Angststörungen und PTBS

Psychotherapie

• KVT

• Psychodynamische Therapie

• Systemische Therapie

Pharmakotherapie

• Trizyklische Antidepressiva, SSRI - gut untersucht, z.T. Abbrüche aufgrund von Nebenwirkungen, Risiko von Rückfällen nach Therapieende

• Cave: Benzodiazepine - schneller Wirkungseintritt, aber negative Effekte bei chronischer Einnahme + Abhängigkeit, Entzugssymptomatik

• Verfahren, bei deren Anwendung Patienten den von ihnen gefürchteten Reizen (extern und/ oder intern) ausgesetzt werden.

• Das Ziel von Expositionsverfahren ist die Reduktion der negativen kognitiv-emotionalen Reaktion durch wiederholte Auseinandersetzung mit dem Reiz.

Vor allem bei:

• Agoraphobie

• spezifische Phobien

• Zwangsstörungen

• Panikstörung

Zudem erwiesene Wirksamkeit bei:

• PTBS

• soziale Phobien

• generalisierte Angststörung

Breite Hinweise auf Wirksamkeit bei:

• Essstörungen

• Sucht

• Hypochondrie

• Körperdysmorphe Störung

Exposition kann immer dann eingesetzt werden, wenn starke negative Gefühle (meist Angst) auftreten, die dysfunktional bewältigt werden

Wahrnehmungsübungen: “Selbst beobachter werden”

1. “Aufmerksamkeit bewusst steuern”

   (Person, Aufgabe, Umgebung), steigende Schwierigkeit (Videokamera, angstbesetztes Verhalten/ Vorstellung einbauen etc.)

2. “Perspektivwechsel”

   Andere Personen wahrnehmen und beschreiben

   • Kleidung, Farben, Gesichter, Frisur, Körperhaltung

   • Wir wirkt die Person (aggressiv, selbstsicher)? Warum?

1. Befürchtungen ausgiebig explorieren

2. Stärke der Befürchtungen (während/ außerhalb der Situation) erfassen

3. Argumente der Patient:innen explorieren (Ziel: System der Patient:innen wirklich verstehen)

4. Erst wenn Punkte 1-3 ausgiebig besprochen worden sind: Disputation einleiten

5. Alternative Sichtweisen diskutieren (gemeinsam mit Patient:in, geleitetes Entdecken), Argumente betrachten

6. Erneut Stärke der ursprünglichen Befürchtungen betrachten, Wahrscheinlichkeit der alternativen Sichtweise diskutieren

Häufig: Befürchtung ist unwahrscheinlich aber nicht unmöglich.

Diskussion: Wozu führt der Gedanke? Themen wie Kontrolle/ Sicherheit? Lohnt es sich, deswegen Leben komplett umzustellen? …

Viele Patient:innen suchen etwas, was sie nicht finden können: 100 % Sicherheit/ Kontrolle(„werde niemals einen Herzinfarkt bekommen", „ alles in meinem Leben kontrollieren können“, „immer funktionieren“, etc.).

• Validieren: Der Wunsch ist nachvollziehbar.

• ABER: konsequent zu Ende denken:

  • „Heißt das letztendlich nicht, dass ich unter ständiger ärztlicher Aufsicht sein müsste?"

  • Kosten-Nutzen-Rechnung anstellen („Ist das Leben unter ständiger ärztlicher Kontrolle (…) lebenswert?“, „Habe ich im Beisein von ÄrztInnen wirklich die Sicherheit, dass ich nicht sterben werde?")

Fazit: Weder 100 % noch 0 % sind angemessen, individuelle Entscheidung, für wieviel Sicherheit man welche Einschränkungen im Leben in Kauf nehmen möchte. Eins ist aber klar: Egal wie hoch der Aufwand, 100 % Sicherheit gibt es nicht

Weiter explorieren und in Bezug zu Oberplänen (Ansprüchen an sich selbst, Lebensplänen, Lebensgeschichte) setzen.

