VL 11 - Behandlungsdokumentation

Es darf nur die aktuell gültige, komplette Version eines Dokuments im Umlauf sein

eindeutige Kennzeichnung:

•  Art und Name des Dokumentes

•  Zugehörigkeit zu einem der Kapitel des Handbuchs

• Fortlaufende Nummerierung der Seitenzahl, mit Angabe der Gesamtzahl der Seiten

•  Erstellungs- und Freigabedatum und Name des dafür jeweils Zuständigen

•  Revisionsstand, Versionsnummer

•  Änderungsdienst: Änderungen dürfen nur vom dafür Zuständigen durchgeführt werden; Zeitabstand für die Überprüfung festlegen

  
  

• Die eigentliche Behandlungsdokumentation gehört zwar als zu führende Dokumentation dazu (wie alles andere auch), ist aber eigentlich nicht gemeint

• verankert das Arzt-Patienten-Verhältnis als eigenen Vertrag im Rahmen des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB) und schreibt wesentliche Rechte der Patient:innen fest

• eigener Abschnitt im BGB, der sich mit dem medizinischen Behandlungsvertrag und den Rechten und Pflichten im Rahmen der Behandlung befasst

• § 630c Mitwirkung der Vertragsparteien; Informationspflichten

• § 630d Einwilligung

• § 630e Aufklärungspflichten

• § 630f Dokumentation der Behandlung

• § 630g Einsichtnahme in die Patientenakte

• § 630h Beweislast bei Haftung für Behandlungs- und Aufklärungsfehler

• Aufzeichnungen müssen sorgfältig sein

• eine sachgerechte Behandlung durch die PT selbst als auch die weitere Behandlung durch dritte muss ermöglicht werden

• Kontrolle des VErlaufs der Therapie muss gewährleistet sein

• Dokumentation muss nachweisen dass man fachlich und sachlich eine gute/ richtige Tehrapie durchgeführt hat

• denn das verhindert später die Umekhr die haftungspflichtigen Beweislast

Rechtsgrundlagen:

1. Dokumentationspflicht

2. Aufbewahrungspflicht

3. Datenschutz und Datensicherheit

4. Einsichtsrecht

5. Dokumentation für die Überprüfung der ordnungsgemäßen Leistungserbringung

6. Dokumentation zur juristischen Absicherung des/der Psychotherapeut:in

7. Schweigepflicht

§ 630f BGB: Dokumentation der Behandlung: Die Pflicht zur Dokumentation ergibt sich aus dem Behandlungsvertrag nach BGB (Kassenpatient, Privatversicherter oder Selbstzahler)

•  „(1) Der Behandelnde ist verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen. Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen in der Patientenakte sind nur zulässig, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen worden sind. Dies ist auch für elektronisch geführte Patientenakten sicherzustellen.

• (2) Der Behandelnde ist verpflichtet, in der Patientenakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die

  • Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen.

  • Arztbriefe sind in die Patientenakteaufzunehmen.“

• „Leistungen nach dieser Richtlinie erfordern für jede Patientin und jeden Patienten eine schriftliche Dokumentation des Datums der Leistungserbringung, der diagnostischen Erhebungen, der wesentlichen Inhalte der psychotherapeutischen Interventionen sowie der Ergebnisse in der Patientenakte.

• Die „Individuelle Patienteninformation“ gemäß § 11 Absatz 14 ist ebenfalls Bestandteil der Patientenakte.“

• §11 Abs. 14: schriftliche Rückmeldung in Form eines patientengerechten Befundberichts zum Ergebnis der Sprechstunde mit Empfehlungen zum weiteren Vorgehen („Individuelle Patienteninformation“→PTV 11)

•  (1) Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sind verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang mit der Behandlung oder Beratung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen. Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen in der Patientenakte sind nur zulässig, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen worden sind. Dies ist auch für elektronisch geführte Patientenakten sicherzustellen.

•  (2) Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sind verpflichtet, in der Patientenakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen. Arztbriefe sind in die Patientenakte aufzunehmen.

