CE8.3. - Menschen und deren Bezugspersonen in der letzten Lebensphase begleiten

Elisabeth Kübler-Ross

1.Verbandswechsel Bei einem Verbandswechsel sollte auf eine ausreichende Analgesie im Vorfeld geachtet werden. Bei leicht blutenden Wunden empfiehlt sich beim entfernen des Verbandes eine Anfeuchtung dessen mit 0,1% Lösung mit Suprarenin® und NaCl 0,9%.

2. Behandlung übelriechender Wunden Bei übelriechenden Wunden können antimikrobielle Wundauflagen (z.B. silberhaltige Auflagen) oder eine lokale Anwendung von Antibiotikalösungen (z.B. Metronidazol® Infusionslösung oder Gel) erwogen werden. Die Raumluft kann mit verschiedenen Düften (nach den Wünschen des Patienten) mit Hilfe einer Duft‐ lampe angereichert werden.

Sterbebegleitung orientiert sich an den individuellen Bedürfnissen des Sterbenden und seiner Angehöri‐ gen. Sterben ist ein einzigartiger Prozess. Die pflegerischen Maßnahmen werden dem momentanen Befinden des Sterbenden angepasst. Die Mit‐ arbeit von Angehörigen wird geschätzt und unterstützt. Der Patient und seine Angehörigen dürfen und sollen das Thema Sterben und Tod ansprechen. Sie werden während des Sterbeprozess durch die PCP individuell miteinbezogen, angeleitet und begleitet.   Die PCP klärt Angehörige über natürliche Symptome (z.B. „Rasselatmung“) in der Sterbephase auf und begleitet sie. Psychosoziale Begleitung umfasst in dem palliativen Kontext, den emotionalen Beistand des Sterbenden und seiner Angehörigen. Die PCP unterstützt die Auseinandersetzung mit dem Tod. Sie be‐ gleitet den Patienten bei der Klärung und Bewältigung unerledigter Probleme. Es werden andere Berufs‐ gruppen aus dem Behandlungsteam wie z.B. der Seelsorge hinzugezogen, um eine optimale Begleitung von Patienten und Angehörige zu gewährleisten. Die PCP versucht den Patienten und seine Angehörigen „dort abzuholen wo sie stehen“. Sie versucht die Kommunikationsfähigkeit bei Bedarf zu verbessern. Eine Kontaktaufnahme zur Psychoonkologin kann durch die PCP im Bedarfsfall erfolgen.

Spiritualität in der Palliative Care kann im engen Zusammenhang mit einer existenziellen Bedrohung ste‐ hen. Es kann sich mit den letzten Fragen und Sinn des Lebens auseinandergesetzt werden.   Im St Vincenz ‐Krankenhaus wird Spiritualität im christlichen Kontext durch die Seelsorge gelebt (Gebete, Gespräche, Krankensalbung, Abschiedsrituale).   Die Spiritualität ist bei jedem Patienten individuell anzusehen, da es unterschiedliche Glaubensrichtun‐ gen und Weltanschauungen gibt. Eine Kontaktaufnahme zu Vertretern anderer Glaubensrichtungen ist sowohl durch die PCP, als auch durch die Seelsorge des St.Vincenz Krankenhaus möglich. Unterschiedli‐ che Glaubensrichtungen erhalten die Möglichkeiten Ihre Rituale im Krankenhaus zu leben (zum Beispiel können rituelle Waschungen durch die Angehörigen in der Prosektur durchgeführt werden).

Ein würdiger Umgang mit Sterben und Tod hat einen hohen Stellenwert im St. Vincenz  ‐ Krankenhaus. Rituale im Umgang mit sterbenden Patienten werden gepflegt, wie z. B. ein Kreuz und ein Licht aufstel‐ len. Angehörigen wird die Zeit gegeben, die sie zum Abschiednehmen brauchen. Die Integration der An‐ gehörigen in die Versorgung des Verstorbenen ist gewährleistet und wird durch die zuständigen Pflege‐ fachkräfte und/oder der PCP gefördert beziehungsweise angeboten. Gewohnheiten und Wünsche des Verstorbenen fließen in die Versorgung ein (wie zum Beispiel das Anziehen des Lieblingspyjamas). Eine Kontaktherstellung zur Seelsorge wird bei Bedarf angeboten. Ein Verabschiedungsraum steht in der Prosektur für Angehörige und nahestehenden Personen des Ver‐ storbenen zur Verfügung. Die Begleitung in den Verabschiedungsraum geschieht durch die PCP oder der Seelsorge. Angehörige werden über den weiteren „organisatorischen Ablauf“ informiert.

1. Feststellung des Todes

• Arzt verständigen: Nach dem Eintreten des Todes wird sofort ein Arzt benachrichtigt, um den Tod offiziell festzustellen.

• Todesbescheinigung: Der Arzt stellt eine Todesbescheinigung aus, die auch Informationen über die Todesursache enthält.

2. Information der Angehörigen

• Die nächsten Angehörigen des Verstorbenen werden umgehend über den Tod informiert.

• Es wird auch besprochen, ob und wie sie in den nächsten Schritten involviert werden möchten.

3. Versorgung des Verstorbenen

• Waschen und Ankleiden: Der Leichnam wird respektvoll gewaschen und, falls gewünscht, in saubere Kleidung gehüllt.

• Entfernung medizinischer Hilfsmittel: Sonden, Katheter oder andere medizinische Hilfsmittel werden entfernt, sofern dies möglich ist.

• Lagerung: Der Verstorbene wird in eine angemessene Position gebracht, um Würde zu bewahren und Verfärbungen zu minimieren.

• Bett- und Raumvorbereitung: Das Bett wird hergerichtet und der Raum für eine würdevolle Abschiednahme vorbereitet.

