1. Woche - 1. Tag - PT Neuro

Bobath

• ganzheitliches Konzept

• alle Personen werden in das Handling einbezogen

• Schlüsselpunkte

• Facilitation

Vojta

• Anbahnen von Bewegungen bei festgelgten Asten

PNF

• Facilitieren von 3D Bewegungsmustern (Pattern) über Schlüsselpunkte

• Widerstände

• Irradiation

Affolter

• Therapeut führt Bewegungen des Patienten aus, um eine Verbindung mit der Umwelt herzustellen

Para = ab Rumpf abwärts gelähmt —> Beine

Tetra = ab Hals abwärts —> Beine + Arme

• Motorisches Lernen ist die Aneignung von Wissen oder Können

• Das Wissen und Können muss sich erst von den kurzfristigen Veränderungen in langfristige verwandeln, sodass von Lernen gesprochen werden kann

• Zudem muss es zu plastischen Veränderungen im ZNS kommen, damit sich die neuronalen Verbindungen verstärken bzw. verändern können.

• Damit Lernen erfolgen kann, muss die Effizienz der neuronalen Verbindungen auch veränderbar sein.

• Es finden chemische Veränderung über die Synapse statt und strukturell über rootting statt

• Funktionelle und strukturelle Veränderungen

Kosta

• befasst sich mit der Entwicklung optimaler Lernstrategien & Prinzipien für motorische Kontrolle

• liefert neue Aspekte für Reha & Preväntion für Patienten

• beeinflusst viele Therapiekonzepte

• “lernen” Aneignung von Wissen/Können

• “Erst wenn kurzfristige Veränderungen sich in langfristige Veränderungen verwandeln, spricht man von Lernen”

• “Lernen bedeutet plastische Veränderungen des ZNS- damit Lernen erfolgen kann, muss Effizienz der neuronalen Verbindungen auch veränderbar sein”

Neuroplastizität = beschreibt den Umbau von Neuronalen Strukturen in Abhängigkeit von ihrer Aktivität. Es kann einzelne Nervenzelle oder ganze Hirnareale betreffen (-> ist die Fähigkeit sich immer auf neue Situationen einszustellen)

• Sie dient dazu, die Funktionen des Nervensystems zu erhalten, anzupassen und ggf. zu erweitern —> ohne die Neuroplastizität wäre eine Neuro-Reha nicht möglich

• Bsp. Willkürmotorik ist modular in neuronalen Netzwerken organisiert —> innerhalb der Netzwerke ist eine Kompensation möglich —> Cross-Modale Plastizität —> Patient erblindet und der Tastsinn verstärkt sich

Beispiel

• Aphasie -> Sprach und Sprachverständnis kann wieder erlernt werden

• Pusher-Syndrom -> erlernen von der Körperwahrnehmung

ohne Neuroplastizität wäre Neuro-Reha nicht möglich

• a) Beinbetonter Hemiparese

  • Die gelähmte Seite kann über „neuronale Brücken“ bzw. neue Verbindungsbahnen wieder das Gehen erlernen

  • Hemiparetische Patienten profitieren von bilateralen Bewegungen

  • Rhythmische Bewegungsabläufe erleichtern die Ausführung

• b)  Aphasie

  • Das Sprach & Sprechverständnis kann (teilweise) zurückerlangt werden

  • Vormachen & Nachmachen —> Spiegelneurone

• c)  Pusher-Syndrom

  • Die Körpermitte kann wieder neu erlernt werden und die verschobene Posturale Vertikale wieder mit dem visuellen Vertikale übereinstimmen. Dadurch wird das Gleichgewicht verbessert

  • Spiegeltherapie

kognitive Phase:

-> Wahrnehmung -> Reflexion & Wiederholung der Bewegung

• Wahrnehmung der Bewegung, Erfassen des Bewegungsziels

• Reflexion der Bewegungsschritte

• Die unterschiedlichen Abschnitte eines Handlungsablaufes können viele Korrekturen nötig sein, die Bewegungen können noch ruckhaft sein. Der ausführende benötigt seine ganze Aufmerksamkeit

assoziative Phase:

-> durch Probieren -> Strategie -> selbstständiges Durchführen

• „Trial and Error“

• Durch Ausprobieren werden erfolgreiche motorische strategien indetifiziert, immer weiter verbessert und etabliert

• Der Bewegungsablauf wird unter konstanten Bedingungen geübt und am Ende selbständig ausgeführt

automatisierte Phase:

-> Nutzen der Bewegung mit Konzentration -> später wird weniger Konzentration benötigt -> Multi-Tasking

• Der Lernende kann zunächst unter konstanten, später auch unter variablen Bedingungen die Bewegung sicher und erfolgreich anwenden

• Ablenkungen sind möglich

• Double Tasks, Multi-Tasking

Feedback:

• Dieser Mechanismus nimmt die Informationen vom ZNS im Verlauf der Bewegung auf und wertet sie aus. Dies kann zu einer Korrektur der Bewegungsorganisation führen.

• „Closed-Loop“ Bewegungen (z.B. EBST —> sensorische Weiterleitung —> motorische Antwort —> Closed Loop)

• Rückmeldung

• propriozeptiv

• Muskelspindeln

• visuell

• taktil

Feedforward:

• Dieser Mechanismus ist dafür zuständig das bevor eine Bewegung ausgeführt wird die Bewegungsplanung stattfindet und sich die wichtigsten Informationen beschafft werden

• Bei den „Open-Loop“ Bewegungen (z.B. von der Mauer springen) wird die Feedbackschleife unterbrochen.

