eigene Karteikarten

• insgesamt ca. 450 Milliarden (2021) /Anteil am BIP: 13%

• GKV: 55%; SPV 11%; PKV: 8%

GKV: 88%

PKV: 11%

1970: 1815

2000: 420

2023: 96

-> Konzentrationsprozess durch Fusionen

gesund -> krank

reich -> arm

jung -> alt

single -> Familie

• insgesamt ca. 275 Milliarden (2022)

• Krankenhaus: 32%; Arzneimittel: 18%; Ärztliche Behandlung: 17%

• werden von Jahr zu Jahr ca. 10 Milliarden Euro teurer, alles wird teurer

• Arbeitnehmer und Arbeitgeber tragen grundsätzlich die Pflegebeiträge zur Sozialversicherung (GKV, PKV, RV und Arbeitslosenversicherung) je zur Hälfte

  -> seit 2015 jeweils 7,3%; auch Zusatzbeitragssatz seit 2019 aufgeteilt

• 59.850€ (2023)

• bis zur Grenze ist das Einkommen beitragspflichtig, alles darüber hinaus ist beitragsfrei

• 66.600 (2023)

• bis zur Grenze müssen Beschäftigte gesetzlich krankenversichert sein, wer darüber hinaus verdient kann sich privat versichern lassen

• Wie viel mehr Beitragseinnahmen können erzielt werden, wenn die Beiträge um 1% erhöht werden

• ((Beitragssatz + durchschnittlicher Zusatzbeitrag + 1%) * durchschnittliches beitragspflichtiges Einkommen * Anzahl der GKV-Mitglieder) - ((Beitragssatz + durchschnittlicher Zusatzbeitrag) * durchschnittliches beitragspflichtiges Einkommen * Anzahl der GKV-Mitglieder)

• 1% mehr Ausgaben als Einnahmen -> Defizit (das über den Zusatzbeitrag ausgeglichen werden müsste)

• Ausgangswert 2022

• * 100% + Lohnzuwachsrate 2021

• ÷ 450€

• aufgerundet auf nächste ganze Zahl

• * 450€

• ÷ 12 für Monatsgrenze

• Versicherungspflichtgrenze 2023: 66.600€

• Beitragsbemessungsgrenze 2023: 59.850€

• Krankenkassen, Bundesagentur für Arbeit, Rentenversicherung und Minijobzentrale leiten die Beitragseinnahmen an “Gesundheitsfonds” weiter

• insgesamt: 900 Milliarden (2000) -> 1,5 Billionen (2020)

• pro Mitglied: 19 Tsd. (2000) -> 27 Tsd. (2021)

• Einnahmen decken Ausgaben in etwa

• Großteil der Ausgaben sind die Leistungsausgaben

• Verwaltungsausgaben ca. 10 Milliarden

• sonstige Ausgaben steigen deutlich bei Wirtschaftskrise

• Ausgabenüberschuss wird aus Rücklagen finanziert

• Finanzierung allein durch den Arbeitgeber

• 18,7% des Bruttolohns, Arbeitgeber und -nehmer jeweils 9,35% (2018)

• 3,0% des Bruttolohns, Arbeitgeber und -nehmer jeweils 1,5% (2018)

• 2,55% des Bruttolohns, Arbeitgeber und -nehmer jeweils 1,275%

• 0,25% Zuschlag für Kinderlose Arbeitnehmer ab 23 Jahren

• Bundeszuschuss aus allgemeinen Steuermitteln

• zur pauschalen Abgeltung der Aufwendungen der Krankenkassen für versicherungsfremde Leistungen: v.a. beitragsfreie Mitversicherung, Familienbezogene Sachleistungen und ALG 2

• strukturelle Unterfinanzierung: Bundeszuschuss deckt diese Leistungen nicht ab

• politisches Chaos um die Höhe der Zuschüsse; seit 2017 auf 14,5 Milliarden festgesetzt, über Corona vorrübergehende Erhöhung (bis 2023)

• Bundeszuschüsse an Sozialversicherungen: v.a. Gesetzliche Rentenversicherung

• kein Pauschalbetrag pro Versicherter, sonst würden Versicherte mit weniger Ausgaben bevorzugt werden

• -> neben Alter, Geschlecht und Region werden die Abschläge an die jeweilige Gesundheitssituation angepasst / Abschläge je Krankheit

• Morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich (RSA) + Pauschalen

• der sog. Schätzerkreis schätzt die Einnahmen und Ausgaben des Gesundheitsfonds bzw. der Krankenkassen

• wenn eine Differenz zwischen Ausgaben und Einnahmen nach der Schätzung besteht macht das Bundesministerium für Gesundheit den durchschn. Zusatzbeitragssatz fürs nächste Jahr bekannt

• nach der Prognose und Bekanntmachung werden die Beiträgssätze durch die einzelnen Krankenkassen festgelegt

• ergibt sich während des Haushaltsjahres, dass der festgelegte Beitragssatz nicht ausreicht um die Ausgaben zu decken, hat der Vorstand eine Erhöhung zu beschließen; Beschluss bedarf der Genehmigung der Aufsichtsbehörde

