Fallkonzeption und Behandlungsplan

Bei Erwachsenen: aktuell ausgeübter Beruf, Familienstand, Zahl der Kinder

Bei Kindern und Jugendlichen: Angaben zur Lebenssituation, zu Kindergarten oder zu Schulart, ggf. Schulabschluss und Arbeitsstelle , Geschwisterzahl und position, zum Alter und Beruf der Eltern und ggf. der primären Betreuungspersonen

Von der Patientin oder dem Patienten geschilderte Symptomatik mit Angaben zu Schwere und Verlauf; ggf. diesbezügliche Angaben von Eltern und Bezugspersonen, bei Kindern und Jugendlichen Informationen aus der Schule

Auffälligkeiten bei der Kontaktaufnahme, der Interaktion und bezüglich des Erscheinungsbildes

Psychischer Befund

Krankheitsverständnis der Patientin oder des Patienten; ggf. der relevanten Bezugspersonen

Ergebnisse psychodiagnostischer Testverfahren

Somatische Befunde (ggf. einschließlich Suchtmittelkonsum)

ggf . aktuelle psychopharmakologische Medikation

Psychotherapeutische , psychosomatische sowie kinder und jugendpsychiatrische bzw. psychiatrische oder neuropsychologische Vorbehandlungen (falls vorhanden Berichte beifügen)

Psychodynamik (TP, AP): auslösende Situation, intrapsychische Konfliktebene und aktualisierte intrapsychische Konflikte, Abwehrmechanismen , strukturelle Ebene, dysfunktionale Beziehungsmuster

Systemisches Erklärungsmodell (ST): Systemanalyse (störungsrelevante interpersonelle und intrapsychische Interaktions und Kommunikationsmuster , Beziehungsstrukturen, Bedeutungsgebungen ), belastende Faktoren, problemfördernde Muster und Lösungsversuche, Ressourcenanalyse, gemeinsam entwickelte Problemdefinition und Anliegen.

Verhaltensanalyse (VT): funktionales Bedingungsmodell, prädisponierende, auslösende und aufrechterhaltende Bedingungen und kurze Beschreibung des übergeordneten Störungsmodells (Makroanalyse

Neuropsychologie: Prämorbides Funktionsniveau, aktuelle Einschränkungen und Beeinträchtigungen bei der Alltagsbewältigung, Beziehungsgestaltung sowie Ausübung von beruflichen oder freizeitlicher Tätigkeiten, Ressourcenanalyse, Aggravations oder Simulationstendenzen

ICD 10 Diagnose/n mit Angabe der Diagnosesicherheit

Psychodynamische bzw. neurosenpsychologische Diagnose (TP, AP)

Differenzialdiagnostische Angaben falls erforderlich

Beschreibung der konkreten, mit der Patientin oder dem Patienten reflektierten Therapieziele; ggf. auch Beschreibung der Ziele , die mit den Bezugspersonen vereinbart wurden

Individueller krankheitsbezogener Behandlungsplan, auch unter Berücksichtigung evtl. vorausgegangener ambulanter und stationärer Behandlungen sowie Angaben zu den im individuellen Fall geplanten Behandlungstechniken und methoden; ggf . Angaben zur geplanten Einbeziehung der Bezugspersonen

Begründung des Settings (Einzel oder Gruppentherapie oder Kombinationsbehandlung), auch des

Mehrpersonensettings (ST ), der Sitzungszahl sowie der Behandlungsfrequenz und ggf. auch kurze Darstellung des Gruppenkonzepts; bei Kombinationsbehandlung zusätzlich kurze Angaben zum abgestimmten Gesamtbehandlungsplan

Kooperation mit anderen Berufsgruppen

Prognose unter Berücksichtigung von Motivation, Umstellungsfähigkeit, inneren und äußeren Veränderungshindernissen; ggf . auch bezüglich der Bezugspersonen