Allergologie

Atopie: Prädisposition zur Entwicklung atopischer Krankheitsbilder (Asthma bronchiale, atopische Dermatitis, Rhinokonjunktivitis allergica, Nahrungsmittelallergien)

• Überempfindlichkeit von Haut und Schleimhaut gegenüber Umweltstoffen  

• Bildung IgE-Ak und unspezifische Hyperreagibilität

Verlauf: Atopischer Marsch

Erhöhtes Atopierisiko bei mind. einem verwandten Atopiker 

Definition Vorlesung: genetisch bedingte, familiär gehäufte Neigung, auf harmlose Umweltreize mit der Bildung von IgE-AK zu reagieren.

häufigsten Erkrankungen  + Zunahme in den letzten Jahrzehnten (30% der europäischen Bevölkerung)

Gründe:

• Sensibilisierung von Ärzten und Öffentlichkeit für Krankheitsbilder

• Klimawandel:

  • Verschiebung der Vegetationszonen in nördlichere Regionen

  • Veränderungen der Pollenflugsaison (Früherer Pollenflugbeginn, Ausdehnung der Pollenflugsaison)

  • Steigerung der Konzentration der Pollen in der Luft

  • Einwanderung und Verbreitung von Neophyten

  • "Gewitterasthma": erhöhte Exposition gegen kleine Allergenfragmente nach Gewitter

  • Auswirkung auf Zeitspanne und Symptomstärke der Beschwerden bei Allergiker*innen

Allergie: erworbene Überempfindlichkeitsreaktion auf exogene Substanzen.

1. Sensibilisierungsphase: zuvor harmlose Substanz wird als Antigen erkannt und eine immunologische Reaktion ausgelöst

2. erneute Exposition: Auslösung Immunreaktion

Ursache: Umweltfaktoren (Allergenexposition) , verstärkende Faktoren (Tabakrauch, Feinstaub), Hygiene-Theorie

Etagenwechsel atopischer Erkrankungen in Laufe des Lebens:

• erst atopisches Ekzem und Nahrungsmittelallergien

• später allergische Rhinokonjunktivitis und Asthma

Sofortreaktion innherhalb von Sekunden bis Minuten

1. Sensibilisierung: Erstkontakt mit Allergen (meist symptomlos)

   • TH2-Helferzellen schütten Interleukin-4 (IL-4) aus

   • IL-4 aktiviert B-Zellen

   • B-Zellen produzieren spezifische IgE-Antikörper gegen das Allergen

   • IgE-Antikörper binden an basophile Granulozyten und Mastzellen und werden zu zellständigen Antikörpern

2. erneute Allergenkontakt: Bindung des Allergens an zellständige IgE-Antikörper

   • Degranulierung der Zellen mit massiver Freisetzung diverser Entzündungsmediatoren (Prostaglandine, Leukotriene und Histamin)

Atopie = gesteigerte Bereitschaft, eine allergische Reaktion vom Typ I zu entwickeln

zytotoxische Reaktion: einige Stunden nach Exposition

immunologischer Mechanismus:

1. An Zellwände gebundene Antigene werden durch IgE/IgG erkannt

2. Aktivierung Komplementsystem und zytotoxische Killerzellen

3. Zerstörung (Lyse) körpereignener Zellen

Klinische Beispiele:

• Allergische hämolytische Anämie

• allergische Thrombozytopenie

• allergische Agranulozytose

Immunkomplexreaktion: einige Stunden nach Exposition

immunologischer Mechanismus:

1. Antigen + AK (IgE/IgG) bilden Immunkomplex

2. Aktivierung Komplementsystem

Auslöser: Medikamente (Penicilline, Diuretika, Salizylate, Sulfonamide)

Klinische Beispiele:

• Serumkrankheit

• Allergische Vaskulitis

zelluläre Immunreaktion verzögert: 24-48h nach Exposition 

1. Sensibilisierung 

• Antigen wird über Langerhans-Zellen der Haut (Makrophagen) aufgenommen 

• wandern in LK > präsentieren Antigen an T-Zellen > T-Gedächtniszellen entstehen 

2. erneute Exposition 

• Langerhans-Zellen nehmen Antigen auf > präsentieren es über MHC-II > T-Helferzellen erkennen Antigen 

• Ausschüttung von Zytokinen und Interleukinen sorgt für Rekrutierung von weiteren Immunzellen und Verstärkung der lokalen Entzündungreaktion 

1. allergisches Kontaktekzem (10% aller Berufskrankheiten!)