• „(3) Der Behandelnde hat die Patientenakte für die Dauer von zehn Jahren nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren, soweit nicht nach anderen Vorschriften andere Aufbewahrungsfristen bestehen.“

• Siehe auch: Berufsordnung (Musterberufsordnung der BPtK): § 9 Dokumentations- und Aufbewahrungspflicht (vorherige Folie)

• Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO)

• Bundesdatenschutzgesetz

• Musterberufsordnung der BPtK

Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO)

• Verordnung der EU, gilt für den gesamten öffentlichen Bereich

• Regeln zur Verarbeitung personenbezogener Daten (von Patienten und Mitarbeitern): Erheben, Ordnen, Speichern, Ändern, Auslesen, Weiterleiten, Löschen

Praxen und Krankenhäuser benötigen:

•  Verzeichnis von Verarbeitungstätigkeiten

•  Aufstellung der technischen und organisatorischen Maßnahmen, die die Praxis zum Schutz von personenbezogenen Daten ergreift

•  Patienteninformation zum Datenschutz

•  Vereinbarung zur Auftragsverarbeitung mit Softwareanbietern/Dienstleistern, wenn diese auf

  Daten zugreifen

•  Ggf. Datenschutz-Folgenabschätzung (DSFA) bei hohem Risiko für Rechte und Freiheit von Personen, z.B. umfangreiche Verarbeitung sensibler Daten, Videoüberwachung

•  Ab 20 Personen und bei DSFA einen Datenschutzbeauftragten

Bundesdatenschutzgesetz (BDSG)

• ergänzt und präzisiert die Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) an den Stellen, die nationalen Regelungen der EU-Staaten überlassen sind

•  (1) Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten haben in ihrem Verantwortungsbereich sicherzustellen, dass erhobene Daten und persönliche Aufzeichnungen sicher verwahrt werden und gegenüber Zugriffen unbefugter Dritter umfassend geschützt sind. Im Falle einer Datenerhebung oder Datenverwendung durch Mitarbeiterinnen bzw. Mitarbeiter oder Dritte sind diese auf die Einhaltung datenschutzrechtlicher Anforderungen zu verpflichten.

•  (2) Dies gilt auch für elektronisch gespeicherte Daten und Aufzeichnungen. Die jeweils aktuellen Sicherheitsstandards sind einzuhalten und die gesetzlich vorgeschriebenen Fristen sind zu beachten.

• (1) Dem Patienten ist auf Verlangen unverzüglich Einsicht in die vollständige, ihn betreffende Patientenakte zu gewähren, soweit der Einsichtnahme nicht erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Rechte Dritter entgegenstehen. Die Ablehnung der Einsichtnahme ist zu begründen. § 811 (→ Vorlegung da, wo es ist; der, der es verlangt, trägt die Kosten) ist entsprechend anzuwenden.

• (2) Der Patient kann auch elektronische Abschriften von der Patientenakte verlangen. Er hat dem Behandelnden die entstandenen Kosten zu erstatten.

• (3) Im Fall des Todes des Patienten stehen die Rechte aus den Absätzen 1 und 2 zur Wahrnehmung der vermögensrechtlichen Interessen seinen Erben zu. Gleiches gilt für die nächsten Angehörigen des Patienten, soweit sie immaterielle Interessen geltend machen. Die Rechte sind ausgeschlossen, soweit der Einsichtnahme der ausdrückliche oder mutmaßliche Wille des Patienten entgegensteht

• ▪  (1) [...] Auch persönliche Eindrücke und subjektive Wahrnehmungen der Psychotherapeutin oder des Psychotherapeuten, die gemäß § 9 in der Patientenakte dokumentiert worden sind, unterliegen grundsätzlich dem Einsichtsrecht der Patientin oder des Patienten. [...]

• ▪  (2) [...] Nimmt die Psychotherapeutin oder der Psychotherapeut ausnahmsweise einzelne Aufzeichnungen von der Einsichtnahme aus, weil diese Einblick in ihre oder seine Persönlichkeit geben und deren Offenlegung ihr oder sein Persönlichkeitsrecht berührt, stellt dies keinen Verstoß gegen diese Berufsordnung dar, wenn und soweit in diesem Fall das Interesse der Psychotherapeutin oder des Psychotherapeuten am Schutz ihres oder seines Persönlichkeitsrechts in der Abwägung das Interesse der Patientin oder des Patienten an der Einsichtnahme überwiegt. Eine Ein- sichtsverweigerung gemäß Satz 1 oder Satz 2 ist gegenüber der Patientin oder dem Patienten zu begründen.