• Von der Mauer springen —> Welche Informationen benötigst du dafür?

• Planung der Bewegung

• Krafteinschätzung

• Wahrnehmung im Raum

• externer Fokus:

  • Aufmerksamkeit auf Umgebung (z.B. „kick den Ball weg“, „stell dein Bein auf die Treppenstufe“)

  • = auf einen Bewegungseffekt bezogen -> Aufgabenbezogen

  • Eine Flasche in die Hand nehmen und das Wasser in zwei Gläser schütten (Pro- & Supination im Handgelenk)

  • Besser für das motorische Lernen

• interner Fokus:

  • Aufmerksamkeit auf eigenen Körper legen (z.B. „Handfläche zur Decke/zum Boden“, „zieh deine Zehen zur Nasenspitze“)

  • = auf den Bewegungsablauf bezogen -> Bewegungsbezogen

  • Drehe deine Handfläche nach oben Richtung Decke und anschließend Richtung Boden

Beispiel:

• Extern: Aufstehen —> Stift vorne ablegen und Bild aufhängen

• Intern: Aufstehen —> Bringe deine Nasenspitze über die Zehen und Bringe deine Hüfte über die Füße

• Externer vor interner Fokus

• Shaping (kleinschritte Aufteilung einer Zielbewegung)

• Bewegungsbeobachtung

• Wiederholungen

• Verstärkung durch Erfolgserlebnis

• Rhythmische bilaterale Bewegungen

• verbale/akustische Stimulation

• rhytmic cuing

Zentraler Schlüsselpunkt = sind Bereiche des Brustbeins (Sternum) und halten den Körperschwerpunkt im Gleichgewicht, wenn die anderen Extremitäten sich bewegen

Schlüsselpunkte:

• Sternum

• Scapula

• Kopf

• Hüfte

• Füße

• Hand

Merkmale:

• Der Haltungs- und Bewegungstonus kann dadurch beeinflusst werden

• aktive Bewegungen können erleichtert werden

• haben eine hohe Dichte an propriozeptoren

Therapeutischer nutzen:

• Diese Schlüsselpunkte werden im Bobath dafür benutzt um Bewegungen einzuleiten. Sowie zur Tonusregulation.

= Stellung der Schlüsselpunkte/Gelenke zueinander

-Standbeinphase: -> oberer SP -> unterer SP -> Knie & Hüfte stehen in einer Linie übereinander -> Flanke von der STBPH verlängert

-> zentraler Schlüsselpunkt -> Sternum etwas gegen SB verlagert -Abweichungen: -> Spitzfuß -> Knie hyperextendiert hinter OSG -> Becken zu weit hinten

-> Standbeinphase verkürzt -> Körpermitte zur SB verlagert

• Aligment = ist die Stellung der Schlüsselpunkte/ Gelenke zueinander

Standbeinphase:

• Der Schlüsselpunkt Hüfte und Knie stehen in einer Linie übereinander

• Sternum bewegt sich leicht Richtung Decke im Midstance

• Das Sternum bewegt sich leicht in der Frontalebene über das Standbein —> Körperschwerpunktmodulation

• Aufrechte Körperposition

• Beinstabilität EBST

• Hohe Muskelaktivität erforderlich

• Die andere Beckenseite ist leicht abgesenkt/abgehoben

• Die Flanke müssen sich aufrichten

Abweichungen:

• Spitzfuß

• Hyperextendiertes Knie -> liegt hinter dem OSG

• Becken ist zu weit hinten

• Die Standbeinphase ist verkürzt

• Körpermitte zum Standbein verlagert

• Steppergang

• Pelvis Tilt

• Pelvis Hike

• Genu Valgus o. Varusstellung

• Kopf ist fixiert zu nicht hemi Seite

• Trendelenburgzeichen

• Tonusregulation

• Wahrnehmungsschulung

• Thromboseprophylaxe

• Kontrakturprophylaxe

• Verdauungsanregung

• Begegnung auf Augenhöhe

• Neuronale Stimulation

• Approximation

• Vermeidung von Learned non use —> Quasi „Use it or loose it“

• Kreislaufanregung

• Unterstützung der Nierenfunktion

• Reaktive Aktivierung der Antischwerkraftmuskeln

• Osteoporoseprophylaxe

• Propriozeptive Stimmulation

• Vertikalisierung

• Förderung der Propriozeption

• Förderung der Psyche

Facilitieren:

• Bewegung erleichtern

• Bewegungsmuster anbahnen

• Muskeln anregen

• Bewegungsstrategien entwickeln

PNF:

• Widerstände

• 3D Pattern / Bewegungsmuster

• Irradiation

• legt mehr Fokus auf kognitive Lernphase

• definierte Bewegungsabläufe

Bobath:

• Bewegungen werden unterstützt/geführt

• Alltagsbewegungen

• selektive Bewegung

• viel try and error

Beispiel

• In PNF werden definierte Bewegungsmuster/Pattern genutzt und in Bobath werden Alltagsbewegungen beübt

• In PNF kann mit Irradiationen gearbeitet werden und in Bobath nicht

• Bei Bobath wird mehr auf Lagerung und Tonusregulation geachtet und in PNF nicht

• Bobath ist ein 24 Stunden Konzept und in PNF nicht

• Bobath kann auch interdisziplinär (Pflege,Ergo, Angehörige,..) benutzt werden und PNF nicht

