Medizin-Controlling

• Koordinations- und Steuerelement

• Falsch: Controlling = Kontrolle

  • kein reines Kontrollinstrument

Controlling ist die zielgerichtete Koordination von Planung, Steuerung und Kontrolle eines Unternehmens.

Controlling ist ein Teilbereich des unternehmerischen Führungssystems, dessen Hauptaufgabe die Planung, Steuerung und Kontrolle aller Unternehmensbereiche ist. Im Controlling laufen die Daten des Rechnungswesen und anderer Quellen zusammen.

—> sozusagen der Berater der Geschäftsführung (beratende Funktion)

Spannungsfeld zwischen Ökonomie und Medizin.

Medizincontrolling ist die Berücksichtigung ökonomischer Aspekte bei allen Aktivitäten im Zusammenhang mit der Steuerung / dem Management von Institutionen, die medizinische und damit verbundene (z.B. pflegerische) Leistungen erbringen.

Fragestellung: Wie viele der stationären Patienten können auch ambulant sein?

• nach Kerngebieten

  • Kodierung

  • Regressmanagement

  • Liquiditätssicherung

  • Datenanalyse

  • Berichtswesen

  • Schulungen

  • Prozesse

  • Dokumentation

  • Kalkulation

  • Benchmarketing

• Strategische Aufgaben

  • Weiterentwicklung des medizinischen Leistungsspektrums

  • Einführung neuer Behandlungsformen (z.B. IV)

  • Analyse der Wettbewerbssituation

  • Unterstützung bei der Implementation eines Prozessmanagement oder Qualitätsmanagementsystems

  • Portfolioanalyse

  • Potenzialanalyse

• Operative Aufgaben

  • Steigerung und Steuerung der Erlöse

  • Abrechnungsmanagement

  • Datenvalidierung (Diagnosen und Prozeduren)

  • Optimierung der Klassifikation, Kodierung sowie der medizinischen Dokumentation

  • MD-Management / Abrechnungsprüfungen

  • Analyse und medizinische Planung des Leistungsspektrums

  • Anleitung und Führung der Kodierfachkräfte

  • Vorbereitung der Budgetverhandlungen

• Kenntnisse des medizinischen Behandlungsprozesses

• BWL-Kenntnisse (zB. Kostenrechnung)

• EDV-Kenntnisse (zB. KIS, Statistikprogramme)

• Kenntnisse der med. Doku

• Oftmals Kenntnisse im Qualitätsmanagement

• Soft-Skills wie Kommunikationsfähigkeit

Prinzip der dualen Finanzierung in Deutschland

Differenzierung zwischen

• Kosten für Investitionen und Instandhaltung

  • Investitionsfinanzierung aus öffentlicher Hand

• Betriebskosten

  • Finanzierung durch Krankenversicherungen

Bevor es DRG’s gab:

Selbstkostendeckung

• Das, was das Krankenhaus ausgibt, müssen sie selber auch wieder reinholen, d.h. die Kosten mit der Verweildauer des Patienten decken

• Damit hängt der tagesgleiche Pflegesatz zusammen

Tagesgleicher Pflegesatz

• Es wird pro Tag ein Betrag festgelegt

• zB. pro Tag 200€ & Verweildauer 10 Tage = 2000€

DRG

Fallpauschalen, leistungsabhängiges Entgelt auf Fallebene + leistungsabh. Pflegeanteil nach Tagen

PEPP

Tagesbezogene Pauschalen, leistungsabhängiges Entgelt pro Behandlungstag eines Falls

Leistungsabhängigkeit bedeutet, dass die Leistungsdokumentation maßgeblich die Höhe des Entgelts bestimmt!

—> alles, was nicht dokumentiert ist, ist nicht passiert und kann somit auch nicht abgerechnet werden!

Diagnosis Related Groups

Eine DRG ist eine Gruppe von Patienten mit ähnlichen klinischen Merkmalen, deren Behandlung zudem einen vergleichbar hohen Ressourcenverbrauch aufweist.

—> Parameter wie zB. Alter, Geschlecht etc.

DRG-Systeme sind medizinisch-ökonomische Patientenklassifikationssysteme, die Patienten jeweils genau einer Fallgruppe zuordnen.

Es wird je nach Fall abgerechnet: Da, wo es nötig ist, wird Geld ausgegeben

Bei Patienten mit mehr Krankheiten, wird mehr ausgegeben als bei Patienten mit wenigen

Zielsetzung:

• Transparenz

• Vergleich

• Wirtschaftlichkeit

• Qualitätssicherung

• Verkürzung der Verweildauer

• DRGs sind Fallpauschalen, die alle stationären Krankenhausfälle in med. sinnvolle und nach dem ökonomischen Aufwand vergleichbare Gruppen einteilen

• Wesentliches Kriterium: DRG-Hauptdiagnose

• Komplexe Fälle mit hohem Aufwand werden einem höheren Entgelt zugeordnet (Steuerung zB. über Nebendiagnosen und Prozeduren)

• Hauptdiagnose

• Nebendiagnosen

• Prozeduren

• Prozeduren-Datum

• Alter

• Geschlecht

• Verweildauer

• Aufnahmegrund

• Entlassungsgrund

• Alphanumerischer Code, vierstellig

Der erste Buchstabe + die dahinter stehende Zahl

—> Organsystem/Ursache + Partition

Die Pre-MDC bezeichnet kostenintensive Fälle bzw. Sonderfälle

Der patientenbezogene Gesamtschweregrad (Patient Clinical Complexity Level - PCCL) berechnet sich aus den kumulierten Schweregraden von Komplikationen (Complication or Comorbidity Level - CCL) der einzelnen Diagnosen des Patienten zusammen.

Der CCL-Wert einer Diagnose kann Werte zwischen 0 und 4 annehmen.

CCL ist der Schweregrad von Komplikation und/oder Komorbiditäten einer Nebendiagnose eines Patienten.

Die 3 Methoden aufgelistet:

• CCL: Schweregrad der Nebendiagnosen

• PCCL: Patientenbezogener Gesamtschweregrad

• DRG

  
  

—> Je höher der CCL, desto höher der PCCL, desto höher somit die DRG!!!

Die Pflegekosten werden einzeln bezahlt, da die Krankenhäuser sich früher das Geld der Pflege selbst in die Tasche gesteckt und nicht in die Pflege investiert haben.

Jetzt ist das nicht mehr so, da die Pflegeerlöse separat abgerechnet werden. Das Geld muss nun in die Pflege investiert werden, da man es nachweisen muss.

Der Gesamterlös, den das Krankenhaus für einen Fall erhält, setzt sich zusammen aus

• der DRG (Relativgewicht * Basisfallwert = DRG-Erlös)

• dem Pflegeerlös (Bewertunsgrelation/Tag Pflegeentgeltwert Anzahl der VWD-Tage = Pflegeerlös)

• evtl. einem Zusatzentgelt/NUB

• im DRG-Katalog

  • untere Grenzverweildauer (uGVD)

  • obere Grenzverweildauer (oGVD)

• da wo der Abschlag oder Zuschlag fällig wird

• um auf den Normallieger zu kommen, muss man jeweils -1 bei oGVD und +1 bei uGVD rechnen

aG-DRG: Angepasst German DRG-System

Einführung: 2020

Zielsetzung

• Pflegekosten waren vorher im DRG-System drin, seit 2020 nicht mehr —> Pflege wird einzeln und separat abgerechnet

• das Geld, das für die Pflege investiert werden sollte, wurde nicht in die Pflege investiert

• so hat das KH gewirtschaftet und das Geld für sich behalten

• man braucht einen Nachweis, dass das Geld wirklich in die Pflege investiert wird

• Fallbezogene Merkmale im DRG-Datensatz

• Kostentrenner

• Fälle, die bei gleicher Basisleistung ein entsprechendes (Split-)Merkmal zusätzlich aufweisen, sind ökonomisch aufwändiger als Fälle mit Basisleistung ohne das spezielle Merkmal

• Beispielsplits:

  • komplizierende Diagnosen

  • Wochen der Schwangerschaft

• Ähnliche Krankheitsfälle derselben DRG zuzuordnen

• Kodierrichtlinien regeln und unterstützen diesen Prozess, um möglichst auch in schweren Fällen eine eindeutige Verschlüsselung zu ermöglichen

• Fälle viel zu individuell, daher wurde das Ziel nicht erreicht

• Aktenbasierte Kodierung

• Ärztliche Kodierung

• Casemanagement bzw. “in time” Kodierung —> wollen alle KH’s haben

• Die Diagnose, die hauptsächlich für die Veranlassung der stat. Krankenhausaufenthaltes verantwortlich ist

• Die Diagnose, wo der Fokus drauf liegt und die meisten Kosten reinfließen

• Ein Symptom darf HD werden

• Die Frage ist: Was wurde behandelt? Das ist dann die HD

• Krankheiten oder Beschwerden, die entweder gleichzeitig mit der HD bestehen oder sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickeln

Prozeduren, die sehr oft im Krankenhausalltag vorkommen, z.B. EKG's, Visiten etc.

