CE1.2. - Im beruflichen Handlungsfeld tätig sein

American Nursing Association

Pflegeanamnese

Pflegediagnose (PD)

Pflege-/Patientenziel (PZ)

Pflegeplanung (PP)

Pflegeintervention (PI)

Pflegeevulation (PE)

Informationssammlung

Erkennen von Problemen und Ressourcen des Patienten

Festlegen der Pflegeziele

Planung der Plfegemaßnahmen

Durchführen der Pflege

Beurteilung der Wirksamkeit der Pflege auf den Patienten

Assessement

Planing

Intervention

Evaluation

• Das Pflegeassessment ist ein organisierter und dynamische Prozess

• Wird auch als Pflegeanamnese bezeichnet

• Liefert ein umfassendes Bild über den Patienten, Familie und ggf. andere Angehörige der Gesundheitsversorgung

• Dient der systematischen Datenerhebung subjektiver und objektiver Daten

• Dient dem Sortieren und Strukturieren der Datenerhebung

• Beinhaltet das Dokumentieren der Daten

• Ist die elementare Grundlage für alle weiteren Schritte im Pflegeprozess

• Die Datenerhebung erfolgt fortlaufend

• Pflegeanamnese

• medizinische Anamnese

• Sozialnanamnese

• Biografische Informationen

• Subjektive Information zu Einschränkungen

• Schwierigkeiten

• Fähigkeiten und Gewohnheiten bei alltägliche Verrichtungen

• Psychische Verfassung

• Wahrnehmung des eigenen Gesundheitszustandes

• Wissen über die Erkrankung

• Anamnese der aktuellen Krankheit Krankengeschichte Hauptbeschwerden

• Soziale und familiäre Informationen

• Lebensstil

• Körperliche Ressourcen

• Psychische Ressourcen

• Psychosoziale Ressourcen

• Spirituelle Ressourcen

• 
  

North American Nursing Diagnosis Association

e • Eine Pflegediagnose ist eine klinische Beurteilung einer menschlichen Reaktion auf Gesundheitszustände/Lebensprozesse oder einer Vulnerabilität für diese Reaktion eines Individuums, einer Familie, (…)

• Eine Pflegediagnose stellt die Grundlage für die Auswahl der Pflegeintervention zur Erzielung des Outcomes dar, für die Pflegefachpersonen verantwortlich sind.

• Die Pflegediagnose ist die Entscheidung hinsichtlich eines Bedarfs bzw. eines Problems, welches der Pflegeintervention und der pflegerischen Koordination bedarf.

• Der Bedarf kann alles darstellen, was die gewohnte oder gewünschte Lebensqualität des zu pflegenden Menschen beeinträchtigt. Er umfasst die Belange des zu pflegenden Menschen, seiner Bezugspersonen und/oder der Pflegeperson.

• Die PD richtet die Aufmerksamkeit auf eine körperliche oder verhaltensbezogene Reaktion, entweder einen aktuellen Bedarf oder ein Problem, das entstehen könnte

• Risikopflegediagnosen

• Syndrompflegediagnosen

• Gesundheitsförderungspflegediagnosen

• Problemezogene Pflegediagnosen

Die Beurteilung der Reaktion eine Individuums, einer Familie oder Gemeinschaft, die tatsächlich vorliegt und durch Symptome und Kennzeichen angezeigt wird

Dreiteilige Struktur

- Problemtitel (P)

- Einflussfaktor (E)

- Symptom (S)

die Beurteilung unerwünschter menschlicher Reaktionen, die sich bei einem verletzlichen, vulnerablen Individuum, einer Familie oder Gemeinde entwickeln können

Zweiteilige Struktur

- Problemtitel (P)

- Risikofaktor (R)

die Beurteilung der komplexen Reaktion eines Individuum, einer Familie oder Gemeinschaft, die durch Bündelung (Cluster) einzelner Pflegediagnosen angezeigt wird

einteilige Struktur Pflegediagnosetitel gibt Hinweis auf die Ursache und Einflussfaktoren des Problems

die Beurteilung eines Wunsches und der Motivation eines Individuums, einer Familie oder Gemeinschaft, das Niveau eines funktionierenden Gesundheitsverhaltensmusters und des Wohlbefinden zu steigern oder zu verbessern und durch eine Bereitschaft zur Förderung der Gesundheit angezeigt wird (meist mit Zusatz „Bereitschaft für eine verbesserte...“ )

Zweiteilige Struktur: Gesundheitsförderungsdiagnosetitel (G) Symptom und Merkmal (S)