• durchschn. Zusatzbeitragssatz BMG und tatsächlicher durchschn. Zusatzbeitragssatz ähneln sich stark; für 2023 liegt der ZBS für ca. 90% der Mitglieder zwischen 1,1% und 1,8%

• Kinder und Jugendliche sind von Zuzahlungen befreit; Aunahmen: Zahnersatz und Fahrkosten

• 10% der Kosten; jedoch mindestens 5€ und max 10€: Arznei- und Verbandmittel, Fahrkosten, Haushaltshilfe, Hilfsmittel, Soziotherapie

• 10% der Kosten zuzüglich 10€ je Verordnung: Häusliche Krankenpflege, Heilmittel

• 10€ pro Kalendertag: Krankenhausbehandlung, Stationäre Vorsorge und Reha für Mütter & Väter

• Zahnersatz 25% - 40% abhängig von den eigenen Bemühungen zur Gesunderhaltung der Zähne

• Künstliche Befruchtung: 50%

• außerklinische Intensivpflege: 10€ pro Kalendertag in vollstationären Pflegeeinrichtungen, 10% der Kosten zuzüglich 10€ je Verordnung in eigener Häuslichkeit

• GKV-Belastungsgrenze: 2% Regelung, 1%Regelung, Sonderregelung

• “Teilkasko-Charakter” - kein Bedarfsdeckungsprinzip

• kein Wettbewerb der Pflegekasse

• Sicherstellungsauftrag liegt bei den Pflegekassen

• “Policy-Mix” der pflegerischen Versorgung vor Ort

• Versicherungspflicht

• PV folgt KV

• alle unter einem Dach: z.B. Spitzenverband GKV auch für PV

• allg. Beitragssatz: 3,4%, Zuschlag für Kinderlose 0,6%; paritätische Finanzierung

• mon. Beitragsbemessungsgrenze GKV * 0,034 / 0,04

• Pflegekassen weisen unterschiedliche Versichertenstruktur auf, v.a. in Bezug auf Alter und Gesundheitszustand

• unterschiedlich hohe Ausgaben, aber bundesweit einheitlicher Beitragssatz

• wenn Ausgaben einer Pflegekasse Einnahmen übersteigen, wird der Unterschiedsbetrag aus dem Ausgleichsfonds an die Pflegekasse gezahlt; andernfalls ist der positive Differenzbetrag an den Ausgleichsfonds zu zahlen

2021: ca. 53 Milliarden Einnahmen / Ausgaben; Tendenz steigend

-> Umlage

• Eigenanteil / finanzielle Belastung sinkt bei längerer Inanspruchnahme

  -> System profitiert bei schnellerem Tod

  
  

• SPV: 49 Milliarden (2020)

• PPV: 2 Milliarden (2020)

• Eigenanteile stationärer Pflege: 5 Milliarden (2022)

• Hilfe zur Pflege: 5 Milliarden (2020)

-> Pflege ist mehr als Pflegeversicherung

Mehr Geld für

• mehr Leistungen

• mehr Leistungsberechtigte (Neuauslegung des Begriffs und Demografie)

• mehr Pflegekräfte (limitierender Faktor)

• höhere Vergütung der Pflegekräfte

• weniger Eigenbeteiligung (auch der Angehörigen)

• bessere Pflegequalität

• Energie / Inflation

Mit Unterstützung aller im Bundestag vertretenden Parteien!

• allg. Beitragssatz entspricht der GKV, wobei Rentenversicherungsträger den Arbeitgeberanteil übernimmt (seit 2011)

• auf zusätzliche Versorgungsbezüge (Betriebsrenten, Bezüge aus Versorgungseinrichtungen im Öffentlichen Dienst) wird Beitragssatz komplett bezogen

• Vertretung und Förderung der Interessen der PKV, seiner Mitgliedsunternehmen und seiner Versicherten

• Beratung der Mitgliedsunternehmen in Grundsatzfragen der Tarifgestaltung

• Vorraussetzung für die Mitgliedschaft: Geschäftsbetrieb in Deutschland sowie die Zulassung des Unternehmens durch die BaFin oder eine Landesaufsichtsbehörde

• Krankheitsvollversicherungen in etwa gleichgeblieben bei ca. 9 Millionen

• Zusatzversicherungen stiegen in letzten 10 Jahren deutlich von 24 auf 29 Millionen

• Wechsel von GKV zur PKV in 2000ern noch >200.000 pro Jahr

• Wechsel von PKV zur GKV konstanter bei ca. 150.000, zuletzt aber auch gesunken

• 2012-16 kurzfristig mehr Wechsel zur GKV als umgekehrt

  
  

• strenge gesetzliche Vorgaben, muss risikogerecht kalkuliert sein

  • Leistunsumfang des gewählten Tarifs

  • Alter bei Vertragsbeginn

  • Gesundheitszustand bei Vertragsbeginn

• Verschlechterung des Gesundheitszustandes nach Vertragsabschluss hat keine Auswirkungen auf den individuellen Beitrag

• Beitragsüberschüsse aus jüngeren Lebensjahren decken die höheren Leistungsausgaben im Alter

• im Zeitverlauf kann es zu Ausgabenentwicklungen kommen, die nicht in die Erstkalkulation einbezogen werden konnten und durften

  • längere Lebenserwartung

  • neue Diagnose- und Behandlungsmethoden durch medizinischen Fortschritt

  • Steigerungen von Mengen und Preisen medizinischer Leistungen

• PKV-Unternehmer sind verpflichtet einkalkulierte mit realen Werten zur vergleichen -> “auslösende Faktoren”

  -> wird Schwellenwert überschritten, muss Betrag überprüft und angepasst werden; wird von unabhängigen Treuhändern überwacht

• Erster: klassische Gesundheitsversorgung, wird größtenteils durch GKV und PKV finanziert

• Zweiter: alle privat finanzierten Produkte und Dienstleistungen rund um die Gesundheit, nicht klar definiert und teilweise umstritten

  • freiverkäufliche Arzneimittel

  • Fitness und Wellness

  • Gesundheitstourismus

  • Sport / Freizeit

  • Ernährung

  • Wohnen

• Kernbereich der Gesundheitswirtschaft: 293 Mrd. (2013) -> 443 Mrd. (2022)

• Erweiterter Bereich der Gesundheitswirtschaft: 87 Mrd. (2013) -> 134 Mrd. (2022)

• Gesamt: 379 Mrd. (2013) -> 577 Mrd. (2022)

• Herzinsuffizienz (450.000 Fälle im Jahr)

• Vorhofflattern und Vorhofflimmern

• Hirninfarkt

• intrakranielle Verletzungen

• Psychische und Verhaltungsstörungen durch Alkohol (alle > 200.000 Fälle im Jahr)

• Krankheiten des Kreislaufsystems (340.000, 34%)

• bösartige Neubildungen (230.000, 24%)

• ca. 800 Behandlungsfälle je Arzt / Psychotherapeut pro Quartal

• besonders viele Behandlungsfälle: Hautarzt, Radiologie, Ophtalmologie, Otto-Rhino-Laryngologie

• besonders wenige Behandlungsfälle: Psychotherapeuten, Anästhesiologie, Kinder- und Jugend-Psychiater

• ca. 10 Arztkontakte pro Einwohner / Jahr -> Top 3 in der EU

• 2/3 der Versicherten liegen im Bereich zwischen 1 und 4 kontaktierten Praxen

• weiblich / männlich: 58% / 42%

• Allgemeinärztliche oder hausärztliche Versorgung: 80% < 45J.; 90% > 60J.

• Fachärztliche Versorgung: 55% < 45J.; 70% > 65J.; 60% > 80J.

-> Inanspruchnahme steigt mit steigendem Alter, Ausnahme: Fachärztliche Versorgung bei 80+

(“jetzt lohnt es sich auch nicht mehr”)

• unterschiedliche Trends für unterschiedliche Fachgebiete

• Fallzahlen um ca. 30% gestiegen

• durchschnittliche Bettenauslastung 10% gesunken

• aufgestellte Betten 25% gesunken

• Berechnungs-/ Belegungstage 30% gesunken

• durchschnittliche Verweildauer 50% gesunken

• Einbruch der Zahlen während Corona

• Hälfte der Fälle sind 65+

• andere Hälfte ist in etwa gleichmäßig aufgeteilt

• 2021: 437.000 Betten bei 66% Auslastung

• Ziel: 85% Auslastung -> 316.000 Betten / 1.200 Standorte

-> gerade in ländlichen Regionen werden Standorte zu größeren Einheiten zusammengelegt

• 200 Standorte der Stufe 1 zu 80 Standortender Stufen 1 - 3

-> fortschreitende Ambulantisierung

• ca. 2500 Fälle in Vorsorge- oder Rehaeinrichtungen je 100.000 Einwohner pro Jahr

  -> Tendenz eher steigend; Coronaeinbruch

• ca. 1,5 Millionen Anträge; 1,1 Millionen Bewilligungen; 1 Millionen abgeschlossenen Leistungen pro Jahr

• 50-65 Jahre alt

• eher weiblich (v.a. 30-45 und 75+)

• GKV: v.a. Orthopädie/Rheumatologie, Kardiologie, Geriatrie

• RV: v.a. Orthopädie/Rheumatologie, Psychotherapie, Onkologie

• 5 Millionen Pflegebedürftige

• bei moderater demografischer Entwicklung von 5 auf 7-8 Millionen Pflegebedürftige 2070

• 4,6 Millionen SPV-Leistungsempfänger (alle Krankenversicherten sind automatisch auch in der sozialen Pflegeversicherung und somit im Pflegefall abgesichert) -> Tendenz deutlich steigend

• 4,2 Millionen zu Hause versorgt (davon 2,55 Millionen zu Hause versorgt; 1,05 Millionen mit/durch ambulante Pflege-/Betreuungsdienste) und 800.000 vollstätionär in Heimen

