Tumor

1. Phase: Initiationsphase: direkte Einwirkung auf DNA (z.B. kanzerogene Substanzen etc.), Aktivierung von Onkogenen, Einschleusung viraler Krebsgene, Schädigung Suppressorgene usw.

2. Phase: Reparaturversuch bleibt frustran, Tumorzelle kann weiter proliferieren

3. Phase: Zerstörungsversuch der transformierten Zelle durch Abwehr schlägt fehl

4. Phase: Promotionphase krebstypisches ungeregeltes Wachstum beginnt

Kanzerogen: Tumorerzeugende Substanzen

• Chemikalien (benzprene etc)

• Energiereiche Strahlung

Kokanzergogen: tumorbegünstigende Substanzen

• Alkohol

Gutartig:

• Autonomie des Wachstums

• Verdrängendes Wachstum

  • -> ggf. Kapselbildung

• meist langsames Wachstum, organoid (wie Ausgangsgewebe) strukturiert

• Prognose quoad vitam (auf das Lebens bezogen) grundsätzlich günstig

• Rezidivneigung (bei R1-Resektion oder Fortbestehen der kanzerogenen Noxe)

• Keine Metastasen

  • Man sagt ein gutartiger Tumor hat seine Spezialisierung zum Ursprungsgewebe. Der Gewebetypus ist vollständig vorhanden (z.B. Lipom bildet nur Fettzellen)

    • Fibrom: BG-Tumor

    • Lipom: Fettzell-Tumor

    • Adenom: gutartiger T. der SH bzw. des Drüsengewebes

    • Hämangiome: Blutgefäße

    • Neurome: gutartige Nervenknoten (v.a. Vermehrung der Schwannzellen)

    • Leiomyom: glatte Muskulatur

    • Rhabdomyom: quergestreifte Muskulatur

Früher: Semimaligner Tumor

• Autonomie des Wachstums

• Expansives Wachstum

• Infiltratives Wachstum

• Destruierendes Wachstum

• Hohe Rezidivneigung (bei R1 Resektion oder Fortbestehen der kanzerogenen Noxe)

• sehr selten Metastasierung, fast nie!!

• Bsp: Basalzellkarzinom (Basaliom), Ameloblastom, noduläre Fasziitis

Bösartig

• Autonomie des Wachstums

• Expansives Wachstum

• Infiltratives Wachstum (keine Kapsel, wächst aktiv zerstörend ins Gewebe, unscharfe Begrenzung zum gesunden Nachbargewebe)

• Destruierendes Wachstum

• Prognose quoad vitam grundsätzlich ungünstig

• Hohe Rezidivneigung (bei R1-Resektion oder Fortbestehen der kanzerogenen Noxe

• Metastasierung

  • Hämatogen: auf dem Blutweg

    D.h. Tochterzellen des bösartigen Tumors gelangen in die Blutbahn und setzen sich in der Periperie ab und sorgt dort für Tumorgewebeentstehung (häufigster Ort ist die Lunge aufgrund ihrer feinen Kapillare)

  • Lymphogen: bösartige Tumorzellen gelangen über die Lymphbahnen in die regionären LK als kapillare Filterstation (Ort der primären Tumordiagnostik)

Invasives/ Infiltratives Wachstum

• Ulzerationen

• Blutung

• Sensibiltätsausfälle (Bsp. Parotis - N. facialis)

• Paresen

• Pathologische Frakturen

• PECA der Mundhöhle/ Lippe (90% der Tumore im ZÄ-Beriech)

• PECA der Gesichtshaut

• Malignes Melanom

• Adenoidzytisches Karzinom

• Sarkome

• Karzinome der Speicheldrüsen

  • Adeno-CA

  • Mukoepidermoid-CA

• Metastasen (Bestimmt i.d.R. Lebenserwartung, weil lokal gut operierbar)

  • PECA meist lymphogen, Fernmetastasen erst bei Gefäßeinbruch

  • Sarkome primär hämatogen (systemisch behandeln)

  • Wege: rechtes Herz, Lunge, übe Arterien hämatogene Skelettmetastasen (2.Phase), Gehirn, Leber

  • Lunge>Knochen>Leber>Niere, Herz, Schilddrüse

• Tumor-ähnliche Läsionen mit alle ANzeicen maligner und benigner Tumoren (kein gänzlich autonomes Wachstum)

• Beispiele

  • Angiomatöse Nävi

  • Karposi-Sarkom (AIDS) (T-Zell-Lymphom

  • Fibröse Dysplasie

    • Bestimmte Knochenareale “treiben auf”, besonders bei Kinder, da wacht Knochen symmetrisch, auch verbunden mit pubertas Praecox

  • Keratoakanthom

  • Xanthome/ Xanthelasmen (Ansammlungen von Lipiden)

  • Rhabdomyom

Epitheliale Tumore

• Basaliom

• Morbus Bowen (Präkanzerose)

• Keratoakanthom

• Merkelzellkarzinom

• Plattenepithelkarinom (Spinaliom)

