Onco

• Antigenos oncofetales

  • Ca Colon, Pulmon, Gastrico —> CEA

  • Tumores Germinales —> AFP

  • Coriocarcinoma —> Beta-HcG

• Glucoproteina

  • Pancreas —> CA 19.9

  • Mama —> CA 15.3

  • Prostata —> PSA

Gaster: CEA, CA72-4, CA19-9

Colorectal: CEA, CA19-9

Pankreas: CEA, CA19-9

Prostata: PSA

Mama: CA15-3, CEA

Ovar: CEA, CA15-3, CA19-9!!, CA72-4, CA125

• Tumores germinales: AFP (Embrio, Dottersack), b-hCG (CorioCa)

Via biliar: CA19-9

Thyreoidea medular: Calcitonina

Pu no microcitico: CYFRA21-1, CEA

Melanoma: S100

4 estadios homogéneas en pronostico y tratamiento

Estadio 0 —> Hay células anormales pero no se diseminaron al tejido cercano. Este estadio también se llama carcinoma in situ (CIS). El CIS no es cáncer, pero podría volverse canceroso.

• periodo despues quimoterapia cuando su cuenta de sangre están en su punto más bajo

• Leukopenia, Neutropenia

• generalmente 7-14 dias despues de la QX

  • dependiendo de su régimen de tto

• compromiso vital

  • nivel conciencia

  • situacion hemodinamica (constantes vitales)

  • signos gravedad

• signos de focalidad/puerta de entrada

  • pulmones

  • cateter

  • abdomen

• tener en cuenta: paciente tiene respuesta inflamatoria deficitaria —> sintomas y signos de infeccion (secrecion purulenta, condensacion radioogica, fluctuacion) pueden estar atenuados/ausentos

• Alto riesgo

  • neutropenia prolongada mas >7 dias

  • intensidad profunda

  • hiperglycemia

  • EPOC

  • chronic cardiovascular disease

Etiologia

• gran carga tumoral

• gran fraccion de crecimiento

Clinica (suele commenzar dentro de los 5 primeros dias tras la administracion de qx)

• arritmias cardiacas

• Nefropatia -> insuficiencia renal agua

  • vomitos

• alteracion nivel conciencia, confusion

• parestesias, debilidad muscular

• contracturas musculares, tetania, convulsiones

• ileo paralitico

  
  

  Diagnostico

• Hiperfosfatemia

• Hiperpotasemia

• LDH

  
  

  
  

TTO

• prevnecion

  • hiperhidratacion previa a qx —> sueroterapia

  • alcalinizacion de orina

  • alopurinol 2-3 dias antes qx

• intensificacion de medidas de profilaxis —> diureticos para forzar diuresis

• hemodialisis si:

  • K >6meq/l

  • Ac Urico >10mg/dl

  • Creatinia serica >10mg/dl

  • Hipocalcemia sintomatica

  • 
    

Clinica

• Triada:

  • cianosis facial y de MMSS

  • edema en esclavina

  • circulacion colateral torax superior

• ingurgitacion yugular

• disnea

• circulacion colateral

• cefalea

• edema facial y brazos

• tos

  
  

Hallazgos en RX/TAX

• ensanchamineoto mediastinico

• derrame pleural

• masa hilar derecha

• infiltrados bilaterales difusos

• normal

Mecanismo

• extension dle tumor en espacio epidural —> compresion sobre plexo venoso epidural —> estasis vonoso -> edema intersticial -> dificultad del flujo —>isquemia

Clinica (Dorsales 60-70, Lumbares 20-25%)

• Dolor (70-90%)

  • empeora: con mvm, maniobras de Vasalva, por la noche, la tos

  • precoz: meses previos de evolucion

• Debilidad en MMII/Deficit Motor

  • precoz

  • inicialmente musculos proximales

  • alteracion marcha y equilibrio

• Sintomas sensitivos

Dolor —> Paresia + Hipoestesia+Hiporeflexia —> Retencion urinaria —

Clinica

• Hipertension intracranreal

  • cefalea: agrava con Valsava, se alivia con el vomito

  • vomitos

  • papiledema

• herniacion cerebral

  • alteracion nivel conciencia, pupilares, ritmo cardiorespiratoria

• convulsiones

• defectos focales sensitivo-motores

  • hemiparesia, hemihipoestesia, ataxia, afasia

TTO:

• Corticoides

  • Dexametasona (no prolonga supervivencia)

  • Manitol al 20%

  • protector gastrico

• Antiepilepticos: no se recomiendo si no ha presentado crisis comiciales

• Rx-Terapia

  • holocraneal paliativa

  • esterotaxica: lesiones <3cm, <4 lesiones

• Qx-Terapia en tumores quimiosensibles (prolonga supervivencia

Causa:

• Hiperparatiroidismo primario (adenomas suprarenales, PTH&VitD elevado)

• PTHrP: Ca no- microcitico pulmon, rinon, mama/ovario ->metastasis osteoliticas -> citoquinas activadoras de osteoclastos

• Linfoma Hodgkin, Disgerminoma Ovarico -> 1,25 DHColecalciferol/Calcitriol -> absorcion intestinal/renal de Ca2+

Clinica

• Triada

  • Obnubilacion (Beunruhigung), Confusion, Coma

  • Deshidratacion (Poliuria, Insuficiencia Renal)

  • Estrenimiento

• Arritmias/Hipertension

  
  

Diagnostico

• Historia clinica, Exploracion fisica

• Analitica: Calcio, PTH, VitD, TSH, Urea, Proteina totales, Albumina (PTH normal, PTHrP elevado, fosforo bajo)

• Gasometria venosa (alcalosis metabolica)

• ECG: Alargamiento del PR, QT corto ,

TTO:

• leve: calcio <12mg, asintomatico —>ambulatorio

  • hidratacion NaCl

  • monitoriczacion calcio serico y funcion renal

• moderada: 12-14mg/dl, sintomatico

  • Hidratacion con NaCl

  • Furosemida

  • Bifosfonatos (Acido Zoledronico) —> ojo a creatina

• grave: >14mg/dl, sintomatico

  • Hidratacion SSF/NaCl, monitorizar presion venosa central

  • Furosemida

  • Potasio

  • Bifosfonatos

  • Corticoides (Antagonista Calcitriol VitD)

  • no respuestra tras 24-28h —> Calcitonina o en casos muy graves: Valorar hemodialisis

Causa:

• Hipoparathireodismo, insuficiencia VitD

• metastasis clastica Ca prostata, mama, pulmon

Clinica

• Tetania!!, Convulsiones

• Arritmias

• Parestesia

TTO: Gluconato calcico IV

Causas: Carcinoma medular de tiroides, Ca microcitico pulmon, carcinoides, mama, gastrointestinales

Clinica: igual a hipocalcemia

• Tetania, Parestesia

• Colvusiones

• Arritmias

• trastornos gastrointestinales

TTO: glucanato cálcio

• Neutrofilia >7500mm^3

  • Infeccion, asplenia

  • Inflamaciones

  • Necrosis tisular (Infarto)

  • Neplasias solidas o mieloproliferativas

  • Farmacos: Adrenalina, Corticoides, Histamina

  • Desviacion izquierda, granulacion toxica

• Reaccion Leucemoide: hasta 50x10^9 Neut, Eos, Linf

  • Sepsis

  • Infeccion viral

  • Quemaduras extensas

  • Hemolisis aguda, Posthemorragia

  • Alcohol

  • Cetosis diabetica

  • Colagenosis

  • DD: Leucemia

    • proporcion de celulas inmaduras (Leucemia: elevada Blastos >20%, Reaccion: <5%

    • Anemia (Leucemia: intensa y progresiva, Reaccion: moderada/ausente)

    • Plaquetas (Leucemia: disminuidas, REaccion: normal/elevada)

• Eosinofilos

  • Alergias

Evaluación del riesog en consejo genético

—>historia familiar = herramienta más eficaz para determinar probalididad

• 1. grado (padres, hijos, hermanos): comparten 50% de genes

• 2. grado (abuelos, tios, sobrinos, medio hermano) 25%

• 3. grado (primos, bisabuelos, bisnietos) 12,5%

Mendeliano

• Autosómico dominante (AD): autosoma 1-22

  • un padre afectado = 50%, los dos = 75% herencia a hijos

  • independiente del sexo

• Autosomico recesivo (AR)

  • solo cuando dos alelos son afectados (homozygot)

• Ligado al XY: cromosoma sexual 23

  • del padre XY o madre XX

  • X recesivo = mujeres solo cuando dos X cromosomas afectados (muy raro), h

    • hijos 50% afectados (X cromosoma del padre o madre) no conductores masculinos, varones siempre se enferman

• Cancer de mama-ovario hereditario: BRCA1/"2

• Sindrome de Lynch (hereditär nicht-polypöses KolonCa): MLH1, MSH26

• Poliposis adenomatosa familiar: APC

• Li-Fraumeni (zahlreiche Tumore Ausflal Supressorgen: p53

• Melanoma maligno familiar: CDKN2A

Cribado

• Autoexploracion mamaria mensual

• a partir de 25j

  • cada 6-12meses: exploracion clinica, ecografía transvaginal y medir CA125

  • anual: mamografía & resonancia magnetica mamaria

• no es efectivo para Ca ovario hereditario

Cirugía reductora de riesgo

• salpingooforectomía bilateral profilactica

  • estrategía mas efectiva reducir riesgo y mortalidad de portadores BRCA1/2

• mastectomía profiláctica

  • reducción riesgo 90%

Clinica (55% cuadrante superior ext)

• induración/tumoracion/aumento de tamano de mama

• alteraciones de piel y pezones (Brustwarzen)

  • retraccion o eccema

  • ulceraciones, edema cutaneo, piel de naranja, inflamacion

• secrecion

Metastasis:

• Hematogeno: Hueso! Pulmon/Pleura, Higado

• ganglios linfaticos axilares y supraclaviculares

Diagnostico:

• Mamografía: asintomatico: screening y sintomatico: diagnostico

  • BI-RADS 1-6

• Ecografia: mujeres jovenes <40a (mayor densidad del tejido)

• sospecha->Histologia/Biopsia para diagnostico definitivo

• RNM: deteccion de multifocalidad

  • control cicatrices o screening portador BRCA1 alto riesgo

• Galactografia-> si secrecion, pero no se puede distinguir beningo/maligno!

• Extension: PET/TC y gammagrafia

localizado, Estadio I/II: eleccion conservadora

• Qx:

  • Conservadora: Escision amplia + RT + BSGC

  • Radical(alto riesgo): Mastectomia+Linfadenectomia+RT

• Qt neoadyuvante en Triple- o HER2+

  • HER2+: Taxane+Trastuzumab+Perrtuzumab

  • TN: QT + Platino

  • Luminal A: HT (preMeno: Tamoxifeno, postmeno:Inhibidores amoratase)

  • Luminal B: HT + QT

• RT

• (en caso: Hormonoterapia ER+/PR+ / Trastuzumab adyuvante )

avanzado, Estadio III: eleccion neoadyuvancia, subtipo molecular

• 1. HER2+: Trastuzumab+Pertuzumab +QT: Taxanos + Antraciclina (p.e Docetaxel + Epirubicin)

• 2. Triple-: Platinas + Taxanos + Antraciclinas

  • residual: +Capecitabina

  • PD1+: Pembolizumab

• 3. Luminal A: Hormonoterapia

  • Premenopausa: -|funcion ovarica:

    • Analogos LHRH (Triptolerina/Goselerina)

    • moduladores receptores estrogeno (Tamoxifeno)

