VL 7 - QM-Instrumente II

•  QM-Richtlinie: Es werden regelmäßig strukturierte Besprechungen mit den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern bzw. Teams durchgeführt, die allen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern ermöglichen, aktuelle Themen und Probleme anzusprechen.

•  Kann man als unspezifischere Form der Qualitätszirkel betrachten, da es auch darum gehen kann, konkrete Problemlösungen zu erarbeiten (in der Psychotherapie entsprechen Intervisions- oder SV-Gruppen oft auch dem Qualitätszirkel-Konzept)

•  Zweck meist Informationsaustausch und der Kommunikation aller Mitglieder der Praxis oder des Unternehmens

• Festlegen: Häufigkeit, Zeitpunkte, Tagesordnung, Protokolle und ggf. Gesprächsregeln

▪ QM-Richtlinie: Die Einrichtung führt regelmäßig Patientenbefragungen durch und wertet diese aus. Deren Ergebnisse geben der Leitung und den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern eine Rückmeldung über die Patientenzufriedenheit und die Qualität der Versorgung aus Patientenperspektive sowie gegebenenfalls Anhaltspunkte für Verbesserungsmaßnahmen. Möglichst sollten dafür validierte Patientenbefragungsinstrumente genutzt werden.

• Ziel:

  • Rückmeldungen bekommen, die Rückschlüsse auf den aktuellen Stand der Qualität und auf Verbesserungspotential ermöglichen,

  • wiederholte Befragungen können nachweisen, dass tatsächlich Verbesserungen wirksam durchgeführt wurden

  • zentrales Instrument zur Qualitätsverbesserung

    • Instrument der Kundenbindung

• keine gelegentliche, spontane Äußerungen oder Beschwerden, sondern systematisch, mit quantifizierbaren Aussagen.

• Ergebnisse der Befragungen den Befragten zurückgemeldet

• Überlegen, welche Ziele man mit der Befragung verbindet und wie man die Fragebögen dementsprechend gestaltet

• Problematische Fragen:

  • Zweifel an der Aussagekraft klassischer Zufriedenheitsbefragungen (»Wie bewerten Sie...«, »Wie zufrieden waren Sie mit...«) → ergibt meist hohe Werte, eher abhängig von Dankbarkeit, sozialer Erwünschtheit etc.

  •  Die fachliche Qualifikation der Behandler und die fachliche Qualität der Behandlung können die meisten Patienten nicht beurteilen

Geeignete Fragen:

• Vorschlag von Ruprecht (2000): Befragungsmethoden mit Berichts-Fragen (»Wie oft kam es vor, dass...«, »Wie lange dauerte es, bis...«)

• Erfragen von Aspekten, die nachweislich für Patienten relevant sind:

  • Behandlungserfolg,

  • Lebensqualität und das Vermeiden von Schädigung,

  • sekundäre Qualitätsparameter (Zugang zum Versorgungssystem, Rücksicht auf individuelle Präferenzen und Werte, respektvoller Umgang, Einbezogen-werden in die medizinischen Entscheidungen, Information, Kommunikation, Emotionale Zuwendung und Unterstützung, Kontinuität der Behandlung, Koordination)

  
  

Forderung von validierten Instrumenten:

•  z.B. ZAP Zufriedenheit in der ambulanten Versorgung (Bitzer et al., 2002)

•  Validierungsstichprobe: N = 1.387 Patienten über 18 Jahre

•  Liegt neben Deutsch in sechs Sprachen vor: Arabisch, Englisch, Französisch, Russisch, Spanisch und Türkisch

• Aufbau: 32 Items zu

  • „Praxisorganisation“,

  • „Information“,

  • „Arzt-Patient-Interaktion“,

  • „Fachkompetenz“ und

  • „Einbindung in Entscheidungsprozesse“.

  • Zudem wird abgefragt: die „Zufriedenheit mit Qualität und Ausmaß der Informationen“, die „Zufriedenheit mit der Patientenbeteiligung insgesamt“, das „Vertrauen zum Arzt/ zur Ärztin“, die „Einschätzung der Behandlungsqualität“ und die „Zufriedenheit mit dem Arzt/ der Ärztin insgesamt“.

