Akute chirurgische Abdominalerkrankungen – Kriterien
Bauchschmerzen
+
Ileus
Reduzierter AZ
Reizung des Peritoneum parietal
Keine Peristaltik
Zunahme des Bauchumfangs
Druckschmerz / Spontanschmerz
Kein Stuhlgang
Peritoneale Entzündungen
Fieber
Blutdruckabfall
Rückgang der Urinproduktion
Klinisches Bild eines Ileus
Abdomengröße überschreitet die des Thorax
Venenzeichnung
Druckbildung im Abdomen
“Spiegelbildung“ im Röntgen bei einem Ileus
Einschätzung der chirurgischen Dringlichkeit
Notfallindikation
OP sofort
Ischämie mit drohendem Organverlust
-> Torsion des Darmes (Volvulus), der Ovarien, Kompression des Darmes bei irreponibler ileokolischer Invagination
Nekrose (intestinale Perforation)
Aufgeschobene Dringlichkeit
Mehrere Stunden bis 1 Tag
Instabile Kreislaufverhältnisse
Entzündung ohne Nekrosezeichen
Extrem Frühgeborene < 1000 g mit freier Luft, dort Versuch der Peritonealdrainage perkutan mit spontanem Verschluss der Perforation innerhalb 24 h zu erwägen
Elektive OP
Im regulären OP-Tagesprogramm
Intestinale Passagestörungen mit Obstruktion ohne Ischämiezeichen
Appendizitis
Plötzlich einsetzender Dauer-Bauchschmerz mit Erbrechen
Klopfschmerz der Bauchwand -> Reizung der Peritonealhöhle
Sensitiver als der Druckschmerz
Gebückter Gang, abdominale Abwehr
Wandernder Schmerz von periumbilikal in den rechten Unterbauch
Bei erster Reizung wird peritoneum viszerale gereizt
Schmerzen beim Gehen
Fieber -> Spätzeichen, dann V.a. Perforation
CAVE: kein Ausschluss Appendizitis sicher durch:
Diarrhoe
Schmerzhafte Miktion
Appendizitis: Kinderchirurgische DD
Hodentorsion
Schwellung des Hodens und Skrotums
Ovarialtorsion
Vergrößerung des Ovars sonographisch
Intestinale Adhäsionen
OP-Narbe?
Volvulus
Vernichtungsschmerz
Aufgetriebenes Abdomen
Sonographischer Befund
Whirl-Pool-Phänomen
Meckel-Divertikel
Entzündung bei Säuglingen und Kleinkindern
Schmerzlose Blutung bei Schulkindern
Appendizitis: Pädiatrische DD
Säuglinge:
Monatskoliken
Guter AZ
Obstipation
Ileokolische Invagination
Kleine Kinder:
Einlauf mit Besserung der Symptome
Angina tosillaris
Invagination
Mittelohrentzündung
Basale Pneumonie
Sonstige:
Harnwegsinfekt
Nierensteine
Lymphadenitis mesenterialis
Ileocaecales Gurren -> knisterartige Palpationsbefunde v.a. im rechten Unterbauch durch Gärungsvorgänge bei Enteritis
Appendizitis: Intraoperative Technik
Transumbilikale Single-Port Appendektomie laparoskopisch assistiert
Ein Zugang am Nabel
Einführen einer Optik mit integriertem Kanal für 1 Instrument
Laparoskopisches Bergen der Appendixsspitze vor die Bauchdecke
Offene Appendektomie durch den Nabel (8fach billiger, schneller)
Gut geeignet falls eine retrocaecalen Adhärenzen der Appendix
3-Trokar laparoskopische Appendektomie
Falls keine ausreichende Mobilisierung mit einem Instrument möglich
Nach laparoskopischer Mobilisierung der Appendix offene Appendektomie
Primär offene Appendektomie
Zunehmend in Hintergrund geraten
Nur bei laparoskopisch nicht darstellbarem Situs (z.B: Verwachsungen)
Appendizitis: Postoperative Auswirkungen
Single-shot-Antibiotikagabe wenn keine Perforation
7 Tage i.v. Antibiotikatherapie bei Perforation, dann ggf orale Folgetherapie bis Normalisierung der Entzündungszeichen
Kostaufbau ab Folgetag möglich
Frühmobilisation
1 Woche postob Betreuung zuhause
Nach 7 Tagen Kontakt der Wunden mit Wasser möglich
Sportbefreiung für 3 Wochen postoperativ
Intraabdomineller Abzess frühstens 1 Woche postob nachweisbar
Hypertrophe Pylorusstenose
Keine Notfallintervation
Obstruktion des Magenausganges durch muskuläre Hypertrophie des Pylorus
Erbrechen
2-8 Wochen nach Geburt
Schwallartig
Nicht gallig
Keine Bauchschmerzen
Keine Entzündungszeichen
Hunger
Gewichtsabnahme
Verlust von Magensäure
Sonographsich: kokadenartige Struktur
Hypertrophe Pylorusstenose: DD
Gastroösophagealer Reflux -> schlaffes Erbechen, spucken
Problem unterhalb der Einmündung des Gallengangs am aboral gelegenen duodenalen C -> galliges Erbrechen
Andere chirurgische Abdominalerkrankungen
Überfütterung mit Magendilatation
Hypertrophe Pylorusstenose: chirurgische Dringlichkeit
