre Einrichtungen

1. Rahmenbedingungen stationärer Versorgung: Gesetzgebungskompetenz

2. Krankenhausplanung: Ländersache

   1. erstellen Krankenhausplan: Zahlen der notwendigen KH und Betten nach Standort und Fachgebiet

• Investitionskosten, wie z. B. Neubauten oder neue Geräte durch die Bundesländer finanziert,

• Betriebskosten, also alle Kosten, die für die Behandlung von Patientinnen und Patienten entstehen, von den Krankenkassen bezahlt werden

niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten in freiberuflicher eigener Praxis

1. Einzelpraxis: 1 Arzt mit Angestellten

2. Praxisgemeinschaft: Kosten (Miete) wird geteilt, Abrechnung der Patienten getrennt voneinander

3. Gemeinschaftspraxis: Zusammenschluss mehrerer Ärzten zum gemeinsamen Betrieb einer Praxis mit gemeinschaftlicher Abrechnung

4. med. Kooperationsgemeinschaft: Zusammenschlus von Ärzten mit anderen Fachberufen im Gesundheitswesen

5. med. Versorgungszentrum: fachübergreifende ärztlich geleitet Einrichtung, in denen Ärzten als Angestellte oder Vertragsärzte tätig sind)

in einer kassenärztlichen Vereinigung

• Sicherstellungsauftrag —> Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung

• Interessenvertretung der Vertragsärzte gegenüber den Krankenkassen

• Bedarfsplanung und Zulassung für vertragsärztliche Versorgung

• Prüfung der Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung

Rechte

• Recht zur Behandlung von Kassenpat. und Teilnahme an der Verteilung der Gesamtvergütung

Pflichten

• Einhaltung des Berufsrechts

• Behandlungspflicht von GKV-Versicherten

• Sprechstudentätigkeit

• Teilnahme am Notdienst

1. verschreibungspflichtig: bundesweit einheitlich durch Arzneimittelpreisverordnung

   
   

2. nicht verschreibungspflichtig: abhängig von der Apotheke

maximaler Betrag, den die gesetzlichen Krankenkassen für dieses Arzneimittel bezahlen

-> wird Medikament mit höherem Preis verordnet, muss Pat. die Differenz zum Festbetrag selbst zuzahlen

AUSGENOMMEN: patentgeschützte Arzneimittel mit neuartiger Wirkungsweise oder geringeren Nebenwirkungen

Liste nicht erstattungsfähiger Arzneimittel —> nicht durch die GKV erstattet

ab 25 %

Wenn Arzt abweichend von seiner Funktion und unter Ausnutzung seines Informationsvorsprungs ein Leistungsvolumen erbringt, das seinen eigenen Interessen und nicht denen der Patienten entspricht

Asymmetrische Informationsverteilung zwishen Arzt und Pat.

Nachfrage wird vom Arzt determiniert

1. Betriebskassen (BKK): ursprünglich für Beschäftigte einzelner Betriebe

2. Innungskrankenkassen (IKK): ursprünglich für Handwerker

3. allgemeine Ortskrankenkassen (AOK): ursprünglich für Arbeiter, die sich nicht in IKK oder BKK zuständig war

4. Knappschaft: ursprünglich für Beschäftigte im Bergbau, seit 2008 mit Seen-Krankenkassen

5. Landwirtschaftliche Krankenkassen (LKK): Pflichtversicherung für Beschäftigte in der Landwirtschaft

6. Ersatzkassen für Arbeiter und Angestellte (EKK): ursprünglich für Arbeiter, die sich nicht in IKK oder BKK verischern wollten

• Arbeitnhemer bis zum Einkommen in Höhe der Versicherungspflichtgrenze

• Beschäftigte in der Berufsausbildung

• Arbeitslose

• Landwirte

• Künstler und Publizisten

• Studierende

• Behinderte in Werkstätten

• Rentner

• Familienangehörige der Pflichtmitglieder sind mit der Familienversicherung beitragsfrei mitverischert