  • Am Ende enthält der Fragebogen soziodemografische Fragen zu Alter, Krankenversichertenstatus und Behandlungsdauer

    
    

• QM-Richtlinie: Die Einrichtung betreibt ein patientenorientiertes Beschwerdemanagement mit geregelter Bearbeitung der Beschwerden. Dazu gehört die Information der Patientinnen und Patienten über die persönliche oder anonyme Beschwerdemöglichkeit vor Ort. Die Rückmeldungen werden analysiert, bewertet und gegebenenfalls Veränderungsmaßnahmen daraus abgeleitet. Sofern möglich, erhalten die Beschwerdeführenden eine Rückmeldung über die gegebenenfalls eingeleiteten Maßnahmen.

• Zweck: auf negative Rückmeldungen des Kunden achten, die Rückschlüsse auf Verbesserungspotential ermöglichen

• Wie?

  • Systematisches Vorgehen

  • Nachweis von Verbesserungsmaßnahmen

•  Offen zeigen für Beschwerden oder aktiv danach fragen erhöht die Chance für Rückmeldungen→durch Dokumentation belegen

•  Reagieren auf QM-Ebene: z.B. Verbesserung von Aufklärung über Rechnungsstellung

•  Reagieren auf therapeutischer Ebene: Beschwerde im Kontext der therapeutischen Situation verstehen

•  Z.B. nicht: Rückmeldung einer zu erwartenden Nebenwirkung; Klagen darüber, dass bei Alkoholabhängigkeit die Abstinenz eine Bedingung für Psychotherapie ist

•  Stattdessen: Beschwerde, dass über mögliche Nebenwirkungen unzureichend aufgeklärt wurde

•  → Gratwanderung zwischen Offenheit für kritische Rückmeldungen und notwendiger Begrenzung

▪ QM-Richtlinie: Der systematische Umgang mit Fehlern („Fehlermanagement“) ist Teil des Risikomanagements.

Zum Fehlermanagement gehört das Erkennen und Nutzen von Fehlern und unerwünschten Ereignissen zur Einleitung von Verbesserungsprozessen in der Praxis.

• Fehlermeldesysteme sind ein Instrument des Fehlermanagements.

• Ein Fehlerberichts- und Lernsystem ist für alle fach- und berufsgruppenübergreifend niederschwellig zugänglich und einfach zu bewerkstelligen.

• Ziel ist die Prävention von Fehlern und Schäden durch Lernen aus kritischen Ereignissen, damit diese künftig und auch für andere vermieden werden können.

• Die Meldungen sollen freiwillig, anonym und sanktionsfrei durch die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter erfolgen.

• Sie werden systematisch aufgearbeitet und Handlungsempfehlungen zur Prävention werden abgeleitet, umgesetzt und deren Wirksamkeit im Rahmen des Risikomanagements evaluiert.

Ziel:

• Patientensicherheit

• Verbesserungsprozesse einleiten

Ableitbar aus Nicht-Erfüllung der fachlichen und gesetzlichen Vorgaben, und aus den Vereinbarungen mit dem einzelnen Patienten, aus dem QM-System

Mögliche Einteilung: Fehler in Bezug auf

• 1. die psychotherapeutische Leistung selbst und die therapeutische Beziehung

• 2. Organisation, Verwaltung, Service

• 3. das QM-System

▪ Behandlungsfehler: diagnostischer oder medizinischen Eingriff,

•  der nicht indiziert war

•  bei dem die nach den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft und der ärztlichen Praxis unter den jeweiligen Umständen erforderliche Sorgfalt objektiv außer Acht gelassen wurde

•  beim Unterlassen eines nach diesem Maßstab medizinisch gebotenen Eingriffs.

•  Alle negativen Ereignisse, die parallel oder im Anschluss zu einer Therapie auftreten, ohne dass bereits der Zusammenhang mit der Therapie erwiesen wäre

•  → werden gesammelt und mit unterschiedlichem Vorgehen in Verbindung gebracht

• zb Grübelneigung wird stärker

• zb Trennung vom Partner

▪ critical incident:

• Ereignis, das das Risiko für das Eintreten eines schwerwiegenden Unerwünschten Ereignisses erhöht oder tatsächlich in ein schwerwiegendes Unerwünschtes Ereignis mündet.

• zb ich habe nicht nach Suizidalität gefragt

• zb ich habe den Antrag auf dem Schreibtisch liegen lassen

▪ Negative Therapieerfolge (Iatrogener Schaden, adverse treatment reaction):

• Alle unerwünschten Ereignisse, die durch eine Psychotherapie hervorgerufenwurden, seien es Therapieschäden oder Nebenwirkungen.