4. Abschiednahme durch Angehörige

• Die Angehörigen erhalten die Möglichkeit, sich in Ruhe von dem Verstorbenen zu verabschieden.

• Je nach kulturellem Hintergrund und Wünschen der Angehörigen können spezielle Rituale durchgeführt werden.

5. Dokumentation

• Alle durchgeführten Maßnahmen werden sorgfältig dokumentiert.

• Wichtige Informationen, wie der Zeitpunkt des Todes und die benachrichtigten Personen, werden festgehalten.

6. Überführung

• In Absprache mit den Angehörigen wird ein Bestattungsunternehmen beauftragt, das den Verstorbenen zur weiteren Versorgung abholt.

• Die Überführung erfolgt in einem würdevollen Rahmen, und alle Formalitäten werden erledigt.

7. Nachsorge

• In der Pflegeeinrichtung wird eine Nachbesprechung durchgeführt, um den Prozess zu reflektieren und gegebenenfalls Anpassungen für zukünftige Fälle vorzunehmen.

• Die Angehörigen werden auf Wunsch in der Trauer begleitet oder an entsprechende Beratungsstellen verwiesen.

Beim spirituellen Schmerz, stehen Fragen wie: „Warum tut mir Gott so etwas an?“ im Vordergrund. Viele Patienten erleben ein Gefühl der „Gottlosigkeit“. Beim spirituellen Schmerz, ist die Beachtung der Glau‐ bensrichtung oder der Weltanschauung des Patienten wichtig. Auch nicht gläubige Patienten können sehr spirituell sein. Jeder Mensch interpretiert seine Spiritualität selbst. Diese Individualität, ist in der Begleitung des Patienten wichtig zu beachten. Die PCP begleitet die Patienten in der Sinnfindung.

Der soziale Schmerz des Patienten äußert sich sehr vielfältig. Oftmals ist dieser zunächst nicht als Schmerz erkennbar. Patienten ziehen sich zurück und lehnen Kontakte ab. Auch Einsamkeit oder Tren‐ nung spielen im Total Pain eine große Rolle. Patienten verlieren in der Sterbephase oftmals geschätzte soziale Kontakte. Andere Patienten äußern permanent Unzufriedenheit, verstoßen Personen oder sind teilweise verbal aggressiv. Hier ist es wichtig den Patienten in dieser Situation so anzunehmen um die eigentlichen Probleme herauszufiltern. Ein empathischer Umgang ist hier von besonderer Bedeutung. Der Patient wird durch die PCP in all seinen Aspekten von Schmerz betrachtet. Er hat die Möglichkeit in Gesprächen mit der PCP seine Erlebnisse zu beschreiben.  Es werden individuelle Lösungsmöglichkeiten mit dem Patienten entwickelt. Es erfolgt eine Besprechung des Patienten im Behandlungsteam. Falls notwendig ist, werden weitere Fachkräfte eingeschaltet. (Psychoonkologie, Ernährungsberatung, Physio‐ therapie etc.)

Mundtrockenheit ist ein häufiges Symptom bei palliativen oder sterbenden Patienten. Eine Mundtrockenheit bedeutet nicht immer ein verminderter Hydratationszustand des Patienten. Me‐ dikamentennebenwirkungen (z.B. Speichelreduktion bei Psychopharmaka) oder eine häufige Mundat‐ mung, können Ursachen für eine Mundtrockenheit sein. Solche und andere Ursachen sollten herausgefil‐ tert und wenn möglich ausgeschaltet werden. Wichtig bei diesem Symptom zu beachten, ist das diese die Inappetenz verstärken kann

Mundtrockenheit

• Anregung des Speichelflusses

• Befeuchten und Fetten der Mundschleimhaut

• Entfernung von Borken

• Lippenpflege

Zur Steigerung des Speichelflusses kann der Patient zu einer oral basalen Stimulation mit der Zunge am Gaumen angeleitet werden. Auch Kaugummikauen, das lutschen von Zitronenbonbons oder brausehalti‐ gen Lutschern steigert die Speichelproduktion. Spülungen mit Pfefferminztee, erreichen den gleichen Effekt.  

Das aktive Befeuchten der Schleimhaut kann mit Hilfe von Mundspülungen erreicht werden. Mundspü‐ lungen mit Bouillon fetten die Mundschleimhaut, sodass Feuchtigkeit dort besser gehalten werden kann. Bei Verletzungen oder Infektionen in der Mundhöhle werden ggf. spezielle Spüllösungen verwendet.   Lehnt der Patient diese Spülungen ab oder kann diese nicht mehr durchführen, können Sprühflaschen zur aktiven Befeuchtung verwendet werden (Inhalt z.B. Lieblingsgetränk oder künstlicher Speichel). Die persönlichen Wünsche und Vorlieben des Patienten sind hierbei zu beachten. Das heißt, dass eine Mundpflege auch mit Cola oder Kaffee durchgeführt werden kann, wenn der Patient dies wünscht. Eine weitere Möglichkeit ist es, den Mund mit getränkten Watteträgern (Wasser oder Lieblingsgetränk) aus‐ zuwischen. Dieses kann, vor allem bei einer ausgeprägten Mundatmung des Patienten, auch mehrmals in der Stunde notwendig sein. In diese Maßnahme können die Angehörigen integriert und angeleitet wer‐ den. Die Verwendung von Glycerin‐ Stäbchen sollten nicht auf Dauer zur Mundpflege verwendet werden, da diese die Austrocknung der Mundschleimhaut fördert. Auch gefrorene Eisstäbchen oder Getränke (z.B. in einer Labormonovette als „Eis am Stiel“) können dem Patienten angeboten werden. Zudem können kleine Obstsäckchen hergestellt werden. Gefrorenes Obst oder Eiswürfel werden in eine Kompresse eingewickelt, sodass der Patient daran saugen kann. Die Zahnprothesen sind bei der Mundpflege besonders zu beachten. Diese sollten steht’s sauber und feucht gehalten werden.