2. Makulopapulöses Arzneimittelexanthem: AB, Anfallssuppressiva, KM, Betablocker

3. Nahrungsmittelallergien 

4. Tuberkulin-Hauttest 

5. Transplantatabstoßung 

Anaphylaxie: akute systemische Reaktion mit den Symptomen einer Sofortreaktion

• Anaphylaktischer Schock: Maximalvariante mit Schocksymptomatik durch Erhöhung der Gefäßpermeabilität und Vasodilatation —> lebensbedrohlich!

Auslöser: Insektengift, Nahrungsmittel, Arzneimittel

Klinik: Gradeinteilung (1-4, je nach Schwere)—> siehe Tabelle

Therapie:

1. Allergen-Zufuhr beenden

2. großlumiger Zugang

3. Adrenalin (i.v., i.m.): langsame Injektion 1 Ampulle = 1mg/ml (Suprarenin) + 9ml NaCl 0,9%

4. Volumensubstitution: 1000ml NaCl 0,9%

5. O2-Gabe

6. Antihistaminika: z.b. 2mg Clemastin, 4mg Dimetinden (Fenistil), 50mg Ranitidin

7. Glukokortikoide: 250-1000mg Methylprenisolon

8. ggf. Reanimation

Reaktion des Körpers auf Stoffe, deren Proteinstruktur der des primären Antigens ähnelt

• Aeroallergene (Pollen) sind für die meisten IgE-vermittelten Nahrungsmittelallergien im Erwachsenenalter verantwortlich 

  • Baumpollen (Birke): Apfel, Haselnuss, Pfirsich, Feige, Pflaume, Nektarine, Aprikose, Kiwi, Kirsche, Karotte, Sellerie, Kartoffel, Soja

  • Beifußpollen: Karotte, Mango, Sellerie, Sonnenblumenkerne, Gewürze 

  • Naturlatex: Banane, Avocado, Ananas, Tomate, Kartoffel, Kiwi, Pfirsich, Mango, Papaya, Sellerie (Latex-Frucht-Syndrom)

Klinik: sofort bis 2h nach Exposition 

• Kontakturtikaria der Munschleimhaut

• ggf. Rhinokonjunktivitis, GI-Beschwerden, Asthma

• ggf. Anaphylaxie 

Diagnostik: 

• Anamnese

• Pricktest, IgE-Test auf Aeroallergene ggf. zusätzlich auf spezifische Nahrungsmittel 

• bei unklar: oraler Provokationstest oder molekulare Testung

 Therapie: 

• Verhalten: Expositionskarenz, Nahrungsmittel erst nach Erhitzen konsumieren

• Anaphylaxie Notfallset, bei schweren Reaktionen 

• ggf. SIT gegen Primärallergen 

allergieähnliche Reaktion (Typ-1) auf exogene Substanzen ohne immunologische Sensibilisierung (keine IgE-Beteiligung) und mit individueller und dosisabhängiger Reaktion

Häufige Allergene: Nahrungsmittelinhaltsstoffe und Arzneimittel (Analgetika, LA, KM)

Pathophysio: Vielfältige Mechanismen, abhängig von Substanz und Person

• Bsp: direkte Histaminfreisetzung, vermehrte Leukotrienproduktion

Diagnostik: nur Provokationstestung

Überempfindlichkeitsreaktion auf bestimmte Substanzen (bsp: Medikamente)

keine klare Abgrenzung zur Pseudoallergie möglich!