  • Postmenopausa: -|sintesis estrogeno del tejido periferico

    • Inhibidores de aromatasa: Anastrozol/Exemestano

    • +Tamoxifeno

• 4. Luminal B: Hormonoterapia + QT: Taxano + Antraciclica

• HER2+,ER/PR+: Hormonoterapia + QT + Trastuzumab

• BRCA: QT -> Olaparib

Metastacico

• preM: inducir postM ->Letrozol + inhibidores ciclinas (Abemaciclib)

• RE+/RP+: HT+Inhibidores de ciclina

• TN: QT + InmunoHER2+: QT+Trastuzumab+Pertuzumab

Diagnostico

• 70% colón derecho (Cáncer colorectal no heredetario más izquierda)

  • tumores pocos diferenciados

  • mucinosos y con celulas en anillo de sello

  • infiltracion linfocitaria intra/peritumoral

• criterios de Ámsterdam/Bethesda

  • Regel 3 - 2 - 1

  • 3 erkrankte Mitglieder in 2 Generationen und 1 Betroffener <50j

Clinica/Diagnostico

• cambio de deposiciones(Stuhlgang)

• 80% hipertrofia congenita del epitelio pigmentario de retina

• osteoma

• Endoscopia

  • polipos gastroduodenales

    • adenomas duonedales

    • tumores desmoides

TTO

• a partir de 10j: coloscopia anual

• proctocolectomia profilactica

Drüsen/Schleimhautepitel: Adenom, Adenokarzinom

Bindegebe: Fibrom, Fibrosarkom (Fett: Lipom)

Glia: Gliom, Glioblasom,/Astrozytom

Knochenmark: Leucemia, Linfoma, Mioloma

Blutgefäße: Hämangiom, Hämangiosarkom

Protooncogenes

• regulan crecimiento, diferenciacion, supervivenvia celular

  —>control positivo de proliferacion y control negativo de apoptosis

• mutación de ganancia: activacion a Oncogenes (GoF)

  • sobreactividad estimula desarrollo del cáncer

• HER2/neu-Mama, kras-Colorecto, abl-CML

Genes supresores

• inhiben proliferación celular

  —>control negativo

• mutación de perdida (LoF)

  • ausencia/inactividad -> conduce al cáncer y proliferacion no regulado

• p53-Li-Fraumeni , APC-FAP, BRCA-Mama, MLH1/MSH2-Lynch

Epstein Barr - Cáncer nasofaringeo, linfoma

Papilomavirus- cervix, ano, pene, cabeza/cuello

Hep B/C - hepatocelular

HTLV-1 - leucemia de celula T

Herpes 8 - sarcoma de Kaposi

1. Adhesion a pared endotelial

2. Angiogenesis

   1. a partir de 5-10mm

   2. elevado metabolismo (CO2, acido lactico) -> require nutrientes y retire de detritus

   3. secrecion de factores angiogeneticos/enzimas proteoliticas -> proliferacion y migracion de celulas endoteliales

   4. VEGF = estimula crecimiento celulas endotelias

      1. sobreexposicion en tumores

      2. inducida por hipoxia tumoral

Efectos adersos

• Nausea/Vomitos

• Mucositis

• Diarrea

• Neutropenia (Anemia, Leucopenia, Trombopenia)

• Alopecia

• Esterilidad

• Antraciclinas: Cardiotoxicidad, Necrosis local

• Derivados de platino: Fracaso renal, Necrosis local

Inhibidores mitosis: inhibidores topoisomerasa y de micotubulos

• Topoisomerasa I: Irinotecan, Topotecan

• Toposomerasa II: Etoposido, Teniposido

• Microtubulos

  • Vincristin/Vinblastin ( neurotoxico)

  • Taxanos: Paclitaxel, Docetaxel

Antibioticos

• Antraciclinas: Doxorubicina (cardiotoxico)

Inhibidores tirosín kinasa de Bruton

• TK activa proliferacion del linfocito B

• Ibrutinib (bloqueador TK) ->LLC, Linfoma de Manta

Inmune Check-Points inhibitors

—>anticuerpos monoclonales que se dirigen contra TCR

—>activan TCR a celulas T -> reactivacion celulas T

• Ipilimumad: CTLA-4 -> Melanoma

• Nivolumab/Pembrolizumab: PD1->Melanoma, Ca-Pulmon no celulas pequenas

• muchos efectos adversos similar a EICH/GvHD

  • rash cutaneo

  • colitis

  • afectacion hepatica

  • diarrea

  • autoinflamacion: tireoiditis, encefalitis, miocarditis

Acción directa:

• fotón choca con ADC (nucleo) y lo rompe -> errores en material genético -> celula incapaz de reparar -> apoptoss

Acción indirecta (mas frecuente)

• fotón choca con molécula de agua del citoplasma -> la destruye liberando proton (H+) y un radical libre (OH-)

• OH- produce destrucción de otras moléculas -> apoptosis

mayoría de células tumorales carecen mecanismos de reparación

• Dosis radicales (curativo): 50-70Gy en 20-30 sesiones

• Dosis en neo/adyuvancia: 20-50Gy

• Dosis paliativas: <20Gy en 1-5 sesiones

• mejor momento de administracion?