Bei stark ausgetrockneter Mundschleimhaut kann es zu einer Borkenentwicklung kommen. Die Borken lassen sich mit Hilfe von Mandelöl oder Brause (1/4 Vitamin C Brause oder Brause mit verschiedenen Geschmacksrichtungen) auflösen und können dann entfernt werden.

Die Lippenpflege ist bei der Mundpflege eingeschlossen. Diese kann mit den bevorzugten Pflegemitteln des Patienten oder mit Bepanthen® Augen und Nasensalbe durchgeführt werden.

Die Inappetenz eines Patienten erfordert einen besonders sensiblen und einfühlsamen Umgang mit ihm und seinen Angehörigen. Zusammen mit dem Patienten wird, wenn möglich eine Ursache der Inappe‐ tenz gesucht und daraufhin Maßnahmen eingeleitet. Essen und Trinken stehen im Allgemeinen für Vitalität, Leben und Genießen. Für einen Patienten der unter einer Inappetenz leidet, ist dies häufig nicht mehr der Fall. Essen wird zu einer Pflicht gemacht und fördert somit die Inappetenz. Daher ist es wichtig, das Essen nicht zum Hauptthema des Patienten zu machen. Auch eine Nahrungsverweigerung sollte von Angehörigen und Pflegefachkräften toleriert wer‐ den. Angehörige benötigen bei diesem Symptom besondere Anleitung, um das Verständnis für diese Situation zu erlangen. Die Angehörigen werden dazu angehalten, den Patienten nicht unter Druck zu setzen, essen zu müssen.   Dem Patienten werden kleine und vor allem Wunschmahlzeiten angeboten (Kontakt zur Ernährungsbe‐ ratung). Hier können die Angehörigen in die Zubereitung der Speisen integriert werden. Vorherige Ess‐ gewohnheiten (z.B. nur Müsli zum Frühstück) werden beibehalten, wenn es der Patient wünscht. Appe‐ titanreger wie zum Beispiel Malzbier werden angeboten.   Die Psychoonkologie kann bei dem Verdacht auf psychische Ursachen hinzugezogen werden.

Unter den Tumorpatienten stellen „Übelkeit und Erbrechen“ mit fast 60% ein häufiges Symptom dar. Dennoch ist es wichtig, dieses Symptom zu analysieren und ggf. andere Ursachen als den Tumor an sich, zu finden und zu behandeln. Die Übelkeit empfinden Patienten oftmals als ein deutlich unangenehmeres Symptom, als das Erbrechen selber. Das Erbrechen verschafft dem Patienten in den meisten Fällen Lin‐ derung der Beschwerden. Übelkeit und Erbrechen sind Symptome, die dem Patienten und den Angehöri‐ gen viele Ängste bereiten können. Die Sorge, dass der Patient Gewicht verliert oder gar „verhungert“, ist vor allem bei den Angehörigen sehr groß. Eine besondere Aufgabe besteht darin die Patienten und die Angehörigen aufzuklären und ihnen zuzuhören, um Ihnen die Angst zu nehmen bzw. zu lindern. Es ist daher wichtig für den Patienten hilfreiche Maßnahmen zur Linderung der Übelkeit zu finden. Bei der Übelkeit und dem Erbrechen kann an verschiedenen Punkten zur Behandlung angesetzt werden

• Umgestaltung und Raumklima

• Ernährung

• Mundpflege

• Medikamente

• Lagerung und Mobilisation

• Behandlung von Begleitsymptomen

• Ernährung

• Medikamente

• Hautpflege

• Behandlung von Begleitsymptomen

• Medikamente

• Einreibung und Lagerung

• Prophylaxe der Dyspnoe

• Medikamente

Im Allgemeinen ist es wichtig dem Patienten bei allen pflegerischen Maßnahmen oder Angeboten Zeit zum „verschnaufen“ zu bieten. Pausen in der Körperpflege aber auch bei dem Essen sind wichtig um den Patienten nicht zu überanstrengen. Der Patient und die Angehörigen sollten über solche Maßnahmen zur Dyspnoeprophylaxe informiert sein. Die richtige Medikamentengabe sollte mit dem Patienten sowie den Angehörigen besprochen sein. Insbesondere dann, wenn der Patient in sein häusliches Umfeld entlassen werden soll. Abzugrenzen von der Dyspnoe ist die „Rasselatmung“ (s. Punkt 12.2). Die Angehörigen soll‐ ten darüber informiert sein.

• Lagerung

• Mundpflege und Absaugung

• Medikamente

Das Fatigue Syndrom oder auch Erschöpfungssyndrom findet sich häufig bei chronisch kranken Patien‐ ten. Der Patient empfindet, ohne einen ersichtlichen Grund ein ständiges Müdigkeitsgefühl. Dem Patien‐ ten wird das Fatigue Syndrom erklärt und er erhält Informationsmaterial dazu.   Der Patient wird angeleitet einen strukturierten Tagesablauf einzuhalten und einen Ausgleich zwischen Ruhe und Aktivität zu finden. Der Patient wird beraten, Prioritäten in seinem Tagesablauf zu setzen. Be‐ sondere Aktivitäten werden vorher geplant. Gegebenenfalls ist eine Kontaktaufnahme zur Psychoonko‐ logie erforderlich.

