Psoriasis & Co.

Genetische Disposition:

• PSORS1 (psoriasis susceptibility loci): genetischer Psoriasis Marker

• HLA- B27: Assoziation mit Psoriasis-Arthritis

• HLA-C: Hauptrisikoallel für frühen und schweren Krankheitsverlauf

• melanozytenspezifische Autoimmunreaktion über CD8+ T-Lymphozyten

Trigger:

• Isomorpher Reizeffekt (Köbner-Phänomen): auftreten jeweils gleichartiger Hauteffloreszenzen nach unterschiedlicher Reizung

  —> spezifische (Verletzungen) oder unspezifische (Klamotten) Reize

• Infektionen: Atemwegsinfekte (beta-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A)

• Medikamente: Betablocker, Chloroquin, Lithium, Interferon

• Alkohol und Rauchen

• Klimafaktoren: Kälte schlimmer, Wärme und UV besser

• Stress

Komorbiditäten:

• autoimmun: M. Crohn, Zöliakie, Vitiligo, Alpecia areata

• Angststörungen und Depressionen

• kardiovaskulär: Hypertonie, KHK, Mykoardinfarkt

• Metabolisches Syndrom, Adipositas

  
  

Entstehung des inflammatorischen Milieus/Autoimmunreaktion:

• Autoreaktive Zellen: AMP (LL37) und ADAMT5 aus Melanozyten aktivieren CD8+ Zellen —> Inflammationsinduktion über Il-17 und INF gamma

• Entstehung chronische Inflammation: externe Faktoren —> Schädigung Keratinozyten —> beinhalten übermäßig viele AMPs (LL-37) (Überexpression in Psoriasis) —> AMPs + AutoDNA/RNA aktivieren Dendritische Zellen (unspezifisches Immunsystem)

  • Dendritische Zellen: Sekretion von INF gamma, IL-12, IL-23 —> Triggert TH1-T-Zell Differenzierung

    • TH1 sezernieren IL-2, TNF alpha, INF gamma —> verstärkt sorgt für Chronifizierung der Entzündung

  • außerdem sezernieren DC IL-1, IL-6, IL-23 —> IL-23 aktiviert TH17 T-Zellen —> weitere Zytokinausschüttung (IL 17) und Verstärkung der entzündlichen Immunreaktion sowie Keratinozytenproliferation

• Entstehung der Hyperproliferation: IL 17, Il-6, IL-22 stimulieren  STAT3 Transkriptionsfaktor in Keratinozyten (ist überexprimiert in Pso-Patienten) —> erhöhte Proliferation der Keratinozyten und verkürzte Transitzeit der Keratinozyten (norm: 28-30 Tage, Pso: 3-5 Tage)

• Folge: Entzündung der Haut + hohe Epidermopoese + Keratinozyten-Transitzeit verkürzt (3-5 Tage statt 30) 

  • Hyperkeratose, Parakeratose, Akanthose 

  * antimikrobielle Peptide (AMP): werden von Prokaryoten und Eukaryoten produziert und dienen der Bekämpfung von Pathogenen und der Regulation des körpereigenen Mikrobioms. Besitzen antimikrobielle oder antibiotische Funktion und spielen eine große Rolle in der unspezifischen Immunabwehr. 

Kardiovaskuläre Erkrankungen

• TNF-α/IL-23/IL-17/IL-22-Achse löst systemischen Entzündungsprozess aus, u.a. in den Koronargefäßen → Arteriosklerose → Myokardinfarkt

• TNF-α fördert Insulinresistenz → Erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen

Metabolisches Syndrom/Adipositas

• TNF-α fördert Insulinresistenz → Erhöhtes Risiko für metabolisches Syndrom/Adipositas

• Vermehrtes Fettgewebe bei Adipositas → Erhöhte Produktion von proinflammatorischen Mediatoren, u.a. TNF-α und IL-6 → Insulinresistenz↑ und Psoriasis-Aktivität↑

Autoimmunerkrankungen (Morbus Crohn, Zöliakie, Alopecia areata)

• Autoreaktive CD4+- und CD8+-T-Zellen können auch andere Strukturen im Körper als Antigene erkennen und attackieren → Erhöhtes Risiko für das Auftreten von Autoimmunerkrankungen

• Erhöhtes Risiko bei Vorliegen von HLA-Allelen

Depressionen/ Angststörungen

Verlauf: chronische Erkrankung mit schubweisem Verlauf und unterschiedlich langen symptomfreien Intervallen

Befund: Plaques mit schwarf begrenzter Rötung und Infiltration der Haut mit fest aufhaftender, groblamellärer, silbrig-weißer Schuppung (erythematössquamöse Plaques)