• Angestellte mit Einkommen über der Versicherungspflichtgrenze

• Selbstständige

• Beamten, Richter, Soldaten, Geistliche

• erstmalige Beschäftigte mit Einkommen über Versicherungspflichtgrenze

• Arbeitnehmer nach Rückkehr aus dem Ausland

• Verhütung und Früherkennung von Krankheiten

• Krankenbehandlung

• Krankengeld

nach dem Sachleistungsprinzip

• einkommensabhängige Beiträge

• Paritätische Finanzierung (Arbeitsnehmer und Arbeitsgeber teilen)

• Zusatzbeitrag

• Beitragsbemessungsgrenze

dabei decken die aktuellen Einnahmen (Beiträge und Bundeszuschuss) die laufenden Rentenzahlungen und sonstigen Ausgaben

Aus dem Gesundheitsfonds erhalten die Krankenkassen die Mittel, die sie benötigen, um die Leistungen für ihre Versicherten zu finanzieren

alle, die nicht in der GKV pflichtversichert sind

• Beamte, Richter

• Selbstständige

• Arbeiter und Angestellte, mit Bruttoeinkommen oberhalb der Versicherungspflichtgrenze

• Personen ohne eigenes Einkommen oder mit einem Einkommen unter der Geringfügigkeitsgrenze

• von Versicherungspflicht befreite Studenten und Kinder, sowie Hausfrauen und Hausmänner

• wenn sie versicherungspflichtig werden —> Arbeitslos oder Unterschreiten der Versicherungspflichtgrenze

• eine Familienverischerung möglich ist

• zu Beginn eines Studiums

• unter 55 Jahre

• sie in den letzten fünf Jahren vor Eintritt der Versicherungspflicht mindestens die Hälfte der Zeit verischerungspflichtig waren

Nach dem Kostenerstattungsprinzip

• Äquivalenzprinzip —> Barwert der erwarteten Ausgaben = Barwert der erwarteten Einnahmen

• Aktuatisch faire Prämie —> Basisprämie eines Verischerungsvertrags, bei der das Äquivalenzprinzip erfüllt ist

  
  

bevorzugtes Finanzierungsverfahren PKV

sparen Sie mit Ihren Beiträgen ein individuelles Vermögen für eine private oder betriebliche Altersvorsorge an. Dieses Vermögen wird am Geldmarkt angelegt und im Alter mit den Erträgen wieder an Sie ausgezahlt.

• wenn sich Wirtschaftssubjekte aufgrund ökonomischer Fehlanreize verantwortungslos oder leichtsinnig verhalten und damit ein Risiko auslösen oder verstärken

• Steuerung über Preise: Selbstbeteiligung, Bonussystem

• Steuerung über Zeitpreise: Reduktion des Leistungsangebotes im Schadensfall erhöhte Zeitkosten der Gesundheitsversorgung

selektive Vertragsabscglüsse mit “günstigen” Risiken seitens des Versicherers, um das Verhältnis erwarteter Beiträge (Prämien) und Ausgaben zu seinen Gunsten zu ändern

Diagnosis-Related Groups

• Klassifikationssysteme für stationäre Behandlungsfälle

• dienen als Grundlage einer fallpauschalisierten Vergütung

• Bewertungsrelation

• Basisfallwert (landesspezifisch)

• diverse Zu-/Abschläge

aG-DRG —> sind nicht Teil der DRG, sondern ausgegliedert

• jedes KH vereinbart ein individuelles Pflegebudget nach dem Selbstkostendeckungsprinzip

• Unterversorgung —> Reduktion des Angebotes an unrentablen Leistungen

• Überversorgung —> Erzeugung angebotsinduzierter Nachfrage bei sehr attraktiven DRGs

• Upcoding —> Falschangabe von Parametern, die zu einer Einstufung in eine bessere DRG führt

Pauschalierendes Entgeltsystem Psychiatrie und Psychosomatik (PEPP)

• gültig in psychiatrischen Versorgung

• enthält tagesspezifische Bewertungsrelationen für Fallgruppen

  —> Fallgruppen: Setting, Diagnose(n), Alter und Aufwand

• mittels einrichtungsspezifischer vollpauschalisierter tagesgleicher Pflegesätze