Pigmentbildende Tumore

• Malignes Melanom

• Altersflecken

• Naevus coeruleus (Blauer Naevus - gutartige, scharf begrenzte Hautveränderungen, die durch ihre dunkelblaue bis grau-schwarze Farbe charakterisiert ist)

• Korialer Naevuszellneavus (Leberfleck)

• Papilomatöser Naevus pigmentosus et pilosus (Tierfellnaevus)

Fibrohistiozytäre Tumore

• Z.B. Xanthelasmen (gelbe oder rote, scharf begrenzte EInlagerungen von Fett oder fettartige Substanzen (Cholesterin) in der Haut. Häufig findet man die meist auf beiden Gesichtshälften auftretenden Xanthelasmen unterhalb der Augen sowie an der nasalen Seite der Augenlider)

Bindegewebstumore

• Keloid

• Hypertrophe Narbe

Fettgewebstumore

• Lipom

Muskuläre T.

Vaskuläre T.

Nävus flammeus

• Hämangiome

  • Kavernös oder kapillär

Lymphangiome

Neurogene Tumore

• Lippen und Mundhöhle

• Pharynx (Oro-, Naso-, Hypopharynx)

• (Larynx (Supraglottis, Glottis, Subglottis) -> eher HNO

• Kieferhöhle

• Nasenhöhle, Siebbeinzellen

• Große Speicheldrüsen

• (Schilddrüse)-> eher Chirurgie (nicht HNO/MKG)

T Ausdehnung des Primärtumors

N Fehlen oder Vorhandensein und Ausdehnung von regionären

Lymphknotenmetastasen

M. Fehlen oder Vorhandensein von Fernmetastasen

Unter einem Primärtumor wird ein Tumor verstanden, der erstmals an einem bestimmten Ort im Körper auftritt

Ein Rezidivtumor bezeichnet das WIederauftreten des Tumors

Er steht in direktem Zusammenhang mit dem Primärtumor

Ein Zweittumor ist ein zweiter Tumor bei einem Patienten, dessen Auftreten in keinem direkten Zusammenhang mit dem rim-Raumordnung steht

• auftreten synchron oder metachron

• Synchron: Zweittumor der gleichzeitig auftritt

• Metachron: später auftretender Zweittumor

Certainty/ Diagnosesicherung

Ergebnisse aufgrund

C1 Diagnostischer Standardmethoden

C2. Spezieller z.B. bildgebende Verfahren (CT, MRT, SONO, Endoskopie)

C3. Chir. Exploration, Biopsie, Zytologie

C4. Definitiver Chirurgie und Pathologie

C5. Autopsie

Radiologie

• konventionelle Röntgendiagnostik

• CT

• Kernspintomographie

• Sonographie (Anwendung von Ultraschall)

• Sialographie (Darstellung der Gäne der Speicheldrüsen mittels Kanüle/ Katheter)

-> wenn Lunge ohne Metastasen, meist keine Fernmetastasen.

Kontrollorgan: Leber (Ultraschall), ggf. Niere -> Abdomensono

Endoskopie

• Sinuskopie

• Panendoskopie

• Hypopharyngoskopie

• Nasenendoskopie

• Sialoskopie (Speichelgangsendoskopie)

1. Ultraschall Hals

1. Thoraxaufnahme

2. Abdomensonographie

Lymphogen:

• Absiedelung von Tumorzellen über das Lymphefäß-System in regionale und weiter entfernt liegende Lymphknoten

• Wächterlymphknoten (Sentinal-Lymphknoten), in die die Metastasen entlang der physiologischen Bahn als erstes transportiert werden

Hämatogen:

• Einbruch in das Blutgefäß-System

• Absiedelung von Tumorzellen über die Blutbahn

• Die Tumorzellen können sich dann im Kapillargebiet parenchymatöser Organe ansiedeln und dort los Organmetastasen wachsen

Fortgeleitet:

• in Gewebespalten und entlang von Hohlorganen (z.B. Tumoraussat in den Pleuraspalt)

TPI

• Größe des Primärtumors

• Infiltration des Primärtumors

• Lokalisation des Primärtumors

• Befund der regionären Lymphknoten

• Befund von Fernmetastasen

• Alter und Geschlecht der Patientin

• Behandlung des Primärtumors

Kurativ

• vollständige Wiederherstellung des Gesundheit (Restitutio ad integrum) eines Patineten und so auch gleichzeitig eine Verschlechterung verhindern

Palliativ

• Behandlung, die nicht auf eine Heilung einer bestehenden Grunderkrankung abzielt, sondern auf die Reduzierung der Folgen

Zellteilungskontrollierend Gene mutieren, und Zellen können ungehemmt wachsen)

Chemikalien

• anorganisch: z.B. Arsen, Asbest, Nickel, Chrom

• Organisch: z.B. polyzyklische Kohlenwasserstoffe, aromatische Amine, Nitrosamine, Benzpyren etc

Ionisierende Strahlung

• direkt

• Indirekt: z.B. freie Radikale

• Ca. 10-15 Jahre nach der Bestrahlung

• UV Licht -> Basaliom, PECA, Melanom, Keratoakanthom

• Viren (DNA, RNA) -> Burkitt-Lymphom, Nasopharynx-CA durc EBV, Morbus Bowen (Papillomaviren), Keratoakanthom, HPV (3fach höher bei Oralverkehr)

Gestörte Immunabwehr

• zelluläre Abwehr gegen Tumorzellen ist herabgesetzt

• Z.B. Immunsuppresion nach Tx (Transplantation), AIDS, Alkoholkrankheit usw.

