Lungenembolie

• Verschluss einer oder mehrerer Lungenarterien durch Einschwemmen von Thromben, seltener Lipiden oder Fremdmaterial über die Blutbahn

• klassicherweise durch Ablösen eines Blutgerinnsels aus venösem Stromgebiet der V. cava inferior

• zugrundeliegende Beinvenenthrombose verläuft dabei oft zunächst unbemerkt

• Hauptrisikofaktoren: Immobilisation durch Bettlägerigkeit und/oder OP

• Beschwerden: Thoraxschmerz oder Dyspnoe

• Klinik von asymptomatisch bis kardiogener Schock

• Embolie nach Venenthrombose

• Embolus über V. cava inferior nach tiefer Bein- oder Beckenvenenthrombose (häufig!)

• Embolus über V cava superior bei/nach Anlage eines ZVKs (selten)

• Fettembolie während großer operativer Eingriffe (Einbringen einer Endoprothese, bei Osteosynthese u.a.)

—> 0-4 Punkte: Lungenembolie unwahrscheinlich

—-> ab 5 Punkten: Lungenembolie wahrscheinlich

1. Druckbelastung des rechten Herzens

2. Erhöhung des funktionellen Totraumvolumens

3. Hyperventilation

4. Vörwärtsversagen

• erhöhter pulmonaler Druck (PAP)

• erhöhter zentralvenöser Druck (ZVD)

• Akutes Cor pulmonale

• Rechtsherzversagen bei massiver Lungenembolie möglich

• Ventilation der Alveolen ohne Perfusion der dazugehörigen Kapillaren

• Arterielle Hypoxämie (pO2 - - )

  
  

• Hyokapnie (pCO2 - - ) -> respiratorische Alkalose

• Minderung des HZV

• Kreislaufschock möglich (HF +, RR - - )

• akutes Einsetzen von Symptomen

• Erhöhung des funktionellen Totraumvolumens -> Tachypnoe, Dyspnoe

• atemabhängige Thoraxschmerzen (etwa 70% der Fälle)

• Hämoptysen (10%), Husten, Fieber

• Folge der Rechtsherzbelastung: Tachykardie, Hypotonie, Halsvenenstauung

• HF +

• RR - -

• exspiratorisches pCO2 in der Kapnometrie - -

• pO2-Sättigung - -

• anamnese und klinische Hinweise auf eine tiefe Beinvenenthrombose eruieren

• Erfassung der Vitalzeichen, der Atemfrequenz und der SPO2

• Gestaute Halsvenen als Zeichen einer Rechtsherzbelastung

• D-Dimer-Erhöhung im Blutbild

  • Normwertige D-Dimere schließen eine Lungenembolie oder TVT nahezu aus

• Troponin T und BNP +

  • Anstieg durch Rechtsherzbelastung möglich

• Arterielle BGA: pO2 - -, pCO2- - durch Hyperventilation infolge der Dyspnoe

CT-Angiographie -> Mittel der 1. Wahl

• Kontrastmittelgestützte Darstellung der Pulmonalarterien

• Hohe Sensivität und direkter Nachweis der pulmonalarteriellen Verschlüsse

Echokardiographie

• Detektion von Rechtsherzbelastungszeichen

Perfusions- und Ventilationsszintigrafie der Lunge

• bei KI für CT

EKG

• häufig Sinustachykardie

• HRST, besonders Extrasystolen

• typische Rechtsherzbelastungszeichen

1. Frage: ist der Patient hämodynamisch stabil?

Stabiler Patient —> Stabiler systolischer RR > 90mmHg

• Einschätzen der klinischen Wahrscheinlichkeit, dass eine LE vorliegt (Wells)

  • hohe Wahrscheinlichkeit -> Angio-CT -> Nachweis/Ausschluss

  • mittel-niedrig -> Bestimmung D-Dimere

    • negative D-Dimere: Ausschluss

    • positive D-Dimere: Angio-CT -> Nachweis/Ausschluss

Instabiler Patient —> systolischer Blutdruck < 90 mmHg oder Abfall > 40 mmHg für länger als 15 Min

• Patient stabil genug für Angio-CT?

  • stabil -> Angio-CT -> Nachweis/Ausschluss

  • nicht stabil genug -> Echokardiographie

• keine rechtsventrikuläre Dysfunktion -> Ausschluss

• Rechtsventrikuläre Dysfunktion -> CT wenn möglich, sonst Behandlung wie Nachweis (Lyse)

• Halbsitzende Lagerung

• Sauerstoffgabe über die Nasensonde oder Maske (6l/min) unter Pulsoxymetriekontrolle)

• ggf. Intubation

• ggf. Anxiolyse/Sedierung mit Morphin oder Diazepam und Analgesie

• ggf. Schockbehandlung mit Dobutamin oder NA

• unfraktioniertes Heparin als Bolus

• oder niedermolekulares Heparin oder Fondaparinux

• oder direkte orale Antikoagulation (Rivaroxaban, Apixaban)

• Verlegung auf die ITS

• Reanimationsbereitschaft

• Fortführung der O2-Gabe

• EKG-Monitoring sowie Kontrolle der O2-Sättigung

• bei massiver Lungenembolie mit Lebensgefahr: rekanalisierende Maßnahmen

• bei hämodynamischer Instabilität und Reanimationspflichtigkeit

• Präklinische Lyse bei Reanimationspflichtigkeit und hochgradigem Verdacht auf hämodynamisch instabile Lungenembolie

• Ziel: Senkung der Rechtsherzbelastung durch Reduktion der Thrombuslast

• Fibrinolyse meist mit rekombinantem rt-PA, z.B: Alteplase

• bei Streptokinase: Heparin absetzten

• Kombination durch vorherige/begleitende i.v. Gabe von UFH oder NMH notwenig

• Blutungsgefahr unter Lyse beachten!

  • Blutung? -> Abbruch der Lyse, Gabe von Aprotinin oder Tranexamsäure als Antidot

  • Protamin als Antagonist für Heparin

• Antikoagulation als Erhaltungstherapie immer mindestens 3-6 Monate

• bei persistierenden RFs länger antikoagulieren

• Cumarine (Phenprocoumon), direkte orale Antikoagulanzien (Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban und Dabigratan), NMH

• Thrombophilie-Screening, Abklärung eines möglicherweise zugrundeliegenden Malignoms