  
  

▪ Psychotherapie-Nebenwirkungen:

• Alle unerwünschten Ereignisse, die durch eine fachgerechte Psychotherapie hervorgerufen wurden.

• zb eine massive Symptomverschlechterung trotz genauer Aufklärung vorher

1. Vor Aufnahme der Psychotherapie

1. im weiteren Verlauf der Psychotherapie

2. vor der Durchführung spez. Interventionen

1. Vor Aufnahme der Psychotherapie:

•  Theoretisches Diagnosemodell, d.h. das theoriebasierte Krankheitsmodell

•  Behandlungsempfehlung: Was folgt für den Therapieprozess, allgemeine potenzielle

  Risiken und verfahrensspezifische Nebenwirkungen

• Klärung der Notwendigkeit einer Psychotherapie und des erwartbaren Nutzens

•  Aufklärung über Behandlungsalternativen

• Finanzielle Rahmenbedingungen

•  Art des Therapiemonitorings

•  informierte Einwilligung unter Sicherstellung der freien Entscheidung

•  potenzielle finanzielle und rechtliche Nachteile

2. Im weiteren Verlauf der Psychotherapie:

•  Bestandsaufnahmen, den bisherigen Therapieverlauf reflektieren

•  gezieltes Befragen nach möglichen Problemen und Belastungen, die mit der

  Therapie in Zusammenhang stehen könnten

1. 3. Vor der Durchführung spezieller Interventionen:

   •  Ziele der Intervention besprechen

   •  die dafür typischen und zu erwartenden Nebenwirkungen besprechen, zusammen mit Hinweisen, wie darauf zu reagieren ist

   •  Alternativen besprechen

Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V.

• wurde im April 2005 als gemeinnütziger Verein gegründet.

• setzt sich für eine sichere Gesundheitsversorgung ein und widmet sich der Erforschung, Entwicklung und Verbreitung dazu geeigneter Methoden.

  ▪ Träger sind Vertreter der Gesundheitsberufe, ihrer Verbände und der Patientenorganisationen

• Arbeitsprogramm:

  • Projekte, mit denen sich die interdisziplinären und multiprofessionellen Arbeits- und Expertengruppen des Vereins befassen,

  • Ergebnisse werden in Form von Handlungsempfehlungen, Patienteninformationen, Publikationen veröffentlicht, die allen Einrichtungen im deutschen Gesundheitswesen sowie Patienten und deren Angehörigen kostenlos zur Verfügung gestellt werden

Fehlermanagement:

• Aktivitäten, die zum Ziel haben, den Umgang mit Fehlern systematisch zu steuern: Fehler erkennen, auf Fehler reagieren, sie beheben und ihre Auswirkungen begrenzen.

• Das bedeutet:

• Aufmerksamkeit für Fehler und Beinahefehler entwickeln, unterscheiden zwischen Einzelfällen und systematischen Fehlern mit Wiederholungsgefahr

• Fehler und Beinahefehler dokumentieren, inkl. Folgen des Fehlers

• Fehler beheben, Korrekturmaßnahmen durchführen und deren Ergebnis dokumentieren

Critical Incident Reporting Systeme (CIRS)

• Berichtssystem über kritische Vorkommnisse, anonymisierte Meldung von kritischen Ereignissen und Beinahe-Schäden

• In Krankenhäusern verpflichtend

• Echte “Fehler”, die zu einem Patientenschaden geführt haben, sollen aus Gründen der Rechtssicherheit nicht reportet warden

• Beispiel: CIRSforte (https://www.cirsforte.de/)

Fehlerkultur

Idee: Jeder gefundene Fehler ist ein Schatz

Voraussetzung: Klima schaffen, in dem Mitarbeiter angstfrei Fehler und Probleme benennen und über deren Behebung sprechen können, kein “blame game”

▪ Grundsätze für Führungskräfte:

•  Wer einen Fehler zugibt, wird nicht bestraft

•  Wer einen Fehler bei einem anderen bemerkt und anspricht, wird als Freund betrachtet, der helfen will

•  Fehler werden professionell analysiert

•  Es wird nicht nach Schuldigen gesucht, sondern nach Möglichkeiten der

  Fehlervermeidung

•  Besonders Führungskräfte sollten ihre Fehler reporten

• QM-Richtlinie:

• Risikomanagement dient dem Umgang mit potenziellen Risiken, der Vermeidung und Verhütung von Fehlern und unerwünschten Ereignissen und somit der Entwicklung einer Sicherheitskultur.