Ernährungsbedingter Mangel an Vitamin A, C, E und Eisen

• Immunität der MSH herabgesetzt

Genetische Disposition

• z.B. gehäufte Spontanmutationen im wachstumsregulierenden Genom, Mangelhafter Steuerungs- und Selbstreperaturapparat der Zelle -> Selbstreperatur gestört

• Bsp: Neurofibromatose, Keratoakanthom, Keloid, Naevi flammei, dysplastische Naevi, Lipome, progressive Fibromatose usw

• Gilt nicht beim Mundhöhlenkarzinom

Narben und chronische Entzündungen

• bedeuten einen ständige Proliferationsreiz, dort wo imer neue Zellen entstehen mit hoher Proliferationsrate besteht die Gefahr der Tumorentstehung

• Bsp. Basaliome, PECA, Dermatofibrosarkoma protuberans, adulte progressive Fibromatose, fibröse Histiozytom, Keratoakanthom, noduläre Fasziitis,

• Oralhygiene-> vermutet

Thermisch

• PECA (z.B. Untelrippen-CA bei Pfeifenrauchern)

Spontane Tumorentstehung

• zunehmende Tumorerkrankungen im Alter (DNA-Schäden)

Krebsentstehung in der Folge von Krebstherapie

• solide Zweittumore, leukämische Erkrankungen, Rezidivtumore

  • Radiotherapie

  • Zytostatika (direkt und immunsuppressiv)

TUMORENTSTEHUNG vielfach multifaktoriell bzw. unspezifisch bedingt

Ätiologische Trias: Alkohol, Tabak, Syphilis

Alkohol: als KOKARZINOGEN + direkte Schädigung

• wenn in Eichenfässern gelagert: Tannine

• Wird in den Zellen zu Acetaldehyd abgebaut -> kanzerogen

• Macht Zellmembran durchlässiger für Giftstoffe z.B. für Teerstoffe (Kombi Rauchen und Alkohol deshalb besonders schädlich, erhöht Lipidlöslichkeit

Tabak, Nikotin, Teerstoffe

• Nikotin selbst hat keine kanzerogene Wirkung

• Verbrennung des Tabaks -> Teerstoffe

  • Polyzyklische Kohlenwasserstoffe (Methylcholantren, Benzpyren, Benzanthren etc)

• Abbau mittels Arylhydrocarbonhydroxylase

  • Kanzerogene Epoxide (sehr reaktionsfähiger, cyclischer, organischer Verbindung, können an DNA binden)

Risiko

Risiko für starke Trinker bis zu 10x höher

Risiko für starke Raucher bis zu 5 mal höher (<10 Zigaretten am Tag)

Nikotin und Alkohol: Manifestation ca. 15 Jahre früher

R0-Resektion

Entfernung des Tumors im Gesunden. In der Histopathologie

kein Tumorgewebe im Resektionsrand nachweisbar

R1-Resektion

Makroskopisch wurde der Tumor entfernt. In der Histopathologie sind jedoch kleinere Tumoranteileim Resektionsrand nachweisbar (subtotale Resektion)

R2-Resektion.

Größere, makroskopisch sichtbare Teile des Tumors Konten nicht reseziert werde (Erhalt lebenswichtiger Strukturen)

• sind definiert als morphologische Gewebsveränderungen, die häufiger Eine maligne Entartung aufweisen als entsprechend unverändertes Gewebe, d.h. es handelt sich um potentielle Vorläufer eines Krebses

• Lang dauernde Gewebsveränderung, die die Wahrscheinlichkeit und Neigung erkennen lässt zum Krebs zu werden

Leukoplakie -> Epitheliale Vorläuferläsion -> Krebs

• etwa 15% aller Mundhöhlenkarzinome entstehen auf dem Boden einer Leukoplakie (-> diese Karzinome wären verhinderbar)

• 83% können übergehen, müssen überwacht werden

• 12% der Leukoplakien sind bereits Krebs, 5% innerhalb der nächsten 5 Jahre

Grunderkrankungen mit generell erhöhter Entartungstendenz?

z.B.

