Fallkonzeption & Behandungsplanung

• Systematische Methode, während der Behandlung auf der Grundlage von empirisch gestützten Therapie-Protokollen und Modellen Entscheidungen zu treffen (Sackett et al., 1997)

• Th sind ohne Strukturvorgabe nicht besonders fähig, gute Entscheidungen zu treffen (Garb, 1998; Wilson, 1996).

  • Leitlinie zur klassifikatorischen Diagnostik: Welche Diagnose{n) sind angemessen? Wie hängen verschiedene Probleme miteinander zusammen?

  • Grundlage der Psychoedukation: Hypothesen über individuelle Entstehung des Problems und Identifikation aufrechterhaltender Faktoren

  • Grundlage für Therapieziele und Therapieplanung, auch unter Hinzuziehung mehrerer Behandler

  • Modell für das Verständnis von Interaktions- und Bearbeitungsproblemen im Therapieprozess

    ->Bsp: Pat macht Hausaufgaben nicht / Probleme, eine gute therapeutische Beziehung aufzubauen/ Behandlung zeigt keinen Effekt

  • Hypothesen: Warum tut eine/ein Pat. was er/ sie tut?

    ->Bsp: Pat. möchte Arbeitslast im Studium reduzieren – warum? Vermeidung oder angemessen Grenzen setzen?

• Symptome -> Syndrome -> Diagnosen

• Individuelle Faktoren, die zur Entstehung und Aufrechterhaltung des Problems beitragen

• Präzise Problembeschreibung

• Mikroperspektive: Situationale Bedingungen und Konsequenzen des Problems / Pläne: Interpersonelle Regeln und Motivation

• Makroperspektive: Entstehung und Entwicklung des Problems, einschließlich seiner Bewältigung

• Daraus abgeleitet werden Therapieziele und Interventionsstrategien zur Erreichung dieser Ziele

• Erfassung und Ordnung relevanter Problembereiche

• Beschreibung ausgewählter Probleme anhand konkreter Situationen (Mikroanalyse)

  • Beschreibung verhaltenssteuernder Regeln und Pläne (Plananalyse)

  • Exkurs: Pläne und die therapeutische Beziehung

  • Exkurs: Selbstmanagement in der Psychotherapie

• Beschreibung der Genese der ausgewählten Probleme (Makroanalyse)

• Zusammenfassung im (hypothetischen) Fallkonzept

• Ableitung eines Behandlungsplans

  • Exkurs: Die kognitive Vorbereitung auf die Therapie

• Welche Beschwerden führt der Pat. an?

• Zuordnung zu übergreifenden Problembereichen?

• Welche Probleme werden vom Pat. als behandlungsrelevant benannt?

  • Welche dieser Probleme haben Priorität und sollten als erste bearbeitet werden?

• Informationen aus dem Erstgespräch, Strukturiertes diagnostisches Interview (klassifikatorische Diagnostik), Fragebogenverfahren (dimensionale Diagnostik), psychopathologischer Befund (AMDP)

Einzelnes Problem:

• Exzess, Defizit oder unangemessene Reaktion

• Auftretenshäufigkeit

• Intensität

• Ozillationen (Schwingung)

• Grad der Beeinträchtigung

• Nicht betroffene Bereiche

Gesamtheit der Probleme:

• Zeitliche Abfolge

• Situative Kovarianz

• Gegenseitige Bedingtheit

• Auswahl von max. drei zentralen Problemen für die weiterführende Analyse

• Kriterien zur Auswahl:

  • Welche Probleme sind grundlegend, d.h. verursachen oder beeinflussen andere Probleme mit?

  • Welche Probleme verursachen besonders viele Beeinträchtigungen oder Belastungen?

  • Für welche Probleme wünscht sich der Pat. eine Veränderung?

Die Priorisierung des Patienten kann sich von der des Therapeuten unterscheiden. Es ist wichtig, dass sich beide sich einig werden, woran gearbeitet werden soll

1. Problemverhalten (R) beschreiben

2. Situationsmerkmale (S) beschreiben

3. Verhaltenskonsequenz (C) & Kontingenz (K) analysieren

4. Organismusvariablen (O) einbeziehen

   
   

• Situationale Bedingungen: Was geht dem Problemverhalten / Symptom typischerweise voraus?

