Buffl

MIR

LC
by Laia C.

HEMOCROMATOSIS

  • Enfermedad hereditaria autosomica recesiva por mutación del gen HFE del cromosoma 6 (= que HLA)

    • La mutación más frecuente en homocigosis es C282Y

  • Más frecuente en regiones centroeuropeas y norte europeo

  • Estos pacientes tienen una hepcidina disminuida que condiciona una sobrecarga de hierro por absorción excesiva

    • La hepcidina se une a la ferroportina (transportador de membrana en eritrocitos y macrófagos que permite la salida de hierro a la circulación) y la bloquea impidiendo la salida de hierro al plasma

  • Clínica = afecta a varones con más frecuencia a los 40 años y post-menopáusicas (las mujeres tienen efecto protector por las pérdidas de hierro durante menstruación)

    • 95% son asintomáticos

    • Afectación organos:

      • Higado (95%): dolor en hipocondrio derecho, hepatomegalia, cirrosis, hepatocarcinoma… —> enfermedad hepática con más riesgo de CHC!!!

        • Screening: determinación indice de transferrina en todo paciente con cirrosis

      • Corazón: miocardiopatia restrictiva

      • Piel: hiperpigmentación cuánea por depositos de hierro

      • Artritis (2a-3a metacarpofalange)

      • Panhipopituitarismo

      • Diabetes

  • Diagnóstico:

    • IST >45%, ferritina >500

    • Determinación mutación HFE (dx definitivo si homocigoto para C282Y)

    *La biopsia hepática NO es necesaria pero se puede hacer si hay dudas o para valorar el pronóstico

    *Elastografia para valorar el grado de fibrosis

  • Tratamiento:

    • Flebotomias (500ml periódicamente)

    • Quelantes de hierro (deferoxamina iv)

    • Transplante hepático

  • Principal causa de muerte: afectación hepática, DM, miocardiopatia restrictiva..


INJERTOS Y COLGAJOS

Son las 2 técnicas reconstructivas más características de la cirugia plastica. La diferencia es:

  • Injerto: movilización de los tejidos de un lugar del cuerpo a otro, SIN presevar la vascularización originaria del tejido transferido

    • Se espera que en el tejido donde son insertados se creen nuevos vasos (más probable si existe tejido de granulación —> tiene abundante vascularización)

  • Colgajo (más compleja): movilización de los tejidos de un lugar del cuerpo a otro, PRESERVANDO la vascularización originaria del tejido transferido

    • Pueden ser locorregionales o a distancia


INJERTOS

Hay 2 tipos de injertos de piel:

  • Injertos parciales: epidermis + grosor variable de la dermis

    • Pueden tener coloración peor, menos glándulas pilosebáceas y una textura menos parecida al tejido donde se inserta

    • Más contracción que el injerto total (menos dermis)

    • Poca resistencia al trauma y fricción

  • Injertos totales: epidermis + TODA la dermis

    • Mejor color, la textura y glándulas pilosebáceas.

    • Menos contracción que el injerto parcial (más dermis)

    • Mucha resistencia al trauma y fricción


Todos los injertos sufren un fenomeno de contracción en su proceso de cicatrización. Cuanto mayor sea el grosor de la dermis, menos contracción.


COLGAJOS

Los más usados son:

  • Colgajo DIEP (Deep Inferior Epigastic Perforator): colgajo adipocutaneo basado en vasos perforantes de la Aa epigástica inferior profunda

    • Principal indicación = reconstrucción mamaria (ha sustituido el TRAM)

  • Colgajo TRAM: colgajo muscular del músculo recto abdominal que ya no se usa por alta comorbididad —> daño en la pared abdominal (mayor por DEBAJO de la línea arcuata)

  • Colgajo ALT (Antero Lateral Thigh o colgajo anterolateral del muslo): colgajo fasciocutáeno basado en vasos perforantes de la rama ascenente de la arteria femoral circunfleja LATERAL

  • Colgajo de gemelo (gastrocnemio medial): para cubrir la cara medial de la rodilla y rotula

  • Colfajo de dorsal ancho: tambien se puede usar para la reconstrucción mamaria


MANEJO PACIENTE CON CARCINOMA HEPATOCELULAR o HEPATOCARCINOMA

*A todo paciente cirrótico (excepto Child C no transplantable) y pacientes precirróticos (portadores VHB+ con fibrosis importante) se les realiza un cribado con ECO cada 6 meses para el dx precoz del CHC.