• Dabei werden unter Berücksichtigung der Patienten- und Mitarbeiterperspektive alle Risiken in der Versorgung identifiziert und analysiert sowie Informationen aus anderen Qualitätsmanagement-Instrumenten, insbesondere die Meldungen aus Fehlermeldesystemen genutzt.

• Eine individuelle Risikostrategie umfasst das systematische Erkennen, Bewerten, Bewältigen und Überwachen von Risiken sowie die Analyse von kritischen und unerwünschten Ereignissen, aufgetretenen Schäden und die Ableitung und Umsetzung von Präventionsmaßnahmen.

• Ein relevanter Teil der Risikostrategie ist eine strukturierte Risikokommunikation.

• Das Aktionsbündnis Patientensicherheit „übersetzt“ die Forderungen aus DIN EN ISO 9001 in ihrer Handlungsempfehlung „Anforderungen an klinische Risikomanagementsysteme im Krankenhaus“

• Fehlermanagement (s.o.)

• Risikoaudits

  • Werden von verschiedenen Unternehmen mit verschiedenen Katalogen angeboten

  • Sehr verbreitet: Risikoaudits der Gesellschaft für Risikoberatung (GRB; https://www.grb.de/)

• Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen

  • „regelmäßige, idealerweise fachdisziplinen- und berufsgruppenübergreifende, strukturierte Besprechung zur Aufarbeitung besonderer Behandlungsverläufe und Todesfälle mit dem Ziel, gemeinsam daraus zu lernen und konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Qualität und Sicherheit der Patientenversorgung abzuleiten“ (siehehttps://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/pdf- Ordner/QS/M_Mk.pdf)

• Fallanalysen

  • Befassen sich mit Einzelfällen, bei denen es zu einer Schädigung gekommen ist → vorher datenschutzrechtliche Fragen klären!

• QM-Richtlinie: Zur Patienteninformation gehören Informations- und Aufklärungsmaßnahmen, die dazu beitragen, dass Patientinnen und Patienten besser im Behandlungsverlauf mitwirken und gezielt zur Erhöhung ihrer eigenen Sicherheit beitragen können.

  • Für den gezielten Einsatz im individuellen Arzt-Patient-Kontakt wird eine Zusammenstellung zuverlässiger, verständlicher Patienteninformationen sowie von Angeboten von Selbsthilfeorganisationen und Beratungsstellen gepflegt.

• Relevante rechtliche Grundlage: Patientenrechtegesetz

• verankert das Arzt-Patienten-Verhältnis als eigenen Vertrag im Rahmen des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB) und schreibt wesentliche Rechte der Patient:innen fest

• eigener Abschnitt im BGB, der sich mit dem medizinischen Behandlungsvertrag und den Rechten und Pflichten im Rahmen der Behandlung befasst

• § 630c Mitwirkung der Vertragsparteien; Informationspflichten

• § 630d Einwilligung

• § 630e Aufklärungspflichten

• § 630f Dokumentation der Behandlung

• § 630g Einsichtnahme in die Patientenakte

§ 630c Mitwirkung der Vertragsparteien; Informationspflichten

• Verständliche Patienteninformation hinsichtlich: Diagnose, die voraussichtliche gesundheitliche Entwicklung, die Therapie und die zu und nach der Therapie zu ergreifenden Maßnahmen, ungefragte Information bei Verdacht auf einen Behandlungsfehler

  
  

§ 630e Aufklärungspflichten

•  über sämtliche für die Einwilligung wesentlichen Umstände: Art, Umfang, Durchführung, zu erwartende Folgen und Risiken der Maßnahme sowie ihre Notwendigkeit, Dringlichkeit, Eignung und Erfolgsaussichten im Hinblick auf die Diagnose oder die Therapie. Auch auf Alternativen zur Maßnahme ist hinzuweisen, wenn mehrere medizinisch gleichermaßen indizierte und übliche Methoden zu wesentlich unterschiedlichen Belastungen, Risiken oder Heilungschancen führen können.

•  Die Aufklärung muss mündlich erfolgen, ergänzend kann auch auf Unterlagen Bezug genommen werden, die der Patient in Textform erhält, rechtzeitig und verständlich sein