🌲👼 PT Orthopädie Klausur

• Degenerative Erkrankungen —> Stützelement

• auch NPP = Nucleus pulposus Prolaps

• Pathogenese: Anulus fibrosus -> Bandscheibenmaterial (Nucleus pulposus) kann austreten -> Raumfordernder Prozesse im Bereich der Nervenwurzel - und/oder des Rückenmarks -> Durchblutung der neutralen Strukturen werden gedrosselt -> Freisetzung von Schmerz- und Entzündungsreaktion -> Ausstrahlung in das Segment + muskulären + Hypomobilität "

• lokale Schmerzsyndrome (brennend, giftig, reißend, nervend, bohrend & unerträglich)

• Schmerzzunahme bei Husten, Niesen, Pressen

• Myalgien

• Positives Lasègue ́sches und Bragard`sches Zeichen (Straight Leg raising Test = SLR), selten umgekehrtes Lasegue`sches Zeichen (Prone Knee Bend = PKB —> für den Nervus femoralis L2 – L4)

• Antalgische Haltung (Schonhaltung) zur Entlastung der Nervenwurzel

• ohne neurologische Veränderungen sind die klinischen Symptome nicht von denen anderer degenerativer WS-Veränderungen zu unterscheiden

• Cauda-Equina-Syndrom

• Kemp Test

• Fersenfalltest

• Weitere Unterscheidung: Achsel-/Schulterprolaps

• Nervenläsion

• Muskuläre Schwäche

• Hypermobilität

• Neurologische Tests (Positiv bei Minussymptomatik)

  • 1. Oberflächensensibilität/-algesie (Dermatom)

  • 2. Motorik (Kraft des Kennmuskels): L1, L2, L3, L4, L5, S1

  • 3. Reflexe: L3/4, L4/5, L5/ S1

• SLR (Straight Leg Rais)

• Puls, RR, Atembefund je nach Alter und AZ

• ggf. Bewegungs- oder Kraftprüfung je nach Schmerz oder Arztvorgabe

• Entspannende Maßnahmen-> schnelles Lagern, (Wärme), Massagen

• Schmerzlinderung -> Strom

• Rückenschule-> ADL´s Schulung PNF, Ebenenmobilisation

• Kräftigung der segmentalen Stabilität-> Bewegungen 3 D im Raum am Seilzug

• Schulung von Transfer „en-bloc“

• Aktivierung der Core-Stabilität

• Segmentale Stabilität

• Widerstände in der Akutphase sind eher Haut- und Gewebsreize ohne große Kraft

• Bewegungsschmerzen, Bewegungseinschränkungen

• Kopfschmerzen

• Tinnitus

• Schwindel

• Schluckbeschwerden

• Schmerzen in den Schultern und Armen

• Ataxien

• Unwillkürliche, spontane Muskelaktivität

• Erhöhter Tonus

• erhöhte Reflexaktivität

• Vergrößertes Areal der Reflexauslösung

• Pathologische Reflexe (z. B. Babinsky, Gordon, Oppenheimer)

• Spurling Test

• Nervenläsion

• Muskuläre Schwäche

• Hypermobilität

• Dorso-mediale Bandscheibenvorfälle in der HWS können eine zentrale neurologische Erkrankung (z. B. MS) imitieren, da sie das Myelon beeinträchtigen

• Neurologische Tests (Positiv bei Minussymptomatik)

  • 1. Oberflächensensibilität/-algesie (Dermatome): C3, C4, C5, C6, C7, C8

  • 2. Motorik (Kraft des Kennmuskels): C5, C6, C7, C8, TH1

  • 3. Reflexe: C5, C6, C7

• Schmerztherapie (Med., Injektionen, Akupunktur)

• Physioth. (MT, KG, Extension, Massagen, PNF, Triggerpunktbehandlung, Taping - Anleitung)

• physikalische Therapie (Wärme/ Elektrotherapie,)

• Prävention/Schulung(Alltag,Arbeitsplatz, Training)

• Mobilisation CTÜ

• Slider, Tensioner der Nerven

• Aufrichtung mit CTÜ

Hypermobilitäten/Instabilitäten —> strukturell

• Eine Spondylolyse/-listhesis ist eine knöchern bedingte Instabilität, die bei muskulärer Kompensation fast völlig ohne Symptome verlaufen kann