Allgemeine Kodierrichtlinien

• Wenn der Patient kommt, muss etwas codiert werden, nicht auf spezielle Krankheit bezogen

• allg. Kodierrichtlinien für Krankheiten und Prozeduren getrennt voneinander

Spezielle Kodierrichtlinien

• hier gehts um die spezielle Krankheit, zB. wie wird ein Schlaganfall codiert

• Krankheiten und Prozeduren zsm codiert

Einen Eingriff mit seinen typischen Komponenten durch einen OPS-Code abbilden

Hauptabteilung (HA)

• Die HA ist höher bewertet, da der Arzt über die DRG bezahlt wird

Belegabteilung (BA)

• Die BA hat einen Belegarzt

• Dieser wird über die KV bezahlt, weshalb die BA niedriger bewertet ist als die HA

Man verhandelt mit den Kassen

Es gibt z.B. Chemotherapien, die nicht immer gemacht werden & somit nicht mit der DRG abgerechnet werden können

—> Deshalb muss man sie als Zusatzentgelt abrechnen

Risiko minimieren, dass man Patienten knapp über UGVD hält & dann zu einem anderen KH schickt und der den Patient auch knapp über UGVD hält, um immer Erlös zu machen

—> Ping-Pong-Spiel soll verhindert werden

—> bei unter MVD wird Abschlag für Verlegung berechnet, weil MVD der Wert ist, wo Patient relativ fit nach Hause geht

Vollstationäre Behandlung

• Vorbereitende Maßnahmen, Abklärung der Erforderlichkeit einer stationären Behandlung

• Maximal drei Behandlungstage innerhalb der fünf Tage vor Beginn einer stationären Behandlung

• nicht gesondert berechenbar

• zählen grundsätzlich nicht zu den Belegungstagen (= sie werden bei der Ermittlung der VWD nicht berücksichtigt)

Nachstationäre Behandlung

• Behandlungserfolg sichern

• z.B. schauen, ob eine Wunde gut verheilt ist

• Maximal sieben Tage innerhalb von 14 Tagen

• darf zusätzlich zur DRG Fallpauschale berechnet werden, wenn…

  • die Summe aus stat. Belegungstagen mit vor- und nachstat. Behandlungen die oGVD übersteigt

  • die Anzahl von max. sieben Behandlungstagen innerhalb von 14 Tagen nicht überschritten wird

Faktor: Geld

• Der Arzt würde mehr Geld kriegen, wenn er z.B. noch eine OP macht

• Möglicherweise kriegt man auch gar kein Geld, wenn man unterhalb der oGVD ist

• Anlage 1: G-DRGs (Hauptabteilungen/Belegabteilung)

• Anlage 2: Zusatzentgelte mit bundeseinheitlichen Preisen

• Anlage 3: G-DRGs ohne Relativgewichte (Preis wird mit Kassen verhandelt)

• Anlage 4: Zusatzentgelte ohne Preise (Preis wird mit Kassen verhandelt)

• Anlage 5: Zusatzentgelte nach Anlage 2 (ausdifferenziert nach OPS)

• Anlage 6: Zusatzentgelte nach Anlage 4 (ausdifferenziert nach OPS)

• Anlage 7: Zusatzentgelte-Katalog Gabe von Blutgerinnungsfaktoren - Blutgerinnungsstörungen

Vorstationäre Behandlungen klären, ob eine stationäre Behandlung nötig ist.

Man darf Patienten vorstationär behandeln, wenn sie eine Überweisung bekommen hatben (Überweisungen stellen Hausärzte & Fachärzte wenn sie eine KV-Zulassung haben)

Vorstationäre Behandlungen sind in der DRG berechnet, wenn nach der vorstationären Behandlung eine vollstationäre Behandlung folgt.

Wenn keine vollstationäre Behandlung folgt, wird nur die vorstationäre abgerechnet und zu jeder Fachabteilung gibt es eine bestimmte Pauschale, die dann berechnet wird.

Nachstationäre Behandlungen sind dafür da, um den Behandlungserfolg zu sichern.

Man darf nachstationär nur separat abrechnen, wenn die Summe aus stationären Behandlungstagen und den vor- und nachstationären Behandlungstagen die OGVD überschreitet.

Sonst ist die nachstationäre Behandlung in der DRG miteinberechnet.

Weil die nachstationäre Behandlung innerhalb der DRG schon abgerechnet wird, wenn man unterhalb der OGVD

Es gibt eigentlich 3, aber inhaltlich gibt es 5:

• Beurlaubung: Arzt muss es genehmigen, es muss eine Indikation geben & eine zeitliche Begrenzung

• Wiederaufnahme mit gleicher Basis DRG innerhalb der OGVD

• Wiederaufnahme mit gleicher MDC und Partitionswechsel (erst Diagnose, dann OP) innerhalb der ersten 30 Tage nach der 1. Aufnahme

• Wiederaufnahme wegen Komplikationen innerhalb der OGVD

• Wenn Patient in weitere KHs verlegt wird und von diesen innerhalb von 30 Tagen nach Entlassung des ersten KHs zum gleichen KH zurückkehrt

• Transplantationen

• Strahlentherapie

• Geburtshilfe

• HIV in der Partition M

• Bößartige Neubildungen in der Partition M

• DRGs, die in Spalte 13 bzw. 15 mit einem x markiert sind

• Thrombosen

• Entzündungen

• Abszesse

• Hämatome nach OP

• Aufnahme wegen Medikamentenfehler

• Fehlstellungen nach Knochen-OP

• Nachblutungen

Der Patient verlässt das KH nur für die Dauer der in Auftrag gegebenen Behandlung, zB. Herzkatheteruntersuchung, und kehrt dann wieder in das ursprüngliche KH zurück.