  • RT neoadyuvante: cuanto antes! Se da en cuanto tenemos el diagnostico

  • RT paliativa: cuanto antes! paliar sintomas

  • RT adyuvante: al mes despues de Qx o la Qt (esperar a cicatrizes)

    
    

• GTV (Gross Tumor Volume): Tumor macroscopico

  • tiene raíces que se extienden en la periferia a la CTV

• CTV (Clinical Target Volume):Enfermedad microscopia/subclinica

  • los cirujanos dejan 2-3cm de margen al operar

• PTV (Planning Target Volume): Volumen de planificacion

  • tumores se mueven con movimientos del cuerpo, por lo que hay que an~adir otro margen de seguridad

  • se irradia toda la zona PTV para cubrir todas las zonas de enfermedad posible

  • riesgo de irradiar tejido sano

  
  

Toxicidades

• efectos locales dependen de la localización: Irradiación del tejido sano

  • Mucositis (Stomatitis, Esofagitis, Enteritis), Dermatitis

  • fibrosis de la zona irradiada

  • Neumonia de radiacion: Tos, Disnea, fiebre, hemoptisis

  • Medula osea: Anemia, Leukopenia, Trombocitopenia

• Efectos secundarios generales:

  • vomitos, diarrea, nausea

  • disfagia

  • debilidad/astenia

Etiologia: Ca microcitico de pulmon!!, carcinoides (tumores neuroendocrinos)

Clinica

• HTA, Edemas

• Obesidad (stammbetont), Diabetes

• Piel: atrofia, hiperpigmentacion, hirsutismo

• Atrofia muscular proximal

• Cara en luna llena

Diagnostico: Elevacion de cortisol basal y ACTH (no se frena con dexametasona = Dexametason-Hemmtest)

TTO:

• tratar neoplasia, corregir anormalidades metabolicas

• reducir produccion corticoides = Aminoglutetimida & Ketoconazol (Adrenostatisch), Mitotane (NNR-Zytostatikum)

Etiologia: Ca microcitico de Pulmon, cabeza y cuello

Clinica

• Hipotension ortostática

• Hiperhidratacion (sin edema!) = hypotone Hyperhidratation

• Astenia, Anorexia, Nauseas, Vomitos

• Calambres musculares

• Encefalopatia hiponatremica por edema cerebral, confusion convulsiones

Diagnostico: Hiponatremia (Verdünnungshyponatriämie und Hypernatriurese, um H2o auszuscheiden)

TTO:

• Restricción hídrica, reposición del sodio

  • CAVE: no mas que 8mmol/l/en 24h-> mielonilisis pontina central

• Hiponatremia: Clorhidrato de demeclociclina / antagonistas del receptor ADH: Vaptanes (Tolvaptan, Conivaptan)

Hiperproducción de gonadotropinas

->tumores trofoblasticos (CorioCa), tumores germinales testiculares/ovaricos

->3% de ginecomastia en varones & pubertad precoz

• Diagnostico: aumento de LH,FSH, betahCG

Neuropatía autonómica

->Ca microcitico pulmon y linfoma

• Hiperactividad simpatica

• Hipotermia

• Hipoventilacion

->Diagnostico: AC-Anti HU/AChr

->TTO: Esteroides y Plasmaferesis

Guillan-Barré

->autoinmune

->Linfoma Hodgkin

• polineuropatia subaguda, paralisis flacida ascendente bilateral

• TTO: Inmunoglobulinas y Plasmaferesis

Miastenia gravis

->Auto-Ac IgG contra receptores de acetilcolina

->timomas

• debilidad muscuar proximal cráneo->caudal

  • ptosis, diplopia

  • sintomas bulbares, disartria-disfagia

• empeora con ejercicio

Diagnostico: Anti-Ac receptor ACh, Electromiografía

TTO: Piridostigmina (Inhibidor AChesterasis), Inmunosupresores (Azatioprina, Esteroides)

Clinica: inespecificos y a menudo asintomático

• Perdida de peso, anorexia, Cansancio, Anemia

• Dolor abdominal inespecifico

• Nausea, Vomitos, Disfagia, Opresion retrosternal

Diagnostico

• Gastroscopia: Biopsia!

• Estadificacion:

• Eco endoscopia : transösophagial

  • preciso para establecer el grado de penetración del tumor a traves de la pared esofágica (T) y adenopatia regionales (N)

  • estadificaicon preoperatoria

• TAC cuello/torax/abdomen: metastasis (M)

• Sonografia: metástasis hígado y ascites

• Analitica: CEA, CA19-9, CA72-4 para seguimiento

  
  

T1/T2

• Gastrectomia total/parcial + Linfadenectomia D2

  • factores de riesgo: +QT

  • Linfadenectomia: QT adyuvante

  • no Linfadenectomia: QT/RT adyuvante

Tumores localmente avanzado (T2/3, N1/2, M0)

• 3 ciclos QT (ECF) ->Cirugia/RT -> 3 ciclos QT

irresecable

• QT -> respuesta -> Qx

HER2+ (20%->Herceptest): Trastuzumab + QT

FR

• Colelitiasis (repetetiva, >3cm, intrahepaticas)

• Colangitis esclerosante primaria

• Cirosis y Hepatitis virica

• Sindrome de Lynch (HNPPC), de Caroli (Dilataciones quisticas intrahepataco en arbol biliar)

• Parasitosis (Clonorchis, Pisthorchis)

Clinica: suelen ser asintomatica

• Ictericia

• Pérdida de peso

• Colico biliar/colecistitis/Dolor abdominal

• Diagnostico:

  • Colestasis (aumento FA, yGT)

  • Elevacion bilirubina total, AST/ALT

• TTO

  • localizada: Cirugía (unico TTO curativo)

  • avanzada: QT/Terapia locorregionales

  • metastasica: QT con Cisplatino + Gemcitabina

Clínica (poco especifico - cabeza, tardio cuello/cola)

• Dolor abdominal o en la espalda (infiltracion plexos nerviosos

  • dolor sordo, vago en hemiabdomen superior

• Ictericia -> obstruccion del colédoco ->ADP de cabeza

  • Courvoisier: Distension y palpacion de vesicula + Ictericia

• Anorexia, Astenia, nausea, perdida de peso

• DM (80% durante enfermedad)

• Pancreatitis aguda

• Insuficiencia exocrina ->Esteatorrea, malabsorcion

Diagnostico

• Analitica

  • Colestasis: Aumento Bb, FA, yGT, AST/ALT

  • Elevacion AMilasa, Lipasa, Hiponutricion (bajo Albumina)

  • Marcador Tumoral: CA19-9, CEA, CA125

• Ecografía abdominal (primera sospecha): Via biliar dilatada/masa pancreatica

• TC(diagnostico+estadificacion): contraste oral e i.v fase arterial&portal

• Ecoendoscopia/USE: mayor precision para infiltracion vascular y metastasis

• PET: metástasis ocultas

TTO:

• resecable: Qx -> QT adyuvante

  • Qx->unico tto curativo

    • duodenopancreactomia cefalica (Whipple)

    • Pancreatectomia R0 -> solo 15%

  • adyuvante: Gemticabina+-Capecitabina

• no resecable/avanzado/Borderline

  (afectacion VMS/Vena porta/Tronco/AMS, M1, comorbide)

  • QT 3-4m Gemcitabina+NabPaclitaxel o FOLFIRINOX

  • despues resecable?

