Hypertonie_4_Diuretika_Low_Ceiling

• Carboanhydrasehemmer

• Osmotische Diuretika z.B. Mannit

Mannit:

• Filtration von Mannit in den Glomerulus

• Mannit zieht Wassser an: vermehrte Wasserausscheidung

= schwache Saluretika

• leichte Reduktion der GFR

• werden selten als Monotherapie eingesetzt, eher als oder in Kombipräparaten

• wirken in der Henleschleife

• mehr Natrium kommt im distalen Bereich der Niere an

• Wasser folgt dem Natrium: diuretische Wirkung

• Ausschwämmen von Ödemen, Einsatz bei Herzinsuffizienz

• auch Aldosteronantagonisten

• bei hoher Natrium Ausscheidung wird RAAS aktiviert/hochreguliert

• resultierende Aldosteronwirkung wird antagonisiert

• so wird der Kaliumverlust verringert

Ausgangssituation:

• Na+ Ausscheiddung wird in Hinblick auf die Na+ Zufuhr reguliert

• Aufnahme und Ausscheidung stehen im Gleichgewicht

• bei Diuretikaeinnahme nimmt die renale Natriumausscheidung zu, auch Kalium wird ausgeschieden

• Natrium und Wasser werden ausgeschieden: Körpergewicht nimmt ab

  • Ödeme werden ausgeschwemmt

  • Körpergewichtsdefizit nur solange das Diuretikum eingenommen wird

• Durch vermehrte Natrium Retention wird GGW wiederhergestellt

• die Wirkung des Diuretikums lässt beim Absetzen aufgrund der kurzen Halbwertszeit schnwll nach

  • Kompensatorische Mechanismen wirken auch ohne Diuretika weiter

  • vermehrte Natrium Retention bis der ursprüngliche Zustand wieder hergestellt ist

• Volumensverluste sind bei nierengesunden Hypertonikern gering

• Natriumbilanz wird langfristig auch unter anderem durch RAAS ausgeglichen

• Wirkung des Diuretikums ist durch hohe NaCl Zufuhr aufhebbar

  • hoher NaCl Konsum erhöht den BD

• Langfristig antihypertensive Wirkung bei Respondern & extrarenale Wirkung

  • durch Defizit im Bereich des zirkulierenden Volumens

= Low ceiling diuretika

enthält Thiazide, Thiazid-ähnliche (Sulfonamide)

Hydrochlorothiazid

• über NaCL Cotransporter wird Na und Cl aus dem Primärharn in die Epithelzelle aufgenommen

  • durch Konzentrationsgradient von Na in der Zelle

• Konzentrationsgradient wird durch Na/K ATPase aufgebaut

  • unter verbrauch von ATP wird Na gegen K aus der Zelle transportiert

  • im inneren der Zelle eine geringe und außen eine hohe Na Konzentration

  • = treibende Kraft für die elektrisch erregbaren Zellen

• cl wird über einen Cl Kanal auf der basolateralen Seite entlang des Konzentrationsgradienten ins Blut transportiert

• Thiaziddiuretika fördern die Calcium Reabsorption aus dem Primärharn in die Epithelzelle

  • Calcium wird über einen Calciumkanal in die Zelle aufgenommen und auf der Basolateralen Seie über einen Ca/Na Tauscher ins Blut übergefährt

    • Ca konzentration im Blut steigt

• Inhibition des Na/Cl Cotransportsystem im distalen Tubulus

  • Hemmung der Na und Cl Resorption

  • Ausscheidung bis max. 10% des GFR bzw des filtrierten Natriums

• indirekt: Zunahme der K+ Ausscheidung (durch Aldosteronaktivierung)

  • Hypokaliämie als UWA

  • nach Therapie mit Diuretika pendelt sich die Na im gegensatz zur k konzentration schnell wieder ein (bis zu 2 Wochen)

• zusätzlich: hemmung der Calcium und Harnsäureexkretion

• Verminderung der GFR bei eingeschränkter Nierenfunktion

durch Kombination von Thiaziden mit Kaliumsparenden Diuretika

• Vasodilatation und Senkung des peripheren Gefäßwiderstands

• Verschlechterung der Glukosetoleranz (= Hyperglykämie)

  • Kaliumkanäle sind auch wichtig für pankreatische Beta zellen

  • Einsatz von Thiaziden bei Diabetikern möglich aber nicht optimal

• Kaliumkanalaktivierung

12,5- 25 mg/Tag

• Hypertonie

• Ödemen bei chronischer Herzinsuffizienz

• Ödeme bei Leber und Nierenerkrankungen

  • unter umständen muss die Dosis reduziert werden!! -> Nierenerkrankung

• Prophylaxe von Harnsteinleiden bei idiopathischer Hypercalciurie

• wirken als organische Säuren

• Wirkstoffe gelangen durch die tubuläre Sekretion an den Wirkort

• bei Abnahme der GFR:

  • Nierenfunktion und tubuläre Sekretion nimmt ab

  • Wirkungsabnahme der diuretischen Wirkung

  • antihypertensive Wirkung bleibt erhalten

  • Dosisreduktion

• Gabe peroral, nicht im notfall, nur Dauertherapie

  • keine Akuttherapie von Ödemen

  • Langsamer Wirkungseintritt der diuretischen Wirkung

= pro Zeiteinheit in den Glomeruli filtriertes Volumen

= 180L /Tag oder 120ml/min

• 20% = renalen Plasmaflusses: 600ml/Tag

• 25% des HMV = renaler Blutfluss 1,2 L/min

• Urin: 0,5-2L/Tag = 1% der GFR

= klinisches Verfahren zur Bestimmung der Nierenfunktion

• Kreatinin wird im Muskelstoffwechsel erzeugt und glomerulär frei filtriert

• normal: 110-120 ml/min

• Plasmakreatinin normal: 1mg%

• Hydrochlorothiazid (HCT G.L.)n: fast nur in Kombipräparaten, renal eliminiert

• Chlortalidon (Hydrosan)

• Indepamid (Fludex)

• HCT+ Amilorid (Amilostad HCT)

• HCT + Triamteren (Dityde H)

• Butizid + Spironolacton (Adactone- saltucin forte)

Fast nur in Kombipräparaten zu finden, wird renal eliminiert

für alle Patienten außer Diabetes insipidus

ist ein Thiazidanalogon mit sehr schwacher diuretischer Wirkung, wird nur bei Hypertonie angewendet

beides Kombipräparate zur Vermeidung von Kalium Verlusten, beide renal eliminiert

bei Hypertonie und Ödemen, wird renal eliminiert

Indepamid

• Hypotonie

• Hypokaliämie, Hyoatriämie, Hypercalciämie

• begünstigt Blutzuckeranstieg

• begünstigt Hyperurikämie (erhöhter Harnsäurespiegel im Blut)

• Triglycerid und LDL Cholesterin Anstieg

• Abnahme der GFR/Wirkverlust der Diurese (<30ml/min oder Kr>2mg%)

• Haut: bei Langzeittherapie erhöhtes Risiko für weißen Hautkrebs

• Hautausschläge durch Sulfonamide

• Störungen bei Fetus und Neugeborenen

• manifestiert sich in den ersten drei Wochen bei stabiler Kalium Zufuhr

• entsprechende Elektrolytstörungen als Kontraindikation

Blutzuckeranstieg ist begünstigt, daher regelmäßige Blutzuckerkontrolle erforderlich

meist mild und Transient

UAWˋs:

• Bei Langzeittherapie, erhöhtes Risiko für weißen Hautkrebs

• Hautausschläge durch Sulfonamide

Vorsicht:

• regelmäßige dermatologische Kontrollen

• UV Schutz

Nein, auch nicht während der Stillperiode

• dosisabhängige Kalium Ausscheidung

• 12,5-25mg K+ Ausscheidung wenig ausgeprägt

• wird über einen Säuretransporter in den Tubuli sezerniert

  • Thiazide sind ebenfalls organische Säuren

  • Thiazide kompetitieren mit Harnsäure um die Ausscheidung

• Harnsäureexkretion nimmt ab

Leichte Verschlechterung des Nüchternblutzuckers

• Kombination mit K+ sparenden Diuretika

  • Verminderung/Vermeidung der Hypokaliämie

  • Bei einer Kombination mit A nicht noch zszl verwenden!

• Komnination mit ACE Hemmer oder ARB

  • hemmt die kompensatorische Stimulation der RAAS

• Kombination mit A,B,C (va. A+C)

  • hohe Thiazid dosen können vermieden werden

  • Vermeidung von UAW

• Einzelne Wirkstoffe werden in jeweils geringeren Dosen eingesetzt

  • vermindert/verhindert UAW

• Antihypertensiva

• ACE Hemmer bei Diuretika Vorbehandlung

• Aspirin und NSAR

• Andidiabetika

• Hypotonie

• Wirkungsverstärkung, va am Beginn der Therapie

  
  

• Wirkungsabschwächung

• Hemmung der renalen und extrarenalen Prostaglandinsynthese

• Verminderung der Wirkung von Antidiabetika

• Hemmung der Insulinsekretion

—> möglichst low dose Thiazide (12,5mg) und Betablocler mit geringem Einfluss auf Glukosetoleranz