• Pflegegrad: 1 - 100.000; 2 - 650.000; 3 - 650.000; 4 - 400.000; 5 - 175.000

• Pflegegrad 1&2 Ambulant überwiegt; 3 ausgeglichen; 4&5 Stationär überwiegt

• Versorgungsbedarf steigt mit zunehmendem Alter

  -> Hoher Bedarf in den nächsten Jahren (Baby-Boomer)

• Ambulante Versorgung

  • Steigende Nachfrage

  • International vergleichsweise viele Arztkontakte

• Stationäre Versorgung

  • Höchster Ausgabenposten in der GKV

  • Sinkender Bedarf (u.a. wegen Verweildauerrückgang und Ambulantisierung)

• Rehabilitation

  • Zukünftig steigende Nachfrage (demografischer Wandel)

  • Indikationsschwerpunkt: Orthopädie/Rheumatologie

• Langzeitpflege

  • Steigende Nachfrage

  • Pflege zu Hause dominiert (bei niedrigen Pflegegraden)

• Anzahl hausärztlicher Einzelpraxen geht massiv zurück

• Honorarumsatz der Ärzte sehr unterschiedlich, abhängig von Fachgebiet und Region

• Sicherstellungsauftrag: Gewährleistung einer bedarfsgerechten kassenärztlichen Versorgung: wohnortnah & rund um die Uhr: bedarfsgerecht; Über- oder Unterversorgung

• “Doppelte Facharztschiene” als Besonderheit im deutschen Gesundheitssystem: zuerst Ambulant, dann Stationär

• 2004 in die vertragsärztliche Versorgung eingeführt

• muss ärztlich geleitet werden und benötigt Zulassung durch KV

• ist ein Bindeglied bei der Verzahnung von ambulanter und stationärer Versorgung

• Anzahl an MVZ steigt auch auf dem Land stetig an

• Deutschland mit 9 (2000) bzw. 8 (2012) mit meisten Krankenhausbetten pro 1000 Einwohnern in EU

• immer weniger freigemeinnützig oder öffentlich-rechtlich

• immer mehr privat

• “Duale Finanzierung”:

  • Länder: Investitionskosten

    • Einzelförderung

    • Pauschalförderung

  • GKV: Betriebskostenfinanzierung

• Krankenhausbehandlungen werden teurer

• Investitionsfähigkeit der Krankenhäuser nimmt stetig ab

  -> dadurch wird auch das Insolvenzrisiko erhöht; v.a. kleine Häuser (<300) und große Häuser (>600 Betten)

• Bei der Insolvenzgefahr zeigt sich der gleiche Trend

  -> KH mit 300-600 Betten sind resilienter und weisen geringeres Insolvenzrisiko auf

  mehr als 50% dieser KH erwirtschaften sogar einen Jahresüberschuss

• Ambulantisierung -> Bedarf nach KH sinkt

• Lohnkosten steigen weiter überproportional

• Sachkosten steigen abhängig von wirtschaftl. Lage

• Krankenhausarzt, niedergelassener Arzt oder ein Pflegegutachten kann eine entsprechende Verordnung aussprechen

• Reha-Branche in Zahlen: ca. 1.100 Einrichtungen mit 160.000 Betten | Tendenz sinkend

• Bettenauslastung bei ca. 85% (Vor-Corona-Niveau), durchschnittl. Verweildauer: 25 Tage

• 105.000 Beschäftigte, davon 10.500 Ärzte | Tendenz gleichbliebend

• Die Hälfte der EInrichtungen und 2/3 der Betten in privater Trägerschaft

• DRV größter Reha-Träger: Ausgaben steigen weiter an; GKV eher gleichbleibend

• Reha führt zu EInsparungen durch weniger krankheitsbedingte AU-Tage und Einsparungen im stationären Bereich

• Antrag auf Pflegeleistung -> Medizinischer Dienst (MD) erstellt Gutachten -> Pflegegrad -> Pflegeversicherung muss Leistungen bestätigen -> stationäre Pflege

• Eigenanteil

• Mehrheit unter freigemeinnützigem Träger, aber fortschreitende Privatisierung

• Anzahl an Pflegeheimen steigt bei allen Trägerschaften

• die Bruttowertschöpfung der ambulanten Pflege wächst stärker als die der stationären Pflege

• öffentlich rechtliche Träger kaum noch vorhanden, sehr abhängig von Fördermitteln und eher selten investitionsfähig

• Mehrheit der Pflegeheime Privat und Freigemeinnützig sind hingegen voll investitionsfähig

• durchschnittl. Vergütung in Pflegeheimen und Kosten der Pflege steigen

• Eigenanteil eines Pflegebedürftigen sinkt schrittweise bei längerer Aufenthaltsdauer

  -> ab mehreren Jahren sehr hohe Zuschläge (“so lange machen es die meisten sowieso nicht”)