Alignment:

• Position der Schlüsselpunkte zueinander

• USG + OSG + Knie sind übereinander

• Füße sind hinter den Knien

• Beckenkippung

• Aufgerichteter Rumpf

• Arme können locker sein -> können auch zur Hilfe benutzt werde

• Füße in Schrittstellung, stärkeres Bein ist hinten (schwerer ist eine parallele Fußstellung), Dreipunktbelastung des Fußes (Ferse-Caput Metatarsale I & IV) mit Fußgewölbeaufrichtung

• Hüfte wird nach vorne gekippt

• Oberkörperschwerpunkt nach vorne verlagern bis zum abheben des Gesäßes —> Anleiten über die Nase oder Brustbein

• Beckenpippung nach anterior

• Knie gehen in die Streckung

• Konzentrische Aktivität der Beinmuskulatur & Rumpfspannung

• Nase geht diagonal Richtung Decke in die Bewegungsrichtung -> Aufrichtung der Wirbelsäule

• Extension der Hüfte bis zum aufrechten Stand

• Muskulatur: Mm. Glutaeen, M. Quadriceps fem. Rumopfmuskulatur arbeiten stabilisierend

• gesteigerte Muskeltonus auf eine Übererregbarkeit des spinalen Dehnungsreflexes als eine wesentliche Komponente des „Syndroms des ersten motorischen Neurons“ zurückgeführt.

• Spastik kommt von dem Wort „Spasmós = Krampf

upper motoneuron syndrome

• Kommt es zu einer zentralnervösen Schädigung des sensomotorischen Netzwerks -> man nennt es Syndrom des 1. Motoneurons oder UMNS

• Es kommt zu motorischen Ausfällen auf der gegenüberliegende (Kontraläsionalen) Körperseite

• Es kommt erst zu Minussymptome

• Das ZNS reorganisiert sich wodurch es zu Plussymptomatik kommt

• Sowie adaptive Phänomene (Muskelatrophie oder Kontrakturen)

• Adaptive Symptome

Ashworth Testung

• Bewegungsausmaß wird langsam getestet -

• 3x hintereinander schnell, dadurch wird Qualität des Widerstandes beurteilt & zugeordnet

• 0 = normal

• 1 = leichter Widerstand am Anfang oder Ende -

• 2 = leichter Widerstand bei weniger als 50% der Bewegung

• 3 = deutlicher Widerstand bei über 50% der Bewegung

• 4 = starker Widerstand, Beweglichkeit erschwert

• 5 = teilweise eingeschränktes Bewegungsausmaß

Durchführung

• Der Proximaler Gelenkpartner des getesteten Gelenks wird fixiert

• Die andere Hand bewegt währenddessen der distalen Körperabschnitt

• Einmal wird langsam das möglich Bewegungsausmaß getestet

• Anschließend wird die möglich Bewegung 3 Mal schnell hintereinander wiederholt  (schnell in die Bewegungsrichtung und langsam wieder zurück)

• Approximation (Stützaktivität, Stand)

• Rotation

• Dehnung

• Eistauchbäder

• Wärme = Querdehnung/Massage

• Elektrotherapie

• Affolter (Druck auf Extremität)

• Atemlenkung & Vertiefung

• Lagerung

• passives Bewegen

• Assistive/ aktive rhythmische Bewegungen mit Betonung der Rotationskomponenten und sukzessive Vergrößerung des Bewegungsausmaßes

• Lagerungen

• Dehnungen

• Somatosensible Stimulation: thermische Reize, Elektrostimulation

• Mobilisation von proximalen Körperabschnitten gegen distale (Mattenprogramm, Stützefunktion, Kletterwand)

• Behandlung von Minussymptome

• Hilfsmitteleinsatz

• Distale Gelenkpartner gegenüber proximaler Gelenkpartner mobilisieren

• Tapping

• PNF

• bilaterales Arbeiten

• Elektrotherapie

• Widerstände

• ADL’s üben

• Roboter-gestütztes Training

• Eislolly

• Tapping

• PNF

• Bilaterales Arbeiten

• Elektrotherapie

• Wiederstände

• ADL´S üben

• Roboter-gestützte Training

• Thermische Reize: Eisabreibungen

• Vibrationen

Risikofaktoren:

• Mikrotraumen im Schulterbereich

• Paresegrad

• Bewegungseinschränkungen in GHG/Scapula

• Gestörte Oberflächensensibilität

• Gestörtes Kältegefühl

• Infusionen die daneben laufen (Sollen immer am gesunden Arm sein)

Symptome:

• Andauernder, brennender Schmerz

• Hyperalgesie

• Allodynie (gesteigerte Schmerzempfindung)

• Synästhesalgie (mitempfinden -> unterschiedliche Reize werden zugleich wahrgenommen)

• Hautverfärbung: rötlich/bläulich-livide

• Hautödeme

• Gestörte Schweißresektion

• Demineralisierung der Knochen

Behandlung:

• (Orale Corticosteroide)

• (Calcitonin i.m.)