• Verhalten als Reaktion auf folgenden Ebenen:

  • Kognitiv

  • Emotional

  • Behavioral

  • physiologisch

• Welche Konsequenzen hat das Problemverhalten? (-> Verhaltenssteuerung)

• Situative Faktoren beschreiben potenzielle Auslösebedingungen für ein Problemverhalten, die internal oder external (oder beides) sein können

• Sie müssen mit dem Problemverhalten in Beziehung stehen

Beispiel Panikanfall:

• Interne Faktoren:

  • Stress, Belastung,

  • Herzrasen nach Sport oder aufgrund emotionalen Arousals

  • Gedanken über Bedeutung der Störung oder Erwartungsangst

• Externe Faktoren:

  • Kaufhaus, Bus, Gespräch mit Chef

• Reizkonstellationen:

  • Bus fahren, nachdem zur Haltestelle gerannt

  • Einkaufen nach stressigem Arbeitstag

• Wechsel auf Makroebene – Bedingungsanalyse

• Persönlichkeit – O

  • Beurteilung der Persönlichkeit

  • vertikale Verhaltensanalyse

  • Plananalyse

  • Was haben die Situationen, in denen ein immer wieder beobachtbares Verhalten auftritt, gemeinsam?

• Re - emotionale Komponente, subjektives Erleben und Fühlen

• Rk - kognitive Komponente, Gedanken und bildhafte Vorstellungen

• Rph - physiologische Komponente, physiologische Reaktionen und Körperempfindungen

• Rm - motorische Komponente, sichtbares Verhalten

• Verhaltensexzesse, z.B. Essanfälle, Rückversicherungsverhalten,

• Verhaltensdefizite, z.B. fehlende soziale Kompetenz im Bereich „Recht durchsetzen“ oder

• Unangemessenes Verhalten, z.B. Aggressives Verhalten

Beispiel Panikstörung:

• Re - Angst

• Rk - „Ich kriege gleich einen Herzinfarkt!", „Ich werde sterben!“, „Ich muss hier raus!"

• Rph -Herzrasen, Schwindel, Schwitzen, Übelkeit

• Rm – Flucht aus der Situation

Zeitpunkt:

• (Ck) kurzfristige Konsequenzen

• (Cl) langfristige Konsequenzen

Entstehungsort:

• (Ce) externe Kosequenzen

• (Ci) internet Konsequenzen (Selbstbewertung, physiologische Reaktionen etc.)

Qualität:

• (C+) positive Konsequenz (Belohnung, positive Verstärkung)

• (C- gestrichen) Wegfall eines aversiven Zustandes (negative Verstärkung)

• (C-) Eintreten einer negativen Konsequenz

• (C+ gestrichen) Wegfall eines positiven Zustandes

Außerdem noch:

• Kurzfristig intern: Unmittelbare Bewertungen des Verhaltens

• Kurzfristig extern: Reaktionen von Bezugspersonen oder der Umwelt

• Langfristig intern: Langfristige Bewertungen (z.B. Selbstwirksamkeitserwartung)

• Langfristig extern: Langfristige Systemfolgen, z.B. Arbeitslosigkeit, Prüfungsversagen etc

• wird untersucht, wie sehr das Problemverhalten mit bestimmten Verhaltenskonsequenzen und situativen Bedingungen verknüpft ist

• Die Analyse umfasst hierbei die Kontingenz und die Kontiguität des Verhaltens

• Regeln und Pläne: Intra- und interpersonelle Regeln und Motivation

• Ziel: problematische Verhaltensmuster in ihrer instrumentellen Funktion für wichtige übergeordnete Ziele der Person umfassend zu verstehen

• Diese übergeordneten Pläne und Regeln sind meist nicht bewusst und müssen erschlossen werden

• Ebene der Regeln und Pläne (Plananalyse), auch „Vertikale Analyse“Betrachtung von problematischen Verhaltensweisen im größeren Planungs- und Handlungszusammenhang

  • Ziel: Verstehen problematischer Verhaltensmuster in ihrer Funktion für übergeordnete Ziele des Patienten/der Patientin

• Welche Interaktionsmuster geht Pat. bevorzugt ein?

