Aspirationsprophylaxe
Aspiration=Eindringen von soliden Fremdkörpern in den Tracheabronchialraum
Entstehung
Schluckstörung
Bewusstseinstörungen/Komatöse Zustände
Krampfanfälle
Emesis (rückläufige Entleerung des Speiseröhren- und Mageninhalts)
Risikofaktoren
Schluckstörungen
eingeschränkte Zungenbeweglichkeit
Desorientierung
Magensonde & Intubation
erhöhter Magendruck -> unvollständiger Verschluss des Muskels am Mageneingang
langanhaltene Flüssigkeits- & Nahrungskarenz
häufiges Erbrechen
neurologische Erkrankungen
Verdrahtung des Kiefers
Frühgeburt
Symptome
Räuspern & Husten
pfeifendes Geräusch beim Einatmen
Zyanose
Atemnot
Panik, Massives Erstickungsgefühl
im Extremfall: Aufall der Atmung -> Tod
Folgen:
Irritationsgefahr der Schleimhäute -> Aspirationspneumonie
Abnahme Atemtätigkeit
Schädigung des Lungengewebes -> Lungenabszess -> Einschränkung von Lungenfunktion -> Lungenversagen -> akute raspiratorische Insuffizienz
Verlegung der Atemwege durch Fremdkörper -> blockiert Belüftung dahinterliegender Lungenariale -> Obtruktion
bei vollständem Verschluss der Atemwege -> Erstickungstod
Hustenreflex oft eingeschränkt
besonder gefährlich -> Aspiration durch Erbrochenes -> Salzsäure aus Magen greift Schleimhäute an
Maßnahmen
Pat. beruhigen & zum ruhigen Atmen anleiten
Pat. mit vorgebeugtem Oberkörper husten lassen
Mundraum inspizieren & größere Fremdkörper entfernen, bei nicht-sichtbaren Fremdkörpern großlumigen Absaugkatheter verwenden
Heimlichgriff, aber nur von geschulten Pflegekräften !Nur im absoluten Notfall!
bei massiver Aspiration: hausinternen Alarm bzw. Notruf absetzen, ggf. Wiederbelebungsmaßnahmen beginnen
Dehydrationsprophylaxe
Dehydration = Austrocknung/Flüssigkeitsmangel des Körpers
-> Flüssigkeitsverlust > -aufnahme
-> Störung des Wasserhaushalts bzw. Elektrolythaushalt
bei sehr starker Dehydration = Exikkose (Austrocknung)
drei Arten (abhängig davon, ob der Wasserverlust oder Natriumverlust größer ist)
Isotone Dehydration: Wasserverlust = Natriumverlust
Hypotone Dehydration: Wasserverlust > Natriumverlust
Hypertone Dehydration: Wasserverlust < Natriumverlust
unzureichende Flüssigkeitsaufnahme
Flüssigkeitsverlust (übermäßiges Schwitzen, Erbrechen & Durchfall, übermäßiger Urinausstoß, Verbrennungen o. Verletzungen, Erkrankungen wie Nieren- oder Magen-Darm-Erkankungen)
Durstgefühl
trockene Haut/Schleimhäute
dunkler/konzentrierter Urin
Müdigkeit/Abgeschlagenheit
Schwindel/Kopfschmerzen
vermindertes Wasserlassen
Muskelkrämpfe
in schweren Fällen: Bewusstseinstörung - Bewusstlosigkeit
Sprachstörung
verminderter Hautturgor
trockene/rissige Zunge
trockene Achselhöhlen
spröde Lippen
Gewichtsverlust
Folgen
Nierenprobleme (Nierensteine, Nierenversagen)
Harnwegsinfektion
Elektrolytstörunen
Kreislaufprobleme
Bewusstseinsverlust/Koma
Organversagen
vermindertes Durstempfinden
Immobilität
Bewusstseinsstörungen
Schmerzen
psychische Störungen
ärztlich angeordnete Einschränkung der Trinkmenge