• Manuelle Lymphdrainage mit andauernder Kompression

• Hochlagerung des Arms (auch im Rolli)

• Aktivität bis zur Schmerzgrenze

• Chronisches Stadium: Mentales Training / Spiegeltherapie

• Handling

• Kompressionshandschuh

• subluxierte Schulter

• Schulter-Hand Syndrom

• schmerzhafte Schulter

• fehlende muskuläre Sicherung durch Atrophie und fehlende Ansteuerung der Schulter- und Scapulamuskulatur v.a. Rotatorenmanschette

• Muskelgesichertes Gelenk, Kraftschluss: großer Humeruskopf, kleiner Cavitas glenoidalis (Daumennagelgroß) —> d.h. hohe Beweglichkeit und wenig Stabilität bzw. Sicherung

• Fehlende Muskelaktivität: Bsp. Absinken der Scapula, Keine 20° Neigung der Cavitas Glenoidalis nach cranial

• Der Kapsel-Band-Apperat wird insuffizient

• Durch den Schwerkrafteinfluss rutscht der Humeruskopf nach ventral-caudal

• Vergrößerter Gelenkspalt, > 5mm

• Adäquates Handling in der Frühphase nach Schlaganfall (Gesamtes Personal)

• Sichern des Armes beim Transfer

• Nicht an der Schulter ziehen / Hebeln

• Optimale Lagerung der Schulter —> Scapula hervorziehen, Nicht auf dem Humeruskopf liegen

• Schutz vor Eigentraumen

• Schulter (passiv) nur bis ca. 120° bewegen

• Keine Infusionen am hemiparetischen Arm

• 10m walk Test (Der Pat. Läuft 10m und der PT stoppt die Zeit)

• timed up & go (-> Pat. Steht von einem Stuhl auf, geht 3m dreht um und läuft zurück + setzt sich wieder hin. -> PT. Stoppt die Zeit, wenn mit Hilfsmittel mit dokumentieren)

• Rhomberger Stehversuch (30sek, erst mit offenen, dann mit geschlossen Augen, Schrittvariation)

• Bei einem Patienten mit Hemiparese -> Mirroring

  • Positionierung des betroffenen Beins -> Pat. soll die Einstellung mit dem nicht betroffenem Bein nachmachen, Durchführung 1-5 von 5 Positionen (5° Abweichung ist normal)

• Bei einem Patienten mit Paraparese —> Stufentest

  • Pat. werden 3-5 verschiedene Fußpositionen gezeigt -> Pat. schließt die Augen und muss jeweils die Position des Fußes erkennen

= Wahrenehmungsstörung der Kontraläsionalen Seite des Körpers / Umgebung

Arten :

• visuell

• auditorisch

• somatosensibel

• oflaktorisch

• motorisch

Alltagsprobleme:

• Vernachlässigung Körperpflege

• Personen/ Gegenstände werden übersehen

• Orientierungsprobleme

• stößt sich öfters an Gegenständen /Möbel

Aphasie = Zentrale Sprachstörung (-> kann alle sprachlichen Leistungen betreffen)

Es können folgende Leistungen betroffen sein:

• Sprechen, incl. Wortfindung, Satzbau, Phonation

• Sprachmelodie | Sprachverständnis | Lesen | Lesesinnverständnis | Schreiben

Formen:

• Motorische Aphasie = aktive Sprache beeinträchtigt (Z.B. Broca Aphasie)

• Sensorische Aphasie = Sprachverständnis beeinträchtigt (Z.B. Wernicke Aphasie)

• Globale Aphasie = alle sprachlichen Leistungen beeinträchtigt

• Dysarthrie (DD) = Störung der „Sprachwerkzeuge“

Umgang mit Aphasiker:

• Einfache, klare Anweisungen geben

• Keine Schachtelsätze oder Formulierungen wie „wenn…, dann…,“ vermeiden

• Ja-Nein-Fragen stellen

• Verständigungstafeln o.ä. verwenden

• Aufträge mit Gestik verdeutlichen

• In der Mimik lesen

• Besondere Empathie einsetzen

Dysathrie (DD) = Störung der „Sprachwerkzeuge“ -> das Sparchzentrum ist intakt!!

Krankheitsbilder:

• Morbus Parkinson

• Multiple Sklerose

• Schlaganfall

• Fridreich-Ataxie

• N.hypoglossus Lähmung

• ALS

• Faszialisparese

• Ataxie

• Apraxie = Probleme bzw. unfähig der sinnvollen Planung von aufeinander aufbauenden Aktivitäten zur Lösung einer (motorischen) Aufgabe.

• z.T. ist auch das Nachahmen von Körperstellungen schwierig

Folgende Aufgaben fallen den Patienten schwer:

• Probleme beim Ankleiden

• Kochen

• Körperhygiene

• Berufliche Tätigkeiten

• Einkaufen, etc.

• Objekt zu Bewegungen zu ordnen

• Romberger Stehversuch

• Semiromberg

• Tandemstand

• Tandemstand mit geschlossenen Augen

• Einbeinstand (EBST)

• Einbeinstand (EBST) mit geschlossenen Augen

• Unterberger Tretversuch

• Gehen auf einer Linie

Einordnung Nach Niko von schwer nach leicht:

• EBST

• Unterberger Tretversuch

• Tandem Rohmberg

• Semi Rohmber

• Rohmberge

• Rohmerger mit Breiten Stand

Hemianopsie = einseitige Blindheit -> Die Zentralen Nerevnebahnen oder Sehrinde kann eine Störung vor liegen

= Hemianopsie ist eine Sehstörung, bei der die Wahrnehmung in der Hälfte des Gesichtsfelds, entweder links oder rechts, beeinträchtigt ist.