• Prädilektionsstellen: Streckseiten der Extremitäten (Ellenbogen, Knie), Kopfhaut (Psoriasis capillitii), Rumpf (sakral, umbilikal), Gesicht, Handflächen und Fußsohlen, Genital

• Nagelbeteiligung: 50% der Betroffenen

  • Tüpfelnägel: Einziehungen der Nagelplatte

  • Ölflecknägel: scharfbegrenzte, gelb-bräunliche Veränderungen

  • Krümelnägel

  • Onycholyse: Partielle und distale Abhebung der Nagelplatte

• Juckreiz: Aufrechterhaltung der Effloreszenzen durch Kratzen (Köbner-Phänomen)

• Pseudoleukoderma psoriaticum: verminderte Färbbarkeit der Haut als Folge der Dermatose

  —> Dithranol-Therapie

  
  

Klinische Diagnose!

Anamnese und körperliche Untersuchung

• Anamnese: Insb. familiäre Belastung, Komorbiditäten und Triggerfaktoren (u.a. isomorpher Reizeffekt) erfragen

  • Kratzphänomene

    • Kerzenwachsphänomen: Das vorsichtige Entfernen einer Schuppenlamelle des Psoriasis-Plaques ähnelt dem Ablösen eines getrockneten Wachsflecks auf einer Tischdecke

    • Phänomen des letzten Häutchens: Nach Entfernen der Schuppenlamelle schimmert die inflammatorisch veränderte, hyperämische und rötliche Dermis (Stratum papillare) durch die letzte Epidermisschicht

    • Auspitz-Phänomen: Wird die letzte Epidermislamelle abgekratzt, kommt es aufgrund der Verletzung der Kapillaren im Stratum papillare der Dermis zu punktförmigen Blutungen. Dies wird auch „Phänomen des blutigen Taus“ genann

Scoring-Systeme:

• PASI (Psoriasis Area and Severity Index): Beurteilung von Ausbreitung und Schweregrad der psoriatischen Hautläsionen

  • Unterteilung des Körpers in 4 Regionen mit unterschiedlicher Gewichtung

  • Beurteilung der Hautläsionen: Erythem, Induration und Schuppung

  • Vergabe von Punkten (0–72)

  • Auswertung: <10 = leicht, >10 moderat bis schwer

• BSA-Wert (Body Surface Area): die betroffene Hautoberfläche in Prozent (1% = eine Handfläche)

  • <3% leicht, 3-10% moderat, >10% schwer

• DLQI (Dermatologischer Lebensqaulitätindex): Beurteilung der subjektiven Folgen der Psoriasis auf die Lebensqualität

  • 10 Fragen bzgl. Einschränkungen in Alltag, Freizeit, Schule und Arbeitsleben, zwischenmenschlichen Beziehungen durch die Erkrankung und die Therapie (bezogen auf die letzte Woche)

  • Vergabe von 0–3 Punkten pro Frage (3 = sehr stark, 0 = gar nicht), insg. 0–30 Punkte (0 = keine Beeinträchtigung, 30 = sehr starke Beeinträchtigung der Lebensqualität)

  • Auswertung: <10 leichte EInschränkung, >10 moderat bis schwer

Schweregradeinteilung der Psoriasis: nach PASI und DLQI

• leicht: PASI ≤10 und DLQI ≤10

• moderat bis schwer: PASI >10 und DLQI >10

• Upgrade-Kriterien: liegt eines der folgenden Kriterien vor, wird die Erkrankung als „mittelschwer bis schwer“ eingestuft, auch wenn kein PASI >10 und/oder DLQI >10 vorliegen

  • Ausgeprägte Erkrankung sichtbarer Areale, Ausgeprägte Erkrankung der Kopfhaut, Erkrankung des Genitalbereichs, Erkrankung der Handflächen und Fußsohlen, Onycholyse bzw. Onychodystrophie von mind. zwei Fingernägeln, Juckreiz und damit einhergehendes Kratzen, Therapieresistente Plaques

im Zweifelsfall zur Diagnosesicherung

Befund:

• Akanthose

• Parakeratose und Hyperkeratose

• Verlust des Stratum granulosum

• Entzündungszellen in der Dermis

• Subkorneale Munro-Mikroabszesse

meist eindeutige klinische Diagnose - DDs hauptsächlich bei Sonderformen

• Pityroasis rubra pilaris

• Erkrankungen mit Erythrodermie- Ausbildung

  
  

Therapieziel: Verbesserung von Symptomatik (ΔPASI ≥75) und Lebensqualität

Therapieprinzipien

• Initiale Keratolyse als Basistherapie (Harnstoff + Salicylsäure, rückfettende Cremes)