• Plausibilitätsprüfung (§ 83 SGB V): Rechtmäßigkeit der Abrechnung wird überprüft; wurden Leistungen abgerechnet, die nicht oder nicht komplett erbracht wurden?→ „Aufgreifkriterien“können zur Plausibilitätsprüfung führen

• Wirtschaftlichkeitsprüfung (§ 106 SGB V): Indikation, Effektivität (Wirksamkeit) und Effizienz (Wirtschaftlichkeit) der erbrachten Leistungen werden beurteilt

• Haftungsprophylaxe, Beweispflichten

• Der/die Psychotherapeut:in muss beweisen, dass er/sie keinen Behandlungsfehler gemacht hat→das geht nur mit Hilfe der Dokumentation

• Daraus ergibt sich, dass es wichtig ist, zu dokumentieren:

  • sämtliche Befunde, Diagnosen, therapeutische Interventionen und eventuelle Auffälligkeiten

  • Aufklärung des Patienten über die geplante Behandlung, über Alternativen, mögliche Folgen und Nebenwirkungen

  • Achtung! Ein (unterschriebener) Aufklärungstext, reicht nicht aus, die Dokumentation muss belegen, dass ein Gespräch darüber mit dem Patienten stattgefunden hat

§ 630h BGB Beweislast bei Haftung für Behandlungs- und Aufklärungsfehler

• (1) Ein Fehler des Behandelnden wird vermutet, wenn sich ein allgemeines Behandlungsrisiko verwirklicht hat, das für den Behandelnden voll beherrschbar war und das zur Verletzung des Lebens, des Körpers oder der Gesundheit des Patienten geführt hat. -> Nebenwirkung ist eingetreten, Einwilligung und Aufklärung (muss bewiesen werden)

• (2) Der Behandelnde hat zu beweisen, dass er eine Einwilligung gemäß § 630d eingeholt und entsprechend den Anforderungen des § 630e aufgeklärt hat. Genügt die Aufklärung nicht den Anforderungen des § 630e, kann der Behandelnde sich darauf berufen, dass der Patient auch im Fall einer ordnungsgemäßen Aufklärung in die Maßnahme eingewilligt hätte.

• (3) Hat der Behandelnde eine medizinisch gebotene wesentliche Maßnahme und ihr Ergebnis entgegen § 630f Absatz 1 oder Absatz 2 nicht in der Patientenakte aufgezeichnet oder hat er die Patientenakte entgegen § 630f Absatz 3 nicht aufbewahrt, wird vermutet, dass er diese Maßnahme nicht getroffen hat.

  —> Was nicht da ist, wurde nicht gemacht, was nicht dokumentiert wurde, hat nicht stattgefunden

• § 630c Mitwirkung der Vertragsparteien; Informationspflichten

Verständliche Patienteninformation hinsichtlich: Diagnose, die voraussichtliche gesundheitliche Entwicklung, die Therapie und die zu und nach der Therapie zu ergreifenden Maßnahmen, ungefragte Information bei Verdacht auf einen Behandlungsfehler

§ 630e Aufklärungspflichten

•  über sämtliche für die Einwilligung wesentlichen Umstände: Art, Umfang, Durchführung, zu erwartende Folgen und Risiken der Maßnahme sowie ihre Notwendigkeit, Dringlichkeit, Eignung und Erfolgsaussichten im Hinblick auf die Diagnose oder die Therapie, auch auf Alternativen zur Maßnahme hinzuweisen, wenn mehrere medizinisch gleichermaßen indizierte und übliche Methoden zu wesentlich unterschiedlichen Belastungen, Risiken oder Heilungschancen führen können.

•  Die Aufklärung muss mündlich erfolgen, ergänzend kann auch auf Unterlagen Bezug genommen werden, die der Patient in Textform erhält, rechtzeitig und verständlich sein