• Das auf der betroffenen Seite nicht wahrgenommen wird. Z.B., wenn eine Flasche auf der Seite steht

• Der PT steht vor dem Pat mit einem Stift in der Hand, der Pat. Soll nur mit den Augen auf die Nase des PT schauen. Der PT bewegt den Stift nach hinten (aus den physiologischen Augenwinkel raus) und sobald er den Stift nicht mehr sieht soll er es sagen

Klinik:

• Lesestörung

• Explorationsstörung auf der betroffenen Seite

Untersuchung:

• Konfrontationsperimetrie

• Quadrantentest

Testung

• Berührung mit Handrücken

• Wattebausch entlang der Dermatome

• 2- Punkte Diskrimination

• Kneifen

• Eis/Wärme

Qualitäten

• Berührung

• Schmerz

• Temperatur

  
  

• Epikritische Sensibilität = Feinwahrnehmung (Druck, Berührung & Vibrationen)

• Protopathische Sensibilität = Grobwahrnehmung (Schmerz- und Temperaturwahrnehmung)

Pusher-Patienten = der Pat. hat eine Wahrnehmungsstörung für die eigene aufrechte Körperhaltung. Die vertikale Längsachse stimmt nicht mit der visuellen Achse überein.

• tritt auf als Begleitsymptom bei Hemiparese

• wurde erstmals 1985 beschrieben von PT Pat Davies

• Ist eine Wahrnehmungsstörung für die aufrechte Körperhaltung des Betroffenen

a)

• Pat. drückt sich von weniger betroffenen Seite zur stärker betroffenen Seite, da der Pat. Angst hat zur weniger betroffenen Seite zu fallen

• Dem Pat. seiner Körperlage neigt zur mehr betroffenen Seite hin, wodurch es evtl. zum Umfallen kommen kann

• Es besteht kein Bewusstsein für das Problem des Pat. trotz objektiver Schwierigkeiten

• Bei Korrekturversuchen durch den Therapeuten pushen die Pat. noch mehr

• Bei aktiven Bewegungen der nicht betroffene Extremitäten und bei fehlender Abdruckfläche (Bodenkontakt) ist das Pushen vermindert

b)

• Die subjektive posturale Vertikale ist um ca. 18° zur weniger/nicht  betroffenen Seite hin verkippt

• Dadurch kommt es zu Problemen bei der Erkennung der Erdvertikale (Gravizeption)

• Allerdings sind die subjektive Visuelle Vertikale und die visuell-vestibuläre Informationsverarbeitung intakt

• Das Pushen kommt durch das Missverhältnis zwischen gestörter posturalen und intakten visuell-vestibulären Informationen

c)

• Der Pat. soll das gestörte Gefühl für die aufrechte Körperposition erkennen (Hilfestellung der Visuellen Hilfsmittel wie mit einem Spiegel)

• Visuelle Exploration (Erkundung) des Raumes und des eigenen Körpers

• Lernen von Bewegungen um, die vertikale Körperposition selbständig einzunehmen (Seil in die Mitte vom Spiegel anbringen und Pat. Soll sich so aufrichten, dass, das Seil durch Seine Körpermitte geht)

• Beibehalten der vertikalen Körperposition bei gleichzeitiger Durchführung anderen Aktivitäten (z.B. was sortieren lassen, etwas Bauen mit Klötzchen, Puzzeln,…)

• Gestörte Tiefensensibilität im Bein

• Schwache Fußheber (M. tibialis ant., M. extensor digitorium longus, M. extensor hallucis longus)

• Gestörtes Gleichgewicht

• Fehlende oder Schwache Kniekontrolle -> Hypextension in den Knien

• Neglect, Kraftminderung, Atrophie, Pushersyndrom

• Bewegungseinschränkungen/Kontrakturen

a)

• Diadochokinese (an der Hand)

• Finger-Finger-Versuch

• Finger-Nase-Versuch

• Spiraltest

• Schriftprobe

• Nine-hold-pack-Test

• Reeboundphänomen

b)  

• spinale Ataxie: wird besser mit optischer Kontrolle

• cerebelläre Ataxie: optische Kontrolle ändert nichts

c)  

• vom einfachen zum schweren

• vom passiven zum aktiven

• von hubfrei zu hubvoll

• von einfacher Bewegung zur komplexen Bewegung

• In der geschlossene Kette anfangen

• Arbeiten mit Wiederstände

• In der halb offene Kette geübt werden

• Offene Kette mit Wiederstände

• Offene Kette und Wiederstände wieder abbauen

Tonusregulation

• zur Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit (wenn eingeschränkt) WS, HG, SG

Übungen/Aktivitäten

• Im Sitz: Rumpfaufrichtung, Gewichtsverlagerung, Transfers

• Mattenprogramm: z.B. VFST, Kniestand, Halberkiniestand, Bewegungsübergänge

• Im Stehen: Ausfallschritt, EBST, Sturzprophylaxe

• Gangschule: vorwärts, rückwärts, seitwärts, seitwärts, Richtungswechsel, Start und Stopp, Treppen, Hindernisse, Parcours

• Training der Bewegungskontrolle für die obere Extremität

Übung des Patientenzieles auf Aktivitäts-/Partizipationsebene

• Z.B. Gehen auf verschiedenen Untergründen, Treppensteigen, Essen und Trinken, schreiben, auf einer Computertastatur tippen

a)

• Ganganalyse

• Chair Rise

• Functional Reach

• Timed up & go

• Tinetti-Tes

• Tandemstand, Semitandemstand, Romberger Stehversuch

b)