• Spondylolisthesis = Abgleiten eines Wirbels gegenüber seinem kaudalen Partner, meistens L5 auf S1

Instabilität:

• lumbosakraler Übergang L5/S1: Spondylolyse/Spondylolisthesis

• kraniozervikaler Übergang: Grisel-Syndrom, bei rheumatoider Arthritis und Down-Syndrom

• lange asymptomatisch

• lokale Beschwerden, Muskelspannungsstörungen

• Sprungschanzenphänomen: lokale Stufenbildung im sagittalen Profil am Gleitsegment

• Ermüdungserscheinungen nach Belastung

• Bewegungsschmerzen bei (Hyper-)Extension

• Möglich Pseudoradikuläre und radikuläre Symptome

Spätstadium

• Die Nervenwurzeln L5 und S1 können komprimiert werden, so dass es zu Parästhesien und Paresen kommen kann

Bei Kindern

• Hüftlendenstrecksteife: bei Kindern mit radikulärer Irritation (auch NPP, Entzündung), bei Lasequeprüfung wird gesamtes Becken mit angehoben (reflektorischer Spasmus der Hüft/Rückenstrecker)

• Schober in Extension > 2-4 cm?

  
  

• Striae-ähnliche Gewebseinreißung durch übermäßige Bewegung der Region

• Sprungschanzenphänomen: lokale Stufenbildung im sagittalen Profil am Gleitsegment

• Adipositas

• Verstärkte Lordose

• Elastizitätsverlust der hüftbeugenden Muskulatur

• Muskelabbau (bei Sportlern oft nach Beendigung der Karriere)

• Hypomobilität

• diopathisches Auftreten

• Kältereiz

• Ständig repititive Bewegungen (z. B. Industriearbeiter)

• unklares oder unkoordiniertes Bewegungsmanöver

• Erkrankungen des Viszerums, besonders im kleinen Becken

• Klassifizierung nach Meyerding 1-4

• solange keine neurologischen Ausfälle oder kein rasch progredienter Gleitprozess

  • Schmerztherapie, phys. Therapie

  • KG, med. Trainingstherapie (stabilisieren der Lordose, vermeiden der Hyperextension)

• Dehnung der hüftbeugenden Muskulatur (bes. M. psoas major)

• Aktivierung der „abgleitverhindernden“ Muskulatur:

  • Gelenknahe Rückenmuskulatur

  • Bauchmuskulatur/M. quadratus lumborum

Hypermobilität/Instabilität

• Eine Hypermobilität entsteht durch einen laxen Kapsel-Band-Apparat bei gleichzeitig schlechter muskulärer Führung

• Ein/e Leistungssportler*in mit hoher Beweglichkeit (Turnen, Ballett, rhythmische Sportgymnastik etc.) kann diese für den Sport notwendige Hypermobilität in der Regel muskulär kompensieren —> Probleme nach Sportkarriereende, durch muskulären Stabilitätsverlust

• Hypermobilitäten sind oft Folgen von Hypomobiltäten in Nachbarregionen (++ Lordose der mittleren HWS bei hypomobilem CTÜ, Hyperextension des Knies bei fehlender Dorsalextension des OSG)

• Bei einer Instabilität kann im Gegensatz zur Hypermobilität die Umdrehungsachse der Bewegung nicht konstant aufrechterhalten werden

• Es kommt dadurch zu Scherbewegungen im Gelenk mit vorzeitigen Knorpelschäden

• Bei einer Instabilität eines Gelenks liegt meistens eine strukturelle Schädigung der Gelenke selbst oder von Strukturen in der Umgebung vor

• Bei Instabilitäten sind meistens zusätzlich zu Roll-Gleitbewegungen auch translatorische Bewegungen möglich

Degenerative Erkrankungen —> Bewegungselement

• Einengung des Rückenmarks im Foramen vertebrale auf < 12 mm im anterior-posterior und < 25 mm im transversalen Durchmesser