• nicht verschreibungspflichtig: selbst bei der Apotheke kaufen

• verschreibungspflichtig: Rezept + Zuzahlung von 10% / min. 5€ max. 10€

• seit 2010 stetiger Rückgang der Apothekenzahl

• eher moderates Wachstum der Apothekenvergütung trotz steigender GKV-Einnahmen, BIP, Tariflöhne in Apotheken und Inflation

• 55% der Erwachsenen nahmen 2022 ärztlich verordnete Medikamente ein

• Altersgruppe mit höchster Prävalenz : 65+ (83%)

• Anzahl der Rezepturen zu Lasten der GKV sank seit 2020

• E-Rezepte steigen deutlich, jedoch noch <1% an allen GKV-Rezepten (Einführung am 1.1.2024)

• Arneimittelpreisindex entgegen des Verbraucherpreisindex rückläufig

• Packungspreis auf Patentmarkt nur ein Bruchteil von jenem von neuen Markteinführungen

• Konzentrationsprozess in allen betrachteten Bereichen außer in der Langzeitpflege

• Trend zur Privatisierung im Bereich der Krankenhäuser und Pflegeeinrichtungen

• Insolvenzgefahr von Krankenhäusern: steigende Kosten bei stagnierenden/sinkenden Erlöse und sinkende Investitionen

• Preisreglementierung durch AMNOG: Einsparungen in Milliardenhöhe

• Gesundheitspersonal großteilig weiblich

• seit 2014 mehr Teilzeit als Vollzeit | Tendenz steigend

• größte Gruppe: Teil- und geringfügig Beschäftigte weiblich

• 14% sind >60 | v.a. in med. zahnmed. Laboratorien, Apotheken und Arztpraxen

• 15% sind <30 | v.a. in Rettungsdiensten; kaum in Pflege & Reha, Verwaltung

• im OECD-Vergleich überdurchschnittlich viele Ärzte und Krankenschwestern und weit überdurchschnittlich viele Ausgaben und Krankenhausbetten

• 2021: ca. 550.000 (+20% in den letzten 10 Jahren)

• eher stationär als ambulant | Anzahl bei beiden Tendenz steigend

• über 100.000 Ärzte in Deutschland ohne ärztliche Tätigkeit

• größte Gruppe: Hausärzte und Psychotherapeuten, weiter: Chirurgen, Orthopäden, Gynäkologen und Internisten

• Nachwuchsmangel: Anästhesisten, Hausärzte, ärztliche Psychotherapeuten werden durch psych. Psy. ersetzt

• ca. 2000 Ärzte sind 2021 ausgewandert

• Krankenpersonal: mehr Ärzte und Med. Techniker, weniger klinisches Hauspersonal

• Stellenbesetzungsprobleme: v.a. bei kleinen KH (<300) und großen KH (>600)

• Tarifzahlung immer günstiger als einzeln ausgehandelte Verträge

• Gehalt steigt schrittweise mit langjähriger Anstellung

• Arzt (ab 5k) < Facharzt (ab 6,5k) < Oberarzt (ab 8,5k) < Chefarztvertreter (ab 10k)

• geringere Arztdichte in ländlichen Regionen

• Unterversorgung aus Sicht der Versicherten: v.a. Hautärzte, Augenärzte, Orthopäden, HNO

• Zahl der Beschäftigten in ambulanter Pflege- und Betreuungsdiensten hat sich binnen 20 Jahren mehr als verdoppelt -> ist auch nötig bei steigender Nachfrage

• ambulant: v.a. Teilzeit >50%, aber auch Vollzeit | großer Anstieg ab 2010

• Pflegeheime: v.a. Teilzeit >50%, Vollzeit gleichbleibend

• Fälle je Pflegekraft steigt, EInbruch zu Corona

• Pflegemindestlöhne steigen halbjährlich schrittweise an (2-3€ in weniger als 2 Jahren)

• mon. Brutto: KH > Stationär > Ambulant

• hohe Arbeitsbelastung in der Pflege, viel körperliche Arbeit, teilweise Faktoren mit Möglichkeit der Verbesseung, z.B. Temperatur und Beleuchtung

• ungehinderten Zugang

• Gatekeeper-System

• Bedarfsplan

• wohnortnahe und flächendeckende vertragsärztliche Versorgung

• „ambulant vor stationär“

• “Rehabilitation vor Pflege“

• Sozialgesetzbüchern SGB V, SGB IX, SGB XI

• Verzahnung von ambulanter und stationärer Versorgung

• Medizinischen Versorgungszentren (MVZs)

• Ambulantisierung in den Krankenhäusern

• demographische Wandel

• ambulanten Sektor, im Pflegesektor und im Rehabilitationssektor

• stationären Bereich

• Krankenhäusern

• Rehabilitationseinrichtungen

• Arztpraxen

• Pflegeeinrichtungen

• privaten

• öffentlichen

• Teil- und geringfügiger

• Vollzeit-

• 14%

• gestiegen

• ländlichen Gebieten

• Pflegekräften

• Gemeinwohl-Verpflichtung der Politik

  • Gesundheit als existentielles Gut

  • SGB V: Versorgung muss ausreichend, zweckmäßig und notwendig sein

  • Wirtschaftsfaktor

  • Jobmotor

• Bismarck strebte KV als Teil einer staatlich gelenkten Invaliditätsversicherung ab