• metastasicos: Gemcitabina+NabPaclitaxel o FOLFIRINOX

Clinica

• melanoma de extensión superfiial: 70%

  • crecimiento horizontal, buen pronostico

  • todo el cuerpo, tmb fotoexpuestos

• Melanoma nodular: 15%, peor pronostico

  • BRAF/NRAS mutaciones

  • crecimiento vertical

• Lentigo maligno melanoma: 10%, mejor pronostico

  • areas expuestos al sol (cara,cuello)

Diagnostico

• reconocimiento precoz: ABCDE (Asymetria, Border, Color, Diameter, Evolution)

• Confirmación: biopsia escisional

• Extension: PET-TAC

Factores pronosticos Indice de Breslow

• mide el grosor (mm) a partir desde capa granulosa hasta la última célula tumoral en profundidad

T: Breslow y Ulceracion

N: numero ganglios y metastasis en transito, satelitos

M: localizacion anatomica y LDH

TTO

• Qx

  • con linfadenectomia (si ganglio centinela+, o adenopatia+)

  • ampliacion de márgenes según Brewslow -> reducir residuos

• RT adyuvante: a partir de estadios III/PT alto riesgo, N+->reducir recidiva

• Inhibidores de puntos de Control

  • Anti-PD1: Pembrolizumab/Nivolumab

  • AntiCTLA4: Ipilimumab

• Inhibidores de transudiccon de senales (terapia dirigada)

  • Inhibidores BRAF: Vemurafenib, Dabrafenib

  • MEK: Trametinib, Cobimetenib

• Mutaciones cKIT: Imatinib

Teoria de Volgenstein

• para evolucion del epitelio normal -> adenoma indiferenciado, se requieren acúmulo de mutaciones:

  • primera: APC

    • se une a beta-Catenina e impide proliferacion ceulular

    • al mutarse: no se une -> proliferacion

  • cada paso: acivaciones de genes de proliferacion e inhibicon de genes supresores

  • mutacion p53->el paso de adenoma a cáncer

• 3 vías de patogénesis molecular de CCR

  • Inestabilidad de microsatelites (Auftreten neuer Allele innerhalb kurzer,repetetiver DNA-Sequenzen->Längenveränderung)

  • Alteración de genes de reparación del ADN

  • Hipermetilaciones (islas CpG, como se ve en CIMp status)

Clinica

• inespecifico: dolor abdominal, flauencias, rectorragia/anemia

• Colon derecho

  • molestias vagas abdominales

  • Anemia ferropénica/hemorragia microscopica

  • Debilidad, perdida de Peso

• Colon izquierdo

  • Diarrea/Estrenemiento

  • Dolor abdominal/colico

  • Sintomas obstructivos: Nausea/Vomitos

• Recto

  • Cambios en ritmo intestinal

  • Heces acintada, rectorragia/Hematoquecia

  • defecacion incompleta

  • plenitud rectal/tenesmo

  • urgencia urinaria

  • rectorragia

Paciente normalmente presenta con:

• Anemia cronica

• Hematoquecia

• Cambios en ritmo deposicional

Diagnostico

• Exploracion/Hemograma/Bioquimica

• CEA, CA19-9

• Sangre oculto en heces (SOH)

• Colonoscopia

• Inmunohistoquimica: CK20+ & CDX2+, CK7-

  • marcadores contrarios al Ca pulmon =>diferenciar metastasis del colon o del pulmon!!

• Ca colorectal: Estadiaje locorregional:

  • Ecoendoscopia + PAAF (Biopsia)

  • RM recta de alta resolución

• Extension:

  • RxTorax->metastasis pulmonares

  • Ecografia/TC abdominal/RM hepatica->metastasis hepatica

  • Ga,,pgafroa/TC craneal: metastasis cerebral muy raro

  
  

Colon

• Estadio I/II: sin riesgo de recidiva: Qx

  • resección completa con márgenes 5-7cm

  • resección pedículo vascular y drenaje linfático (>12 ganglios linfaticos)

• Estadio II/III con riesgo: Qx + QT adyuvante

  • Fluoropirimidina (Capecitabina/5FU) + Oxaliplatino

• FR de recidiva:

  • T4

  • invasion linfovascular

  • pobre diferenciacion

  • n. de ganglios examinados <12

  • obstruccion o perforación

  • CEA preQx elevado!

Recto

• Qx: escision mesorectal total (EMT) -> menor recidiva local, mejora pronostico

• TTO Qt/Rt NEOadyuvante: menos toxica y mas eficaz

• T1/T2: Qx recto y mesorecto

• T3/T4/N+: Qt/Rt neoadyuvante-> EMT/Qx -> QT adyuvante

  • 5 ciclos 5FU/Capecitabina + 45-50Gy -> QX/EMT ->4 meses de FOLFOX adyuvante

    • FOLFOX: FOLinsäure/Leucovorin + 5FU + OXaliplatin

Metastasis: más frecuente hepatica, M1=estadio IV

• Metastasis resecable(15%): Qx + QT adyuvante

• potencialmente resecable: QT neoadyuvante ->Cirugia (20%)

• irresecable (85%): QT o TTO de soporte

• QT: 5FU + Oxaplatino +

  • AntiVEGF:Bevacizumab

    • HTA

    • Complicaciones heridas

    • Sangrados, Tromboembolias

    • Sindrome Nefrotico, Proteinuria

  • AntiEGFR: Cetuximab (resistencia: RASmT)

    • toxicicidad cutanea: Erupcion folicular, Paroniquia, Alteraciones cabello, Xerosis

    • Mucositis

  • ITK: Regorafenib ->muy avanzada

Clinica

• 90% sintomas abdominales inespecificos -> 80% de diagnosticos estadio III ->FIGOIII vivencia 5a 20-30%

• Llenura (Völlegefühl), Dolor abdominal, Ascitis!!