• Lichen ruber

• Eisenmangels-Anämie (Plummer-Vinson)

• Orale submuköse Fibrose

• Syphilis

• Xeroderma pigmentosum

• Epidermolysis bullosa dystrophicans

• Chronisch diskoider LE

Konkreter morphologisch veränderter Schleithautbezirk, aus dem sich ein Tumor entwickeln kann

-deskriptiv:

• homogen - inhomogen Leukoplakie

• verruköse und proliferativ-verruköse Leukoplakie (PLV)

• Erythroleukoplakie; Erythroplakie

• der Dysplasiegrad ist nicht ersehbar -> immer histologisch überprüfen

• In allen Stadien ist die Basalmembran intakt

• Zellpolymorphie: Vielgestaltigkeit von Zellen innerhalb eines Zellverbandes oder Gewebes

• Dyskeratosen: Störungen der Verhornung

• Stromainvasion: Eindringen von Krebszellen in das umgebene BG

• gering: Entfernen (Laser) oder engmaschige Kontrolle (Complianceabhängig)

• Mittel: besser entfernen (Laser)

• Ab hochgradig: Verdacht, dass irgendwo evtl Ca in situ: obligate Entfernung des gesamten Bereichs + histologische Abklärung (kein laser)

Laser:

• Abtrag der obersten Epithelschicht (Basalmembran wird nicht durchbrochen

  -> keine Narbe)

  • Vaporisation: hoher Energieimpuls, Zellen wie Wassersäckchen

    -> Energieimpuls verdampft Zelle

• Regeneration ausgehend vom Nachbargewebe

• SIN III: Risikoepithel, histologisch komplett entfernen -> möglichst invasive Therapie

• CO2- Lasereinsatz bei präkanzerösen MSH-Erkrankungen (SIN I und II)

  • SH-Abtrag, reparabel, OF wird abgedampft -> keine tiefliegenden Nekrosen

  • Nach Lasern kein Histopräparat möglich! Wenn dann davor!!

• Ab SIN III: primäre Exzision (vollständige Exzision mit Sicherheitsabstand + Histo)

• Sensitivität: Testverfahren erfasst, was es erfassen soll z.B. Tumor (unter 100 Tumoren wurden 79 Tumore erfasst)

• Spezifität: von dem, was er erkannt hat, wieviele richtig? (Sind die Tumorzellen wirklich Tumorzellen)

Neuere zytodiagnostische Methode (modifizierte Exfoliativzytologie: Bürstenbiopsie mit Multiparameter-Bildanalyse)

Wertigkeit der konventionellen oralen Bürstenbiospie:

• Sensitivität 79%, Spezifität 93%, pos/neg. Vorhersagewert je 88%

Immunzytochemie:

• Sensitivität 95%, Spezifität 99%

Tumorverdächitge Wundheilungsstörungen (2-3 Wochen), schließen auch Extraktionswunden ein, da ein Mundhöhlenkarzinom häufig Zahnlockerungne Voraussagen -> Probe einschicken

Definitive Klärung der Diagnose erfolgt ausschließlich über eine repräsentative Biopsie und histologische Untersuchen

• vor Biopsie genaue Größenvermessung und Befunddokumentation

• Ausreichend groß und tief

• An repräsentativer Stelle (z.B. Erythroplakie, inhomogene Anteile…) -> schlimmste/ auffälligste Stelle

• ggf. zusätzlich aus dem Randbereich zwischen gesunden und befallenem Gewebe (Referenzgewebe)

• bei malignem Melanom Gefahr der Tumorzellverschleppung

• Bei malignen Erkrankungen kein Referenzgewebe bzw. PE notwendig

Probeexzisionsgröße:

• Spindelfömig ca. 5mm Länge

• Tiefe: rein OF, Mukosaschicht

• Entscheidender mehrere Entnahmen

• Markierung setzen! Foto und Dokumentation

• weltweit an 6. Stelle aller Krebserkrankungen in Deutshcland (2002)

• An 7. Stelle (3,8% bei Männern)

• An 15. Stelle (1,5% bei Frauen)

• Bei Männern unter 50 Jahren nach Hodentumor zweithäufigste Krebserkrankung (3,3% bei Männern)

• Mittlere Erkrankungsalter bei Männern 59 Jahre, bei Frauen 63 Jahre

Prognose:

• z.ZT. mittlere relative %-J-Überlebensrate

  • Bei Männern 39%

  • Bei Frauen 55%

• In den 80er Jahren

  • Bei Männern 43%

  • Bei Frauen 56%

• sehr selten Fernmetastasen

• Etwa 15% aller Mundhöhlenkarzinome entstehen auf dem Boden einer Leukoplakie -> diese Karzinome wären verhinderbar

• der überwiegende Anteil entwickelt sich aus unauffälliger Schleimhaut oder aus einer Erythroplakie (Länger bestehende Leukoplakie mit atrophierter SH, fortgeschrittene Form: Fähigkeit Keratin zu produzieren ist verloren gegangen)

Ulzeröse Form: 99% endophytischer Typ

• diese nach innen (endophytisch) wachsende Form besitzt i.d.R. einen Zerfallskrater. Die Prognose ist abhängig von der der Lokalisation, so ist sie besser an der Lippe als z.B. am Mundboden oder an der Zunge. Histologisch handelt es sich hier um ein geringgradig differenziertes Plattenepithelkarzinom

  

Verruköse Form: 1% exophytischer Typ, v.a. ältere Patienten, blumenkohlartig, papilläre Massen -> langsamer wachsen, weniger aggressiv