• In diesem Schritt werden Prioritäten gesetzt

• Pflegeziele vereinbart

• Pflegeziele beschreiben Verhaltensweisen, Zustände, messbare Befunde, ein bestimmtes Wissen, Können oder Entwicklungsprozesse

• stellen das Ergebnis dar, welches der Patient mithilfe der Pflegenden und Angehörigen in einem festgelegten Zeitintervall erreicht

• Dienen zur Überprüfung der Effektivität der geplanten Pflegemaßnahme (Schritt sechs)

• Pflegehandeln wir an den Zielen ausgerichtet

• Wirken motivierend (für Patient und Pflegekraft)

• Werden gemeinsam und somit individuell formuliert

• Das Pflegeziel ….

– ist vom Patienten aus formuliert

– enthält möglichst einen qualitativen und quantitativen Hinweis

– enthält möglichst ein Zeitelement

– ist so knapp wie möglich formuliert

– beschreibt keine Pflegemaßnahme

– ist im Präsens formuliert

- wird möglichst positiv formuliert

- muss überprüfbar sein - enthält möglichst ein aktives Verb

- umfasst Leistungen, Kenntnisse, Verhalten, messbaren Befunde, seelisch-geistiges Erleben oder einen Entwicklungsprozess des Patienten

- ist erreichbar und realistisch

• Pflegeintervention (Pflegemaßnahmen) werden ausgewählt

• Die Dokumentation erfolgt im Pflegeplan

• die Pflegeinterventionen beruhen auf den Pflegediagnosen und Pflegezielen

• sie orientieren sich an den Ressourcen, dem Alter, der aktuellen Situation des zu pflegenden Menschen

• Was genau wird durchgeführt? -

• Wie genau wird die Maßnahme ausgeführt?

• Wann wird die Maßnahme durchgeführt?

• Wie oft wird die Pflegeintervention ausgeführt?

• Wo findet die Durchführung statt?

bedeutet die praktische Umsetzung des Pflegeplans Beinhaltet

- das Ausführen der Pflegeintervention

- die kontinuierliche Beurteilung und Anpassung der Pflegeplanung

- das Nutzen von Ressourcen, das Fördern von Fähigkeit und der Gesundheit

• warum sie die Intervention durchführt

• welche Wirkung zu erwarten ist

• welche Gefahren auftreten können

• mit dem Pflegeplan übereinstimmt

• sicher und angemessen durchgeführt wird

• auf Effektivität überprüft wird

• zeitnah dokumentiert wird

• Grundlage für Kommunikation

• Basis zur Planung der Pflege

• Dient der Evaluation und Verbesserung der Versorgung des Patienten

• Rechtliche Relevanz

– Besonderheiten und Abweichungen vom Pflegeplan

– Das Befinden des Patienten körperliche, geistige, seelische und soziale Ebene

– Beobachtungen:

• Gesunde und kranke Anteile

• Positive und negative Veränderungen

• Verlauf der Beobachtungen

– Beurteilung der Pflegewirkung

– Besondere Vorkommnisse (z.B. ein Sturz)

– Organisatorische Belange die mit dem Patienten im Zusammenhang stehen

– Aufnahme und Entlassungsstatus

• Einträge werden mit Uhrzeit und Datum versehen

• Die Dokumentation erfolgt umgehend

• Keine Dokumentation vor de

• Jeder dokumentiert nur das was er selber durchgeführt hat

• Korrekte Angaben

• Sachliche, klare, konkrete, knappe Formulierung

• Keine negativen, wertenden Begriffe

• Aussagekräftige und relevante Einträge vornehmen

• Vollständigkeit beachten • Dokumentenechte Stifte nutzen

• Leserlich schreiben, Grammatik, Rechtschreibung, Zeichensetzung beachten

• Fachliche Ausdrucksweise

• Nur Nutzung von feststehenden Termini, Symbolen, Abkürzungen

• Jeder Eintrag erfolgt mit Kürzel

• Keine Zwischenräume frei lassen

• Bewerten von Pflegeassessment, Pflegediagnosen, Pflegeplan, Pflegeergebnissen,

• geschieht durch direktes Beobachten und Befragen des zu pflegenden Menschen/seiner Bezugspersonen und durch das Sichten der Patientenakte Ist ein fortlaufender Prozess zur Feststellung der:

• Eignung der Pflegemaßnahme

• Notwendigkeit zur Revision von Interventionen

• Entwicklung neuer PD

• Notwendigkeit der Neuordnung der Prioritäten

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