• Cambio de deposiciones

• Derrame pleural -> Disnea

Diagnostico

• ecografia transvaginal!!

• marcadores tumorales CA125, CEA

• TAC

• inseguridad: laparotomia

TTO

• Qx: Histerectomia + salpingo-ooforectomia bilateral

  • Omentectomia

  • Linfadenectomia pelvica, paraaortal/VCI y A. iliacas externas y comunes

  • Biopsia

  • estadios avanzados: Deperitonealisierung, Darmresektion, Pankreatektomie, ggf. Leberteilresektion/Spelectomie

estadio I/II: Qx+ Qt adyuvante: Taxol + Carboplatino

estadio III: Qx + Qt (recaida 70%)

• optima (<1cm): QT adyuvante + citoreduccion iv e intraperitoneal

• suboptima(>1cm): QT+ Bevacizumab ->mantemiento Bevacizumab

BRCA: QT -> Olaparib de mantemiento

Clinica

• Metroraggia postmenopausica!! - sintoma mas precoz, Menorragia/Hipermenorrhoe (atypische Vaginalblutungen)

• Hematuria/Rectorragia

• Dolor

• Estrenimiento

Diagnostico

• Anamnesis, Exploracion, Hemograma/Bioquimica

• Ecografia transvaginal

• Histeroscopia ->Biopsia!!

• CA125

• Extension: RNM!! TAC

TTO

• localizado

  • Qx: Histerectomia total + doble anexectomia + linfadenectomia pelvica/paraaortica

  • Adyuvante

    • RT externa 45Gy-> pelvica, abdomen total

    • Braquiterpia vaginal (junto a RTE) -> CAVE vejiga/recto

• Estadios avanzados: QT Carboplatina+Paclitaxel (no en estadios iniciales)

  • Hormonoterapia: G1, M1 en pulmon-> Progestagenos, Tamoxifeno, Inhibidores de aromatasa

Clínica

• B-Symptomatik (fiebre, perdida de peso, sudoracion nocturna)

• tos crónico (+resfriados recidivos a partir de 40a sospechoso)

• Disnea, Hemoptisis

• Derrame pleural/Pericardiaco

• Afectaciones:

  • Tumor Pancoast (Apex pulmonar):

    • Horner Sindrome(Ganglio estrellado): Ptosis, Miosis, Enoftalmus, Anhidrosis ipsilateral

    • Plexo braquial: Dolor hombro, debilidad/sensibilidad MMSS

  • N. laringeo recurrente: Ronquero, Afonia

  • Traqueal: Estridor

  • Compresion Esofagia: Disgafia

  • N. frenico-> Paralisis diafragmatica

  • Sindrome Vena Cava Sup: Edema esclavina/obere Halsvenenstauung

Metastasis: hematogena->hueso!!higado, cerebro, suprarenales

Diagnostico

• Rx tórax!!

  • benigne: calcificacioens centrales, concentrica/puntiforme

• TAC torax y abdomen superior (contraste)

  • positivo: precisa confirmacion biopsia (Fibrobroncoscopia)

• RM en tumores de pancoas

• Operabilidad? Cardio (ECG;Ecocardio) y respiratorio (Gasometria, Espirometria)

• N: PET/TAC, Biopsia EBUS

  • N1: hilio

  • N2: mediastino ipsilateral

  • N3: mediastino contralateral (inoperable)

• M: TAC abdomen, RNM cerebro, PET/TAC/gammografia osea

• CYFRA-21-1: espec. para no mitocitico

Estadio I

• Qx (reseccón + linfadenectomia)

  • inoperable: FEV1: <1litro -> RT

Estadio II

• Qx (reseccion + linfadenectomia)

• QT: Cisplatino + Cinorelbina/Vincristina adyuvante

• +farmacos de mutacion (ALK,PDL,EGFR)

a partir de Estadio IIIa: paliativo!

• QT + RT neoadyuvante + Qx

• no operable: QT+RT

Estadio IV

• PDL1<50%: IT+ Dobletes de Platino

• >50%: IT monoterapia

• IT: Tirosina de Kinasa contra Mutacion EGFR,ROS, ALK..

Metastasis: 70% al diagnostico

• Adenopatia mediastinicas (70%)

• Higado, Hueo, Cerebro

Clinica

• Tos, Disnea, Dolor toracico

• Afectacion Esophagus, VCS, N.laringeo recurrente: Disfagia, SVCS, Ronquero/Afonia

• Paraneoplasias: SIADH, Cushing, Miastenia/Eaton-Lambert

Diagnostico

• Rx torax -> TC torax/abdomen superior

• Confirmacion: Biopsia

limitado: hemitorax, locoreginal

• RT toracica + QT (Cisplatina + Etoposido)

• + RT holocraneal profilactica

extenso: M1, afectacion ganglionar contralateral

• QT (Cisplatina + Etoposido) paliativa

• + Inmunoterapia

Qx no ha demostrado benificios!!

Clinica

• Disfonía o ronquera (Heiserkeit) ->glotis

  • fumador, ronquera de 1mes ->exploracion cuerda vocales!!