• langsame Beschwerdeprogredienz

• Gehen mit Oberkörpervorbeuge, Entlastung durch Gehhilfen/ Einkaufswagen

• Claudikatio spinalis (LWS) durch Belastungsschmerz in den Beinen

• Gangataxie (HWS)

• pseudoradikuläre/ radikuläre Schmerzsyndrome

• Cauda-Syndrom schleichend

• Verstärken sich die Schmerzen bei Lordose und Belastung, Schmerzverringerung bei Kyphosierung

• Schober Test

• Cauda-Equina-Syndrom

Neuronaldynamik

• Neurologische Tests

  • 1. Oberflächensensibilität/-algesie (Dermatom) 2. Motorik (Kraft des Kennmuskels) 3. Reflexe

• Schmerzreduktion (Wärme, Massage, Traktion, Schlingentisch)

• Kräftigung der Beinmuskulatur

• Bewegungsbad

• Entlordosierende Bewegungstherapie,

• Entlordosierende Mieder,

• Dehnung der Hüftflexoren

• keine kausale Therapie der strukturellen SKS möglich

Degenerative Erkrankungen —> Bewegungselement

• Einengung des Rückenmarks im Foramen vertebrale auf < 12 mm im anterior-posterior und < 25 mm im transversalen Durchmesser

• Deutlich dramatischer

• Parästhesien der oberen und unteren Extremität

• Ataxien

• Gestörte Tiefensensibilität (Mirroring, Stufen-Test auffällig)

• Breitbeiniger, ruckartiger Gang

• Verminderte Feinmotorik

• Paresen

• Störungen der Darm- und Blasenentleerung

• Paresen bis zur Querschnittlähmung

• Vegetative Störungen, die bei Frauen das Klimakterium vortäuschen („die abgeschnürte Wurst da sind meine Hormonstörungen“)

• Extension der HWS verstärkt die Symptomatik

• MS

• Erkrankungen des ZNS

• leichten Symptomen physikalische Therapie (Stangerbad, Fango, Massage)

• Physiotherapie (Traktion, Muskeldehnung der Extensoren, Kräftigung der prävertebralen Muskulatur)

• Keine Mobilisation

• Segmentale/generelle Stabilisation und Kräftigung

Juvenile Erkrankungen der Wirbelsäule

• Synonyme: Adoleszentenkyphose, juvenile aseptische Osteochondronekrose

• Die häufigste Wirbelsäulenerkrankung Jugendlicher zwischen dem 12. und 16. Lebensjahr (ca. 30%)

• Früher ging man von einer erhöhten Anzahl männlicher Jugendlicher aus, heute eher von einem ausgeglichenen Geschlechterverhältnis

• Wachstumsstörung der Deck- und Bodenplatten

• Es kommt zum Einbruch von Bandscheibenmaterial in diese Platten (Schmorl`sche Knorpelknötchen)

• Durch diese Einbrüche und der Bildung von Keilwirbeln kommt es zur Höhenminderung der Wirbelsäule und zur Verstärkung der BWS- Kyphose

Typische Wirbelformen:

• Keilwirbel überwiegend in der BWS

• Tonnenwirbel überwiegend in der LWS (kompensatorisches Längenwachstum dieser Wirbel durch erhöhten axialen Druck)

• Rückenschmerzen (auch nachts), oft über gesamte Wirbelsäule (Entzündungsprozess, Statik)

• fixierter Rundrücken (BWS), d.h. keine aktive Korrektur in Reklinatio

• Flachrücken (LWS)

• aus den thorakalen Rundrücken wird im Verlauf ein Hohlrundrücken

• Haltungstest nach Mathiass

• Schwäche der autochtonen Muskulatur

• MFW der Extensoren in der BWS

• MLT der Flexoren in der BWS

• Patienten mit einem Winkel von 50° nach Cobb werden z. T. mit einem Korsett versorgt

• Bei einem Winkel von mehr als 70° wird wegen der Kompression der Organe eine aufrichtende Operation in Erwägung gezogen

• Intensives Eigen-Trainingsprogramm

• Dehnung der kompletten ventralen Rumpfmuskulatur, besonders M. pectoralis minor/major

• Kräftigung der autochtonen thorakalen Muskulatur (nicht der allochtonen)