• Welche zwischenmenschlichen Verhaltensweisen versucht er bei seinen Interaktionspartnern herzustellen? Wichtigste zwischenmenschlichen Verstärker?

• Welche zwischenmenschlichen Verhaltensweisen seiner Interaktionspartner versucht der Pat. zu vermeiden/aktiv zu verhindern, welche zwischenmenschlichen Reize sind für ihn aversiv?

• Wie sehen die wichtigsten Vermeidungsstrategien des Pat. aus, mit denen er das Auftreten dieser aversiven Reize verhindert?

• Explizite Informationsquellen:

  • Biographische Anamnese: Fragebogen: FAMOS – Fragebogen zur Analyse Motivationaler Schemata (Grosse-Holtforth & Grawe, 2000)

• Implizite Informationsquellen:

  • Eigene Reaktionen auf den Patienten: Welche emotionalen und Verhaltensimpulse verspüre ich bei dem Patienten?

• Vulnerabilität und Risikofaktoren: biologisch, psychologisch, sozial

• Auslösende Faktoren: Akute Belastung/plötzlicher Beginn (Life events)

• Chronische Belastung/schleichender Beginn (z.B. daily hazzles, Selbstunsicherheit, Substanzkonsum, medizinische Faktoren

• Verarbeitung initial auftretender Symptome: Was gedacht? Wie damit umgegangen?

  • Verlauf inkl. bereits erfolgter Bewältigungsversuche und Reaktionen wichtiger Bezugspersonen: Verlauf der ersten Symptome (progredient, rezidivierend, chronisch)

  • Entwicklung sekundärer Symptome

  • Selbsthilfeversuche, Therapievorerfahrungen, Coping des Patienten

• Erfassung von Risikofaktoren

  • Biologisch: Genetische Disposition, Temperamentsfaktoren

  • Psychologisch: Kognitive Stile, Lernerfahrungen, Selbstwirksamkeit,

  • Sozial: Bildung, Kulturelle Normen

• Fragebogen zur Lebensgeschichte,

• Biografische Anamnese : Familienkonstellation, Einstellungen/Normen der Herkunftsfamilie, Prägende Lebenserfahrungen, psychische Störungen und Auffälligkeiten in der Familie)

• Selbstbeurteilungsinstrumente (Kontrollüberzeugungen, Handlungskontrolle, Selbstwirksamkeitserwartung, traumatische Ereignisse, etc.)

• Vorbefunde

Aufgabe: Erstellung einer Lebenslinie

• Leben von Geburt an durchgehen, wichtige Ereignisse? Prä- und perinatale Auffälligkeiten, frühkindliche Verhaltensauffälligkeiten etc.

• Emotional relevant?

• Orientierung an Ätiologiemodellen der Störung nach Verdachtsdiagnose

• Informationen aus Mikroanalyse, Makroanalyse, Plananalyse sowie der standardisierten Diagnostik werden zusammengeführt, um folgende Aspekte zu erklären:

• Differentialdiagnostik: welche Diagnose(n) sind angemessen? Wie hängen verschiedene Probleme miteinander zusammen?

• Entstehung: Wie könnte die Entwicklung des Problems erklärt werden (Prädisposition/Auslösung)? Gibt es lerngeschichtlich ein grundlegendes Thema bei verschiedenen Problemen?

• Aufrechterhaltung: Welche Faktoren erhalten das Problem aufrecht? Gibt es typische Bewältigungsstrategien im Umgang mit Problemen?

• Auf Basis der Fallkonzeption erfolgen bereits erste Überlegungen zu therapeutischen Ansatzpunkten für eine Veränderung

• Störungswissen

• Veränderungswissen (empirische Evidenz), z.B. Leitlinien, empirisch gestützte Therapien,

  • z.B. Problemlösetherapie (Nezu & Perri, 1989), Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy” (CBASP, McCullough, 2000).