• Reduktion der Keratinozytenproliferation

• Reduktion der Inflammation

Supportive Therapie: NSAR zur Schmerzlinderung

Therapieschema

• leichte Psoriasis: Nur topische Medikamente

• mittelschwere bis schwere Psoriasis: Kombination von topischer und systemischer und/oder physikalischer Therapie

Indikation:

• Leichte: Alleinige topische Therapie

• Mittelschwer bis schwer: In Kombination mit Phototherapie und/oder systemisch wirksamen Substanzen

Wirkweise: Immunsupprimierend, abschuppend (Harnstoff und Salicylsäure)

Wirkstoffgruppen:

• Basistherapeutika: Wirkstofffreie Salbengrundlage (+ Harnstoff oder Salicylsäure) bei allen Schweregraden

• Calineurin-Inhibitoren (Pimecrolimus und Tacrolimus): für Gesicht, Intetrigines und Genital, da keine Hautatrophie wie bei Glucocortikoiden

• topische Glucocorticoide (Metametason (+Salicylsäure), Mometasonfuroat):

• Vitamin-D-Analoga (Calcipotriol (+ Betametason)): wirkt hemmend auf die Hyperproliferation der Keratinozyten und Entzündungsvorgänge.

• Synthetische Teerderivate (Dithranol): hemmt die Hyperprolieferation der Keratinozyten.

  —> Brennen, Rötung und Verfärbung der Haut möglich

• Retionide (Tazaroten): hemmt Hyperprolieferation und wirkt antientzündlich

  
  

Indikation: bei PASI >10 und großflächigem Befall

—> Dosierung abhängig von Hauttyp und minimaler Erythemdosis (MED)

UVB-Phototherapie

PUVA-Therapie: UVA + Psoralen

Indikation: mittelschwere bis schwere Psoriasis (PASI + DLQI >10), Psoriasis-Arthritis, unzureichendes Ansprechen auf Lokal- und Phototherapie

Therapieziele: 75%-Reduktion des Ausgangsbefundes

Therapieauswahl: zunächst Einleitung einer konventionellen Therapie (Wirtschaftlichkeitsgebot)

—> Biologica + Small Molecules: wenn konventionell kein ausreichendes Ergebnis erzielt wird

Medikamente:

• Konventionell:

  • Frist-Line: Acitrein, Fumarsäureester, MTX

• TNF-Inhibitoren:

  • First-Line: Adalimimab

  • Second-Line: Etanercept, Infliximab

• ANTI-IL-23: Guselkumab, Risankizumab

• Anti-IL-17: Brodalumab

• Anti-Il12/23p40: Ustekinumab (NUR SECOND-LINE)

• PDE-4-Inhibitoren: Apremilast (SECOND-LINE)

Plaque-Psoriasis: Häufigste Form mit klassischen, lang bestehenden Plaques an den Prädilektionsstellen

Psoriasis guttata (Eruptiv-exanthemische Psoriasis)

—> Tropfenförmige Plaques

• Häufig als Erstmanifestation einer Psoriasis vulgaris nach Kontakt mit Triggerfaktoren (bspw. Medikamenten oder Streptokokkeninfekten

  —> Spontanremission möglich, kann aber auch in Psoriasis vulgaris übergehen

Psoriasis inversa: Betontes Auftreten von Plaques an den Beugeseiten der Extremitäten und in anderen Hautfalten (Rima ani, Achseln)

—> häufig fehlende Schuppung durch die Feuchtigkeit in den Hautfalten

Psoriasis palmaris et plantaris: Befall der Handflächen und Fußsohlen, v.a. durch mechanische Reize

—> an arbeitsmedizinische Relevanz denken

Erythrodermische Psoriasis: Maximalvariante der Psoriasis vulgaris mit Befall von mind. 75% der Körperoberfläche

• Befund: Generalisierte erythematöse Infiltration mit diffuser Schuppung, Ödem, Haarausfall

  —> Ausgeprägtes Krankheitsgefühl mit Temperaturregulationsstörungen, Fieber, Schüttelfrost, Herzrhythmusstörungen

• Komplikationen: Dehydratation und kardiovaskuläre Belastungen durch erhöhten transepidermalen Wasserverlust

Destruierend-proliferierende Gelenkentzündung vorwiegend der Hände, Füße und/oder der Wirbelsäule, die im Zusammenhang mit einer Psoriasis vulgaris oder einer Psoriasis pustulosa generalisata auftreten kann

Ätiologie: HLA-Assoziation, Infekt-Trigger

Manifestationsformen sehr vielfältig, Hautbefall und Arthritis korrelieren häufig nicht miteinander