Abrechnung:

Wird alles in einer DRG an Krankenhaus A bezahlt und das Krankenhaus B, wo zB. die Herzkatheteruntersuchung gemacht wurde, schickt KH A eine Rechnung, damit die Untersuchung bezahlt wird.

KH A kodiert die fremderbrachte Leistung.

Zwischen der Entlassung aus einem KH und der Aufnahme in ein anderes KH sind nicht mehr als 24 Stunden vergangen.

Wird die mittlere VWD einer DRG-Fallpauschale unterschritten, ist im Verlegungsfall ein Abschlag vorzunehmen (Betrifft die DRG des verlegenden und aufnehmenden KHs).

Abrechnung & Möglichkeiten der Verlegung:

Verlegung innerhalb von 24Std.: Abschläge müssen gezahlt werden, ein anderes KH hat eine Neuaufnahme

Verlegung nach 24Std.: MVD muss erreicht werden, damit man volle DRG erhält. Sonst müssen Abschläge gezahlt werden. Man sollte am besten nach der MVD verlegen, um keine Abschläge zahlen zu müssen.

Es wird versucht aus einem Fall zwei Fälle zu generieren, obwohl man beide Fälle direkt hätte zusammen behandeln können.

—> Es wird dadurch versucht, zwei Fälle bzw. Pauschalen abzurechnen

• Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) § 17d ist für PEPP

  • § 17b ist für DRG

• Ziel: Umstellung von tagesbezogenen Pflegesätzen auf leistungsorientierte Entgelte, Qualitätsverbesserung, Gerechte Verteilung, Kostenersparnis, Wirtschaftlichkeit etc.

• Aufnahmetag

• Jeder weitere Behandlungstag

• Entlasstag!!

  • Entlasstag wird mitgezählt, weil an dem Tag auch noch Leistungen erbracht werden

• Bei PEPP: Die Bewertungsrelationen sind gestaffelt nach Tagen und mit steigender VWD sinkt die Bewertungsrelation

• Bei DRG: Es gibt nur eine Bewertungsrelation, VWD abhängig; bei PEPP gibt es mehrere

• Bei PEPP: Zusatzentgelte + Ergänzendes Tagesentgelt

• Bei DRG: Nur Zusatzentgelte

Man hat nur eine Wiederaufnahmeregelung

—> Patient muss innerhalb von 14 Tagen nach Entlassung wieder aufgenommen und in dieselbe Strukturkategorie eingestuft werden (bis max. 90 Tagen ab Aufnahmedatum) & somit Fallzusammenführung

—> Nach 90 Tagen macht man einen neuen Fall auf

—> Fallzusammenführungen in der PEPP sehr einfach

• Strukturkriterium

• Hauptdiagnose

• Ressourcenverbrauch

Besondere psychische Sonderfälle

Man schaut sich an wie viele Rechnungen man an die Kostenträger stellt.

Die Kostenträger dürften einen bestimmten Anteil der Rechnungen prüfen.

Festsetzung einer Regelung, wie eine Prüfung ablaufen soll.

Hier gibt es auch festgelegte Fristen (gilt aber nur für GKV, nicht für PKV)

• Primäre Fehlbelegung (Musste der Patient stationär behandelt werden?)

• Sekundäre Fehlbelegung (War die gesamte Dauer notwendig?)

• Kodierprüfung (ist nachfolgendes alles richtig?):

  • Haupt- und Nebendiagnose(n)

  • Prozeduren

  • Anzahl Beatmungsstunden

  • Komplexbehandlungen

• Fragen zur Voraussetzung bestimmter Maßnahmen (Waren bestimmte Verfahren nötig?, Wurden gewisse Strukturen eingehalten?)

Ein Verfahren mit der Krankenkasse und diese darf entscheiden, ob sie den MD einschaltet oder nicht

Der MD sagt, welche Unterlagen er haben möchte, die Unterlagen werden zum MD geschickt und der MD schickt ein Gutachten, welches zeigt, ob KH gewonnen oder verloren hat

—> Wenn KH verloren hat: Eröterungsverfahren

Man spricht über das Gutachten, versucht eine Einigung zu finden

—> Wenn man keine Einigung findet, dann folgt eine Klage