• zerebralle Ataxie keinen Unterschied ob Augen auf oder zu ansonsten spinale Ataxie

c)

• Grundprinzipien

  • optimaler Widerstand auch 3D- Widerstand

  • Approximation

  • Taktiler Stimulus

  
  

  Therapiemaßnahmen

  • Gangfacilitation gegen Widerstand

  • Gangschule mit Gewichtsmanschetten

  • Gangfacilitation mit Approximation

  • Schwere Gegenstände schieben wie z.B. Therapiebank, Sofa auf Rollen

a)

• Kleinschrittiger Gang

• Wenig Armpendel und wenig Rumpfrotation

• erschwerte Initiierung

• Freezing Phänomen (Anlauf Schwierigkeiten)

• Schlurfender Gang

• Leicht gebeugte Arme und Beine sowie eine kyphotische Haltung mit einer translatierten HWS nach ventral

• Start- und Stophemmung

b)  

• Zeit, in der Medikamente ein Wirkungstief haben

• Konzentration der Medikamente im Blut sinkt ab (Hypokinesie)

• Off-Phase = schlechter Zustand

  • Das Bedeutet die Symptome von der Krankheit sind im Moment wieder stärker, da die Wirkung der Medikamente nachgelassen haben (Die Wirkstoffkonzentration im Blut nimmt ab, wo durch die Symptome wieder stärker werden)

Zusatzwissen

• End of dose Akinese (Medikamente im Blut - gut, Medikamentente lassen nach - schlecht)

• Peak of Dose Dyskinesien (Medikament schießt über das Ziel hinaus —> Spontanbewegungen

c)  

• Freezing-Phänomen = der Pat. Hat eine Bewegungsblockade und er fühlt sich wie eingefroren und ihm fällt es schwer in Bewegung zukommen bzw. eine Bewegungsinitierung zu starten.

• Rhythmic cueing

• Einzählen und bei 3 loslaufen

• Einen bestimmter Takt vorgeben

• Auditiver Stimulus, Visueller Stimulus mit Reifen, Blöcken, Farbscheiben

 d)

• Grundprinzipien

  • Visuell (über ein Hindernis steigen)

  • Auditiv (ein-zählen)

  • Propriozeptiv

  • Kognitiv

  
  

  • Training der korrektiven und protektiven Reaktionen (posturale Instabilität)

  • Externe Hinweise: Optischer, akustischer, propriozeptiver und oder kognitiver Reiz

  • Think Big

  • Krafttraining am Rumpf und UE

• Eingeschränkte Atemfunktion —> Verbessern der Thoraxbeweglichkeit

• Hypomimi —> Verbesserte Akzentuierung der mimischen Muskulatur

• Fehlende Tagesstruktur (auch bei der Medikamenteneinnahme)

• Psychische Veränderung —>

• Vegetative Störung —> Verbessern des Gleichgewichts (inneres Milieu) zwischen Parasympatischen und Sympatischen Aktivität

• Kraftminderung —> Steigerung der Muskelrekrutierung

• Kontrakturen —> Verbessern der ROM

• Durchblutungsstörung —> Verbessern der Durchblutung im betroffenen Gebiet

• Osteoporose —> Osteoporoseprophylaxe

1.  Welche Muskelwerte erwarten Sie:

   a)  An den Händen? -> 3-4 MW

   b) An den proximalen Beinen ?-> 2-3 MW

   c) An den Füßen ?-> 0/1-2 MW

1. Hat der Patient Sensibilitätsstörungen? Wenn ja – wie ist das Verteilungsmuster, das Sie erwarten?

   • Die Sensibilitätsausfälle sind meistens relativ gering ausgeprägt

   • Wenn Sensibilitätsausfälle auftreten, dann kommt es zu symetrischen, aufsteigenden (von distal nach proximal) Sensibilitätstörungen an Händen und Füßen

1. Welche weiteren neurologischen Symptome könnte der Patient noch haben?

   • Rückenschmerzen durch Radikulitis

   • Herabgesetzte bis erloschene Muskeleigenreflexe

   • Hirnnervensymptome treten am häufigsten in Form einer ein- oder beidseitigen Fazialisparese auf

   • Blasen- und Darmstörungen

   • hyperparasympathikotone Regulationsstörung mit Bradykardie und Blockbildern

   • Hypertonie oder Hypotonie

   • Kyperhidrose (Vermehrtes Schwitzen)

   • Beeinträchtigung der Atemfunktion (je nach Verlauf) -> Landry-Paralyse

     • akut aufsteigende Rückenmarklähmung, die zu Lähmung der Schluck- und Atemmuskulatur führen kann

1. Nennen Sie bitte die 5 wichtigsten physiotherapeutischen Ziele für diesen Patienten.

   
   

   • in der Akutphase: Abtraininieren von der Beatmungmaschine

   • Verbesserung der pulmonalen Belastbarkeit

   • Verbesserung der Oberflächen- und Tiefensensibilität

   • Bei Facialisparese: Innvervationsschulung der Gesichtsmuskulatur

   • Trainingsprogramm zur Verbesserung der Belastbarkeit der Herz-und Kreislauffunktion

   • Verbessern des Koordination und Gleichgewichtstraining

   • Wiedererlangen der Gehfähigkeit (meist 40 bis 70 Tage bis 24 Monate)