Elektive OP, da keine Ischämie oder Entzündung
Parenterale Ernährung bis zur OP möglich
Rehydratation und Ausgleich der Elektrolyte präoperativ wichtig
Hypertrophe Pylorusstenose: intraoperative Technik
Laparoskopische Pyloromyotomie
Inzision der Pylorusmuskulatur ohne die Mukosa zu eröffnen
Spaltung der hypertrophierten Muskels
Hypertrophe Pylorusstenose: Postoperative Auswirkungen
Keine Antibiotika, da keine Eröffnung des Darmes
Kostaufbau unmittelbar postop möglich
Nach 7 Tagen Kontakt mit Wasser
Bei Peritonitiszeichen Ausschluss Mukosaperforation notwendig
Postop Nachweis freier Luft aber erst nach 4 Tagen
Abwehrgespannte Bauchdecke
Galliges Erbrechen
Massive Reduktion des AZ
Nekrotisierende Enterokolitis – ohne Perforation
Häufig Frühgeborene nach Start der enteralen Ernährung
Abdominale Distension (Erweiterung Bachumfang)
Schlechte Nahrungsverträglichkeit
Galliger Rückfluss
Abdominale Enzündungszeichen
Gasbildung der Darmwand
—> Gasbildende Bakterien durchlaufen die Darmschleimhaut
—> Zeichen im Sono: Pneumatosis intestinalis -> intramurale Gasansammlung, perlenschnurartig
Nekrotisierende Enterokolitis – ohne Perforation – chirurgische Dringlichkeit
Keine OP-Indikation, solange kein Nachweis von
Freier Luft
Stuhlaustritt in der Bauchhöhle -> sonographisch echoreiches intraperitoneales Sekret
Verschlechterung des AZ trotz Antibiotikagabe
Konservative Therapie
Nahrungskarenz
i.v. Antibiotikagabe
Nekrotisierende Enterokolitis mit Perforation
Nachweis von
Freier Luft -> sammelt sich unter dem Zwerchfell
Stuhlaustritt in der Bauchhöhle -> echoreich
Nekrotisierende Enterokolitis mit Perforation – chirurgische Dringlichkeit
Notfall-OP-Indikation bei stabilem Zustand des Kindes
Aufgeschobene Dringlichkeit, ggf. Peritonealdrainage bei instabilem Kreislaufzustand oder extrem Frühgeborenen (<1000g)
Nekrotisierende Enterokolitis mit Perforation – intraoperative Technik
Laparotomie
Resektion des nekrotisierenden Darmsegments
Einzeitige OP: Primäre Darmanastomose
Zweizeitige OP: Anlage eines oral gelegenen Enterostomas, Stomarückverlagerung
Nekrotisierende Enterokolitis mit Perforation – postoperative Auswirkungen
Breite i.v. Antibiotikatherapie da generalisierte abdominale Entzündung
Nahrungskarenz bis zur Rückbildung der abdominellen Entzündung
Langsamer Kostaufbau
Torsion des Darmes mit konsekutiver Durchblutungsstörung und Ischämie
Stärkste Bauchschmerzen
Abdominale Distension
Kreislaufinstabilität
Abdominale Entzündungszeichen
Intestinale Ischämie -> Laktatanstieg
Befunde:
Rö: Dünndarm überwiegend rechts der Wirbelsäule
Massive Dilatation einzelner Schlingen und „luftleeres Abdomen“
“Whirlpool-Zeichen“ -> dopplersonographisch (Spiralisierung der Gefäße)
Volvulus: Chirurgische Dringlichkeit
Notfall-Indikation („Zeit ist Darm“)
Im Zweifel besser operieren als Darmverlust zu riskieren
—> bis zum Beweis des Gegenteils hat jedes Kind mit galligem Erbrechen ein Volvulus
Volvulus: Intraoperative Technik
Derotation des torquierten Segments
Ggf. Resektion nekrotischer Segmente
Zweizeitige OP: Anlage eines oral gelegenen Enterostomas
Stomarückverlagerung
Volvulus: postoperative Auswirkungen
Engmaschige Kontrolle der Darmvitalität postoperativ notwendig
Bereitschaft zur operativen Revision falls Verdacht auf Entstehung nueer ischämischer Segmente
Fehlende Rückbildung der abdominalen Distension
Weitere AZ-Verschlechterung
Rückbildung der Urinausscheidung
Volvulus: Postoperative Auswirkungen
- Engmaschige Kontrolle der Darmvitalität postoperativ notwendig
- Bereitschaft zur operativen Revision falls Verdacht auf Entstehung nueer ischämischer Segmente
Ø Fehlende Rückbildung der abdominalen Distension
Ø Weitere AZ-Verschlechterung
Ø Rückbildung der Urinausscheidung
- Langsamer Kostaufbau
Fazit
Akute chirurgische Abdominalerkrankungen gehen meist einher mit einer:
AZ-Verschlechterung
Fehlendem Stuhlgang
Bei Verdacht auf Volvulus sofortige OP-Indikation
Nicht immer ist eine sofortige OP notwendig
Wenn keine Darmischämie
Wenn keine Darmperforation
Last changed10 months ago