• unabhängig von Erkrankungsschwere

• deutlich niedriger als in der Akutmedizn

• Diff. anch Abteilung

• zeitliche Budgetierung und Verweildauerrichtlinien

Instrument zur Mengensteuerung in der vertragsärztlichen Versorgung

—> definiert die Obergrenze der Leistungsmenge, die ein Vertragsarzt an Leistungen erbringen und abrechnen kann

—> Vertragsärzte haben eine garantierte Mindesteinnahme, die sie pro Quartal erzielen können

• Basis für die Abrechnung vertragsärztlicher leistungen zwischen Arzt und kassenärztlicher Vereinigung (KV)

• bestimmt Inhalt der abrechungsfähigen Leistungen

• Vergütungshöhe= Summe der Punkte* Punktwert

• Vertragsärztlich!!!

Versichertenpauschale —> für Hausärzte

Grundpauschale —> für Fachärzte

Die Gebührenordnung für Ärzte

—> regeln die Abrechnung privatärztlicher Leistungen, also medizinische Leistungen außerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung

PRIVATÄRZTLICH

Selbstzahlerleistungen, die nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehören

• werden direkt mit dem Pat. direkt abgerechnet und vom Pat. selbst bezahlt

• Vergütung richtet sich nach GOÄ

„sektorenübergreifenden“ Versorgungsform im Gesundheitswesen

—>fördert eine stärkere Vernetzung der verschiedenen Fachdisziplinen und Sektoren, um die Qualität der Patientenversorgung zu verbessern und gleichzeitig die Gesundheitskosten zu senken

Ambulante Spezialfachärztliche Versorgung

—> Versorgung von seltenen oder hochkomplexen Erkrankungen und Angebot hochspezialisierter Leistungen

erbringen hochspezialisierte Leistungen, die über die Möglichkeiten des niedergelassenen Bereiches hinausgehen, aber noch keinen stationären Aufenthalt rechtfertigen

1. Einnahmen: Summer aller auf Praxisebene eingehenden Zahlungsströme

2. Aufwendungen: Summe aller auf Praxisebenen ausgehenden Zahlungsströme

3. Jahresüberschuss: Einnahmen-Aufwendungen

Qualitätsmanagement:

• Maßnahmen, die der Verbesserung und Sicherstellung der Qualität von Strukturen, Prozessen, Produkten und Dienstlesitungen dienen

Qualitätssicherung

• organisierte Maßnahmen, die prüfen, inwieweit die Eigenschaften eines Produktes die vorgegebenen Qualitätsmerkmale erfüllen

Strukturqualität: Infrastruktur, Ausstattungen, Qualifikationen d. Personals

Prozessqualität: Qualität der Abläufe, Orga und Handlungen

Ergebnisqualität: Ergebnisse der Behandlung mit Blick auf Patienten

Plan, Do, Check, Act

Qualitätsmanagement

vorrausschauende Identifikation, Analyse, Bewertung, Bewältigung, Überwachung und Kommunikation von Risiken für die Patientensicherheit

Ereignisse im Gesundheitswesen, die niemals passieren sollten

schwache: Fehler werden totgeschwiegen, Probleme verschleiert und Schuldige gesucht

offene, aktive: Fehler werden als notwendiges Übel akzeptiert, um Verbesserung zu ermöglichen

—> Schnelle Lösungen statt nach Schuldigen gesucht

im Sozialgesetzbuch V

Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen

• Erarbeitung von Instrumenten der Qualitätssicherung und Darstellung der Versorgungsqualität im Gesundheitswesen

• Entwicklung und Durchführung von Verfahren, um die externe Qualitätssicherung im ambulanten und stationären Bereich besser zu verzahnen

• Erarbeitung methodischer Grundlagen zur Berücksichtigungen von Versorgungsqualität in Krankenhausplanung

• Erarbeitung von Kriterien zur Bewertung von Zertifikaten und Qualitätssiegeln

• Instrument der Qualitätssicherung

• Zusammenhang zwischen erbrachter Leistungsmenge und Ergebnisqualität

• erreicht KH diese nicht, darf es die Leistung nicht erbringen

• muss jährlich anhand der Fallzahlen des Vorjahres dargelegt werden

Alle Menschen stehen vor abzuwägenden Entscheidungen

—> umd eine Sache zu bekommen, muss eine andere Sache aufgegeben werden

Man hat zwei Ziele bzw. Größen. Kann das eine Ziel / die eine Größe nur verbessert werden zu Lasten des anderen Ziels / der anderen Größe, sprechen Ökonomen von einem Trade-off.