• Disfagia o dificultad para tragar

• Disnea o dificultad para respirar ->obstruccion de vía respiratoria ->tumores subgloticos

• Dolor: Otalgia

Laringe glotica (80%): cordas vocales verdaderas

• disfonia/ronquera, carraspeo (Räuspern), disnea, aspiraciones, paralisis cuerdas vocales

Laringe supraglotico (15%): epiglotis, cuerdas vocales falsas

• odinofagia (dolor garganta), disfagia, otalgia

Laringe subglotico (5%): a trachea

• disnea, estridor

Diagnostico

• Fibrolaringoscopia -> cuerdas vocales en fonación

• Laringoscopia directa -> biopsia (no cuerdas vocales)

• Extension: TC+Contraste y RM, PET-TC

TTO

T1/2, N0 (a veces T3):

• cirugia preservadora de órgano o

• ablacion con laser

T3, N1

• si susceptible a laringuectomía: QT de induccion

  • si respuesta RT, si no: Qx

T4:

• laringuectomia + tiroidectomia y exeresis ganglionar

• no resecable: RT y QT

• T4, N3, resecable: QT neoadyuvante->respuesta-> RT

Etiologia/FR

• Tabaco y Alcohol

• Epstein-Barr-Virus: Nasofaringe

• VPH 16/18: Orofaringe

Clinica

• no sintomas precoz, suelen ser tardios

• Nasofaringe

  • adenopatia del cuello no doloroso

  • epistaxis, dificultad de respirar

  • Hipoacusis, Acufeno

• Orofaringe/Hipofaringe

  • adenopathia metastasica, masa en cuello

  • Otalgia (reflejo por la misma inervacion de Hipofaringe y oido medio N. glossofaringeo IX)

  • Disfagia

Diagnostico

• Triple-Endoscopia: Laringo, Bronco, Esofagoscopia

  • Biopsia

• TC cabeza/cuello

• extendido: TC cabeza y torax

TTO

• Estadio I/II: Qx + RT

  • disseccio ganglionar

• Estadio III/IV no metastasicos: preservacion organo

  • resecable: QT de induccion DCF (Docetaxel, Cisplatino, 5FU)

    • respuesta: RT

    • no respuesta: Qx

  • no resecable (T4, N2/3): QT->RT +Carbo/Cetuximab

• Estadio IV M

  • Qt (DCF, Taxol+Platino+5FU) + Cetuximab

    • PD1+: Pembrolizumab

• Nasofaringe: NO Qx

  • I: RT (a la base de craneo y cuello hasta fosa supraclavicular)

  • II-III-IV MO: RT+ QT: Cisplatino(CDDP) y Gemcitabina

    +QT adyuvante CDDP+5FU

  • IVM1: QT paliativa

FR

• Tabaco (50%), factor prognostico negativo

• Carcogenos profesionales (33%): Industrias quimicas, colorantes, pigmentos, pinturas, textiles

• Schistosoma haematobium (Africa, Oriente Medios)

• Cateteres -> infeccion cronica

• p21, p53, HNPCC

Clinica

• Hematuria macroscopica monosintomatica (90%)!!!!

• Irritabilidad vesical, sintomas obstructivos:

  • Dolor pelvico o en flancos

• Paraneoplasia: Fibrinolisis, Hipercalcemia

• Avanzado:

  • Edema genital y en MMII

  • Pelvis congelada/Sindrome adherencial: dolor intenso, estrenimiento, dolor al defecar, urgenia miccional

    
    

Cáncer de vigila

a menudo Luminal Papilar -> FGFR2

Diagnostico

• Anamnesis, Exploracion fisica

• Analitica de sangre y orina

  • Urocultivo ->descartar infecciones, trastornos renales

  • Citologia de orina: celulas neoplasicas del urotelio, mas sensible en tumores de alto grado y CIS

• Ecografia abdominal, Uro-TC

• Cistoscopia: GOLD para CV -> lesiones vesicales, SIEMPRE

• estudio de extension -> RTU vesical (transurethrale Blasenresektion)

  • para clasificar CV : tumor no musculo infiltrane o musculo infiltrante (T2)

• CIS: RTU (más de 50% -> Ca invasivo!)

• local, no musculo infiltrante: RTU -> QT intravesical

  • QT: Misomicina / Gemcitabina

  • elimina celulas tumorales restantes, previene recaidas

  • G3 alto riesgo -> cistectomia radical!

• avanzada:

  • QT neoadyuvante (Cisplatina + Gemcitabina o ddMVAC)

    ->Cistectomia (N0) + linfadenectomia

  • Cistectomia -> QT adyuvante (Cisplatino + Gemcitabina o ddMVAC) si tras Qx ganglios afectados o T3-T4

• M1: Qt paliativa (Cisplatino/Gemcitabina -> AntiPD1 Avelumab)

  • Mutacion FGFR/Luminal papilar: Erdafitinib

  • Luminal infiltrado: Inmunoterapia AntiPD1, AntiCDL4A

• 
  

Clinica: depende de extensión

• localizada: asintomatico

  • si afecta zona de transicion: incontinencia, polaquiuria, nictura, urgencia miccional

• avanzada:

  • sintomas obstructivos: disuria (Dolor al miccion), disminucion calibre y flujo miccional, miccion intermitente y prolongada, goteo postmiccional, tenesmo

  • Hematospermia, Disminucion volumen de eyaculacion

  • Hematuria

• Diseminada:

  • Linfedema

  • Dolor óseo (columna vertebral), Hematologicas

  • Parestesias, Debilidad MMII

Cáncer de prostata

Diagnostico

• Taco rectal: importante definir limites, superficie, cosistencia, tamano

  • dolor -> protatitis

  • CAVE: 65% de CP -> TR normal

• PSA: marcador especifico de prostata, aumentado por Ca, Adenomas (benigne hiperplasias), inflamaciones

  • >4-10: biopsia cuando:

    • velocida de aumento de PSA cada ano >0,75mg/ml

    • % de PSA libre <20% (PSA tumoral = unido a proteinas)

  • >10: siempre biopsia!

• Ecografia transrectal -> para hacer Biopsia!!