• Umgebungsgestaltung und Raumklima

• Lagerung

• Angehörigenbegleitung

• Medikamente

• Spezielle Waschungen

• Hautpflege

• Medikamente

• 
  

• Hautpflege

• Ikterus

• Fiebersenkende Maßnahmen

• Medikamente

Die Ursachen der Hyperhidrose werden wenn möglich ermittelt und beseitigt (z.B. Behandlung eines Fiebers).   Dem Patienten werden allgemeine Informationen im Umgang mit der Hyperhidrose erläutert. Das bedeutet zum Beispiel die Beachtung der Kleiderwahl oder das kühlen des Raumes (ggf. mit einem Ventilator). Das Wohlbefinden des Patienten steht im Vordergrund. Die PCP bietet Unter‐ stützung bei der Körperpflege und dem Kleidungswechsel an. Waschungen mit Salbei‐ oder Pfef‐ ferminztee wirken erfrischend und werden dem Patienten angeboten. Begleitsymptome wie z.B. Mundtrockenheit, Durst, Verwirrung werden ernstgenommen und in der Maßnahmenplanung einbezogen. Die Flüssigkeitszufuhr wird mit dem behandelnden Arzt besprochen.

• Lagerung und Kompression

• Hautpflege

• 
  

• Wünsche des Patienten gehen vor

• Dekubitusprophylaxe

• Lagerung kann eingschränkt erfolgen, sollte aber auf jeden Fall stattfinden

• Schmerzen und Unwohlsein beachten bei der Lagerung

Plan

Do

Check

Act

Nach der Durchführung der Maßnahmen, werden diese evaluiert. Das bedeutet kritisch betrach‐ tet ob:  

a. das Ziel mit dieser Maßnahme erreicht wurde

b. die Maßnahme als solches richtig gewählt war

c. die Maßnahme angenehm für den Patienten war

d. das Ziel weiterhin realistisch für den Patienten ist

e. dieses Ziel weiterhin wichtig für den Patienten ist

MIn dieser Phase werden die pflegerischen Maßnahmen bewertet.

Die Maßnahmen werden im vor‐ handenen Plan wenn nötig angepasst In der palliativen Situation unterstehen alle Handlungen den Wünschen des Patienten. Die Zielsetzung ist nicht, wie bereits erwähnt die Lösung eines pflegerischen Problems, wie z.B. das der Patient sich nicht selbstständig waschen oder die Toilette aufsuchen kann. Vielmehr bedeutet dies in der palliativen Situa‐ tion, den Patienten in seinen individuellen Zielen zu unterstützen. Das kann auch bedeuten, dem Patien‐ ten im Sinne der Steigerung der Lebensqualität, besondere Wünsche zu erfüllen wie z.B. ein Fußbad, eine Massage oder die Lieblingsmusik im Zimmer zu hören

In dieser Phase werden die geplanten Maßnahmen durchgeführt.

In der Planungsphase erfolgt eine ausführliche Informationssammlung. Während dieser Informati‐ onssammlung wird der Ist‐ Zustand des Patienten erfasst. Das bedeutet nicht nur die Erfassung der Kran‐ kengeschichte, sondern auch die Aufnahme der häuslichen Situation, den Wissenstand des Patienten, Wünsche/Ziele, Ressourcen und die Probleme des Patienten. Anhand dessen werden in Zusammenarbeit mit dem Patienten individuelle Ziele herausgestellt. Die Ziele sollten realistisch und für den Patienten erreichbar sein. Nach Zielerfassung werden Maßnahmen zur Erreichung des Ziels geplant.

• Bisherige Begleitung und Unterstützung durch:   Hierbei kann das allgemeine Stammblatt zur Vervollständigung helfen um doppeltes abfragen zu vermeiden. Zutreffendes wird angekreuzt. Bei Sonstige wird eine Angabe der Versorgungsinstitu‐ tion oder der Privatperson angegeben.

• Begleitung des Patienten und seiner Angehörigen: Hier wird herausgestellt wer die Maßnahmen erhalten hat. Zudem wird aufgeführt in welcher Lage die Person gesonderten Bedarf hat.

• Besonderheiten/Wünsche des Patienten/ weitere Versorgung: Einfügen eines Freitextes zur Situationsbeschreibung. Es werden besondere Wünsche des Patien‐ ten verschriftlicht. Zum Beispiel die Entlassung nach Hause oder ins Hospiz.  

• Vorlieben/Abneigungen des Patienten: Einfügen eines Freitexts zur Beschreibung. Es wird detailliert dokumentiert. Zum Beispiel beson‐ dere Essenwünsche.  

• Symptome des Patienten/ Durchgeführte Maßnahmen: Die vorhandenen Symptome sind zu markieren. Angewendete Maßnahmen sind in der zweiten Zeile zu erläutern und im Verlaufstext zu evaluieren. Bei angefertigtem Krisenplan ist dieser wie unter Punkt 7. beschrieben zu hinterlegen.

• Aus dem Behandlungsteam hinzugezogen: Die angeforderten Personen sind anzukreuzen und mit einem Datum der Anforderung zu verse‐ hen

• Ebenen des Patienten in der Palliative Care: Die Ebenen der Einschränkungen sind in der zweiten Zeile aufzuführen. Die Dokumentation des Verlaufs/Gespräche/Angebote etc. erfolgt durch die P

- Was möchte der Patient?

- Welche Ressourcen bieten der Patient und sein soziales Umfeld?

- Wie ist der Allgemeinzustand des Patienten?

- Wie kann der Patient im häuslichen Umfeld versorgt werden?

- Wird eine ambulante Versorgung (ambulanter Palliativ‐  oder Hospizpflegedienst, allgemeiner Pflegedienst etc.) benötigt oder ist diese bereits vorhanden?

- Werden weitere Fachkräfte in der ambulanten Versorgung benötigt? -

Wann kann der Patient in einer palliativen Institution aufgenommen werden?

- Wann ist eine Verlegung/Entlassung möglich?