• scheiterte damit im Reichstag; stattdessen vom Staatshaushalt unabhängige gegliederte KV wurde durchgesetzt

• Regierungsbehörden haben Rechtsaufsicht, aber keine Weisungsbefugnis über das operative Geschäft

• von Gremien kontrolliert, die aus Vertretern der Arbeitgeber un der Versicherten bestehen

• in KV und PV kommen gemeinsame Selbstverwaltung von Versicherungen und Leistungserbringern dazu

• Hilfe zur Selbsthilfe

• untere Ebene: so viel wie möglich

• obere Ebene: so viel wie nötig

• 1884

• breite Bevölkerungsschicht erhält Zugang zu ärztlicher Behandlung, KH war eine Kann-Leistung

• aber Leistungspflicht beschränkte sich anfänglich auf Krankengeld und ambuilante ärztliche Behandlung

• 1913

• Festlegen einer Verhältniszahl zwischen Versicherten und Kassenärzten

• Überprüfung der Leistungsverträge auf Angemessenheit durch einen paritätisch besetzten Ausschuss

Folgen:

• Schaffen eines Monopols der Kassenärzte im ambulanten Bereich

• Festschreiben der Trennung zwischen Ambulantem uns tationärem Sektor

• Koordination eines abgestimmten Zusammenwirkens verschiedener direkter und indirekter Steuerungsversuche

• Art. 1: die Würde des Menschen ist unantastbar, Schutz ist Verpflichtung der staatlichen Gewalt

• Art. 2: jeder hat das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit

• Art. 20: BRD ist ein sozialer und demokratischer Bundesstaat

• Art. 28: Recht der Selbstverwaltung

• Art. 108: Schuldenbremse: keine Kredite, außer in Notsituationen

Gesetzentwurf -> Bundesrat -> Bundestag -> Beratungen im Plenum -> Beratungen in Ausschüssen -> erneut Plenum mit Schlussabstimmung -> Bundesrat -> Regierung -> Präsident

• die Leistungsansprüche der Versicherten

• die vertraglichen Beiehungen zu den Leistungserbringern

• Aufsicht über kommunale Gesundheitsämter

• Investitionen in KH

• Aufsicht über regionale Kassen, Heilberufekammern, Kassenärztliche Vereinigungen

• Landesgesundheitspolitik -> Gesundheitsministerium -> Gesundheitsministerkonferenz

• Enge Zusammenarbeit zwischen Bund & Ländern wegen Infektionsschutzgesetz

  • welche Krankheiten sind bei Verdacht, Erkrankung oder Tod meldepflichtig?

  • welche Daten müssen dabei wie übermittelt werden?

  • mehr Kompetenzen im Krisenfall

• Rechtsverordnungen:

  • kein offizielles Geset, weil es durch das Land und nicht durch die Exekutive erlassen wird

  • trotzdem verbindlich, wie bestimmte Gesetze auszuführen sind

  • Bundestag erlässt Verordnungsermächtigung, Bundesrat stimmt zu

• Erarbeitung von Gesetzesentwürfen, Rechtsverordnungen, Vorschriften

• Leistungsfähigkeit der GKV und PV sichern

• Reform des Gesundheitssystems

• Gesundheitsschutz, Krankheitsbekämpfung und Biomedizin

• Rahmenvorschriften für Arzneimittel und Medizinprodukte

• Forschung

• Gesundheitsberichterstattung

• Berufsgesetze und Ausbildungsregelungen

• europäische und internationale Gesundheitspolitik

• Drogenbeauftragte, Patientenbeauftragte Pflegebeauftragte, RKI, PEI, BZgA, BfArM

• Gegenbegriff: unmittelbare Staatsverwaltung

1. Sv. einzelner Institutionen: z.B. Kammern

2. Paritätische Sv: Vertreter von Arbeitgebern und Versicherten in Sozialversicherung

3. Gemeinsame Sv: Finanzierungsträger (GKV-SV) und Leistungserbringer (KBV, KZBV, DKG)

• zentrale Interessensverwaltung aller gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen auf Bundesebene -> somit auch die Versicherten und Arbeitgeber als Beitragszahler

• Kollektivverträge: verbindlich für alle Mitgliedskassen

• Vergütungsvereinbarungen für den stationären Sektor und Vertrags(zahn-)ärzte

• Arznei-, Heil- und Hilfsmittel: Festsetzen der Festbeträge und Zulassungsempfehlungen

• Interessensvertretung der Vertragsärzte bei Gesetzgebungsverfahren gg. Bundesregierung

• Vertragsabschlüsse

• Vorgaben zur Festlegung des Vergütungsvolumen für die hausärztliche und fachärztliche Versorgung

• Richtlinien zur Qualitätssicherung

• Gemeinsamer Bundesauschuss: Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit aller Leistungen

• Führung des Bundesarztregisters

• Dachverband der Krankenhausträger

• Mitwirkung: G-BA, Bundesschiedstelle, Schlichtungsausschuss Bund, IQTiG, IQWiG

• Wer?: GKV-SV, DKG, und KBV auf Bundesebene

• Was?:

  • Katalog ambuant durchführbarer OPs im KH; Ersatz für Vereinbarung von 2019

  • Differenzierung nach Schweregrad und sozialem Kontext

  • Einheitliche Vergütung (Besonderheit unterschiedlicher Investitionskosten!)