• DD: Papillome (gutartiger epithelialer Tumor plattenepithelialer Differenzierung),

  Papilläre entzündliche Hyperplasie -> resezieren/ Lasern

• Diese nach außen (exophitsch) wachsende Form macht etwa 1% aus. Der Tumro wächst langsam und metastasiert später. In der Histologie handelt es sich um hochdifferenzierte Plattenepithelkarzinome

• Prognose: günstiger, das resektabel

1. Jahr: monatlich

2. Jahr: alle 2 Monate

3. Jahr: alle 3 Monate

4. Jahr: alle 6 Monate

• operative Entfernung der Lymphknoten

• Ziel der Therapie ist es, Metastasen der Kopf-Hals-Tumore in den drainierenden Halslymphknoten zu entfernen bzw. okkulte, d.h. klinisch zuvor nicht diagnostizierte, Lymphknotenmetastasen zu entdecken und entfernen

1. Radikale ND

   • Ausräumung der Level I-V

   • Resektion der nicht lymphatischen Strukturen: N. accesssorius, V. jugularis interna, M. Sternocleidomastoideus

2. Erweiterte radikale ND

   • Radikale ND + Entfernung weiterer Lymphknoten/ -Gruppen und/ oder nicht lymphatischer Strukturen wie A. carotis externe, N. hypoglossus, N. Vagus oder paravertebrale Muskulatur

3. modifizierte radikale ND

   • Ausräumung Level I-V

   • Erhalt wenigstens einer nicht-lymphatischen Struktur:

     • I: Erhalt des N. accessorius

     • II: Erhalt des N. accessorius, der V. jugularis interna

     • III: Erhalt des N. accessorius, der V. jugularis interna und des M. sternocleidomastoideus

4. Selektive ND

   • Resektion nur spezifischer Level

   • Erhalt der nicht lymphatischen Strukturen

Ellektive ND: prophylaktisch, noch keine Metastasen nachgewiesen

Therapeutische ND: bei bereits eingetretener Metastasierung

• Radikal oder konservativ

Radikale ND

Alles, was zwischen Haut und tiefer Halsmuskulatur liegt wird entfernt mit Ausnahme der Carotis und des N. vagus. Vor allem, wenn LK-Metastasen weiter über die Fascia cervicalis profunda hinaus durchgebrochen sind, wenn der UTmor also schon in die Weichteile des Halses eingedrungen ist

• Entfernung aller Strukturen oberhalb der tiefen Halsfaszie

• Erhalt der A. carotis communis (sieht man nach der RND auf der Haut pochen)

• M. scaleni und M. lavatory scapulae werden nicht angerührt (alles außerhalb wird ausgeräumt)

• Schnitt submandibulär + supraclaviculär (Haut wird abgehoben, sternocleido durchtrennt)

• Bildung eines Brückenlappens zur Rekonstruktion

• Erhebliche Funktionseinschränkungen

• Entfernung von:

  • LK und Lymphgefäßen

  • Alle benachbarten Weichgewebe

  • M. sternocleidomastoideus

  • V. jugularis interna

  • Das gesamte BG und Fett der Halsgefäßscheide

  • M. Omohyoideus

  • N. Accessorius (bei modifizierter radikalen ND bleibt erhalten)

  • Ansa cervialis (bei modifizierter radikalen ND bleibt erhalten)

Schwachstelle der ND

Retropharyngeale LK beleibten in situ!!

Histologisches Grading (UICC)

• Ausmaß, in dem das Gewebe vom normalen Gewebe abweicht

• Grad 1 (G1): gut differenziert

• Grad 2 (G2): mäßig differenziert

• Grad 3 (G3): schlecht differenziert

• Grad 4 (G4): nicht differenziert/ anaplastisch, entspricht nicht mehr Ursprungsgewebe

• Grad 9 (G9): Differenzierungsgrad nicht beurteilbar

Kriterien (aktualisiert)

• Größe und Form der Zellkerne

• Teilungsaktivität

• Ähnlichkeit mit Ursprungsgewebe

• Punkt 1-4 mittels Bildgebung (CT/ MRT)

• Histologie des Tumors kommt zum Schluss ad Patho

• Fernmetastasen: CT Thorax/ Abdomen

  • Fernmetastasen kann man i.d.R. Nur mit Ultraschall von Leber (für Fernmetastasen in der Leber) (Zeichen für sehr weit fortgeschrittene Metastasierung) oder Fernmetastasen der Lunge feststellen. Bei größeren Tumoren wird grundsätzlich CT Thorax/Abdomen gemacht. Man checkt Metastase Lunge/Thorax und Abdomen. Ab kleinen T1 T2 Tumoren reicht RöCT Thorax und Ultraschall des Oberbauches. Examen unterschiedliche Bildgebung bei unterschiedlichen Tumorgrößen

IMMER systematische Untersuchung der gesamten Mundhöhle einschließlich “versteckter Mundhöhlenregionen”

—> Wangentasche, Zungengrund, Gaumenbögen, Sulcus glossoalveolaris, Tubera im OK und Gaumendach, Gesichtshaut nicht vergessen!