   • Transfer

   • Gangschule -> Spätphase

1. Welche Muskeln sind betroffen?

   • m. quadriceps femoris

   • m. iliopsoas

   • m. pectineus

   • m. sartorius

1. Welche 3 ADL’s sind dadurch am meisten eingeschränkt?

   • Gehfähigkeit -> Eingeschränkte Hüftbeugung mit fehlenden Pre- & Midswing

   • Treppensteigen ist eingeschränkt durch fehlende Hüftflexion -> Treppe hoch

   • Stehfähigkeit / EBST —> Midstance nicht möglich, —> Rekurvation im Knie

1. Nenne Sie mind. 5 Ziele und zu jedem Ziel 2 Maßnahmen für diesen Patienten.

   • Verbesserung der Ansteurung

     • PNF Flex/ADD/ARO Rückenlage “Replacing”

     • PNF Gangschule Mid Swing-> Initial Contact “ Timing for Emphasis”

   • Kräftigung der Muskulatur

     • PNF Flex/ADD/ARO Rückenlage Agonistische Umkehr

     • PNF Gangschule Agonistische Umkehr Schwungbeinphase

   • Verbesserung der Sensibilität

     • Oberflächensensibilität -> Eislolly

     • Tiefensensibilität -> Wechselnde Unterlagen im Stand -> EBST/Semi/Tandem

   • Kontrakturprophylaxe

     • Eigendehnungen

     • Pir (HR/CR)

   • Verbesserung Gangbild

     • Facilitieren Standbeinphase

     • Facilitieren Schwungbeinphase

     • Facilitieren Treppengang

a) Nennen Sie 3 Symptome, die bei der Inspektion des Gesichts auffallen.

• Runterhägender Mundwinkel

• Erweiterter Liedspalt

• Mundschluss eingeschränkt

• Verstrichene Stirn- und Nasolabialfalten

b) Nennen Sie 3 Probleme, die der Patient im Alltag beklagt.

• Augen trocknen aus

• kein Mundschluss -> Speichelausfluss

• Schwierigkeiten beim Sprechen (wegen der Dysarthrie)

c) Welche Behandlungsansätze kennen Sie? Bitte beschreiben Sie 2 Ansätze genauer (Maßnahmen & Zielsetzung).

• Gesichtsmassage betroffene Seite tonisieren, nicht betroffene Seite detonisieren

• Facilitation der mimischen Muskulatur nach PNF

• Stimulation mit quick ice der paretischen Muskulatur

• Vibration mit elektrische Zahnbürste (v.a. bei sensor. D. -> kommt bei zentralen Paresen vor)

d) Was und wie oft soll der Patient alleine üben?

• Tägliches Üben vor dem Spiegel (5x täg. für 5-10 min )

• Stirn Runzeln und wieder glatt machen

• Nasen rümpfen

• Kussmund und normaler Mund

• Augen zu kneifen und anschließend groß machen

• PNF Gesichtsprogramm selber durchführen

• Ziel: Greifunktion ermöglichen bei eingeschränkter Fingerfunktion

• Gezielte Verkürzung der Finger- und Daumenbeuger durch Lagerung der Hände

  • 30° Dorsalextension, 90° MP + PIP, 0° Dip -> Funktionshandschuh oder Tape

• Bei C6: aktive Funktionshand

  • Aktivierung des Extensor carpi radialis (aktive DE) bewirkt Faustschluss >> Greifen von Gegenständen möglich

Beachte

• Im vom Arzt vorgegebenen Bewegungsausmaß bewegen

• Keine weiterlaufende Bewegung zur HWS

• Nur in Funktionshandstellung mobilisieren

  • Nicht 2- gelenkige Dehnen —> besp. Dorsalextension über die Finger

  • Erlaubt: Fingerextension mit Volarflexion, Fingerflexion mit Dorsalextension

Zusatzwissen

• Bei C5: passive Funktionshand durch Pronation und Supination

  • Bei Fixation der DE über Schiene: Adaptationen für Besteck, Stift, Zahnbürste möglich

• alle Knochenvorsprünge (Ferse, Sacrum, Trochanter major, Sitz- & Steißbein)

• Maßnahmen:

  • Lagerung (viel Wechsel) -> Stand -> Ferse frei lagern -> Handtücher

  • Spezialmatratze

  • Rollstuhl Sitzreihe -> Abduktionskissen -> Druckentlastung im Rollstuhl durch Stütz -> passives Bewegen -> Anti-Dekubitus-Kissen im Rollstuhl

• Dekubitus -> falsches Lagern

• Thrombose -> fehlende Bewegung

• Pneumonie -> fehlende Bewegung

• Nierenschäden -> spastische Blase

• Osteoporose -> Immobilität

• Lähmungsskoliose bei teilinnervierter Rumpfmuskulatur

• positiv:

  • kann für Gang genutzt werden

  • weniger Atrophie

  • Lymphabfluss

  • Reduktion Dekubitusgefahr

• Negativ

  • teilweise schmerzhaft

  • Kontrakturneigung

  • kann bewegungsabläufe erschweren

• Hauptziel

  • größtmögliche Selbständigkeit bezüglich sämtlicher Aktivitäten des täglichen Lebens (ATLs) und nicht-täglichen Lebens

  
  

  Weitere Ziele:

  • Erarbeiten von Koordination, Kraft und Ausdauer der restinnervierten Muskulatur

  • Aufbau der muskulären Stabilität des Schultergelenken und des Schultergürtels

  • Erarbeiten der bestmöglichen Aufrichtung im Sitz

  • Erhalt/Erweiterung der Dehnfähigkeit bestimmter Muskelgruppen (Ischios, Gastrocnemius, Hüftbeuger, Adduktoren/ OE: Pectoralis)

  • Erhalten der Beweglichkeit im gelähmten Bereich

  • Erarbeiten von Bewegungsübergängen / Transfertechniken

• Passives Bewegen und Dehnen

• Stehtraining /stehbrett/Stehpult)

• Elektrostimulation (Auslöser wiederholten Muskelkontraktionen mit dem Ziel. Der Muskelermüdung - bei Klonus der Wadenmuskulatur)

• Hippotherapie/ fußreflexzonenmassage/Akupunktur

• Wärmetherapie/ warmes Bewegungsbad (34°C)

1.Sensibilität?