• allgemeinpsychologische Grundlagen, nomothetische Theorien

  • z.B. Kognitives Modell (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979), Lewinson`s Verhaltensmodell (Lewinson & Gotlib, 1995), Verhaltensaktivierung (Martell et al., 2001)

• Individuelles Fallkonzept -> welche allgemeinpsychologischen Grundlagen sind am besten vereinbar? Kombination wird von Pat. besonders gut akzeptiert (Haynes, Kaholokula & Nelson, 1999)

• Kognitive Modelle: Aktivierung von Schemata

  • Sollte während der Therapiesitzung geschehen (Beck et al., 1997, Foa, Huppert & Cahill, 2006, Foa & Kozak, 1986)

  • z.B. Exposition, Stuhltechniken, Arbeiten mit Lerngeschichte (Padesky, 1994; Young 1999)

• Schemata über das Selbst, die Welt/Andere, die Zukunft

• Verhalten kann Konsequenzen haben, die das Schema bestätigen (z.B. soziale Phobie, Bats & Clark, 1998; Clark & Wells, 1995, Salkovskis, 1991, Zwangsstörungen: Brody (2000))

• Prospect Theory (Tversky & Kahnemann, 1979, 2000)

• Ergänzende kognitive Theorien und Konzepte

• Gelernte Hilflosigkeit

• Attributionsstile

• Achtsamkeitsbasierte KVT (Segal, Williams & Teasdale, 2002): Disengagement: Ich bin nicht das Gefühl, ich habe dieses Gefühl / Defusion

  • ACT (Hayes et al., 1999)

  • DBT (Linehan, 1993)

  • Achtsamkeitsbasierte Therapie der GAS (Borkowec, 2002; Roemer & Orsillo, 2002)

• Metakognition (Wells, 2000): Kognitionen über Kognitionen („Sorgen sind gefährlich für meine Gesundheit!“)

• Arbeit mit Vorstellungsbildern (Imagery, Hackmann, 1998)

• Indikation = Gesamtheit aller Entscheidungen über Untersuchungsmaßnahmen und Interventionen, die vor und im Verlauf der Therapie getroffen werden.

• Gesetzliche Grundlage: Psychotherapierichtlinie §15, Psychotherapievereinbarung (G-BA)

• Selektive Indikation: Ist (ambulante) Psychotherapie im konkreten Fall indiziert? Einzel- oder Gruppe (oder Kombination)? Welches Verfahren? Kombination mit Psychopharmakotherapie?

• Gesetzliche Grundlage: Psychotherapierichtlinie (Abschnitt D, §26)

• Adaptive/Prozessuale Indikation: Wie sollten therapeutische Interventionen an den Einzelfall angepasst werden?

• Prüfung durch Gutachterverfahren

• Angenommene Kosten der Behandlung müssen in einem angemessenen Verhältnis zu ihrem Gewinn stehen

• Die Behandlungsprognose muss „hinreichend günstig" sein, d.h. es muss erwartet werden, dass die Behandlung erfolgreich ist

• In welchen Problembereichen wird eine Veränderung angestrebt?

• In welche Richtung (und in welchem Umfang) will der Patient sich verändern? Wie genau soll sich diese Veränderung auswirken (auf Patienten, Umwelt, etc.)?

• Allgemeine Schritte bei der Zielvereinbarung:

  • Gemeinsame Auswahl von Veränderungsbereichen, ggfs. Priorisierung eines Ziels / nicht im Konflikt mit wesentlichen Systemregeln, Normen und Werten, persönlich bedeutsam

  • Konkretisieren und Operationalisieren des Ziels: Konkret, überprüfbar, verhaltensnah

  • Beurteilung vorhandener Ressourcen und Fähigkeiten zur Zielerreichung

• Erstgespräch: Schaffung günstiger Arbeitsbedingungen

• Aufbau von Änderungsmotivation und vorläufige Auswahl von Änderungsbereichen

• Diagnostik

• Kognitive Vorbereitung auf die Therapie (KV):

  • Vermittlung von Fallkonzept und Diagnose

  • Vereinbarung therapeutischer Ziele

  • Planung, Auswahl und Durchführung spezieller Methoden

• Therapie

  • Evaluation therapeutischer Fortschritte

• Endphase: Überleitung Selbstkontrolle, Erfolgsoptimierung und Abschluss der Therapie

• Menschen sind im Allgemeinen bestrebt, ihre Kognitionen in spannungsfreier Weise zu organisieren.