• Die Palpation gibt wesentliche Informationen über die Konsistenz und Ausdehnung einer Geschwulst, sowie über deren Berziehung zur Unterlage und den bedeckenden Weichteilen

  • Bretthart: Tumor

  • Verschieblichkeit: keine Infiltration

• Immer bimanuelle Paplation

• Kopf leicht schräg, damit das Gewebe entspannt

  

• konventionelles Röntgen

• CT: <200€, 1. Wahl wenn Tumor Beziehung in Nachbarstruktur (Knocheninfiltration)

• MRT: 300€, wenn Primär Weichteiltumore

• Ultraschall (Sonographie): 1. Maßnahme

Weitere Möglichkeiten:

• Szintigraphie: Vorallem Knochenmetastasen, häufig falsch positiv; > 1000€

• Endoskopie (Zweittumore, Panendoskopie)

• Positronen-Emissions-Tomographie (PET): Rezidivausschluss (keine Differenzierung zwischen Narbe und Tumorrezidiv), CUP Syndrom (wo Ursprung?)

• PET-CT: radioactive Glucose wird in den hochaktiven Tumorzellen gespeichert und im Bild sichtbar. Keine Standarddiagnostik. Wird nur eingesetzt, wenn Fernmetastasen erwartet werden (also nicht bei PECA)

Bildgebung immer nur gezielt einsetzen

CAVE:

• unnötige Strahlenbelastung

• Hohe kosten

• Z.T. Nur für spezielle Fragestellung aussagekräftig

• Unnötige Zeitverluste

• Nativ oder mit Kontrastmittel (KM): cave Schilddrüse

• Darstellung Knochen und Weichteile

  • Knochen- und weichteilfenster definiert über Hounsfield-Einheiten

    • Def: Houndsfiel-E.: entsprechen den Schwächungskoeffizienten einer Masse (Luft: -1024 HU Wasser: 0 HU Titan: 3072 HU (max.))

Komplikationen mit KM: jodhaltige Lsg:

• Kontrastmittelallergie

• Hyperthyreose bei Schilddrüsenerkrankungen (latente Hyperthyreose), bis thyreotoxische Krise (Med. Blockierung der Jodaufnahme)

• Pat. Mit Nierenfunktionsstörung

  • Kreatininwert beachten -> erhöht?

  • Urämisches Koma

  • Pat durch Kontrastmittel nicht ausfiltern

    • Durch Volumenbelastung (KM) Vasodilatation der Niere und Beginn einer osmotisch bedingten Diurese (Harnausscheidung)

    • Kann zu Volumenmangel führen, gefolgt von Vasokonstriktion und einer Reduktion der GFR

    • Infusionstherapie

• gutartig: wächst verdrängend, nicht destruierend, keine Metastasen

• Borderline: wächst infiltrierend und destruierend, setzt keine Metastasen

• bösartig: wächst infiltrierend und destruierend, metastasiert

1. Staging/ Bildgebung

2. Probeexzision

Nicht andersherum!

Nach Probeexzision kommt es zu Entzündungsreaktionen und Schwellungen, die im CT nicht anders als ein Tumor aussehen. Es kommt zur Verschlechterung des Befundes (Überberwertung) und dadurch zu einer Übertherapie

• Abschätzung Lokalisation

• Größe

• Invasion in Nachbarstrukturen (Speziell Knocheninvasion)

Diagnostik von Fernmetastasen mittels CT Thorax bzw. CT- Abdomen (keine Routine!)

Nur bei begründetem Verdacht im Abdomen-SONO bzw. Rö- Thorax

Tumornachsorge: CAVE: Strahlenbelastung: Hornhaut, Schilddrüse, Hypophyse

Nachteile:

Metallartefakte, schlechte Darstellung flächenhaft wachsender Tumore

Bessere Weichteilabbildung bei fehlender diekter Knochendarstellung

-> Tumore ohne Knochenbezug

• Tumornachsorge (keine Strahlenbelastung) kontra: Herzschrittmacher, mobile Metalle, Platzangst, Cochleaimplantate (Impl. Magnet wird bewegt + demagnetisiert)

• T1: Flüssigkeit schwarz

• T2: Flüssigkeit weiß

Halslymphknotendiagnostik ist Domäne des Ultraschalls sowie Fernmetastasen insbesondere Leber

Fernmetastasen

• Frage der lokalen Knocheninvasion

• Nachteil: unspezifisch, DD z.B. Knochenentzündungen

• Frühphase: 1 h nach Gabe

• Spätphase: 3 h nach Gabe

Darstellung Nasenhaupthöhle, NNH, Epi- und Hypopharynx, Larynx, Oseophagus (ggf ÖGD)

-> Ausschluss/ Diagnostik synchroner Zweittumore

• Panendoskopie: Endoskopie des gesamten oberen Luft und Verdauungsweges (Nasenhöhle und NNH, Pharynx, Larynx, Speiseöhre und z.T. Luftröhre)