ggf. Infusionstherapie
(mehr) trinken
Dekubitusprophylaxe
die Haut und/oder das darunterlegende Gewebe ist lokal geschädigt, infolge einer anhaltenden Druckbelastung, meist über einem Knochenvorsprung
Druck, Scherkräfte & Reibung
sehr hoher Druck über kurzen Zeitraum oder langanhaltender Druck -> Schädigung des Gewebes
lokale Minderdurchblutung -> Sauerstoffmangel im Gewebe & behinderter Zellstoffwechsel
klinisches Erscheinungsbild (in vier Stadien)
-bei Fingerdruck nicht abblassende, umschriebene Hautrötung bei intakter Haut (bei Menschen mit dunkler Haut Hautfarbe -> bläulich/violette Färbung
-Ödembildung, Verhärteung, lokale Überwärmung, Verfärbung der Haut
-Teilverlust der Haut (Epidermis - Anteile Dermis geschädigt) -> Druckschaden = oberflächlich, stellt sich klinische als Blase, Hautabschürfung oder flaches Geschwür da
-Verlust aller Hautschichten & Schädigung/Nekrose des subkutanen Gewebes evtl. bis darunterliegendem Muskel
-tiefes offenes Geschwür, Taschenbildung möglich
-Verlust aller Hautschichten + ausgedehnte Zerstörung, Gewebsnekrose & Schädigung von Muskeln, Knochen & unterstützenden Struckturen
-kann je nach Lage auch flach ausgeprägt sein (z.B. Nase)
Nekrosen
Operationen
Entzündung
Blutvergiftung
starke Schmerzen bei Bewegung
erhöhte Mortalität
Prophylaxe
Beobachtung von Ernährungszustand, verändertem Gesundheitszustand
Risikoeinschätzung mehrmals am Tag (Norton Skala, bei Kindern mir Barden-Q-Skala)
tägl. Kontrolle der Haut, besonder an anfälligen Stellen (Prädilektionsstellen)
Risikoeinschätzung
Hautreinigung pH-Hautneutral, bei trockener Haut -> Wasser in Öl Emulsion
atmungsaktive, lockere Kleidung
frühzeitiges Wechseln von Inkontinenzmaterial
ausgewogene Ernährung & ausreichende Flüssigkeitsversorgung
Druckentlastung, Vermeiden von Scherkräften
so viel Bewegung wie möglich, regelmäßige Positionswechsel bei Bettlägerigen
Begleiterkrankung
Schlechter Erfahrungszustand durch herabgesetzte Wiederstandsfähigkeit der Haut
unzureichende Ernährung -> Kachexie (zu geringe schützendes Unterhautfettgewebe)
kognitive Einschränkungen
erhöhte Hautfeuchtigkeit
mangelnde Hygiene
Harninkontinenzprophylaxe
Harninkontinenz = unwillkürlicher Abgang von Urin
Beeinträchtigung physiologischer Faktoren, die an der Kontrolle der Harnausscheidung beteiligt sind
Voraussetzung für Kontinenz:
-intakter Blasenschließmuskel
-funktionsfähiger Harnblasenmuskel
-durchgängige Harnröhre (ohne Stenose)
-reibungslose Nervenimpulsweiterleitung von Blase zu Gehirn und zurück
Klinischis Erscheinungsbild
Kinder
Primäre Inkontinenz (war noch nie kontinent)
Sekundäre Inkontinenz (war bereits min. 6 Monate kontinent)
Erwachsene
Belastungsinkontinenz (Stressinkontinenz)
-> *Frauen nach Geburten mit Beckenbodeninsuffizienz, Alter, Adipositas, Bindegewebsschwäche
Drangink.
-> Männer, oft in Komb. mit Belastungsink. (Mischink.), Neurologische Störungen
Reflexink.