  • Kooperation mit Vertragsärzten möglich

  • Wenn keine Einigung: Bundesschiedstelle

• Verhandlungsunterstützende Institutionen: Entgeltsystem im KH (InEK) & Bewertungsausschuss (InBA)

• KBV, KZBV, DKG, GKV-SV

• zehn Mitlgieder -> Plenum

• drei unparteiische Mitglieder: Leitung der Sitzungen, Vorsitz in Unterausschüssen, Vertretung nach Außen

• Patientenvertreter: Mitberatungsrecht, jedoch kein Stimmrecht

• arbeitet nach Grundsätzen der evidenzbasierten Medizin (EbM)

  -> G-BA überprüft kriterienbasiert die Qualität der Studien; Recherche auch von entsprechenden Instituten

• “Der G-BA macht die Inhalte und die Preise dann andere”

• IQWiG: Qualität der EbM-Studiem

• IQTiG: Qualitätsüberprüfung im ambulanten und stationären Bereich

• Konfliktlösungsmechanismen

  • Schiedsämter und Schiedsstellen

  • 68 Sozialgerichte -> 14 Landesgerichte -> Bundessozialgericht

• Selbstverwaltung unter Aufsicht (BMG, BMAS, BAS)

• Ersatzvornahme: Bundesgesundheitsminister ist gesetzlich dazu ermächtigt Beschlüsse herbeizuführen, wenn zuständige Gremien in gesetzter Frist keine Entscheidung treffen

• aktuell: MDK ist eine Ansammlung an Arbeitsgemeinschaften der Krankenkassen

• geplant: Medizinischer Dienst (MD): eigenständige Körperschaft des öffentlichen Rechts

• Interessensvertretung: Bundesregierung, G-BA, KV und PV, MD

• rechltich: Patientenbeteiligungsverordnung, Patientenrechtegesetz

• Selbstverwaltung

• Gesetzgeber

• die Exekutive: das BMG mit seinen nachgeordneten Behörden.

• GKV

• der GKV

• Sachleistungsprinzip

• gemeinsame Selbstverwaltung

• Rentenversicherung

• Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA)

• die Konkretisierung des Leistungskatalogs der GKV

• „Kleiner Gesetzgeber“

• staatlichen Aufsicht

• Exekutive (BMG)

• 1977, Herbert Ehrenberg

• Sicherstellung der Wirtschaftlichkeit

• Vereinheitlichte ärztliche Gebührenordnung, Orientierung an der Grundlohnsumme

• Arzneimittelhöchstbeträge

• Kürzungen:

  • Bagatellarzneimittel (Negativliste)

  • Badekuren

  • Fahrkosten

  • Selbstbeteiligung bei Zahn- und Kieferersatz

• 1989, Norbert Blüm

• Übertragung des GKV-Rechts aus der RVO in das neue SGB V

• Einführung des Wirtschaftlichkeitsgebots (ausreichend, zweckmäßig und notwendig) in das Leistungsrecht

• Grundsatz der Beachtung von Beitragssatzstabilität für alle Verträge mit Leistungserbringern

• Aufbau des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK)

• Finanzausgleich innerhalb der Kassenarten auf Landesebene

• Festbeträge für Arznei- und Hilfsmittel

• Kürzung des Sterbegeldes und Wegfall für alle ab dem 1. Januar 1989 Geborenen

-> Kostenbremse nur kurzzeitig effizient

• 1993, Horst Seehofer (erstmals BMG)

• Budgetierungen der Ausgaben

• steigende Zuzahlungen der Versicherten

• Steuerung der Arztzahlen durch verschärfte Bedarfsplanung und Zulassungsbeschränkungen

• Organisationsreform der Krankenkassen: u.a. Einführung des Wettbewerbs durch freie

  Kassenwahl für alle Versicherten und neue Entscheidungsstrukturen in der gemeinsamen

  Selbstverwaltung

• Einführung des kassenartenübergreifenden Risikostrukturausgleichs (RSA)

• Verzahnung der ambulanten und stationären Versorgung durch ambulantes Operieren

• Aufhebung des Selbstkostendeckungsprinzips im Krankenhaus und Einführung eines neuen

  Entgeltsystems mit Fallpauschalen und Sonderentgelten

• 1995, Norbert Blüm

• Einführung einer sozialen Pflegeversicherung unter dem Dach der Krankenkassen sowie private Pflichtversicherung für PKV-Krankenversicherte.