– Schmerzen

– Mundtrockenheit (Xerostomie)  

– Inappetenz

– Übelkeit/Erbrechen

– Obstipation

– Diarrhoe

– Dyspnoe

– Rasselatmung

– Fatigue/Müdigkeit

– Terminale Unruhe

– Epileptische Anfälle

– Juckreiz (Pruritus)

1. Physikalische Therapie Die Behandlung mit Wärme und Kälte (durch Wickel, Auflagen etc.) aber auch gezielter Körperkontakt sind einige davon. Atemstimulierende Einreibungen sowie entspannende Waschungen können angebo‐ ten werden. Angehörige können bei diesen Angeboten integriert werden. Aus dem Behandlungsteam kann die Physiotherapie einbezogen werden um beispielsweise Massagen oder Bewegungsübungen zur Schmerzreduktion anzubieten.

2. Umgebungsgestaltung/Raumklima Eine entspannende und sichere Atmosphäre zu schaffen, z.B. durch leise Musik, zerstäuben von Lieb‐ lingsdüften oder das Abdunkeln des Raumes, kann sich positiv auswirken.

3. Lagerung Eine weitere Möglichkeit Patienten in ihrem Schmerzerleben positiv zu beeinflussen, ist durch bequeme oder entlastende Lagerungen. Bei abdominellen Schmerzen können beispielsweise die Beine leicht er‐ höht gelagert werden. Diese Lagerungen werden dem Patienten angepasst. Wichtig hierbei ist, dass der Patient sich wohl fühlt und die Beschwerden gemindert werden.   Der Patient wird über die Wichtigkeit der regelmäßigen Analgetikaeinnahme aufgeklärt und angeleitet. Die Analgesie wird nach dem WHO Stufenschema durch den behandelnden Arzt angepasst.

• Physischer

• Psychischer

• Spiritueller

• Sozialer

Der physische Schmerz beschreibt den körperlichen Schmerz. Dieser Schmerz ist ein „offensichtlicher Schmerz“ und durch Außenstehende einfacher nachzuvollziehen. Er kann verschiedene Qualitäten haben wie zum Beispiel: stechend, reißend, dumpf etc. Die physische Schmerzstärke kann variieren und steht mit Synonymen wie: leicht, stark etc. Die Ursachen eines physischen Schmerzes können meistens gut ermittelt werden. Sie können zum Bei‐ spiel durch den eigentlichen Tumor, durch die Grunderkrankung oder auch durch Sekundärerkrankungen entstehen. Physischer Schmerz kann des Weiteren als Nebenwirkung von Therapien auftreten (Strahlen‐ therapie, Chemotherapie).

Der psychische Schmerz eines Patienten ist oftmals nicht gleich ersichtlich, sondern offenbart sich erst in Gesprächen. Jeder Mensch erlebt seinen Sterbeprozess ganz individuell und setzt sich mit unterschiedli‐ chen Problemen auseinander. Die Rolle der Person, vor allem im familiären Umfeld ändert sich. Ein Mensch welcher vorher als „Ernährer“, „Versorger“ oder „starke Schulter“ der Familie stand, kann z.B. in eine Pflegebedürftigkeit geraten. Die daraus resultierende Rollenveränderung kann bei dem Patienten psychischen Schmerz verursachen. Auch existentielle Ängste oder das Gewissen dem Tod zu begegnen, spielen beim psychischen Schmerz eine große Rolle.

„Palliative Care ist ein Ansatz zur Verbesserung der Lebensqualität von Patienten und ihren Familien, die mit den Problemen konfrontiert sind, die mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung einhergehen, und zwar durch Vorbeugen und Lindern von Leiden, durch frühzeitiges Erkennen, untadelige Einschätzung und Behandlung von Schmerzen sowie anderen belastenden Beschwerden körperlicher, psychosozialer und spiritueller Art.

• lindert Schmerzen und andere belastende Beschwerden

• bejaht das Leben und betrachtet das Sterben als normalen Prozess

• will den Tod weder beschleunigen noch verzögern;

• integriert psychische und spirituelle Aspekte

• bietet jede Unterstützung, um dem Patienten zu einem möglichst aktiven Leben bis zum Tod zu ver‐ helfen

• steht den Familien bei der Verarbeitung seelischer Probleme während der Krankheit des Patienten und nach dessen Tod zur Seite

• arbeitet multi‐ und interdisziplinär, um den Bedürfnissen von Patienten und Angehörigen gerecht zu werden

• verbessert die Lebensqualität und kann so positiven Einfluss auf den Krankheitsverlauf nehmen

• kann frühzeitig in der Erkrankung angewendet werden in Kombination mit lebensverlängernden Maßnahmen, wie beispielsweise Chemo‐ und Radiotherapi

• beinhaltet auch die notwendige Forschung, um Beschwerden oder klinische Komplikationen besser verstehen und behandeln zu können.

- Erfassung von Zielen und Wünschen des Patienten

- Erfassung individueller personenbezogener Pflegeprobleme

- Individuelle pflegerische Intervention

- Gespräche führen

- Radikale Orientierung am Patienten

- Angehörigenbetreuung

- Angepasste Prophylaxen (Obstipation, Dekubitus etc.)

• Weitverbreitetes medizinisches Verfahren zur bildlichen Darstellung von Körperstrukturen wie Knochen, Gefäßen und inneren Organen

• Schmerzfrei, nicht spürbar/hörbar, dauert nur wenige Sekunden

Konservatives Röntgen

Kontrastmittel-Röntgen

• Einfachste Art der Röntgenuntersuchung

• Z.B. zur Diagnostik von Frakturen oder Krankheiten des Brustoder Bauchraums (z.B. Lungenentzündung oder Ileus)

• Patient wird Kontrastmittel verabreicht (z.B. Trinklösung oder Infusion)

• Bestimmte Strukturen, besonders Weichteilgewebe, werden stärker hervorgehoben

• Kontrastmittel erscheint sehr hell

• Gute bildliche Darstellung von Blutgefäßen, Magen-DarmTrakt und Nieren & Harnwege

