Viszeralchirurgie im Kindealter

• Bauchschmerzen

+

• Ileus

• Reduzierter AZ

• Reizung des Peritoneum parietal

  • Keine Peristaltik

  • Zunahme des Bauchumfangs

  • Druckschmerz / Spontanschmerz

  • Kein Stuhlgang

• Peritoneale Entzündungen

  • Fieber

  • Blutdruckabfall

  • Rückgang der Urinproduktion

Klinisches Bild eines Ileus

• Abdomengröße überschreitet die des Thorax

• Venenzeichnung

• Druckbildung im Abdomen

  
  

“Spiegelbildung“ im Röntgen bei einem Ileus

• Notfallindikation

  • OP sofort

  • Ischämie mit drohendem Organverlust

    -> Torsion des Darmes (Volvulus), der Ovarien, Kompression des Darmes bei irreponibler ileokolischer Invagination

  • Nekrose (intestinale Perforation)

• Aufgeschobene Dringlichkeit

  • Mehrere Stunden bis 1 Tag

  • Instabile Kreislaufverhältnisse

  • Entzündung ohne Nekrosezeichen

  • Extrem Frühgeborene < 1000 g mit freier Luft, dort Versuch der Peritonealdrainage perkutan mit spontanem Verschluss der Perforation innerhalb 24 h zu erwägen

• Elektive OP

  • Im regulären OP-Tagesprogramm

  • Intestinale Passagestörungen mit Obstruktion ohne Ischämiezeichen

• Plötzlich einsetzender Dauer-Bauchschmerz mit Erbrechen

• Klopfschmerz der Bauchwand -> Reizung der Peritonealhöhle

  • Sensitiver als der Druckschmerz

• Gebückter Gang, abdominale Abwehr

• Wandernder Schmerz von periumbilikal in den rechten Unterbauch

  • Bei erster Reizung wird peritoneum viszerale gereizt

• Schmerzen beim Gehen

• Fieber -> Spätzeichen, dann V.a. Perforation

• CAVE: kein Ausschluss Appendizitis sicher durch:

  • Diarrhoe

  • Schmerzhafte Miktion

• Hodentorsion

  • Schwellung des Hodens und Skrotums

• Ovarialtorsion

  • Vergrößerung des Ovars sonographisch

• Intestinale Adhäsionen

  • OP-Narbe?

• Volvulus

  • Vernichtungsschmerz

  • Aufgetriebenes Abdomen

  • Sonographischer Befund

  • Whirl-Pool-Phänomen

• Meckel-Divertikel

  • Entzündung bei Säuglingen und Kleinkindern

• Schmerzlose Blutung bei Schulkindern

Säuglinge:

• Monatskoliken

  • Guter AZ

• Obstipation

• Ileokolische Invagination

Kleine Kinder:

• Obstipation

  • Einlauf mit Besserung der Symptome

• Angina tosillaris

• Invagination

• Mittelohrentzündung

• Basale Pneumonie

Sonstige:

• Harnwegsinfekt

• Nierensteine

• Lymphadenitis mesenterialis

  • Ileocaecales Gurren -> knisterartige Palpationsbefunde v.a. im rechten Unterbauch durch Gärungsvorgänge bei Enteritis

• Transumbilikale Single-Port Appendektomie laparoskopisch assistiert

  • Ein Zugang am Nabel

  • Einführen einer Optik mit integriertem Kanal für 1 Instrument

  • Laparoskopisches Bergen der Appendixsspitze vor die Bauchdecke

  • Offene Appendektomie durch den Nabel (8fach billiger, schneller)

  • Gut geeignet falls eine retrocaecalen Adhärenzen der Appendix

• 3-Trokar laparoskopische Appendektomie

  • Falls keine ausreichende Mobilisierung mit einem Instrument möglich

  • Nach laparoskopischer Mobilisierung der Appendix offene Appendektomie

• Primär offene Appendektomie

  • Zunehmend in Hintergrund geraten

  • Nur bei laparoskopisch nicht darstellbarem Situs (z.B: Verwachsungen)

• Single-shot-Antibiotikagabe wenn keine Perforation

• 7 Tage i.v. Antibiotikatherapie bei Perforation, dann ggf orale Folgetherapie bis Normalisierung der Entzündungszeichen

• Kostaufbau ab Folgetag möglich

• Frühmobilisation

• 1 Woche postob Betreuung zuhause

• Nach 7 Tagen Kontakt der Wunden mit Wasser möglich

• Sportbefreiung für 3 Wochen postoperativ

• Intraabdomineller Abzess frühstens 1 Woche postob nachweisbar

• Keine Notfallintervation

• Obstruktion des Magenausganges durch muskuläre Hypertrophie des Pylorus

• Erbrechen

  • 2-8 Wochen nach Geburt

  • Schwallartig

  • Nicht gallig

• Keine Bauchschmerzen

• Keine Entzündungszeichen

• Hunger

• Gewichtsabnahme

• Verlust von Magensäure

• Sonographsich: kokadenartige Struktur

• Gastroösophagealer Reflux -> schlaffes Erbechen, spucken

• Problem unterhalb der Einmündung des Gallengangs am aboral gelegenen duodenalen C -> galliges Erbrechen