• Oesophageo-Gastro-Duodenoskopie (ÖGD): Inspektion der gesamten Speiseröhre, Magen, Duodenum (i.d.R. Flexible Endoskopie)

• Bei PECA der oberen Luft- und Verdauungswege muss mit etwa 15% Zweitkarzinome gerechnet werden (synchron u. metachron)

Bildgebendes Verfahren der Nuklearmedizin

• funktionelle Abbilung durch Radiopharmaka (tracer)

  -> bildet biochemische und physiologische Vorgänge ab

• Z.B. 18FDGP (Zyklotron, HWZ 110 Minuten)

3 Säulen: Radiatio, Operation, Chemo, (immuntherapie)

T1 und T2 Tumore werden rein chirurgisch behandelt, alle anderen kombiniert R/Ch/OP

Ziel: Wiederherstellung von Funktion und Form, Erhalt vitaler Strukturen, Lebensqualität bewahren

Bei kurativer Intention ist die Operative Therapie in der Regel die Therapie der ersten Wahl bei Tumoren der MKG- Region.

Primär Lymphogen -> Prognose günstig

• 2% Fernmetastasen treten relativ spät auf (6-24 Monate später)

  • Aber auch bei klinisch neg. Hals (CT,MRT,US negativ)

    • bis zu 50% Micrometastasen

    • Bis zu 50% positive Lymphknoten

Elektive ND trotz Bildgebung notwendig

• kurative Intention (vollständige Heilung)

• Palliative Intention (keine Heilung möglich, Bewahrung der Lebensqualität) z.B.

  • TU-Verkleinerung vor RT

  • Solitäre Metastasenentfernung

1.Filterstation

• kraniale jugulare LK

2.Filterstation

• mediale jugulare LK

• Dorsale zervikale LK

3.Filterstation

• Kaudale jugulare LK

• Supraclavikuläre LK

• Exstirpation

  • Entfernung eines Organs und eines Tumors -> Ektomie oder Totalexstirpation (vollständige Entfernung eines Organs oder einer klar umrissenen anatomischen Struktur)

• Enukleation

  • Ausschälung gekapselter TU, z.B. Bulbus, oder Zysten, Pleomorphes Adenom

• Inzision

  • Eröffnung eines pathologisch entstandenen Hohlraumes, Einschnitt, Durchtrennung körpereigenen Gewebes

• Exzision

  • chirurgische Entfernung von Gewebe -> oberflächlicher TU zB Hauttumoren , mit Randsaum

• Resektion

  • Entfernung bestimmter Gewebeteile eines Organs oder auch eines Tumors mit samt seiner gesunden Nachbarstruktur

• Blockresektion

  • Tumor mit Nachbarstrukturen/Lymphabflussgebiet

• Excochleation:

  • Tumorentfernung aus dem Knochen

-Gutartige Tumeren: Extirpation, Enukleation

-Bösartige Tumoren: Exzision, Resektion (da Infiltration ins Nachbargewebe)

nach unten hin invasiver werdend

• Kastenresektion

• Spangenresektion

• Teilresektion (synonym: Kontinuitätsresektion)

• Halbseitenresektion (OK bzw. UK)

• Exartikulation

• Exenteratio Orbitae (Ausräumen der Augenhöhle)

Radikale Tumorentfernung:

Sicherheitsabstand ca. 1,5-2cm (makroskopisch)

Histologisch :

• > 0,5 cm als “sicher” R0

• < 0,3 cm als knapp R0

• < 0,1 cm als “nicht sicher” R0, also R1 -> nachresezieren, bestrahlen

Aber Perikostchnellschnitt kann KNocheninvasion ausschließen (dann nur auf Weichteile beziehen)

1 transoral

2 Lippenspaltung (Lip-Split) und Mandibulotomie (Zugang temporärer UK-Spaltung)

3 suprahyoidale mediane Pharyngotomie

Zugang nach Dieffenbach und Weber (Ferguson/ Weber international) S.618N

• Ausgedehnte Tumore des OK, der Nasenhaupthöhle sowie NNH oft durch rein transoralen Zugang nicht in ausreichender Übersicht darstellbar

• Faziale Schnittführung zur lateralen Mobilisation der Weichgewebe auf der betroffenen Seite (Weber-Ferguson)

• Nach einer Inzision im Bereich der Oberlippe über das Philtrumkante erfolgt die Erweiterung der Schnittführung paranasal nach kranial bis in den Bereich nahe des medialen Lidwinkels

• Über eine Modifikation nach Dieffenbach kann die Schnittführung in den Bereich des Unterlids erweitert werden und erlaubt somi eine Darstellung des Orbita Unterrandes

Einteilung der Tumorgröße/ Klassifikation Primärtumor

Klassifiaktion LK

Estalnder-Plastik

Resektionstechnik bei PECA der Lippe

CAVE Mundwinkel fällt

Lippenplastik nach Abbé/ Neuber (Mundwinkelerhalt)