Synonym: Hyposensibilisierung/ Spezifische Immuntherapie (SIT)

Prinzip: wiederholte Applikation eines verdünnten spezifischen Antigens mit langsamer Dosissteigerung 

Ziel: Toleranzentwicklung durch Wechsel von IgE und IgG 

Indikation: Nachweis IgE-vermittelte Sensibilisierung und deutliche Symptome 

• mögliche Allergene: Wespen, Bienen, Pollen, Hausstaubmilben 

Applikation: subkutan, sublingual (SCIT, SLIT)

Behandlungsdauer: 3-5 Jahre 

KI: unkontrolliertes Asthma, schwere Systemreaktion durch SIT, aktive Krebserkrankung, schwere Autoimmunkrankheit, 

Allgemein:

• Zufuhr des Allergens beenden 

• Lagerung 

• Sauerstoff

Medikamentös:

• Antihistaminika

• Glukokortikoide

• Volumen 

• ggf. Adrenalin  

Grad I: Haut/Allgemeinsymptome (Pruritus, Flush, Urtikaria, Angioödem)

• Antihistaminika 

• Glukokortikoide i.v. 

Grad II:  Haut/Allgemeinsymtome, Abdominell (Übelkeit, Erbrechen,Krämpfe), respiratorisch (Rhinorhö, Heiserkeit, Dyspnoe), kardiovaskulär (Tachykardie, Hypotension, HRS)

Grad III: Haut/Allgemein, abdominell (Erbrechen, Defäkation), respiratorisch (Larynxödem, Bronchospasmus, Zyanose), kardiovaskulär (Schocksymptomatik)

• GI: Antihistaminika, Glucocortkoid i.v. (Esk: Spasmolytikum, Antiemetikum)

• resp: Adrenalin i.m., O2, Salbutamol, Antihistaminikum, Glukokortikoid i.v. (Esk: Atemwegssicherung)

• kardiovask: Adrenalin i.m., O2, Volumensubstitution, Antihistaminikum, Glukokortikoid i.v. (Esk: Dopamin, Noradrenalin)

Grad IV: Herz-Kreilauf-Versagen 

• Reanimation 

Ernährung: 

• während SS: ausgewogen, Nikotin- und Alkoholkarenz, Übergewicht vermeiden 

• Säuglinge <4 Monate: Stillen! oder Aminosäureformula, extensiv hydrolysierte Formula > keine Kuhmilch

• Säugline > 4 Monate: abwechslungsreiche Beikost (Milch, Fisch, Ei, Erdnuss) zu Muttermilch/Formula

Aufenthalte an Orten  mit Reizklima (Küste/Berge)

Impfungen nach STIKO-Empfehlung 

Vermeidung Begünstigender Faktoren (AB, Schadstoffe (Tabak/Schimmel), Tierhaltung, Geburt per Sectio, Adipositas)

Mundschleimhautkontakt zu Fremdproteinen fördert die Immuntoleranz, während Hautkontakt das Allergierisiko erhöht (bei Atopie)!

Erste-Hilfe-Ausrüstung für Personen mit erhöhtem Anaphylaxie-Risiko

1. Adrenalin-Autoinjektor: wirkt innerhalb von 5-10 Minuten

   • i.m. Injektion: 150ug (Kinder), 300ug (Erwachsene)

   • Keine KI im Notfall, sollte schnellstmöglich verabreicht werden

   • Applikation in Hände/Füße kann zu Ischämien führen

2. Antihistaminikum: wirkt innerhalb von 30 Minuten

   • Dimetinden (Fenistil): Tropfen (besser als Tabletten, falls Angioödem)

     • Überdosis: ZNS-Symptomatik (sedierend!), ATeminsuffizienz, Mydriasis

   • Cetirizin

   • Desloratadin

   • Im Notfall immer eher überdosieren, im Zweifels eine zweite Gabe!

3. Glucocortikoide: wirken innerhalb von 60 Minuten

   • Betametason oral: 7,5mg (Kinder), 15mg (Erwachsene) Einmaldosis

   • Prednison/Prednisolon rektal:

   • Prednisolon oral: 50mg als Einzeldosis (jedes Alter), bis auf 250mg steigerbar

     • Tablette —> Schlucken muss möglich sein!

   • keine KI im Notfall! Bei weiterbehandlung Interaktion mit anderen Medikamenten und Vorerkrankungen beachten!