Einteilung:

Peripherer Typ (am häufigsten): Polyarthritis der kleinen Gelenke der Extremitäten (v.a. Fingerend- und -mittelgelenke) oder Oligoarthritis der großen Gelenke (bspw. Kniegelenk)

• Zunächst schmerzhafte Weichteilschwellung, später Gelenkdestruktionen und gelenknahe Osteoporose

• Häufig gesamter Strahl befallen (Daktylitis, „Wurstfinger“ bzw. „Wurstzehe“), evtl. Teleskopfinger, häufig begleitet von Tendopathie/Tendinitis (Enthesitis)

Zentraler Typ (selten): Befall der Wirbelsäule und häufig weiterer peripherer Gelenke

• Bechterew-ähnliches Krankheitsbild mit Versteifung des Iliosakralgelenks und der Wirbelsäule möglich

Beide Typen: Nagelbeteiligung (sehr häufig), Augenbeteiligung (Keratokonjunktivitis sicca, Konjunktivitis, Uveitis) und in seltenen Fällen unspezifische Kolitis möglich

Anamnese: Gelenkschmerzen, Morgensteifigkeit

kU: Weichteilschwellungen, Enthesitis, Nagelbeteiligung

Labor: Rheumafaktoren negativ, HLA-B27 positiv (zentral), CCP-AK (10-15% positiv)

Bildgebung:

• Sono/MRT: Weichteilschwellung

• Röntgen/CT: buntes Bild von Auf- und Abbau

  • Knochenerosionen und -destruktionen, Ankylosen mit Gelenkspaltverschmälerung, Usuren

  • Knochenneubildung, VErkalkungen

  • Pencil-In-Cup-Phänomen: proximal liegender Phalanx durch Osteolyse verschmälert, distal liegender Phalanx hypertrophiert

Morbus Bechterew

Rheumatoide Arthritis

Arthralgien ohne klinischen Befund: Symptomatische Therapie

• NSAIDS/Coxibe

• Physio

Klinisch und radiologisch sichtbare Gelenkschwellungen: zusätzlich zur symptmatischen Therapie

• First-Line-Therapie: konventionelle DMARDs (MTX, Ciclosporin A)

• Second-Line-Therapie (fehlendes Ansprechen von konventioneller Therapie): biologische DMARDS (TNF-Blocker, IL-6-Inhibitoren, IL-23-Inhibitoren, JAK-Inhibitoren)

Ätiologie: Entzündungsreaktion der Haut mit Bildung steriler Pusteln

Klinisches Bild: Rötung, Schuppung und disseminierte weiße Pusteln, bei denen es sich um intraepidermale, sterile Leukozytenansammlungen handelt

—> umstritten, ob es ein eigenständiges Krankheitsbild oder Unterform ist —> Ps. vu. assoziiert!

—> unbekannte Ätiologie, selten genetisch bedingt

Prädilektionsfaktoren: Rauchen, Infektionen, SS

Assoziation zu Nikotinabusus

Befund: Effloreszenzen im Bereich der Handflächen, Fußsohlen und Fingern

—> langjähriger Verlauf in Schüben mit gutem Allgemeinbefinden

—> starke Nutzungseinschränkung von Händen und Füßen + Osteoarthritiden

Therapie:

• topisch: Glucocorticoide

• bei Hyperkeratose: Salicylsäure haltige Externa/ Harnstoff

• Lichttherapie: PUVA (1. Wahl)

• Systemisch: wie Psoriasis

Akut einsetzende, lebensbedrohliche Erkrankung mit Erythemen, Ödemen und generalisierten Pusteln, die mit einer Psoriasis vulgaris vergesellschaftet sein kann

—> schubweiser Verlauf!

Trigger: Infektionen, Medikamente (ASS), Medikamentenentzug (Glucocorticoide), Stress, SS

Befund: akut auftretende, generalisierte Erythrodermie, auf der sich konfluierende bis weiße bis gelbliche, sterile Pusteln am gesamten Körper entwickeln

—> Ödeme, ausgeprägte Allgemeinsymptomatik (Fieber, Schwäche, Schüttelfrost)

—> Leukozytose + Neutrophilie +Hypokalzämie + CRP und BSG Erhöhung —> Lebensgefahr!

Therapie: nur Spesolimab als zugelassenes Medikament —> Off-Label: Systemische Psoriasis-Therapie

• initial: systemisch Glucocorticoide

• weitere Maßnahmen: intensivmedizinische Überwachung, Kreislaufstabilisierung, AB-Therapie entsprechend Antibiogramm, Isolierung zur Infektprophylaxe

5-10% der Schübe sind letal!