-> Rückenmarksläsion oberhalb S2-Segments (Sakralbereich) -> Spastiken der Harnblase
Überlaufink. (Harndrang, Startschwierigkeiten beim Wasserlassen, Abgang von kleinen Urinmengen, Gefühl von ständigem Restharn)
-> Männer, hohes Alter, Ursache: Prodstatahyperplasie/Tumore
Inkontinenz assoziierte Dermatitis
Dekubitus
Harnwegsinfektionen
Nierenbeckenentzündung
Sepsis
Angst, Scham und Schuldgefühle durch den Kontrollverlust -> Leugnung der Inkontinenz
Öffentlichkeit mit vermieden -> Rückzug aus dem sozialen Leben
Minderung des Selbstwertgefühls
Passivität, Aggression, Depressionen und Suizidgedanken
Gefühl von Abhängigkeit, Hilflosigkeit und Entwürdigung
Beeinträchtigung der Sexualität
Belastung der Angehörigen
Toilettentraining
Blasentraining
Beckenbodentraining
Hilfsmittel: Würfeltampon, Gewichtskonen
Harnröhreneinsatz
Elektrostimulation
weiterführende durchzuführende Prophylaxen
-> Dehydrationspro., Dekubituspro., Kontrakturpro., Sturzpro.
eingeschränkte Mobilität
Schlecht erreichbare Toilette
Medikamente
Erkrankung
Geschwächtes Bindegewebe
Adipositas
Obstipation
Übermäßige Genuss von Koffein
Bereits in der Kindheit auftreten des spontanes Einnessen
Beckenbodenbelastende Sportarten
zwang bei der Sauberkeitsbeziehung der Kleinkind
Intertrigoprophylaxe
Intertrigo = juckenden & nässenden Hautdefekten in Hautfalten
Ursachen: Kombination aus Wärme, Feuchtigkeit & Reibung zwischen aufeinanderliegenden Hautpartien
-> Schweiß kann wegen wenig Luft in Hautfalten nicht verdunsten -> Haut weicht auf -> guter Nährboden für Pilze & Bakterien, Haut wird Wund
klinisches Erscheinungsbild
Rötungen
offene Stellen
Schmerzen, Brennen, Juckreiz
ggf. Belag (Pilz)
gefährdete Körperstellen
Achselhöhlen
unter der Brust
Bauchfalten
Leisten
vorderer Intimbereich
unter dem Hoden
Gesäßfalte
3x tägl. Stellen mit klarem Wasser ausspülen und trocken tupfen
Luft an betroffene Stellen lassen
Kompressen, Baumwolläppchen in die Hautfalten legen, um Schweiß aufzusaugen
nach Anordnung: dünne Schicht antimykotisch wirkende Salbe
Sturzprophylaxe
Personenbezogen
Beeinträchtigung funktioneller Fähigkeiten
Depressionen
Erhöhte Belastung durch Erkrankungen/Gesundheitsstörung
Höheres Alter
Kognitive Beeinträchtigungen
Kontinenzprobleme
Sehbeeinträchtigung
Sturzangst
Stürze in Vorgeschichte
Vermindertes Gleichgewicht & Schwindel
Mobilitätseinschränkungen
Medikamentennebenwirkung
Umgebungsbezogene Risikofaktoren (Stolperfallen, Lichtverhältnisse, schlechtes Schuhwerk)
Verletzungen, z.B. Oberschenkelbruch => Pflegebedürftigkeit
Psychische Folgen -> Angst vor weiteren Stürzen -> Unsicherheit, Isolation, Rückgang der Mobilität
Säuglinge müssen gesichert oder beobachtete werden
individueller Maßnahmenplan
mögliche Maßnahmen
Aufmerksamkeits- oder Balancetraining
ausreichende Flüssigkeitszufuhr
Bewegungsabläufe möglichst immer gleich ausführen
Orientierung und Sicherheit geben durch verbale Orientierung, Haltegriffe, Türbilder usw.