4. Salbutamol: Dosieraerosol

   • keine KI im Notfall!

Anamnese: genaue Klärung der in Frage kommenden allergischen Reaktion (Cooms and Gell), potenzieller Allergene und Schweregrad der Reaktion

Prick-/Reibe-, Scratch-, Intrakutantest: zur Diagnostik von Soforttyp-Reaktionen (Typ 1)

Epikutantest: Test zur Diagnostik einer allergischen Spättypreaktion

Serologische Nachweismöglichkeiten:

• Gesamte-IgE: Beurteilung einer atopischen Disposition

• Spezifisches IgE: dient dem Nachweis einer Sensibilisierung auf bestimmte Allergene

Provokationstests: nasal, oral, bronchial, konjunktival

Durchführung: Nativallergene werden aufgelöst (Wasser/Alkohol) und auf Unterarmbeugeseite aufgetragen. Die Stellen werden mit einer Lanzette leicht strichförmig angeritzt, ohne eine Blutung hervorzurufen.

Wichtig: positive (Histamin) und negative (NaCl) Kontrolle auftragen!

Ablesen nach 20 Minuten

Beurteilung: Nach Quaddel und Reflexerythem (0 bis ++++) —> meist negativ, da sich die Sensibilisierung meist gegen Metabolite der Substanzen richtet

alternative Testmethode zu Pricktest bei zu erwartender starker Reaktion

Durchführung: Einreiben von Partikeln des nativen Allergens an der intakten Unerarminnenseite OHNE Einritzen der Haut

Auswertung: Ablesung nach 20 Minuten mit Beurteilung der Hautrötung und Quaddelgröße

Test zur Diagnostik einer IgE-vermittelten allergischen Reaktion vom Soforttyp (Typ-I-Reaktion), nach negativem Scratchtest

Durchführung: Allergentestlösungen auf Unterarmbeugeseite aufgetragen. Die Stellen werden mit einer Lanzette leicht strichförmig angeritzt, ohne eine Blutung hervorzurufen.

Wichtig: positive (Histamin) und negative (NaCl) Kontrolle auftragen!

4 Tage vorher Antihistaminika und Glukokortikoide absetzten

Ablesen nach 20 Minuten

Beurteilung: Nach Quaddel und Reflexerythem (0 bis ++++)

wie Pricktest, nur das Allergenlösungen intrakutan gespritzt werden

• Sensitiver als Pricktest

• Gefahr der Anaphylaxie besteht

• 4 Tage vorher Antihistaminika und Glukokortikoide absetzten

Test zur Diagnostik einer allergischen Spättypreaktion

Indikation: allergisches Kontaktekzem, photoallergische/phototoxische Reaktionen, Arzneimittelreaktionen

KI: SS, akute Ekzeme, Einnahme von Immunsuppressiva

UAW: Exazerbation bestehender Ekzeme, postinflammatorische Hyperpigmentierung oder Narbenbildung bei sehr starken Reaktionen, Sensibilisierung auf Allergene, anaphylaktische Reaktion

CAVE: Kortison 1 Woche vorher absetzen, Wiederholung mit gleichen Substanzen innerhalb von 12 Monaten vermeiden —> Sensibilisierungsgefahr

Durchführung: Allergene werden stark verdünnt und mit Zellstoff oder Dünnschichtfolie auf die gesunde Rückenhaut appliziert. Ablesung der Testreaktion nach 48h, 72h, 96h

Bewertung:

Negativ = keine Reaktion

? = fraglich, kein Erythem, nur Infiltrat

+= einfach positiv (Erythem, diskretes Infiltrat, ggf Papeln)

++= zweifach positiv (Erythem und Papeln, Infiltrat, Vesikel)

+++= dreifach positiv (Erythem, Infiltrat, konfluierende Vesikel)

++++= vierfach positiv (erodierende Vesikel

Crescendo-Muster spricht für allergischen Typ

Decrescendo-Muster für irritativen Typ

Spätreaktion nach 10-14d: evtl. iatrogene Sensibilisierung