• Cave: die Patient*innen weichen beim Training oft in den Wirbelsäulenabschnitten aus, in denen die Bewegungen möglich sind —> diese Bewegung in diesen Abschnitte muss zu Beginn passiv limitiert, z. B. maximale Hüftflexion

Hypermobilitäten —> Funktionell

Synonyme

• Halswirbelsäulendistorsion

• Selten, da veraltet: Schleudertrauma

• Durch Sportunfälle —> bes. Reiten und Turnen (missglückter Purzelbaum)

• Sprung in unbekanntes Gewässer mit Hyperflexion (in Extension kommt es oft zur Dens-Fraktur)

• Fallen eines schweren Gegenstands auf den Hinterkopf

• Auffahrunfälle, bei denen der Kopf sehr schnell bewegt wird (whiplash = Peitschenschlag), wobei der Rumpf überwiegend stabil bleibt (Sicherheitsgurt!)

• Dramatisch sind die Folgen des Traumas, wenn die Halswirbelsäule in einer endgradigen Rotation eingestellt ist (Patient dreht den Kopf nach hinten, wenn Reifen quietschen)

• In allen Übergangsregionen, aber auch mittlere HWS

• Traumatisch: whiplash injury (evtl. Überdehnung/ Ruptur des Lig. transversum atlantis = Instabilität)

• Wenn der Kopf sehr schnell nach ventral beschleunigt wird, kommt es eher zu Bandverletzungen (Lig. transversum atlantis), wenn der Kopf in Extension oder Lateralflexion beschleunigt wird häufiger zu Frakturen des Atlas oder des Dens Axis

• Trauma (Sturz, Schlag, Unfall)

• Schmerzen im Nackenbereich treten meist mit Verzögerung (nach 6 – 24 Stunden) auf

• Deutlich palpierbare Verspannung der Nackenmuskulatur (zur Kompensation der Hypermobilität —> Cave: in der Frühphase nicht die Schutzspannung nehmen)

• Es kann evtl. zu Ausstrahlungen in die BWS oder in eine obere Extremität kommen

Klinische Zeichen nach Whiplash Associated Disorder (WAD) —> Langzeitfolgen

• Nicht selten treten Benommenheit bis hin zu starken Schwindelgefühlen auf

• Der Patient schildert, dass er das Gefühl hat, seinen Kopf nicht mehr selbständig halten zu können

• In manchen Fällen kommt es zu Unkonzentriertheit, Schwerhörigkeit, Tinnitus, Kieferschmerzen, Schluckbeschwerden, Schlafstörungen, Übelkeit, Brechreiz (vermutlich durch die Reizung des Nervus vagus)

• Im Extremfall treten starke psychische Schwankungen bis hin zu depressiven Verstimmungen auf (besonders, wenn die Patient*innen von Arbeitskolleg*innen, Gutachter*innen usw. als Hypochonder oder „Rentenjäger“ dargestellt werden)

Instabilität - Sharp-Purser-Test

Klassifikation

(nach Spitzer, Slovron und Hamilton 1995, 2006)

• Typ 0: Keine körperlichen Beeinträchtigungen und Nackenschmerzen

• Typ 1: Nackenschmerzen ohne körperliche Beeinträchtigung

• Typ 2: Nackenschmerzen und körperliche Beeinträchtigungen, reduziertes Bewegungsausmaß, Hyperalgesie

• Typ 3: Nackenschmerzen, körperliche Beeinträchtigung und neurologische Defizite

• Typ 4: Nackenschmerzen und Fraktur/Subluxation

Differenzierung Hypermobilität/Instabilität

• Hypermobilität: eine Beweglichkeit, die die Norm nach der Neutral- Null-Meßmethode deutlich überschreitet, das Bewegungsleitsystem ist allerdings intakt (z. B. Flex/Ext des Knies von 140° – 0° - 20°)

• Instabilität: Das Bewegungsleitsystem ist nicht mehr intakt, die exakte Umdrehungsachse des Gelenks kann nicht aufrechterhalten werden (z. B. vordere Schublade bei Ruptur des vorderen Kreuzbandes)

- MFW

5 D`s:

• Dizzyness (Schwindel)

• Drop attacks (Ohnmachtsanfälle)

• Dysarthria (Schwierigkeiten beim Sprechen)

• Dysphagia (Schluckbeschwerden)

• Diplopia (Doppelbilder sehen)

3 N ́s:

• Nausea (Übelkeit)

• Nystagmus (rhythmische Augenbewegungen)

• Numbness (Gefühllosigkeit —> Gesicht, Zunge etc.)