Kontinenztraining
auf funktionstüchtige Hilfsmittel achten
Ursächliche Medikationen identifizieren
Stolperfallen entfernen
Pflegeempfänger in Umgang mit Protektoren anleiten
auf geeignete Kleidung & Schuhwerk achten
Sturzberatung um Sturzpräventation auch zuhause gewährleisten
Sturzprotokolle
Kontrakturprophylaxe
Kontrakturen = pathologische Verkürzungen der Muskulatur, Sehnen oder Bindegewebe -> eingeschränkte Gelenkbeweglichkeit
mangelnde Bewegung durch langfristige Immobilität -> Verkürzung der Muskeln
neurologische Erkrankungen -> Beeinträchtigung der Nervenversorgung der Muskeln
Muskelungleichgewicht & Spastizität -> ungewollte Bewegungsmuster
Alterungsprozess -> erhöhtes Risiko
Entzündliche Erkrankungen -> Gelenkveränderungen
Klinisches Erscheinungsbild
eingeschränkte Beweglichkeit -> reduzierter Bewegungsumpfang & Schmerzen durch verminderte Elastizität
Deformitäten & Asymmetrie
einschränkung der Lebensqualität
eingeschränkte Bewegung -> Muskelatrophie -> chronischer Schmerz
Bewegung & Mobilisation
Physiotherapie
Ergotherapie
Frühzeitige Mobilisation nach Operationen
Aktive Bewegungsförderung
kerrekte Positionierung
Hilfsmittel & adaptive Geräte
Gewichtskontrolle
Spitzfußprophylaxe
Aufrechterhaltung der Haut
Aufmerksamkeit auf Risikofaktoren
Malnutrition
Mangelernährung = Defizit an Nährstoffen
Einseitige ErnährungUnterversorgung des Körpers mit Energie, Mineralstoffen, Eiweiß, Vitaminen
Ursachen
akute Krankheiten
Stürze, Unfälle, eingeschränkte Mobilität
funktionelle Störungen wie Sehbehinderungen oder Schluckstörung
umfangreiche Medikation & medikamentöse Nebenwirkung
private Krisen
Alkohol & Drogenmissbrauch
Schwangerschaft
Depressionen & soziale Isolation
Armut
neue Lebensumstände
fehlendes kompetentes Ernährungswissen
reduzierte Fettpolster
BMI < 18,5 kg/m2
BMI < 20 kg/m2 + nicht gewolltem Gewichtsverlust von 5% in den letzten 3-6 Monaten
nicht gewollter Gewichtsverlust > 10% in den letzten 3-6 Monaten
Müdigkeit, Schwächen
Infektionsanfälligkeit
Störung der Organfunktion
Abbau von Muskelmasse
verzögerte Reaktionsfähigkeit
verlangsamte Wundheilung
geschwächte Immunsystem
Dekubitusrisiko, rissige Haut
Verwirrtheit, neurologische Störungen
Ernährungszustand bestimmen & Früherkennung durch Assessment
Ernährungsverhalten positiv beeinflussen -> Essbiographie erstellen
spezielle Maßnahmen
Trinknahrung
Ess-Trinkhilfen
Essplätze auf dem Laufweg
Sondernahrung
parenterale Ernährung
Essen anreichen
appetitliche & entspannte Essatmosphäre schaffen
Stillen & Beikost
Dokumentation über Trink- & Speisekontrolle
Prophylaxen von Mundkrankheiten
Muskositis
Muskostitis = Schleimhautentzündung, Stomatitis = Entzündung Mundschleimhaut
Entstehung: Infektion oder mangelnde Mundhygiene
Klninisches Erscheinungsbild
gerötete, geschwollene Mundschleimhaut
Brennende Schmerzen, Schmerzen beim Kauen & Schlucken, Trockenheitsgefühl, Mundgeruch
bei Säuglingen: häufig Nahrungsverweigerung