  • Si se sospecha —> hacer pruebas de confirmación = TC o RM con contraste (hipercaptación en fase arterial y lavado precoz en fase venosa)

  • Si aun asi sale - pero alta sospecha = biopsia (en un paciente no cirrótico SIEMPRE hacer biopsia)

  • Estudio de extensión = TC de tórax


Tratamiento

Se valora 3 distintos parámetros —> Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC):

  • Estadiaje tumoral: T, N y M

  • Higado: Child Pugh y si presenta hipertensión portal o alteraciones bilirrubina (contraindican la cirugia)

  • Estado general del paciente: ECOG o PS —> si 1-2 BEG; si 3-4 MEG

    • También se valora si es operable / transplantable


Estadios:

*En estadios 0 y A ofreceremos tx curativo (cirugia/transplante/ablación por radiofrecuencia) y en estadios B y C tx paliativo (quimioembolización o tx sistémico) y en el D tx sintomático (SV<6 meses)

  • Estadio 0 (muy precoz) —> tumor único <2cm

    • Es transplantable?

      • NO —> ablación por RF

      • SÍ —> valorar HTP o alteraciones bilirrubina*

  • Estadio A (precoz) —> tumor único >2cm / <3 tumores <3 cm

    • Tumor único <2cm

      • *HTP o alteraciones bilirrubina?

          • Operable?

            • Sí —> Transplante hepático

            • No —> ablación por RF

        • No

          • Operable?

            • Sí —> resección quirúrgica

            • No —> ablación por RF

    • <3 tumores <3 cm

      • Operable?

        • Sí —> Transplante hepático

        • No —> ablación por RF

  • Estadio B (intermedio) —> tumor que excede los criterios de Milan

    • Quimioembolización arterial

  • Estadio C (avanzado) —> N+, M+, invasión portal tumoral

    • Tx sistémico

      • 1a línea =

        • Atezolizumab + Bevacizumab

        • Sorafenib —> solo en pacientes Child A y carcinoma avanzado (estadio C)

          • EA = diarrea (+F); exantema mano-pie (+característico)

          • CI = Child B y C, enfermedad CV grave o efectos 2rios graves

      • 2a línea= Regorafenib / cabozitinib / ramucirumab (solo si alfa-feto>400)

  • Estadio D (terminal)> pacientes Child Pugh C no transplantables / PS 3-4

    • Tx sintomático



*Ablación por RF = CI si coagulopatia grave o ascitis refractaria




GENERALIDADES ENFERMEDADES INTERSTICIALES PULMONARES

  • Segun la espirometria:

    • Restrictivas —> casi todas

    • Obstructivas —> “SIN SAL”

      • Silicosis

      • hIstiocitosis X

      • Neumonitis por hipersensibilidad crónica/eosinofílica

      • SArcoidosis

      • Linfangioleiomiomatosis

  • Afecta a lobulos superiores (el resto +F basales): “A FITNESS”

    • Amiodarona

    • Fibrosis quistica

    • TBC

    • Neumonitis hipersensibildad crónica/eosinofilica cronica

    • Sarcoidosis

    • Silicosis

  • Segun la Rx de tórax:

    • Patrón intersticial:

      • Patrón reticular —> +F = fibrosi pulmonar idiopática

      • Patrón nodulillar —> +F = Neumonitis por hipersensibildad crónica ((NHC)

      • Patrón reticulonodulillar —> silicosis

      • Quistes —> linfangioleiomiomatosi/histiocitosis X

    • Patrón alveolar

      • Negativo en edema de pulmón: Neumonitis eosinofilica crónica (NEC)

      • Infiltrados parcheados: Aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABP) o Neumonitis organizativa crónica (NOC) —> migratorios

    • Adenopatias hiliares bilaterales:

      • Sarcoidosis

      • “En cascara de huevo” —> silicosis

  • Segun histologia:

    • Neumonitis intersticial usual (NIU): típica de FPI —> quistes subpleurales y basales en panal de abeja.