DVT- & OPG-Röntgen: Zahnmedizin, HNO-Heilkunde

• CT • Röntgendurchleuchtung: durchgängige Röntgenaufnahme zur Beobachtung von Bewegungsvorgängen (z.B. Schlucken)

• Zu untersuchende Körperstelle entkleiden

• Metallgegenstände (z.B. Schmuck, Bügel-BH) ablegen

• Patient wird positioniert, darf sich nicht bewegen (z.B. Röntgen Lunge: Luft anhalten) • Strahlungsempfindliche Organe werden mit Bleischürzen abgeschirmt

• Röntgengerät erzeugt energiereiche Strahlung

• Strahlen durchdringen den Körper und treffen auf das Aufnahmegerät

• Je dichter das Gewebe ist, desto weniger Strahlung lässt es hindurch

• V.a. Fraktur

• V.a. Osteoporose

• Erkrankungen/Verletzungen der Blutgefäße • Brustkrebs -> Mammographie

• Erkrankungen/Verletzungen der Brustorgane (z.B. Lunge, Herz)

• Verletzungen der Bauchorgane (z.B. Magen, Darm, Niere)

• Untersuchung der Zähne (z.B. Darstellung der Wurzeln)

• Jeder trauert mehr oder weniger intensiv und auf seine Art, auch Kinder

• Kinder kennen das Gefühl oft nicht und wissen nicht damit umzugehen

• Bei sterbenden Kinder sind nicht nur das Kind, sondern auch die Angehörigen oftmals überfordert

• Pflegende und das Umfeld vermeiden oft mit den Kindern und Angehörigen über den Tod zu reden – Folge kann sein: Gefühl der Ablehnung kann entstehen (Zernikow/Henkel 2010, S. 267)

• Eltern haben auch Probleme mit den Kindern über den Tod zu sprechen

• Schuldgefühle sind oft Phänomen des Trauerns, z.B. „Bin ich Schuld am Tod von Großmutter, weil ich sie so aufgeregt habe?“ oder „ist Papa verunglückt, weil ich nicht an ihn gedacht habe?“ - Die Fragen stellen sich die Kinder oftmals selber

• Das Verhalten kann von Zurückgezogenheit bis zum aggressiven Verhalten reichen

• Rahmenbedingungen, unter denen der Verlust stattfindet • Alter des Kindes und Todesverständnis

• Umstände des Todes (Suizid, Unfalltod oder Tumorerkrankung mit Schmerz usw.)

• Beziehung des Kindes zu den Verstorbenen

• Fähigkeit des überlebenden Elternteils das Kind zu versorgen • Familienverhältnisse

• Unterstützungsmöglichkeiten in Peer Groups

• Eigenschaften des Kindes selbst

1 Verbal direkte Kommunikation

2 Verbal symbolische Sprache

3 Unverbal symbolische Sprache

“Warum ich?” - Sinnfragen

Konflikte - “Bestehende Konflikte lösen”

Selbstvorwürfe

Schuldgefühle

Spirtuelle Bedürfnisse

Sorgen

Letzte Wünsche

0 - 3 Jahre

3 - 5 Jahre

5 - 9 Jahre

9 - 10 Jahre

10 - 14 Jahre

• Gefühl “Person ist nicht da”

• Abwesenheit der Mutter ist schon wie ein kleiner Tod

• Todesangst wenn sich nicht um Grundbedürfnisse wie Durst gekümmert wird

• Bei Verlust erstmal heftiger Protest durch Schreien und Weinen

• Später: Rückzug, Depression und Apathie

• Nehmen den Tod wahr, aber noch nicht als endgültig

• Starke Vorstellung von einem anderen Ort

• Sieht den Tod Synonym mit Entfernung, Ruhe, Ausruhen oder Schlafen

• Der Tod unterliegt den gleichen Gesetzen wie andere leblose Objekte (Stein, Ball, die durch Energie in Bewegung gesetzt werden können)

• Tod erscheint vermeidbar

• Tod ist eine “Sache der Anderen”

• Es akzeptiert die Endgültigkeit des Todes

• Es erkennt todesspezifische Eigenschaften (kein Atem, keine Bewegung)

• Es ist in der Lage die “erwachsene” Todessicht zu akzeptieren.

• Die Frage nach der Ursache des Todes wir gestellt.

• Der Tod wird personifiziert (Der schwarze Mann)

• erkenntnis der Tod ist unvermeidbar und betrifft jeden Menschen

• Das Bild des Todes entspricht zunehmend der erwachsenen Sicht

• Das Gefühl dem Tod über Geschicklichkeit und Einfallsreichtung ein schnippchen Schlagen zu können, bleibt.

  
  

• Endgültiges Annähern an das Erwachsenenbild

• Der Tod wird etwas unausweichliches, abschließendes und endgültiges Ereignis

• Es versteht mittlerweiler gänzlich, das der Tod mit dem Ende der Körperfunktionen einhergeht.

• Das Kind begreift, dass es auch vom Tod betroffen sein wird, aber erst später

• Die Frage nach dem “Wie” rückt immer weiter in den Vordergrund

o Alle Erlebnisse der Vergangenheit dürfen ausgesprochen werden – keine Zensur!

o Akzeptieren, dass immer wieder in den verschiedensten Formen „gesucht“ wird

o Geduld o Zuhören – auch wenn man die Geschichten alle schon kennt

o Gefühle ernst nehmen, die durch Erinnerungen oder Erzählungen wieder auftauchen

o Phantasien zulassen, die den Tod des Verstorbenen bezweifeln – ohne selbst mit zu phantasieren

o Bei suizidalen Äußerungen kontinuierlich begleiten

o Zeit lassen

o Kein Drängen auf Akzeptieren des Verlustes

o Unterstützung bei Ansätzen der Neuorientierung

Nachdem man seinen Schmerz herausschreien durfte, anklagen und Vorwürfe machen durfte, kehrt allmählich innere Ruhe und Frieden in die Seele zurück. Der Tote hat dort seinen Platz gefunden. Langsam erkennt man, dass das Leben weitergeht und dass man dafür verantwortlich ist. Es kommt die Zeit, in der man wieder neue Pläne schmieden kann. Der Trauerprozess hat Spuren hinterlassen, die Einstellung des Trauernden zum Leben hat sich meist völlig verändert. Der Verstorbene bleibt ein Teil dieses Lebens und lebt weiter in den Erinnerungen und im Gedenken.