• Einführung von Pflegestufen I bis III plus Härtefall mit Festlegung eines Zeitaufwandes

• Ab 1996: Einführung der medizinischen Behandlungspflege und auch der sozialen Betreuung (Gemeinschaftsveranstaltungen) im Heim, vorher mussten die Kosten selbst getragen werden

• GKV: Umlageverfahren; PKV: Kapitaldeckungsverfahren

• paritätische Finanzierung der GKV

• Private Pflege-Pflichtversicherung: Vorgabe von Rahmenbedingungen seitens des

  Gesetzgebers: u.a. Verbot von Leistungsausschlüssen

• 2000, Andrea Fischer

• Krankenkassen können Verträge zur integrierten Versorgung abschließen

• 2003: Einführung von Fallpauschalen (DRG)

• 2001-08, Ulla Schmidt

• 2001: RSA soll bis 2007 um Morbidität ergänzt werden

• 2002: Einführung der Fallpauschalen nach Entgeltkatalog, ausgehandelt vpn PKV und Selbstverwaltung

• 2003: Modernisierung der GKV

  • Förderung der integrierten Versorgung

  • MVZ

  • G-BA legt Kriterien für Nutzen von medizinischen und pharmakologischen Innovationen fest, Gründung von IQWiG zur Unterstützung

  • elektronische Gesundheitskarte

  • Zulassung von Internetversandhandel für Arzneimittel

• 2006: Gesetz für mehr Wirtschaftlichkeit in der Arzneimittelversorgung

• 2007: GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz

  • Gründung des GKV-Spitzenverbandes

  • Gesundheitsfonds mit einheitlichem Beitragssatz

  • Krankenversicherungspflicht

  • Förderung des Vertragswettbewerbs

• 2008: gesetzliche Krankenkassen sind insolvenzfähig

• 2011, Philip Rösler

• Reaktion auf Weltfinanzkrise

• Anhebung und Festlegung des paritätisch finanzierten Beitragssatzes mit Mitgliederalleinigem Zusatzbeitrag

• Schätzerkreis

• weniger Regulierung, mehr Wettbewerb auf dem Arzneimittelmarkt; u.a. Kartellrecht

• 2013-17, Hermann Gröhe

• Stärkung der Pflegeberufe

• Erhöhung der Leistung (u.a. Hospiz- und Palliativversorgung)

• Einführung von fünf Pflegegraden, statt drei Pflegestufen

• Beitragserhöhung

• 2013-17, Hermann Gröhe

• Versicherter entscheidet über private Gesundheitsinformationen (Arztbriefe, Notfallinformationen, Medikationsplan) die auf der Krankenkarte abrufbar sind -> gematik ist für die Überprüfung und Entwicklung zuständig

• 2018-21, Jens Spahn

• Stärkung der Pflegeberufe, Durchsetzung eines Tarifsystems

• Erhöhung der Leistungen

• auch Digitalisierungsreform

• Zentralisierung von Landesebene auf Bundesebene

• Kompetenzverschiebung von Selbstverwaltung zur Bundesregierung

• 2022, Karl Lauterbach

• Verhandlungsmandat für den GKV-Spitzenverband wird massiv beschränkt

• für ca. die Hälfte der neuen Wirkstoffe gibt es einen zentralen, obligatorischen Preisanker

• 2022, Karl Lauterbach

• vereinfachte Nutzung

• automatische Erstellung der elektronischen Patientenakte

• verbesserter Datenschutz

• Ausbau der Forschung

“weniger Ökonomie, mehr Medizin”

• bis 1988: Selbstverwalteter Korporatismus (dominant), Staat

  • Herbert Ehrenberg

• 1989 bis 2013: Selbstverwalteter Korporatismus, Staat, Wettbewerbsökonomie -> unklare Dominanz

  • Norbert Blüm

  • Horst Seehofer

  • Andrea Fischer

  • Ulla Schmidt

  • Philip Rösler

• ab 2013: < Selbstverwalteter Korporatismus, > Staat, < Wettbewerbsökonomie -> Verschiebung in Richtung exekutiver Dirigismus

  • Hermann Gröhe

  • Jens Spahn

  • Karl Lauterbach

• Krankenversicherungs-Kostendämpfungsgesetz (KVKG)

• 1977

• einnahmenorientierte Ausgabepolitik

• Kostendämpfung

• Strukturreform

• KVKG

• finanzielle Probleme der GKV

• steigende Beitragssätze

• exogenen Schocks

• schlichter Kostendämpfung

• Krankenkassen

• Arzneimitteln und Medizinprodukten

• Fallpauschalen

• blieb dagegen weitgehend unangetastet

• Digitalisierungsreform

• Infektionsschutzgesetzes

• Pflege

• Digitalisierung

• Infektionsschutz

• Governance

• ministeriellen

• Selbstverwaltung

• indirekte Steuerung

• Hybridinstitutionen

• gematik

• G-BA

• Krankenkassenfusionen

• exekutiver Dirigismus

• Mittel zur Kostendämpfung

• Vorgaben der Selbstverwaltungsgremien

• Corona-Krise

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