    • Neumonitis intersticial descamativa (NID): típica en hombres jovenes fumadores (vaper) + macrofagos hiperpigmentados

    • Neumonitis intersticial no específica (NINE): se asocia a colagenosis en el 40%

    • Neumonitis intersticial linfocítica

    • Neumonitis organizada

  • Segun LBA:

    • PMN —> FPI

    • Eosinofilos: ABP / Churg-Strauss / NEC

    • Linfocitos:

      • CD4/CD8 aumentado = sarcoidosis (>3,5!)

      • CD4/CD8 disminuido = NHC/NOC

    • Macrófagos:

      • Espumosos = amiodarona

      • Pigmentados = neumonitis intersticial descamativa

      • PAS+ = proteinosis alveolar

    • Células de Langerhans >5% = Histiocitosis X

  • Segun clínica

    • Casi todas —> tos seca + disnea al esfuerzo

      • +/- clínica pleural:

        • LMF/Histiocitosis X: Neumotórax o derrame pleural

        • ABP: placas pleurales

      • +/-clinica constitucional: NEC/NOC/NIL

      • +/- tos productiva: silicosis, NHC, ABP (marrón)


MANEJO TEP


FRECUENTE (alta S)

TÍPICO (alta E)

Sintomas

Disnea y dolor torácico

Disnea súbita y dolor torácico pleurítico

Signos

Taquicardia y taquipnea

Síncope, desdoblamiento 2nR fjio, soplo sistólico chirriante


Radiografia

Inespecífica o normal

Oligohemia pulmonar (signo Westermark) / Joroba de Hompton / amputación hiliar

ECG

Taquicardia sinusal (+F) o alteración inespecífica repolarización

Patrón S1Q3T3

Ondas P pulmonale

Bloqueo rama D nueva aparición

FR IMPORTANTES

  • Cáncer activo

  • Cirugia reciente

  • Alteración de la coagulación hereditaria (ej: trombofilias)

FR POCO IMPORTANTES

  • Tabaquismo

  • Obesidad

  • Anticonceptivos orales

  • Inmobilidad


    MANEJO:

    • Paciente INESTABLE*: hacer angioTC pulmonar con contraste / eco multiórgano

      • Si + —> tx reperfusión:

        • Trombolíticos (fibrinolisis): reteplase, alteplase, etc.

        • Tromboembolectomia si contraindicación fibrinolisis

    • Paciente ESTABLE: administrar HNF/HBPM mientras confirmamos el TEP:

      • Probabilidad alta de TEP: si presencia de FR importantes + TEP TÍPICO

        • Hacer directamente angioTC con contraste o gammagrafia ventilación/perfusión si contraindicación

      • Probabilidad baja de TEP: si presencia de FR poco importantes + TEP frecuente

        • Determinación dimero D (alto VPN) —> si es negativo lo descarta. Si es positivo, NO lo confirma —> hacer angioTC

      Cuando se confirme —> anticoagulación con anti-vitamina K (los de elección son los anticoagulantes orales directos pero NO estan financiados) durante un mínimo de 3 meses

      • Se asocian a HBPM/HNF durante 5 dias hasta alcanzar el rango INR 2-3

      • Después solo anti-vitamina K durante mínimo 3 meses (individualizar segun el riesgo)

      *Si contraindicación anticoagulación —> filtro de la vena cava inferior

      • Contraindicaciones: sangrado activo / cirugia intracraneal, medular o retiniana reciente / hemorragia intracraneal / aneurisma intracraneal..