o Dazu beitragen, dass der Trauernde auch den Begleiter loslassen kann

o Akzeptieren, dass man so nicht mehr gebraucht wird o Eigene „Bedürftigkeit“, helfen zu müssen, überprüfen (Helfer-Syndrom!)

o Veränderungen im Beziehungsnetz des Trauernden begrüßen und unterstützen

o Neues akzeptieren

o Sensibel bleiben für Rückfälle

Sigmund Freud

1. Nicht wahr haben wollen

2. Aufbrechende Emotionen

3. Suchen und sich trennen

4. Neuer Selbst- und Weltbezug

1. Schockphase

2. Kontrollierte Phase

3. Regression

4. Adaption

Tod als vorüberrübergehendes “Nicht da sein”

Der Verstorbene existiert irgendwo anders weiter. Tod kann rückgängig gemacht werden

Der Tod wird personifiziert und kann umgangen werden.

Kinder beginnen zu verstehen, dass der Tod unvermeidlich und letztendlich jeden betrifft, evtl kann man ihm mit Geschicklichkeit entkommen.

Definitive Annäherung an das Erwachsenen-Konzept

“Der Tod betrifft mich auch und auch ich werde sterben.”

- Kinder brauchen Eltern die unterstützen

– Pflegende können diese stützen

- Eltern werden selbst zu Betroffenen

- Schutz des Kindes vor „Überforderung“ ist oft ein Eigenschutz

- Ehrlicher Dialog sollte von Beginn an stattfinden (Niethammer 2010, S. 13)

- Kinder können ihre Situation durch die Bedingungen (Umfeld) ableiten

- Die Frage ist nicht ob, sondern wie man mit dem Kind kommuniziert (Leist, 2004, S. 107)

- Auch Kinder wollen manchmal ihre Eltern schützen - Der Erziehungsstil sollte bleiben

• Kinder müssen nicht darüber reden (Reaktionen sind unterschiedlich) - Bekommen Kinder keine ehrlichen Antworten, können sich Schreckensbilder entwickeln

• Kleine Kinder können das Thema spielerisch verarbeiten

• Für Kinder existieren oft zwei Realitäten nebeneinander Z.B. Über den Tod zu sprechen und nächstes Jahr noch einmal in den Urlaub zu fahren (Fischinger, 2014)

• Mögliche Antwort auf Fragen, die nicht beantwortet werden können: „Was meinst Du denn?“ oder „Wie stellst Du Dir das denn vor?“

Der Tod eines Menschen schockiert immer, auch wenn er nicht unerwartet kommt. Auf einmal ist alles anders. Verzweiflung, Hilf- und Ratlosigkeit herrschen vor. Das Geschehene wird noch nicht erfasst, man leugnet es ab, man kann und will es nicht glauben. Viele Menschen sind wie erstarrt, verstört und völlig apathisch. Andere geraten außer Kontrolle, brechen zusammen. Der Tod hat etwas Überwältigendes, der Schock sitzt tief.

rascher Pulsschlag

Schwitzen

Übelkeit

Erbrechen

motorische Unruhe.

Diese Phase kann wenige Stunden bis – vor allem bei plötzlich eingetretenen Todesfällen - mehrere Wochen dauern.

o Alltägliche Besorgungen übernehmen

o Trauernde dort unterstützen, wo sie überfordert sind

o Hilfestellung bei Regelungen, die im Zusammenhang mit dem Todesfall stehen

o Trauernde nicht allein lassen

o Trauernde in ihren Reaktionen nicht bevormunden o Da-Sein, ohne viel fragen

o Alle Gefühle der Trauernden zulassen: alles darf sein!

o Die scheinbare Empfindungslosigkeit, das Fehlen der Tränen, die Starre aushalten

o Wärme, Mitgefühl vermitteln

o Die eigenen Gefühle zum Ausdruck bringen, wenn es angebracht und notwendig erscheint

Gefühle bahnen sich nun ihren Weg. Leid, Schmerz, Wut, Zorn, Freude, Traurigkeit und Angst können an die Oberfläche kommen. Je nach der Persönlichkeitsstruktur des Trauernden herrschen verschieden Gefühle vor. „Warum musste es ausgerechnet mich treffen?“ oder „Womit habe ich das verdient?“ Das sind Fragen, die sehr leicht aufkommen. Man schreit seinen Schmerz heraus, Wut und Zorn entstehen gegen Gott und die Welt. Aber auch gegen den Toten werden Vorwürfe gerichtet: „Wie konntest du mich nur im Stich lassen?“ oder „Was soll nun aus mir werden?“ Diese aggressiven Gefühle können sich aber auch gegen einen selbst richten: „Hätte ich nicht besser aufpassen müssen?“ oder „Hätte ich das Unglück nicht verhindern können?“ Als Folge davon entstehen Schuldgefühle, die den Trauernden quälen. All diese Gefühle, die zu diesem Zeitpunkt über einen hereinbrechen, sollte man keineswegs unterdrücken. Sie helfen dem Trauernden, seinen Schmerz besser zu verarbeiten. Werden sie jedoch unterdrückt, so können diese Gefühle viel zerstören, sie führen dann nicht selten zu Depressionen und Schwermut.