Kosten eines Gutes bestehen aus dem, was man für den Erwerb des Gutes aufgibt

—> es sollten Kosten und Nutzen der Handlungsalternativen verglichen werden

Der Preis

Entscheidungen über Produktion und Konsum von Gütern und Dienstleistungen werden von Verkäufer und Käufer getroffen

—> ohne dass der Staat eingreifen muss

Handlungsraum, in dem Angebot und Nachfrage eines Gutes zusammentreffen und einen Preis für dieses Gut herausbilden

—> Gleichgewicht zwischen Angebot, Nachfrage und Preis

wenn Ressourcen so verwendet werden, dass der Nettonutzen in der Gesellschaft maximiert wird

—> wird im Marktgleichgewicht erreicht

Ausprägung von Marktversagen, welche aus der Informationsasymmetrie zwischen Vertragspartnern (Käufern und Verkäufern) vor Vertragsabschluss resultiert

LÖSUNG: Angebot von risikoabhängigen Tarifen

1. Monopol-Macht: ein einzelner Anbieter kann den Marktpreis beeinflussen

2. öffentliche Güter: Güter, von deren Konsum niemand ausgeschlossen werden kann und für welche Grenzkosten der Bereitstellung für weitere Konsumenten null sind

3. Externalitäten: Situation, in der eine Konsumentin auf den Nutzen einer anderen Konsumentin Einfluss nimmt durch Handlungen, die außerhalb des Preissystems liegen

1. Fragmentierung

2. Finanzierung durch Versicherung

3. Personalintensität -> viele Tätigkeiten könne nicht durch digitale Prozesse ersetzt werden

4. Datenschutz

5. Implementierungshürden

6. Zurückhaltung von KH

Gesetz für sichere digitale Kommunikation und Anwendung im Gesundheitswesen, sowie zur Änderung weiterer Gesetze

• elektronischer Medikationsplan

• elektronischer Arztbrief

• Videosprechstunden

• elektronische Gesundheitskarte

• elektronische Patientenakte

• elektronische Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung

• elektronisches Rezept

Systeme, welche die Untersuchung und medizinische Überwachung von Patienten über große Distanzen hinweg ermöglichen

Datensätze, die so komplex sind, dass herkömmliche Methoden der Datenverarbeitung nicht mehr funktionieren

Verfahren, bei dem Algorithmen anhand von Trainingsdaten ein statistisches Modell entwickeln, das auf identifizierten Mustern und Gesetzmäßigkeiten beruht und nach Abschluss der “lernphase” an echten Daten angewendet werden kann

Durchschnittliche Kinderzahl, die eine Frau im Laufe ihres Lebens hätte

durchschnittl. Bevölkerung <20 und >65 Jahre

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durchschnittl. Bevölkerung 20-64 Jahre

durchschnittl. Bevölkerung >65 Jahre

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durchschnittl. Bevölkerung 20-64 Jahre

• Abbau der Sektorengrenzen zwischen ambulanter und stationärer Versorgung

• Verbesserung der Verteilungsgerechtigkeit

• Einführung von Versorgungsleveln und Leistungsgruppen

• Vorhaltepauschalen

Umstellung auf einkommensunabhängige Prämie

—> jeder zahlt identische Pauschale

—> Steuerfinanzierter Solidarausgleich, wenn Prämie einen bestimmten Anteil am Einkommen übersteigt

sollen die Fachabteilung als Zuordnungskriterium des angebotenen Behandlungsspektrums ersetzen

Mit den Leistungsgruppen sollen Qualitätskriterien klar definiert werden, die Kliniken erfüllen müssen, um entsprechende Leistungen anbieten und abrechnen zu können. Mit den Gruppen soll sichergestellt werden, dass bundesweit die gleiche Versorgung mit der gleichen Qualität angeboten wird.