*Paciente INESTABLE = TEP de alto riesgo

  • Parada cardiorespiratorio o necesidad de resucitación cardiopulmonar

  • PAS<90mmHg mantenida >15 minutos

  • Shock: PAS<90 mmHg + signos de hipoperfusión (estado mental alterado, piel fria, elevación lactato…)


AFECTACIÓN PULMONAR POR FÁRMACOS Y ENFERMEDADES INTERSTICIALES

  1. FÁRMACOS

    • El mas neumotoxico: bleomicina.

    • La mayoria: afectacion basal, salvo amiodarona apical.

    • El metotrexate puede provocar fibrosis pulmonar y hepática.

      • Su toxicidad suele ser precoz, a los pocos días o semanas del inicio del tratamiento

      • Cursa con disnea, tos no productiva y fiebre.

      • Suele provocar infiltrados homogeneos, y puede cursar con derrame acompañante.

      • Cursa con eosinofilia en la mitad de los casos, y puede presentar granulomas en un tercio.

      • Su toxicidad no se relaciona con la dosis y no se precede de alteración de la difusión que permita retirar el fármaco de forma precoz.

      • Es reversible con la retirada del tratamiento y corticoides.

    • La neumonitis por amiodarona

      • Aparece en hasta el 6% de los pacientes, siendo más frecuente con dosis mayores de 400 mg/día, pero posible con cualquier dosis.

      • La clínica suele ser subaguda, con malestar general, anorexia, astenia, fiebre o febrícula de predominio vespertino, y tos generalmente no productiva; en ocasiones puede simular una neumonía bacteriana aguda (fiebre alta, MEG, tos productiva no purulenta)

      • RX: Infiltrados alveolointersticiales bilaterales de predomino apical, en ocasiones migratorios, aunque en ocasiones puede dar infiltrados unilaterales, incluso cavitados.

      • El diagnóstico es de exclusión

        Es sugerente pero no patognomónico la presencia en el BAL o biopsia de macrófagos espumosos

      • Responde a la retirada del fármaco con o sin tratamiento corticoideo acompañante

  2. SISTÉMICAS:

    • La que más afecta al intersticio: la esclerosis sistémica.

    • Afectan todas a las bases salvo espondilitis anquilopoyética a los vértices.

    • Lupus y AR pueden dar derrames pleurales, aparte de afectacion pulmonar intersticial.





Tratamiento de la enfermedad de Parkinson

  1. L-Dopa (de elección): precursor que se transforma en dopamina

    • No se debe tomar con las comidas porque la L-DOPA compite con los aminoacidos de la dieta

    • Se administra con inhibidores de la Dopa-descarboxilasa periférica (carbidopa y benserazida) que evitan su degradación en sangre

    CARBI va con su mercedez BENS con la L-DOPA”

  2. Agonistas dopaminérgicos (ropinirol, rotigotina, pramipexol): efecto similar a la L-Dopa

    1. Se deben evitar en pacientes mayores por mayor susceptibilidad a efectos adversos

    “Roro (es un jugador de futbol) es pra mi (para mi)”

  3. IMAO-B (rasagilina, safinamida): disminuyen la degradación de la dopamina y por tanto aumentan su efecto. Efecto antiparkinsoniano leve

    “-gilina y IMA (-O) se llevan Bien”

Complicaciones motoras:

  • Fluctuaciones motoras: reaparecen los síntomas parkinsonianos por el deterioro de fin de dosis o “wearing off” —> Inhibidores de la COMT (entacapona o opicapona). También se pueden usar los IMAO-B

  • Discinesias: movimientos coreicos por pico de dosis (dosis sobrepasa el margen terapéutico) —> Se debe disminuir las dosis de L-Dopa o añadir amantadina




Por lo tanto:

  • Jovenes = L-DOPA / agonistas dopaminérgicos

  • Ancianos = L-DOPA

  • Wearing-off = aumentar la frecuencia / asociar iCOMT

  • Discinesias = disminuir la dosis / asociar amantadina

  • Parkinson avanzado:

    • Refractario y <70 años sin deterioro cognitivo = estimulación cerebral profunda sobre el tálamo

    • Si >70 años/deterioro cognitivo: bomba de infusion continua de L-DOPA o apomorfina

  • Si vómitos = domperidona

  • Si cx psicótica = quetiapina




Tratamiento del ictus

CODIGO ICTUS:

Ante una focalidad neurológica —> analítica + ECG + BQ + TC

  • Hay sangrado?

    • Sí —> ingreso unidad ictus + medidas de neuroprotección*

    • No (TC normal o con signos precoces de isquemia*) —> reperfusión fibrinólisis y/o trombectomia mecánica

*Signos precoces de isquemia:

  • Borramiento surcos cerebrales

  • Mala diferenciación cortico-subcortical

  • Signo de la cuerda (hiperdensidad ACM)


TRATAMIENTO:

  • *Medidad generales de neuroprotección:

    • TA <180/110 mmHg (pero NO bajarla)

    • Glucemia 80-150mg

    • SatO2>95%

    • Temperatura<37,5ºC

    • Medidas antiedema:

      • Suero hiperosmolar (hipertónico) o manitol

    Trombólisis con rtPA intravenoso: si <4,5 horas

    • Pacientes >18 años con buena situación basal

    • Es imprescindible haber descartado sangrado o lesión intracraneal mediante TAC

    • Ausencia de contraindicaciones*

  • Trombectomía mecánica: <6 horas (hasta 24h en Aa basilar)

    • AngioRM:

      • Oclusión de gran vaso: Aa cerebral media, carotida interna o arteria basilar

      • Arterias cerebrales proximales (region M1-M2 ACM)

    • Si ictus del despertar/desconocido/<24h: missmatch favorable en TC/RM de perfusión (imagen multimodal)

      • Permite abrir ventana de tiempo:

        • Fibrinolisis <9h

        • TM <24h




*Contraindicaciones rTPA:

  • Analíticas:

    • Trombopenia <100.000

    • HBPM a dosis anticoagulantes <24h

    • ACOD <48h

    • Acenocumarol con INR >1,7

  • Diátesis hemorrágicas

    • Enfermedades hematológicas (ej: trombofilias)

    • TA>185/110mmHg

    • Endocarditis infecciosa

  • Riesgo sangrado intracraneal:

    • Tumor intracraneal

    • TCE/Qx intracranial/ictus previo <3meses

    • Sintomas sugestivos HSA

    • Infarto cerebral extenso/establecido

  • Riesgo sangrado extracraneal:

    • Neoplasia activa

    • HDA <21 dias

    • Disección aórtica (carotídia Sí)

    • Sangrado activo


MUTACIONES, HERENCIAS Y ENFERMEDADES


HERENCIA AUTOSOMICA DOMINANTE

  • Neurofibromatosis 1: gen NF1 cromosoma 17

  • Neurofibromatosis 2: gen NF2 cromosoma 22

  • Esclerosis tuberosa: gen TSC1/TSC2

  • CADASIL: NOTCH3

  • TRAPS: mutación gen receptor TNF

  • ELA familiar: mutación C9orf72


ENFERMEDADES AUTOSÓMICAS DOMINANTES CON EXPANSION TRIPLETES

  • Distrofia miotonica de Steinert: expansión triplete CTG del gen DMPK.

    • “Cris, Toni y Gemma van al STEIN”

  • Corea de Huntington: expansión triplete CAG del cromosoma 4

    • “HuntingtÓN es un CAGÓN”

  • Sindrome X fragil: expansión triplete por mutación cromosoma gen FMR1


HERENCIA AUTOSOMICA RECESIVA

  • Fiebre mediterranea familiar: gen MEFV

  • Sindrome de Dravet: mutación SCN1A

  • Fibrosis quística: mutación gen CFTR del brazo largo del cromosoma 7

  • Hemocromatosis hereditaria: mutación gen HFE del cromosoma 6

  • Enfermedad de Wilson: mutación gen ATP7B en cromosoma 13


ENFERMEDADES AUTOSOMICAS RECESIVAS CON EXPANSIÓN TRIPLETES

  • Ataxia de Friedrich: expansión triplete GAA del cromosoma 9



ENFERMEDADES AUTOSOMICAS RECESIVAS CON HERENCIA LIGADA AL X

  • Distrofia de Duchenne: mutación gen de la distrofina



HERENCIA MITOCONDRIAL

  • Atrofia optica de Leber: mutación 11778A en el genoma mitocondrial



OTROS

Codeleción 1p/19q —> oligodendroglioma

Metilación MGMT —> glioblastoma (marcador de buena respuesta a temozolamida)

Mutación IDH —> glioblastoma (buen pronóstico)

MYD88 —> Macroglobulinemia de Waldenstrom

t(8;14) —> Linfoma Burkitt

t(11;14) —> Linfoma del manto

t(14;18) —> Linfoma folicular

t(9;22) o philadelphia —> LMC

t(11;22) —> sarcoma de Ewing

Trisomia 21 —> sindrome de Down

Trisomia 13 —> sindrome de Patau

Trisomia 18 —> sindrome de Edwards

Cromosoma 1 —> neUNOblastoma (neuroblastoma)

Cromosoma 2 y 3 —> Sindrome de Lynch

Cromosoma 3 —> Von-Hippel-Lindau

Cromosoma 4 —> Huntington

Cromosoma 5 —> Poliposis adenomatosa familiar

Cromosoma 6 —> HemocromatoSEIS (hemocromatosis)

Cromosoma 7 —> Fibrosis quística

Cromosoma 9—> Ataxia de Friedrich

Cromosoma 12 —> Docenilcetonúria —> Fenilcetonúria

Cromosoma 13 —> Wilson

Cromosoma 14 —> Déficit alfa-1-antitripsina

Cromosoma 16 —> poliquistosis renal adulto, FMF

Cromosoma 17 —> neurofibromatosis tipo I

Cromosoma 19 —> hipercolesterolemia familiar

Cromosoma 22 —> neurofibromatosis tipo II

SIMPÁTICO Y PARASIMPÁTICO

El sistema nervioso autónomo se subdivide en un sistema simpático y otro parasimpático que, en general, producen efectos contrapuestos en un mismo sistema orgánico:

Estructuralmente, ambos constan de una porción preganglionar y otro postganglionar.

  • El sistema nervioso simpático:

    • La porción preganglionar del sistema simpático es "corta" y establece conexión con los ganglios de la cadena simpática

    • El neurotransmisor fundamental de la porción preganglionar: acetilcolina

    • El neurotransmisor fundamental de la porcion postganglionar: noradrenalina

      • Excepción: medula adrenal (usa adrenalina) / glandulas sudoríparas (acetilcolina)

    • Funciones:

      • Ojo: midriasis

      • Glándulas: secreción escasa

      • Tubo digestivo: disminución del peristaltismo y aumento del tono de los esfínteres.

      • Detrusor de la vejiga: relajación (llenado)

      • Secreción de la médula suprarrenal: aumentada

      • Adipocitos: lipólisis

      • Corazón: aumento del crono e inotropismo

  • El sistema nervioso parasimpático:

    • La porción preganglionar del sistema parasimpático es "larga", estableciendo conexión con las neuronas postganglionares en el propio órgano.

    • Neurotransmisor preganglionar y postganglionar: acetilcolina

    • Funciones:

      • Ojo: miosis

      • Glándulas: aumento de la secreción

      • Tubo digestivo: aumento del peristaltismo y relajación de esfínteres

      • Detrusor de la vejiga: contracción (vaciado)

      • Secreción de la médula suprarrenal: sin efecto

      • Adipocitos: sin efecto

      • Corazón: disminución de la frecuencia cardíaca y de la fuerza de contracción