Grad: Leichte Schwellungen & Rötungen, keine Beeinträchtigung der Nahrungsaufnahme
Grad: kleine Ulzerationen, leichte Beeinträchtigung bei NA
Grad: 1/4 Mundschleimhaut bedeckt von Ulzerationen (Geschwüre), Trinken = möglich, Essen nicht, meist Schmerzen, Mundhöhle anfällig für Viren, Bakterien, Pilze
Grad: 1/2 Mundschleimhaut bedeckt von (blutigen) Ulzerationen, weder Essen noch Trinken möglich, Starke Schmerzen
Mundspülung alle 1-2 Stunden
Stündliche Mundspühlung
alle 30 Min. Mundspühlung
viertelstündlich Mundspühlung
(Mund-)Soor
Candidose = lokale Pilzinfektion der Schleimhaut
Entstehung: Hefepilze siedeln sich bei allen an, bei Abwehrschwäche -> Vermeherung der Pilze -> Eindringen in Schleimhaut -> Entstehung Entzündung
Klinisches Erscheinungbild
weißliche Beläge & gerötete Schleimhaut, anfangs abwischbar
mögl. Ulzerien & Blutung der Schleimhaut
bei starker Ausprägung -> schmerzende Essversuche
unbehandelt -> ausbreitung in Rachen & Speiseröhre -> starke Schmerzen
brennende Schleimhaut, starker Mundgeruch & pilziger Geschmack
Prophylaxemaßnahmen intensivieren
Mundschleimhaut 2-3 mal tägl. desinfizieren
Einmalzahnbürste verwenden
Zahnprothese nach Reinigung desinfizieren
Schnuller/Trinkflaschensauger desinfiziert
Parotitis
Entzündung der Ohrspeicheldrüse durch Staphylokokken oder Streptokokken
bei verminderten Speichelfluss -> mögliche Entzündung der Ohrspeicheldrüse
Schmerzhaft geschwollene Drüse unterhalb des Ohrläppchen/am Kiefer, gerötete Haut (je nach Ursache ein- bzw. doppelseitig)
Wenig Speichel, wenn da: weißlich/grau/trüb
Risiko
geschwächtes Immunsystem/geschwächter Allgemeinzustand
mangelhafte Mundhygiene
Nahrungskarenz
Antibiotikatherapie
Mundatmung
Erheblicher Flüssigkeitsmangel
Regelmäßige Inspektion der Mundhöhle
Regelmäßige Mund & Zahnpflege
Bei Abwehrschwäche -> Schleimhautdesinfektion
Ausreichender Aufnahme von Flüssigkeit und Nahrung
Obstipationsprophylaxe
Obstipation = Verstopfung, unterteilt in chronisch (sekundär oder funktionell) oder akut
Analerkrankung
Mangelhafte Ernährungsweise
Medikamenteneinnahme
Stressbehaftete Änderung im Alltag
Begleiterkrankungen und/oder Medikamente
Anspannung um Analbereich -> Stuhl kann kaum bis unzureichend abgehen
Ausbleiben des Stuhls seit mindestens 3-4 Tagen
Starke Blähungsgefühle, Übelkeit und/oder Erbrechen
Abdominelle Schmerzen
Tastbare Veränderung im Darmbereich
Bei chronischer Obstipation -> Gewichtsverlust möglich
Akute Wahrzeichen: blutiger, trockener beim pressen, schmerzhafter, geringer Stuhlgang
Unbehandelt -> Hämorrhoiden und Fissuren, Stuhlinkontinent, Kot-Stau, Ileus
Ausreichende Flüssigkeitszufuhr
Ballaststoffreiche Ernährung mit Darm unterstützender
stopfende Lebensmittel vermeiden
Stuhlgang nicht unterdrücken
Kolonmassage um Darmtätigkeit anzuregen
Hocker um Beine hochzustellen
Medikamentöse Behandlung
Pneumonieprophylaxe