Die Dauer dieser Phase lässt sich nur schwer abschätzen, man spricht etwa von ein paar Wochen bis zu mehreren Monaten.

o Gefühlsausbrüche zulassen, da sie heilsam sein können o Ausbrüche von Wut und Zorn gehören ebenso wie depressive Stimmungen und Niedergeschlagenheit zum Vorgang des Trauerns

o Nicht von ungelösten Problemen, Schuld und Konflikt ablenken

o Ablenken fördert nur das Verdrängen, was zu einer Verzögerung des Trauerprozesses führen kann

o Probleme aussprechen lassen

o Schuldgefühle nicht ausreden, aber auch nicht bekräftigen, sondern schlicht zur Kenntnis nehmen

o Am Erleben und Erinnern des Trauernden Anteil nehmen o Da-Sein, Zuhören o Anregungen für alltägliche Hilfen (z.B. Tagebuch schreiben, Malen, Musikhören, Spazieren gehen, Entspannungsübungen, Bäder,...) geben

o Eigene „Geschichten“ zurückhalten

o Keine Interpretationen oder wertende Stellungnahmen geben

Auf jeden Verlust reagieren wir mit Suchen. Was wird eigentlich in der Trauer gesucht? Zum einen der reale Mensch, das gemeinsame Leben, gemeinsame Orte mit Erinnerungswert. Auch in den Gesichtern Unbekannter wird nach den geliebten Gesichtszügen gesucht. Gewohnheiten des Verstorbenen werden übernommen. Gemeinsame Erlebnisse sollen Teile der Beziehung retten und werden gleichsam als „Edelsteine“ gesammelt. Dies erleichtert die Trauer. In inneren Zwiegesprächen wird eine Klärung offener Punkte möglich, kann Rat eingeholt werden. Durch diese intensive Auseinandersetzung entsteht beim Trauernden oft ein starkes Begegnungsgefühl. Das ist unheimlich schmerzhaft und unendlich schön zugleich! Im Verlaufe dieses intensiven Suchens, Findens und Wieder-Trennens kommt einmal der Augenblick, wo der Trauernde die innere Entscheidung trifft, wieder ja zum Leben und zum Weiterleben zu sagen oder aber in der Trauer zu verharren. Je mehr gefunden wird, was weitergegeben werden kann, umso leichter fällt eine Trennung vom Toten. Dieses Suchen lässt aber auch oft eine tiefe Verzweiflung entstehen, weil die Dunkelheit noch zu mächtig ist. Suizidale Gedanken sind in dieser Phase relativ häufig.

Diese Phase kann Wochen, Monate oder Jahre dauern.

“Trauer ist die natürliche Reaktion auf den Verlust eines Menschen oder einer Sache zu denen eine sinnerfüllte Beziehung besteht oder bestand”

Nicht wahrhaben wollen/Hoffen auf Irrtum/Verdrängung

- Der Betroffene erfährt von der Erkrankung und will dies nicht wahr haben. Er hofft auf einen Irrtum/Verwechslung/Inkompetenz der Ärzte usw.

- Oft lebt er ganz normal weiter oder suchte verschiedene Ärzte auf.

Zorn und Wut/Frage nach dem Warum

- Der Betroffene hat die Diagnose angenommen, reagiert negativ auf sein Umfeld, beschimpft evtl. andere gesunde Personen. - Er findet „ein Ventil, um Dampf abzulassen“.

Verhandeln/Wunsch nach Aufschub

• Meist nur eine kurze Phase.

• Betroffene versuchen zeitlichen Aufschub zu bekommen und verhandeln mit Ärzten, Vertrauten und Gott, um noch Zeit zu bekommen. Oft in Verbindung mit besonderen Terminen, wie Geburt, Hochzeit usw.

• Der Betroffene gibt sich kooperativ, nimmt an vielen Therapien teil.

Depression/Trauer um vergebene Chancen

• Der Betroffene verfällt in eine depressive Stimmung, trauert möglicherweise vergebenen Chancen im Leben nach.

• Oftmals kümmert der Betroffene sich noch um Dinge, die geregelt werden müssen.

• Neue Therapien werden oft nicht zugelassen.

• Er möchte, dass das Umfeld die Klagen hört.

Zustimmung/Abkopplung von der Umwelt

• Diese Phase erreichen nicht alle Sterbenden.

• Das Schicksal wird akzeptiert und es findet eine langsame Abkopplung von der Umwelt statt.

• Es besteht oft kein Wunsch mehr nach Besuch und auch nicht nach längeren Gesprächen.

Verhalten des Umfelds:

- Reaktion zulassen

- Gesprächsangebot

- Bei ihm bleiben und nicht allein lassen

- Aktiv zuhören

- Selbstschutz

- Ihm nahe bleiben, aber emotional schützen

- Klagen ernst nehmen, aber auch Grenzen setzen

- Verständnis signalisieren

- Nicht auf Konfrontation gehen

Verhalten des Umfelds:

- Keine Bewertungen

- Hoffnung zulassen, allerdings keine falschen Hoffnungen „schüren“

- Ehrlichkeit und Wahrhaftigkeit

- Aktiv zuhören

- Offen antworten

– Möglichkeiten aufzeigen, wie ein Weiterleben der Familie möglich ist.

- Nicht trösten (Mitgefühl, kein Mitleid)

- Trauer zulassen, ja sogar dazu ermutigen

- Nicht aufmuntern

- Angehörige unterstützen

- Angehörigen Trost geben, wenn diese noch in einer anderen Phase sind.

- Angehörige klarmachen, dass der Rückzug nicht Zurückweisung bedeutet.

- Beteiligte zu bewusstem Abschied ermutigen.

- Mit sich allein lassen, aber nicht im Stich lassen.

- Der Sterbende muss „die Erlaubnis bekommen“, gehen zu dürfen.