• Unterhalb der Lähmung teilweise erhalten d.h. Schmerzen und Gefühlsstörungen im Bereich der Schulter und an der Vorderseite des Oberarms

2.Motorik (Kennmuskel und weiterer grober Muskelstatus/MFP)?

• Kennmuskel schwach (M. biceps brachii) -> kann nicht funktionell eingesetzt werden

• (MFW < 3)

• Alles Muskeln unterhalb von C5 innerviert haben eine spastische Lähmung

3.Spastik?

• Spastik in Beinen und Rumpf

• Streck oder Beugespastik ?

4.Transfer RS-Behandlungsbank, Lagewechsel RL-SL (Hilfsmittel, Hilfsperson)?

• kann selbständig oder mit wenig Hilfe im Stütztransfer mit oder ohne Brett evtl. Hilfe der Beine erforderlich (die Beine können auch mit benutzt werden)

• RL-SL -> kann selbständig durchgeführt werden

  
  

5.Fortbewegung?

• aktiv im Rollstuhl

• evtl. mit elektrischer Unterstützung

• Gehen nicht möglich

• veränderte Rückenlehne

• Tetra mit Griffreifen

• Tetra zusätzliche Reifen-Para ohne

• Tetra mit Gummihandschuhen

• Tetra mit Elektroantrieb Kinnantrieb

• Transfers

• Prophylaxen

• Rumpfaktivierung

• Kompensationsstrategien

• Aktivieren der physiologischen Bewegungsmuster

• Bestmögliche Vermeidung von Atrophie der restinnervierten Muskulatur

• Pneumonieprophylaxe

• Dekubitusprophylaxe

• Kontrakturprophylaxe

• Thromboseprophylaxe

• Schmerzreduktion/-vermeidung

• Kreislauftraining

• Anregung der Darmperistaltik

• kontrolliertes verkürzen der Muskulatur um eine Baggerschaufel mit der Hand zu aktivieren

Besonderheit: Funktionshand

Ziel: Greiffunktion ermöglichen bei eingeschränkter Fingerfunktion Maßnahme: Gezielte Verkürzung der Finger- und Daumenbeuger durch Lagerung der Hände

• 30°DE, 90° MP und PIP, 0° DIP

• Funktionshandschuh oder Tapes

• Dekubitus

• Osteoporose / Frakturen

• Arthrose / Überlastungserscheinungen im Bereich der OE (Supraspinatus- Syndrom, Epicondylitis, Carpaltunnelsyndrom, ...)

• Rezidivierende Harnwegsinfekte / Nierenschäden

• Pneumonie

• Thrombose, Lungenembolie

• Kontrakturen

• PAO = Periartikuläre Ossifikationen

• Spastik

• Syringomyelie (Syrinx)

• Lähmungsskoliose

Bei Schädigung des 1. Motoneurons (ZNS) - also bei Lähmungen oberhalb L1 immer eine spastische Lähmung!

Das intakte 2. Motoneuron kann durch äußere und innere Reize aktiviert werden und eine Muskelspannung auslösen.

• ➢  Hyperreflexie: Reflexbögen unterhalb der Läsion noch intakt, hemmende Impulse vom Gehirn fehlen – überschießende Reflexe

• ➢  Hypertonus: erhöhte Muskelspannung

• ➢  Klonus: zitternde Muskelspannungen vorwiegend im Wadenmuskel

  (erschöpflich – unerschöpflich)

Bei Schädigung des 2. Motoneurons (=peripherer Nerv) keine Aktivierung der Muskulatur möglich!

• ➢ Unterhalb L1 immer eine schlaffe Lähmung!

Streckspastik:

• Hüftgelenk: Extension / Adduktion / Innenrotation

• Kniegelenk: Extension

• Sprunggelenk: Plantarflexion / Pronation

  
  

Beugespastik:

• Hüftgelenk: Flexion / Abduktion / Außenrotation

• Kniegelenk: Flexion

• Sprunggelenk: Dorsalextension / Supination

1) Die Therapie richtet sich stets nach dem aktuellen Befund.

2) Der Weg und das Ziel sind individuell.

3) VieleFaktorenbeeinflussendasReha-Ergebnis:

• Alter, Körpergewicht, Konstitution (z.B. Armlänge) • Motivation / seelische Verfassung / Tagesform

• Vorerkrankungen

• Sportler oder Körperclown?

• Lähmungshöhe / komplett oder inkomplett / Sensibilität vorhanden? • Spastik: hinderlich oder unterstützend?

• Rechts-Links-Differenz...

• Langsitz

• Sitz an der Bankkante (Füße aufstehend)

• Sitz an der Bankkante (Füße frei hängend)

• Sitz auf Wackelkissen