  • no identifica áreas tumorales por

• alta sospecha o biopsia -: RM multiparametrica (fusion RM y EcoTransrectal)

• Exension: PSA >20 y Gleason >7

  • Gammagrafía osea y TC abdominal

DD: Hiperplasia benigna, Prostatitis,, Infarto prostatico, Calculos

localizado: se decide en función del riesgo (TNM, PSA, Gleason, edad, esperanza de vida, comorbilidades)

• tumores de bajo riesgo (SLE 5a 85%): Active surveillance

  • corta expectativa de vida <10a -> seguimiento activo PSA cada 3-6m, TR cada 6-12m, biopsia cada 12-18m

  • >10a: vigilancia activa con TTO si progresa -> RT/braquiterapia o QX (prostectomia radical por laparoscopia)

• tumores de riesgo intermedio (SLE 5a 50%): RT o Qx

  • TTO local: (no diferencia de supervivencia)

    • RT (70-80Gy) o alternativa:

    • Qx: prostectomia radical + linfadenectomia (mas comorbilidades)

• Tumores de alto riesgo (SLE 5a 33%): TTO como avanzado!

Avanzado o M1: sensible o resistente a castración androgenica??

• Hormonosensible (CPHS): supresion androgenos -> testosterona circulante <50ng/dl (castracion quimica)

  • bloque androgenico con análogos LHRH

    • si no funciona->inhibidores del receptor de androgenos (antiandrogenos)

  • +QT: Docetaxel

  • castracion quirurgica

• Hormonoresistente (CPHR): por niveles sericos de testosterona <50ng/dl o progresion PSA/osea a pesar de manubrio hormonal

  • Hormonoterapia 2.linea:

    • Inhibidores de sintesis suprarenal/intratumoral de androgenos: Abiaterona Prednisona

    • Inhibidores receptor de androgeno: Enzalutamida

  • Qt: Codetaxel-Prednisona cuando crece independiende a testosterona

    • si tumor es neuroendocrino-> Cisplatino-Etoposido

• metastasis oseas: Bisfosfonatos, Denosumab, Radiofarmacos, RT paliativa

FR:

• Criptorquidia!!! (Hodenhochstand)

• Disgenesias espermatogenicas: Sindrome Klinfelter, Sindrome Down, Disgenesia XY

Clinica

• Masa testicular NO dolorosa!! (Verhärtung, Vergrößerung)

• sintomas por enfermedad avanzada

  • metastasis ossea -> dolor osea

  • metastasis pulmon -> tos, disnea, hemoptisis

  • Sintomas SNC

  • Ginecomastia -> aumento de b-hCG

Dx:

• Exploracion: varon, joven, masa testicular

• Ecografia testicular

• Rx Torax, TC abdomen y torax+Contraste -> ganglios linfaticos

  • extension: RNM cerebro por metastasis y testiculo contralateral

• Marcadores: Dx y seguimiento

  • AFP -> nunca se eleva en Seminoma, siempre en Tumor del saco vitelino (Dottersacktumor)

  • LDH: puede elevarse en los dos

  • b-hCG: siempre en Coriocarcinoma/a menudo elevado en no-seminomatosos

TTO

• siempre: Orquiectomia radical!! como primer paso

  • por via inguinal, nunca escrotal ->peligro de siembra tumoral

  • testiculo, cordón espermatico (hasta altura de anillo inguinal interno)

  • antes: criopreservacion del semen

• Histologia -> seminoma o no seminoma?

  • Estadio I: localizado al testiculo N0 M0

    • Seminoma:

      • Segumiento(bajo riesgo)

      • Carboplatino o RT (alto riesgo)

    • no-seminomatoso:

      • seguimiento (bajo riesgo)

      • BEP: Bleomicina, Etoposido, Cisplatino (alto riesgo)

    • elevada b-hCG: descartar hipogonadismo, marihuana

    • elevada AFP: descartar alteracion hepatica

  • Estadio II/III: BEP 3-4ciclos (

  • Recaida: QT BEP

Clinica

• estadios iniciales: asintomatico!

• dolor constante, empeora por la noche y ejercicio

• tumefaccion, masa, fractura patologica (sin trauma)

• linfadenopatia

Dx

• Anamnesis, Exploracion

• Laboratorio: LDH, Fosfata alcalina (metabolismo de hueso), Hemograma, Funcion renal/hepatica

• Biopsia -> Dx

• Rx y RNM: todo hueso y articulaciones

  • lesiones blasticas, liticas

  • destruccion y formacion de hueso

  • isificacion en tejidos blandos

• Extension: TC torax (descartar metastasis pulmonares) o Gammagrafia ósea

TTO

• Qx -> reseccion local y de meastasis

• Qt: control micrometastasis y citorrecuddion

• Rx: tumores poco radiosensibles

Osteosarcoma

• Qx supervivencia 5a 20%

• Qt: Adriamicina, Cisplatino, MTX!! -> no diferencia adyuvante/neoadyuvante

  • pronostico: % de necrosis y R0

• poco radiosensible

Clinica

• Sarcoma de extremidades: Masa asintomatica, dolor

• retroperitoneales/viscerales: sindrome compresivo

• adenopatia

• M1: pulmones, higado

Dx:

• retroperitoneal/visceral: TAC+contraste

• Extremidades, cuello, cabeza, tronco: RNM+contraste

• Biopsia: a cielo abierto/tru-cut

Clinica

• suele ser asintomatico

• Sangrado GI

• Dolor abdominal

• Masa abdominal asintomatica

• Perforacion/obstruccion intestinal

Dx

• TC: dx, extension, seguimiento

• RMN: estudio local en pelvica, Higado

• Endoscopia/Colonoscopia

• PETTC

TTO

• Qx: Gastrectomia parcial, Pancreatectomia, Esplenectomia

• + Imatinib 400mg/dia (nausea, diarrea, edema periorbitario)

  • neoadyuvante: disminuir tamano, vascularizacion, R0

  • adyuvante 3 anos: baja recaida

    • ruptura capsula->indefinido tto

  • mutacion exon9 -> 800mg/dia