TVT

• Phlebothrombose

• thrombotischen Verschluss tiefer Venen, der mit der Gefahr einer Lungenembolie oder der Entwicklung einer chronisch venösen Insuffizienz

1. Positive Anamnese → ca. 30-fache Risikosteigerung

   • Phlebothrombose

   • Lungenemboli

2. Immobilisation → ca. 20-fache Risikosteigerung

3. Adipositas (BMI >30)

4. Alter >60 Jahre

5. Aktive Malignome, insb. Magen, Pankreas, Lunge, Lymphome, gynäkologische und urologische Tumoren

6. Antiphospholipid-Syndrom

7. Östrogentherapie → Rauchen potenziert das Thromboserisiko im Zusammenhang mit einer Östrogentherapie

8. Schwangerschaft und Wochenbett bis zu sechs Wochen postpartal

1. APC-Resistenz (Faktor V Leiden Mutation)

2. Faktor VIII Erhörhung

3. Prothrombin-Mutation

4. Protein S Mangel

5. Protein C Mangel

6. Antithrombin Mangel

-> nach Wells

Interpretation:

1. ≥2: Wahrscheinlichkeit für TVT hoch

2. <2: Wahrscheinlichkeit für TVT nicht hoch

-> Virchow Trias

1. Schädigung des Gefäßendothels

   • entzündlich

   • traumatisch

2. Herabsetzung der Blutströmungsgeschwindigkeit

   • Varizen

   • äußerer Druck auf Extremität

   • Immobilisation

   • lokale Wärmeanwendung

3. Veränderungen der Blutzusammensetzung

   • Hyperkoagulabilität

   • gesteigerte Adhäsionstendenz der Thrombozyten

   • erblich oder medikamentös bedingte Verstärkung der Blutgerinnung

   • Thrombophilie

• linken Beines häufiger

• Grund: anatomischer Gegebenheiten

• Herabsetzung der Blutströmungsgeschwindigkeit

• Kompression linken V. iliaca communis durch die rechte A. iliaca communis (Überkreuzungsphänomen) sowie an einer gehäuft auftretenden bindegewebigen Endothelveränderung im Lumen der linken Beckenvene

1. Typische Trias (nur in 10% der Fälle):

   1. Schwellung

   2. dumpfer Schmerz

   3. Zyanose

2. Überwärmung

3. Schweregefühl/Spannungsgefühl

4. Verstärkte Venenzeichnung

5. Allgemein: Plötzlich auftretende Luftnot, Schwindel- und Schwächegefühl bei einer Lungenembolie

1. Phlegmasia coerulea dolens

2. Tiefe Armvenenthrombose inkl. Thrombose par effort

3. Thrombose in Schwangerschaft und im Wochenbett

• Maximalvariante einer Phlebothrombose mit Verschluss aller Venen einer Extremität → Sekundäre Kompression des arteriellen Flusses

• Symptome

  • Starke Schwellung, Ödem

  • Starke Schmerzen

  • Kalte Extremität, Zyanose, Pulse nicht tastbar

• Diagnostik: Doppler-Sonografie

• Therapie:

  • Venöse Thrombektomie

  • Fasziotomie

  • Fibrinolysetherapie, bei Versagen der operativen Therapie

  • Grenzzonenamputation als Ultima Ratio

• Komplikation:

  1. Volumenmangelschock

  2. Gangrän

  3. Rhabdomyolyse mit akuter Nierenschädigung

• Prognose: Hohe Letalität

1. Klinische Untersuchungsmethode

   • Meyer-Zeichen: Wadenkompressionsschmerz

   • Homans-Zeichen: Wadenschmerz bei Dorsalextension des Fußes

   • Payr-Zeichen: Fußsohlenschmerz bei Druck auf mediale Fußsohle

2. Laborbefunde

   • D-Dimere↑ (CAVE: Unspezifisch! Ein normaler D-Dimer-Wert schließt eine TVT oder LE nahezu aus – erhöhte D-Dimerekönnen jedoch viele Ursachen haben (bspw. postoperativ oder bei Malignomen erhöht)

   • BSG-Erhöhung

   • Leukozytose

3. Bildgebung

   • Goldstandard: (Farbduplex‑)Kompressionssonografie der Beinvenen

1. Muskelfaserriss und posttraumatische Schwellungszustände/Hämatom

2. Kompartment-Syndrom

3. Lymphödem

4. Erysipel

5. (Rupturierte) Baker-Zyste

6. Thrombophlebitis (Venenentzündung)

1. Akuttherapie

2. Sekundärprophylaxe

• Allgemeinmaßnahmen

  • Kompressionsbehandlung mind. 3 Monate

  • Symptomadaptierte Vollmobilisation – keine Bettruhe!

• Medikamentös

  • Antikoagulation mind. fünf Tage

    • 1. Wahl: Niedermolekulares Heparin oder Fondaparinux

    • Unfraktioniertes Heparin

    • Direkte orale Antikoagulantien: z.B. Rivaroxaban, Apixaban

• Maßnahmen zur Rekanalisierung

  • Methoden: Chirurgisch als Thrombektomie oder interventionell durch kathetergestützte pharmakomechanische Thrombektomie

  • Indikation

    • Beckenvenenthrombosen mit ausgeprägter Symptomatik, insb. bei jüngeren Patienten

    • Phlegmasia coerulea dolens → Zur Verhinderung einer Extremitätenamputation

• Auf die initiale Antikoagulation folgt eine geeignete Erhaltungstherapie zur Verhinderung früher Rezidive

  • Direkte orale Antikoagulanzien (DOAK)

  • Vitamin-K-Antagonisten (VKA): Ziel-INR 2,0–3,0

  • Niedermolekulare Heparine (NMH): Therapiestandard bei Tumorerkrankungen

• Die Behandlungsdauer richtet sich nach Genese, Anzahl der vorherigen Thrombosen, Risikofaktoren und Komorbidität

• Nach erstmalig aufgetretener Thrombose

  • Grundregel: mind. 3 Monate, bei hohem Risiko eines postthrombotischen Syndroms 6 Monate

    • Drei Monate i.d.R. ausreichend bei:

      • Transientem Risikofaktor (vorangegangene Operation, Immobilität)

      • Distalen Thrombosen idiopathischer Genese (Unterschenkel)

      • Armvenenthrombosen

      • Thrombosen der Vena jugularis interna

    • Eher sechs Monate (bzw. verlängerte Erhaltungstherapie) bei:

      • Proximaler Thrombose des Beines bzw. Beckenvenenbeteiligung, insb. bei unklarer Ätiologie

      • Lungenembolie, insb. bei unklarer Ätiologie

      • Relevanter Thrombophilie, danach verlängerte Erhaltungstherapie nach individuellem Risiko

      • Malignomerkrankung

• Bei rezidivierender Thrombose/Lungenembolie

  • Verlängerte Erhaltungstherapie über 3–6 Monate hinaus bei fortbestehenden Risikofaktoren

1. Lungenembolie

2. Postthrombotisches Syndrom

3. Rezidiv

4. Aszendieren der Thrombose (bis in die Beckenvenen oder die V. cava inferior)

1. Basismaßnahmen

2. Physikalische Maßnahmen

3. Medikamentöse Maßnahmen

1. Bewegungsübungen/Muskelpumpe

2. Frühmobilisation nach Operationen

3. Ausreichende Flüssigkeitszufuhr

4. Beine hochlagern

5. Einschnürende Kleidung vermeiden

• Komprimierende Strümpfe

  • Medizinische Thromboseprophylaxestrümpfe (Anti-Thrombose-Strümpfe)

  • Medizinische Kompressionsstrümpfe

• Intermittierende pneumatische Wadenkompression (IPK)

• Absolut

  • Fortgeschrittene periphere arterielle Verschlusskrankheit

  • Phlegmasia coerulea dolens

  • Dekompensierte Herzinsuffizienz

• Relativ

  • Fortgeschrittene periphere Neuropathie (z.B. bei Diabetes mellitus)

  • Nässende Wunden bzw. Infektionen der Haut

1. Heparine: Breitestes Zulassungsspektrum

   • Niedermolekulares Heparin (NMH): Günstigeres Nebenwirkungsprofil und längere Halbwertszeit als UFH → NMHmöglichst gegenüber UFH bevorzugen

     • Dalteparin

     • Enoxaparin

   • Unfraktioniertes Heparin (UFH)

2. Pentasaccharide: Ähnlich breites Zulassungsspektrum wie Heparine

   • Fondaparinux

3. Direkte orale Antikoagulantien (DOAK): Zulassung beschränkt

   • Apixaban

   • Rivaroxaban

   • Dabigatran

• Bei operativen Eingriffen: Prinzipiell bis zur Mobilisation bzw. bei eingriffsspezifischer Empfehlung auch darüber hinaus

  • 7 Tage nach viszeralchirurgischen Eingriffen

  • 11–14 Tage nach Kniegelenkersatz

  • 4–5 Wochen nach Hüftgelenkersatz bzw. hüft- und beckennaher Frakturversorgung