• Informationen, die im Widerspruch zu zentralen Überzeugungen des Patienten stehen führen demnach zu kognitiver Dissonanz.

  • Patient verändert seine Sicht der Dinge oder stellt Sich des Therapeuten in Frage

• Einstellungen sind umso schwerer zu verändern, je mehr sie Teil einer elaborierten Einstellungsstruktur sind und je relevanter sie für die Person sind.

• Patienten verteidigen ihre Überzeugung umso mehr, je stärker sie sich vom Therapeuten zu einer Einstellungsänderung gedrängt fühlen. (Dickenberger, Gniech & Grabitz, 1993; Eagly & Chaiken, 1993)

  • Gefahr der Reaktanz beim Patienten, wenn der Therapeut dem kognitiv-emotionalen System des Patienten widerspricht. Verteidigung der Einstellungsstruktur, um kognitive Konsistenz aufrechterhalten zu können

Motivierende Gesprächsführung:

• Geplanter, klientenorientierter Ansatz der Gesprächsführung zur Auflösung von Ambivalenz bei Entscheidungsprozessen

• Spezifisch entwickelt für den Umgang mit Patienten in frühen Phasen der Veränderung (Precontemplation und Contemplation)

Grundprinzipien:

• Empathie ausdrücken

• Widersprüche aufzeigen

• Wortgefechte und Beweisführung vermeiden

• Nachgiebig auf Widerstand reagieren

• Selbstwirksamkeit fördern

Therapeutin argumentiert nicht gegen die Annahmen und Überzeugungen des Patienten, sondern führt das Gespräch so, dass Patient*in

• wichtige Schlussfolgerungen selbst zieht und sich dann

• für oder gegen eine Verhaltensänderung entscheiden kann

• advokatus diaboli Technik: Wollen Sie das wirklich versuchen?

• zu Fragen und Zweifeln auffordern.

• Sitzung auf Tonband -> Hausaufgabe: Fragen, Unklarheiten?

• Rollenspiel: Pat. spielt sich selbst, wie er einem guten Freund (Th) die Therapie erklärt

• Bezugsperson einladen und beobachten, wie der Pat. ihr die Therapie erklärt.

• Ungestörte Verhaltensbereiche

• Bewältigungsstrategien

• Status: Familie/Partnerschaft

• Erwerbssituation

• Soziales Netz

• Somatische, psychische Komorbidität

• Verfügbarkeit professioneller Hilfe

• Die Methode selbst liefert eine Möglichkeit, ihre Effektivität zu bewerten

• RCT-Studien: Fallkonzept vs. Standardisierte KVT -> Bedingungen unterscheiden sich meist nicht, manchmal ist der fallbasierte Ansatz „ein bisschen besser“ als das Outcome standardisierter KVT (Jacobson et al., 1989, Schneider & Byrne, 1987; Schulte, Kunzel, Pepping & Schulte-Bahrenberg, 1992 nach Persons, 2008).

• Unkontrollierte Studien:

  • MDD, MDD und Angst– ähnliche Ergebnisse wie KVT (Persons, Bostrom & Bertagnolli, 1999, Persons, Roberts, Zalecki & Brechwald, 2006)

  • BN Fallkonzept lieferte besseren Ergebnissen als KVT: Reduktion Essanfälle, essensbezogene Sorgen und Unzufriedenheit mit der Figur, galt nicht für: Selbstwert, wahrgenommene soziale Unterstützung, Depression. (Ghaderi, 2006)

• Guter Nutzen für Personen mit schweren Verhaltensproblemen wie selbstverletzendes Verhalten. (Nelson-Gray, 2003; Haynes, Leisen & Blaine, 1997)

• Pat. die durch Th. behandelt werden, die Rückmeldung über Verlaufsdaten bekamen, zeigten bessere Therapieergebnisse als Pat., deren Th. keine Rückmeldung erhielten. V.a., wenn die Rückmeldung über einen geringen Fortschritt früh im Therapieprozess kam (Lambert, Hansen & Finch, 2001; Lambert, Harmon, Slade, Whipple & Hawkins, 2005; Whipple et al., 2003).