Technik für LKG und OL Tumor

• Mundwinkel kann erhalten werden, wenn Tumor nicht so nah an Mundwinkel

• Dreieck wird gestielt gelassen an A u V labialis wie bei Estlader

  • Damit an Gefäßen gezogen wird oder Lappen rausgerissen wird: IMF mit sraffen Gummizügen über IMF Schrauben oder Ernst Ligatur -> Stilllegung der Mundöffnung

• Länge OL und Länge UL sollen harmonisch sein

  • Zu versorgender Defekt wird ausgemessen, Hälfte der Ausmessung wird aus UL hochgschwenkt

Bei Estlander wird der Mundwinkel nicht erhalten

Dieffenbach

Resektionstechnik bei PECA der Lippe

• entspricht nicht der Realität, Unterlippe ist super angespannt -> ästhetische Katastrophe

• Gewebe aus seitlichem Wangenbereich wird rüberrtiert zu Lippe hin

Bernard-Burrow-Bruns

Resektionstechnik bei PECA der Lippe für den totalen als auch für den halbseitigen Unterlippenersatz (S.458 S)

• ausgehend vom Mundwinkel ein waagerechter Schnitt nach lateral in die Wange

• In der Nasolabialfalte wird ein dreieckiges Hautstück entfernt, sodass mit der Verlagerung der Oberlippe nach der Seite gleichzeitig die Unterlippenstümpfe zur Mitte geführt werden können

• Zum Lippenrotersatz wird Inder Regel wangenschleimhaut benutzt, die entweder Mundwinkelwärts gestielt oder von der Innenseite der Lippenstümpfe durch Mobilsation gewonnen und mit dem äußeren Hautradn vernäht wird

Definition:

• Infiltratives wachsender Tumor, der sich von den epidermalen Keratinozysten ableitet und metastasieren kann

• Epithelialer Tumor, macht 20% aller Hauttumore aus, am häufigsten im Gesicht

Symptome:

• Ulkus unregelmäßig geformt (schlecht Wundheilung, Schmirblutung, Wundinfektion, Schmerzen)

• Ausgeschwitztes Fibrin (weißlich abwischbarer Belag)

• Tief greifend

• Große zentrale Nekrose

• Oft deutlicher Randwall

C Plattenepithelkarzinom der Gesichtshaut (spinaliom) mit Ulzeration am Nasenabhang links

D Plattenepithelkarzinom der Gesichtshaut (spinaliom) frontal rechts

Erkrankungsalter:

• ca 70 Jahre (w:m 1:3,4)

Inzidenz:

• etwa 25-30 Neuerkrankungen/ 100.000 Einwohner

Ätiologie

• UV-Exposition / sonnengeschädigte Haut

• Aktinische Keratose

• Immunsuppression

• Chemische Karzinogene

• Vorangegangene RT (ionisierende Strahlung)

• chronische Entzündungen

• Syndrome

-> 80% aller PECA der Haut sind im Gesicht lokalisiert

-> Bevorzugte Lokalisationen: Unterlippe, Stirn und Schläfe, Ohren Wangen

->MundhöhlenPEC: Maligne Trias: "Rauchen, Saufen und nicht Putzen"

Metastasierungsrate:

• variable Angaben: MW 5-7%

• Mehr als 90 % innerhalb der ersten 2 Jahre nach Therapie

• Fernmetastasen eher selten

• Epithelialer Tumor mit Verhornungstendenz

• Spinaliomzellen ähneln Keratinozyten

• prinzipiell kein Unterschied zum PECA der Mundhöhle, typisch: Hornperlen

• Typisch ist ein Zytoskelett aus Zytokeratin

PROGNOSE korreliert mit der Tumordicke

• ”no risk” Gruppe Dicke unter 2mm mit geringer Metastasierungsgefahr

• high risk: >2mm

• tiefer reichende Tumoren und perineurale Infiltration -> Risiko für LK Metastasen und Rezidive erhöht:

  • Prognosefaktoren:

    • Lymphknotenbefall

    • Histologie

    • Allgemeinzustand des Patienten

    • Ansprechen auf Strahlen- und Chemotherapie -R0- Resektion?

Therapie

• resektable Karzinome mit Sicherheitsabstand (ca. 1cm)möglichst intraoperative Schnellschnittkontrolle (mikrogaphisches Verfahren) oder Randschnittkontrollen -Rekonstruktion meist erst nach (End-)Histologie

• Lymphadenektomie (operative Entfernung von LK) abhängig von Größe/Staging -in Sonderfällen Radiotherapie, Kyrochirurgie

• Bei Karzinomen mit einem sehr hohen Risiko der Bildung von Metastasen kann eine vorbeugende Operation der angrenzenden Lymphknoten notwendig sein.

• Tumoren im fortgeschrittenen Stadium (Lymphknotenbefall und/oder Metastasen in anderen Organen) können neben der Operation mit systemischer, also im ganzen Körper wirkender Chemotherapie sowie Immuntherapie (Interferon-alpha) behandelt werden

• Keratoakanthom (wächst schneller, bildet sich z.T. Spontan zurück)

• Cornu cutaneum (deutlich über das Hautniveau erhabene, konische, keratinisierte Hautwucherung unterschiedlicher Genese