Pneumonie = Lungenentzündung -> Infektentzündung der Alveolen und oder Lungenzwischengewebe (Ausgelöst durch Bakterien, Viren, Pilze oder Parasiten)
Infektion der oberen Atemwege (Keimverschleppung)
Minderbelüftung
Atelektase (Sekretansammlung)
Aspiration
Klinische Erscheinungsbild
Typische Pneumonie: innerhalb von 12-24 Stunden
Plötzliches, hohes Fieber
Schüttelfrost
Husten
Eitriger, gelb-grünlicher Sputum
Dyspnoe
Schnelle, flache Atmung
pleuritischer Schmerz
Süßlicher oder übel riechender Mundgeruch
Atypische Pneumonie: langsamer, uncharakteristischer Beginn
Allgemeinbefinden wenig beeinträchtigt
Fieber (unter 39°)
Trockener Husten
Säuglinge
Schnelles Atmen, Dysnpnoe, Feuchte Rassegeräusche
Jünger als sechs Monate: Apnoe möglich
Unfähigkeit, selbstständig zu atmen
Bakterien im Blut mit Beteiligung anderer Organe
Umbau der Bronchien
Thrombosen
Maßnahmen (LISA-Ziele)
Lungenbelüftung verbessern
Infektion vermeiden
Sekret verflüssigen, lösen und entfernen
Aspiration vermeiden
Minderbelüftung der Lunge
Apiration
Keimverschleppung
Vorerkrankungen
Thromboseprophylaxe
der Innenraum eines Gefäßes ist durch ein Blutgerinnsel (Thrombus) verengt oder komplett verschlossen
Gefäßwandschäden (z.B. durch Operation)
Verlangsamte Blutströmung (z.B. durch Immobilität)
Erhöhte Gerinnungsmittel des Blutes (z.B. Flüssigkeits)
-> Virchow-Trias
Gefährliche tiefe Beinvenenthrombose oft ohne eindeutige Zeichen; mögliche Symptome
Einseitiges, schwere und Spannung Gefühl
Überwärmung und Schwellung
Betroffene Extremität bläulich-rötlich oder blass
Tachykardie
Hervorstehende Adern
möglich leichtes Fieber
Arterielle Thrombose
Ziehende Schmerzen
Schwindel und Bewusstseinsstörung
Seh- und Sprachstörung
Engegefühle in der Brust
Postthrombotisches Syndrom bei tiefer Beinvenenthrombose
Embolus -> Lungenembolie
Ansiedlung von Bakterien -> Ausbreitung über Blutweg -> Sepsis
Blutgerinnsel in Halsschlagader -> Schlaganfall
Blutgerinnsel in Herzkranzgefäße -> Herzinfarkt
Aktivierung der Muskelvenenpumpe durch (Früh-) Mobilisation
Venenkompression durch Thromboseprophylaxestrümpfe, Kompressionsstrümpfe und -verbände
Intermittierende pneumatische Kompression
Medikamente: Heparin, Acetylsalicylsäure, Andere Antikoagulazien
Ergänzend: Atemübung, Ausreichende Flüssigkeitszufuhr, Patientenaufklärung
Gefäßwandschaden: Verletzung, Quetschung, OP, Altersbedingte Veränderung der Beinvenen, Venenentzündung
Verlangsamte Blutströmung: Immobilität, Gipsverband, Operation, Schonhaltung, Schwangerschaft, Herzinsuffizienz, Chronisch-Venöse Insuffizienz, Adipositas
Erhöhte Gerinnungsneigung: Flüssigkeitsmangel pathologische Zellvermehrung Vermehrung der Geringfaktoren, Medikamenteneinnahme
Risikogruppen
Person über 65
Adipöse
Schwangere und Wöchnerin
Person mit malignen Erkrankung
Person mit zurückliegenden Thrombosen/Embolie
Person mit schweren Infektionskrankheiten
Raucher
Diabetiker
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