Bewegungskontrolldysfunktion

• Das Bewegungsausmaß kann normal sein, allerdings ist die Qualität der Bewegung schlecht (z. B. Flexion des Rumpfs mit wenig Hüftflexion, dafür aber mit viel Flexion der unteren LWS oder Bewegung des Humerus mit verminderter Stabilisation der Scapula auf dem Thorax)

• Die Störung wird i. d. R. erst nach langer Zeit der Fehlbewegung/- belastung schmerzhaft —> ischämischer Schmerz

• auch klinische Instabilität, posturale Dysfunktion, Hypermobilitätssyndrom

Bewegungsdysfunktion

• Unter Bewegungsdysfunktion versteht man eine im Ausmaß eingeschränkte Bewegung, die oft mit Schmerz verbunden ist, d. h. die Quantität einer Bewegung ist schlecht Therapie: passive oder aktive Mobilisation gelenkiger oder muskulärer Strukturen

• ggf. vermehrtes Bewegungsausmaß

• schwache, insuffiziente Muskeln

• schlechte Kontrolle der Muskeln

• Ungleichgewicht der Muskeln

• nozizeptive Ischämie

Globale Bewegungskontrolltests der Lendenwirbelsäule

• Waiters bow (= Kellner - Verbeugung)

• Pelvic Tilt (= Beckenkippung)

• One leg stance (= Ein-Bein-Stand/Trendelenburg`sches Zeichen)

• Rocking all fours —> rocking forwards & rocking backwards (= auf allen Vieren vor- und zurückschaukeln)

• Prone Lying Knee Flexion (= Kniebeugung in Bauchlage)

• Sitting Knee Extension (= Kniestreckung im Sitz)

—> ab 2 von 6 Punkten erhöhte Gefahr an unspezifische Low-back-pain zu erkranken

Fehlende Elastizität der dorsalen Kette/Schwäche der Rückenmuskulatur

• Das Verhältnis Hüftflexion/LWS-Flexion ist nicht 2 : 1

• Die Patienten flektieren ihre Wirbelsäule zu stark bei Arbeiten vor dem Körper

• Das Becken kann mit stabilem lumbosakralen Übergang nicht auf den Femurköpfen gekippt werden

Isometrische/exzentrische Schwäche der ventralen Kette

• Der Patient hat ein statisches Problem im Stand (i. d. R. ein Verschieben des Beckens gegenüber dem Thorax nach ventral = easy standing position/swayback-posture)

• Der Patient überlastet seine lumbosakralen Facettengelenke bei Überkopfarbeiten (Maler, Friseure, Industriearbeiter, Bauarbeiter etc.)

Schwäche des rotatorischen Systems

• Schlaksiges und unkoordiniertes Gangbild mit Verlagerung der Rotationsachse vom TLÜ in den LSÜ

• Durch häufige Rotation entsteht eine Kompression der lumbosakralen Facettengelenke (Abweichungswinkel > 45°) sowie Destruktion der kaudalen Bandscheiben

Schwäche der Abduktoren und des M. quadratus lumborum

• Trendelenburg- oder Duchenne-Zeichen im Gangbild mit Überlastung der Sakroiliakalgelenke und der Facettengelenke des lumbosakralen Übergangs

• Point of entry -> gute Aufklärung, was mit den Strukturen des HWS (Ligamente) passiert ist, wie die Muskeln darauf reagieren und wie sich das alles behandeln lässt

• primär tiefe stabilisierende Muskeln aktivieren

• anschließend die Angst vor Bewegungen nehmen und große, bewegende Muskelsysteme aktivieren

Wichtig

• alle stabilisierende Maßnahmen im Bereich der HWS oder des kraniozervikalen Übergangs sind erfolglos, wenn der Pat. seinen CTÜ nicht aufrichten kann

• -> Skript S. 590