• Andere chirurgische Abdominalerkrankungen

• Überfütterung mit Magendilatation

• Elektive OP, da keine Ischämie oder Entzündung

• Parenterale Ernährung bis zur OP möglich

• Rehydratation und Ausgleich der Elektrolyte präoperativ wichtig

• Laparoskopische Pyloromyotomie

  • Inzision der Pylorusmuskulatur ohne die Mukosa zu eröffnen

  • Spaltung der hypertrophierten Muskels

• Keine Antibiotika, da keine Eröffnung des Darmes

• Kostaufbau unmittelbar postop möglich

• Nach 7 Tagen Kontakt mit Wasser

• Bei Peritonitiszeichen Ausschluss Mukosaperforation notwendig

  • Postop Nachweis freier Luft aber erst nach 4 Tagen

  • Abwehrgespannte Bauchdecke

  • Galliges Erbrechen

  • Massive Reduktion des AZ

• Häufig Frühgeborene nach Start der enteralen Ernährung

• Abdominale Distension (Erweiterung Bachumfang)

• Schlechte Nahrungsverträglichkeit

• Galliger Rückfluss

• Abdominale Enzündungszeichen

• Gasbildung der Darmwand

—> Gasbildende Bakterien durchlaufen die Darmschleimhaut

—> Zeichen im Sono: Pneumatosis intestinalis -> intramurale Gasansammlung, perlenschnurartig

• Keine OP-Indikation, solange kein Nachweis von

  • Freier Luft

  • Stuhlaustritt in der Bauchhöhle -> sonographisch echoreiches intraperitoneales Sekret

  • Verschlechterung des AZ trotz Antibiotikagabe

• Konservative Therapie

  • Nahrungskarenz

  • i.v. Antibiotikagabe

• Nachweis von

  • Freier Luft -> sammelt sich unter dem Zwerchfell

  • Stuhlaustritt in der Bauchhöhle -> echoreich

• Notfall-OP-Indikation bei stabilem Zustand des Kindes

• Aufgeschobene Dringlichkeit, ggf. Peritonealdrainage bei instabilem Kreislaufzustand oder extrem Frühgeborenen (<1000g)

• Laparotomie

• Resektion des nekrotisierenden Darmsegments

• Einzeitige OP: Primäre Darmanastomose

• Zweizeitige OP: Anlage eines oral gelegenen Enterostomas, Stomarückverlagerung

• Breite i.v. Antibiotikatherapie da generalisierte abdominale Entzündung

• Nahrungskarenz bis zur Rückbildung der abdominellen Entzündung

• Langsamer Kostaufbau

• Torsion des Darmes mit konsekutiver Durchblutungsstörung und Ischämie

• Stärkste Bauchschmerzen

• Abdominale Distension

• Kreislaufinstabilität

• Abdominale Entzündungszeichen

• Intestinale Ischämie -> Laktatanstieg

• Befunde:

  • Rö: Dünndarm überwiegend rechts der Wirbelsäule

  • Massive Dilatation einzelner Schlingen und „luftleeres Abdomen“

  • “Whirlpool-Zeichen“ -> dopplersonographisch (Spiralisierung der Gefäße)

• Notfall-Indikation („Zeit ist Darm“)

• Im Zweifel besser operieren als Darmverlust zu riskieren

—> bis zum Beweis des Gegenteils hat jedes Kind mit galligem Erbrechen ein Volvulus

• Laparotomie

• Derotation des torquierten Segments

• Ggf. Resektion nekrotischer Segmente

• Einzeitige OP: Primäre Darmanastomose

• Zweizeitige OP: Anlage eines oral gelegenen Enterostomas

• Stomarückverlagerung

• Engmaschige Kontrolle der Darmvitalität postoperativ notwendig

• Bereitschaft zur operativen Revision falls Verdacht auf Entstehung nueer ischämischer Segmente

  • Fehlende Rückbildung der abdominalen Distension

  • Weitere AZ-Verschlechterung

  • Rückbildung der Urinausscheidung

• Langsamer Kostaufbau

-       Engmaschige Kontrolle der Darmvitalität postoperativ notwendig

-       Bereitschaft zur operativen Revision falls Verdacht auf Entstehung nueer ischämischer Segmente

Ø  Fehlende Rückbildung der abdominalen Distension

Ø  Weitere AZ-Verschlechterung

Ø  Rückbildung der Urinausscheidung

-       Langsamer Kostaufbau

-       Engmaschige Kontrolle der Darmvitalität postoperativ notwendig

-       Bereitschaft zur operativen Revision falls Verdacht auf Entstehung nueer ischämischer Segmente

Ø  Fehlende Rückbildung der abdominalen Distension

Ø  Weitere AZ-Verschlechterung

Ø  Rückbildung der Urinausscheidung

-       Langsamer Kostaufbau

• Akute chirurgische Abdominalerkrankungen gehen meist einher mit einer:

  • AZ-Verschlechterung

  • Bauchschmerzen

  • Erbrechen

  • Fehlendem Stuhlgang

• Bei Verdacht auf Volvulus sofortige OP-Indikation

• Nicht immer ist eine sofortige OP notwendig

  • Wenn keine Darmischämie

  • Wenn keine Darmperforation