Mögliche Funktionalitäten im Leben der PatientInnen aufdecken.

• PatientInnen „überreden" statt „überzeugen" wollen.

• „Therapeutischer Overkill": PatientInnen argumentativ in die Enge treiben, „Kreuzverhör".Immer Perspektive der PatientInnen berücksichtigen und aufgreifen! Jegliche Fragen und Zweifel aktiv ermutigen und ausgiebig besprechen (PatientIn darf und soll kritisch sein)!

Expositionen/ Verhaltensexperimente wichtige ergänzende Methode

• Menschen halten Verhaltensweisen aufrecht, von denen sie annehmen, dass dadurch beängstigende Situationen besser bewältigt/ vermieden werden können.

• Person kann nicht überprüfen, welche Folgen Auseinandersetzung mit der beängstigenden Situation/ den beängstigenden Emotionen tatsächlich hätte.

  • Ängste/ Schemata über eigene Person verfestigen sich.

  • Tatsächliche Auseinandersetzung mit Realität unterbleibt.

  • Funktionale Copingstrategien können nicht entwickelt werden.

  • Ängste steuern eigenes Leben und eigene Ziele.

• Angsthierarchie erstellen

• (Kognitive) Vorbereitung

  • Erwartungen/ Befürchtungen explorieren und diskutieren

  • Expositionsrational erneut besprechen

  • Patient:in daran erinnern, dass sie beim Auftreten der Anst nichts tun sollten, um diese zu unterdrücken/ zu reduzieren

• Angstgefühle, -symptome, -gedanken zulassen

• Detailliert beobachten, was in Situation passiert > Wahrnehmungsdifferenzierung

• Abwarten, bis Angstreaktion von selbst nachlässt (ohne etwas dagegen zu tun)

1. Vorlesen vor dem TherapeutInnen, Therapieseeting

2. Vorlesen vor Gruppe unbekannter Personen, großer Raum

3. Englischer Fachtext vor Gruppe, großer Raum

4. Referat mit Power Point (vor TherapeutIn, Gruppe)

5. Freier Vortrag (vor TherapeutIn, Gruppe)

• Vorbereitende Operationalisierung kritischer Situationen und Erwartungen (falsifizierbare Hypothese)

  • Was genau wird erwartet? WSK? „Bei Vortrag stocken“

  • Konkrete Erfassung der Befürchtung:

    Nicht „Die halten mich für bescheuert“ sondern „Andere werden lachen“. Wie viele? Hörbar? Woran könnte man merken, dass über Sie gelacht wird?“

• Planung des Verhaltensexperiments

  • Was kann man tun, um die Vorhersage zu überprüfen? „Stocken extra in Vortrag einbauen“

  • Welche mögliche Folgen könnten auftreten? Wann ist Vorhersage falsifiziert?

• Ergebnis

  • Was ist tatsächlich passiert? Was wurde daraus gefolgert?

Ziel entsprechender Interventionen

• Fokus der Aufmerksamkeit von „als negativ und inakzeptabel“ erlebten Aspekten der Person auf positive Aspekte verlagern

• Selbstfürsorge etablieren.

Beispielsweise gegenüberstellen von…

• wohlwollendem Begleiter (Persönlichkeitsanteile, die Pers. wohl gesonnenen sind)

• innerem Kritiker (Normen, Pflichten, Werte)

vgl. Potreck-Rose & Jacob (2016)

Diskutieren, Explorieren, Analysieren, Validieren!

„Behandlungsansätze, bei denen der Schwerpunkt auf der Verarbeitung der Erinnerung an das traumatische Ereignis und/oder seiner Bedeutung liegt“ (vgl. AWMF-Leitlinie, S.22)

1. Traumafokussierte Kognitive Verhaltenstherapie (TF-KVT) traumafokussierte Techniken: imaginative Exposition in Bezug auf Traumaerinnerung, narrative Exposition, Exposition in vivo und/oder kognitive Umstrukturierung in Bezug auf traumabezogene Überzeugungen.

2. Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) traumafokussierte Intervention, die nach einem strukturierten Fokussierungsprozess in einen assoziativen Prozess der Verarbeitung mündet

• Kombination von Exposition (in sensu) mit kognitiver Arbeit. Behaviorale Techniken (Abbau von Vermeidungsverhalten, Vergrößerung des Aktionsradius („Leben zurückerobern“)

Kognitives Modell (Ehlers & Clark, 2000)

1. Problematische Bewertungen des Traumas und der Traumafolgen modifizieren

   • Hot-spots/ Bewertungen identifizieren

   • Im sokratischen Dialog betrachten

   • Neue Bewertung parallel zum hot-spot verbalisieren (z.B. laut sagen während Imagination)

2. Reduktion der intrusiven Symptomatik/ des ungewollten Wiedererlebens

   • Vorgehen: Elaboration des Traumagedächtnisses und Diskriminierung von Triggern

   • Erarbeitung eines zeitlich kohärenten Traumaablaufs = Rekonstruktion des Traumas

   • Aufsuchen des Traumaortes = Konfrontation (in vivo, in sensu, schriftlich)

   • “Damals” und “Heute” unterscheiden: Identifikation von Triggern und Konfrontation mit Triggern (Möglichkeit, anders auf Trigger zu reagieren

3. Abbau dysfunktionaler/ behavioraler Strategien

   • Denn: kurzfristig Angstreduktion, langfristig Aufrechterhaltung

   • In der Therapie: Schrittweise bislang vermiedene Situationen aufsuchen, nicht verlassen

   • Neue Erfahrungen machen: Anspannung/ Angst lässt mit der Zeit nach, Vermeidung ist nicht mehr nötig

• Hoher Expositionsanteil, kognitive Arbeit gering(er).

• Traumatisierte PatientInnen vermeiden externe und(z. B. Tatort/ Aktivitäten, assoziiert mit Trauma) interne Reize (z.B. Erinnerungen; Gedanken, Gefühle, körperliche Reaktionen).

• Konfrontation in sensu: Konfrontation mit interner Repräsentation des Traumas und damit assoziierter sensorischer Reaktionen/ Erfahrungen

• Reduktion der Angstreaktion: Wiedergewinn/ Herstellung von Sicherheit(-süberzeugungen)

Breite empirischen Basis, auch Kognitionen ändern sich (Foa & Rauch, 2004).

Für Patient:innen, die unter starken Angstgefühlen leiden.

• Kann im Rahmen aller Richtlinienverfahren eingesetzt werden

Ziel:

• Integration kognitiver/ körperlicher/ emotionaler Reaktionen

• Wiederherstellung der Verbindung dieser durch bilaterale Stimulation (horizontale Augenbewegungen, Tapping, Töne)

Vorgehen (8 Phasen):

1. Behandlungsplanung und Vorbereitung

2. Bewertung belastender Erinnerungen (Entwicklung positiver Selbstbewertung

3. Durcharbeitung (Desensibilisierung/ Prozessieren mit Hilfe bilatraler Stimulation)

4. Verankern der positiven Bewertung

5. Körperempfindungen prüfen

6. Abschluss und Nachbefragung

Generell wichtig zu beachten...

• Dissoziationen: Konfrontation an Belastbarkeit anpassen, im Vorfeld Screening auf pot. dissoziative Störung, therapeutische Reaktionen klären (z.B. ansprechen, berühren, Skills)

• Mangelnde Affektregulation: Zuerst bearbeiten/ sichern

• Umfeld beachten!

• Viele hot-spots/ Traumata (komplexe Traumatisierung!)

• Vermeidungsstrategien kennen, Gründe reflektieren & einbeziehen

Und natürlich

• Ausführliche Anamnese/ Diagnostik

• Gute Psychoedukation & Informed consent, Fokus auf Transparenz

• Fokus auf Therapiebeziehung!

GAS:

Spezifische Phobie: