Periphere Nervenläsionen

Schädigung von peripheren Nerven im Zusammenhang mit Dm

• periphere somatische PNP (80%): symmetrische distale PNP mit reduziertem Schmerzempfinden, Areflexie, Parästhesie, Allodynie

  • Small-fibre-Polyneuropathie (Burning feet)

• autonome diabetische PNP (20%): vegetatives Nervensystem

  • kardial: stummer Herzinfarkt (orthostatische Hypotonie, HF runter, Ruhetachykardie)

  • GI: Gastroparese, Diarrhö, Obstipation, Inkontinenz

  • urogenital: erektile Dysfunktion, Blasenatonie

Therapie:

1. Schmerztherapie: Nicht-Opioide/Opioide, Anfallssuppressiva (Pregabalin, Gabapentin), Antidepressiva

2. symptomatisch nach Beschwerden:

   • Gastroparese: Domperidon

   • Stuhlunregelmäßigkeiten: Macrogol

Durchtrennung eines peripheren Nerven

• Folge: Funktionsausfall distal des verletzten Nervenabschnitts

• je nach Qualität des Nerven: Anästhesie des Hautareals, Funktionsausfall der Muskeln + Atrophie, brennende Schmerzen, Allodynie

Nervenfaser-Klassen:

• A-Fasern:

  • A alpha: alpha- Motoneurone (NLG 60-80m/s)

    • Muskelspindeln, Sehnenapparate

  • A beta: Drucksinn, Berührungssinn, Muskelspindeln (NLG 30-60m/s)

  • A gamma: Muskelspindeln (NLG 2-30m/s)

  • A delta: Mechanorezeptoren, Schneller Schmerz, Temperatur (2-30 m/s)

• B-Fasern: präganglionärer Sympathikus (NLG 3-15m/s)

• C-Fasern: postganglionärer Sympathikus (0,25-1,5m/s)

Nervenverletzung Schweregrad 1

• Temporäre Funktionsuntüchtigkeit eines Nerven bspw. aufgrund einer Kompression

• Axon und umgebende Strukturen bleiben erhalten

• Die Aussichten auf eine komplette Wiederherstellung der nervalen Funktion sind sehr gut

• Nervenverletzung Schweregrad II (nach Seddon)

• Axonale Kontinuitätsverletzung bei erhaltenem Perineurium und Epineurium

• Aussicht auf Regeneration, weil der proximale Nerventeil entlang der erhaltenen Hüllstrukturen neu einsprossen und mit 1 mm/Tag in Richtung des Zielorgans wachsen kann

• Nervenverletzung Schweregrad III (nach Seddon)

• Komplette nervale Kontinuitätsverletzung mit ebenfalls durchtrenntem Hüllgewebe

• Ohne chirurgische Versorgung sind die Aussichten auf Wiederherstellung der nervalen Funktion schlecht

• Bezeichnung für die aufwendigen Um- und Abbauvorgänge des distalen Teils eines durchtrennten Nerven

• Dabei werden das Axon und die Myelinscheide abgebaut, das Epineurium und Perineurium bleiben erhalten

• Ein Neurom bezeichnet eine knotige, benigne Verdickung, die sich an einer nervalen Defektstelle ausbilden kann

• Direkte Nervennaht: Sofortige Wiederherstellung der Kontinuität des Nerven durch eine epineurale oder perineurale (faszikuläre) Naht

• Autogene Transplantation: Verwendung eines Spendernerven (z.B. N. suralis) optimalerweise 1–2 Monate nach Verletzung, bei motorischen Nerven aber spätestens 6 Monate nach der Läsion

  • Nach einer gelungenen mikroneurochirurgischen Naht erfolgt der axonaleNervenregenerationsprozess vom Läsionsort in Richtung Erfolgsorgan mit einer Geschwindigkeitvon ca. 1 mm/Tag

• idiopathisch

• sekundär:

  • infektiös: Neuroborreliose, Syphilis, Lepra, Zoster

  • iatrogen: Infiltartionsanästhesie, OP Parotis

  • traumatisch: Frakturen

  • Tumor: Parotis, Schwannom, Maligne Tumore des Ohrs

  • metabolisch: Dm, SS

  • Demyelinisierung: GBS

  • Otogen: Otitis media, Cholesteatom

Je nach Läsionsort kann man in peripher und zentral einteilen

• zentral: Läsion liegt vor Austritt aus Hirnstamm —> vor Kreuzung —> bei Ausfall kann Stirn noch bewegt werden, da doppelt innerviert

• peripher: keine Bewegung der Stirn möglich —> je nach Begleitsymptomatik kann höhe der Läsion bestimmt werden

  • Lakrimationsstörungen —> nach Abgang N. petrosus major (Felsenbein)

  • Hyperakusis —> nach Abgang N. stapedius

  • Geschmackstörungen

kU: Untersuchung N. facialis, Untersuchung Gehörgang

Labor: Ausschluss infektiöse Ursache

• Borrelien Serologie

• Liquor: Zytologie

ggf. Sono/Schnittbildgebung

Allgemein:

• Schutz des Auges vor Austrocknung: Tränenersatzmittel, Uhrglasverband

• Physiotherapie der mimischen Muskulatur

Medikamentös: Prednisolon oral 5-10d (Dekompression)

Neuroborreliose: AB

Zoster: Aciclovir

N. medianus: entspringt C6- Th1

Proximal (Sulcus bicipitalis medialis): gesamter Medianus ausgeschaltet —> Schwurhand, Pronationsschwäche, keine Opponierbarkeit des Daumens, Sensibilitätsstörungen an der radialen Haninnenfläche und dorsale Fingerkuppen

• Ätiologie: Schlaflähmung

Interosseus-anterior-Syndrom: reine Läsion des motorischen N. interosseus antebrachii anterior —> Ausfall M. flexor digitorum profunsud (Fehlende Beugung der Endglieder von Daumen und Zeigefinger —> kein Spitzgriff möglich) , keine Sensibilitätsausfälle

Nur eine proximale Läsion des N. medianus führt zu Schwurhand!

Diagnostik:

• kU: Flschenzeichen, Daumen-Kleinfinger-Opposition, Faustschlussprobe, ggf. Hoffmann-Tinel-Zeichen, Phalenzeichen, Pinch-Sign

• ggf. ENG/EMG

idiopathisch

sekundär:

• Überlastung: berufliche Tätigkeit

• chronische Entzündung (RA)

• Trauma

• Arthrose Handgelenk

RF:

• Familiäre Prädisposition, Adipositas

• SS

• ENdokrin: Dm, Hypothyreose, postmenopausal

Frühsymptome: Brachialgia paraesthetica noctura

• nächtliche Schmerzen und Parästhesien der volaren Finger 1-4 + Besserung durch Schütteln und Massieren

Missempfindung im Nervenversorgungsgebiet + Ausstrahlung in den Arm

Spätsymptom: Thenarmuskelatrophie

KEINE SCHWURHAND

Anamnese: Schmerzen (OPQRS), Missempfindungen, Vorerkrankungen/MEdikamente, Beruf, Dauermedikation

kU:

• Inspektion: Thenaratrophie, Haut- und Nagelveränderungen

• Palpation: Oberflächensensibilität, Zwei-Punkt-Diskrimination

• Funktion:

  • Hoffmann-TInel-Zeichen: Beklopfen des Karpaltunnels —> einschießende Schmerzen

  • Karpalkompressionstest: Druck führt zu einschießenden Schmerzen

  • Phalen-Zeichen: Forcierte Volarflexion/Dorsalextension führt zu einschießenden Schmerzen

  • Flaschenzeichen: Daumenabduktion ist nicht möglich —> rundes Gefäß kann nicht vollständig umschlossen werden

Apparativ: ggf. ENG mit verringerter NLG

Polyneuropathie

zervikale Radikulopathie C6/7

Spinale Erkrankungen

Kompression an anderem Ort entlang des Nerven

konservativ: nächtliche Schmerzen, geringe Beschwerden

• nächtliche Ruhigstellung mit Unterarmschiene, oralie GC 14d, ggf. Infiltration mit GC

OP: bei Zeichen von Nervenschäden (dauerhafte Dysästhesie, Thenaratrophie)

• Spaltung Retinaculum flexorum

Klinik:

• Proximale Läsion: Axilla/Humerusschaft (Chronischer Druck, Humerusschaftfraktur)

  • Fallhand: Kompletter Ausfall aller Hand- und FIngerstrecker —> Anheben des Handrückens nicht mehr möglich

  • ggf. Parese des M. triceps brachii: Streckung Ellenbogen nicht möglich

  • Sensibilität: Radiale Seite des Handrückens

• Distale Läsion: Handgelenk (Radiusfraktur, Luxation Radiusköpfchen, chronischer Druck (Armbanduhr)

  • ausfall Fingerstrecker (keine richtige Fallhand), ggf. Prästhesie der radialen Handrücken

Diagnostik:

• kU: Kraft M. triceps brachii/ M. brachioradialis (Streckung/Beugung), Kraftprüfung Hand und Finger Extensoren

  • Ausfall Reflex Brachioradialis, ggf. Tricepsreflex

• Apparativ: EMG

Therapie:

• konservativ: Schonung, Antiphlogistika, lokale GC-Injektion, Physiotherapie

• OP: Nervennaht

Klinik:

• proximaler Schaden (Sulcus nervi ulnaris —> Druck, Degeneration)

  • Krallenhand: Mm. interossei und Mm. lumbricales fallen aus —> Finger sind im Grundgelenk überstreckt und in den Mittel- und Endgelenken gebeugt

  • Sensibilität: ulnare Hand

  • ggf. Atrophie der Muskulatur und Hypothenaratrophie

• mittlere Schädigung (Handgelenk/Guyonloge —> Schnittverletzung)

  • Druckschmerz ulnar an der Handgelenkbeugeseite

  • Bei Druck aus R. prufundus (motorischer Ausfall)

  • bei Druck auf R. superficialis : sensibler Ausfall

  • Behandlung: Vermeidung Druckeinwirkung

• distale Schädigung (Hohlhand —> chronischer Druck (Werkzeug)) —> wie proximal, nur ohne Sensibilitätsausfälle

Diagnostik:

• Froment-Zeichen: Patient kann den Daumen aufgrund der Parese des M. adductor pollicis nicht adduzieren

  • Wird er gebeten, ein Blatt zwischen Daumen und Zeigefinger zu halten, flektiert er den Daumen daher im Endglied

• ENG: motorische und sensible Leitungsverzögerung distal der Läsion

C5-6

• Mögliche Ursache: Schulterluxation

• Sensibilität: Sensibilitätsausfall der proximalen Oberarmaußenseite (sensibler Hautast: N. cutaneus brachii lateralis superior)

• Motorik: Parese der Armabduktion (Ausfall des M. deltoideus) und der Außenrotation des Armes (Ausfall des M. teres minor)

C5-7 Fasciculus lateralis

• Mögliche Ursache: Obere Plexusläsion

• Sensibilität: Diskreter Sensibilitätsausfall der radialen Unterarmseite bis zum Daumen

• Motorik: Parese der Ellenbogenflexion und -supination (Ausfall des M. biceps brachii, M. brachialis und coracobrachialis)

L1-2

Ätiologie:

• Iatrogen, bspw.

  • Inguinale Herniotomie

  • Chirurgische Eingriffe an der Niere (bspw. Kryoablation)

• Tumoren im kleinen Becken

Klinik:

• Sensibilitätsausfälle

  • R. femoralis: Innenseite des Oberschenkels (proximal)

  • R. genitalis: Skrotum bzw. äußere Labien

• Motorische Ausfälle

  • R. genitalis: M. cremaster (Ausfall des Kremasterreflexes)

L1-4

Ätiologie: Psoashämatom

Klinik:

• Sensibilitätsausfälle

  • Rr. cutanei anteriores: Mediale Oberschenkelvorderseite

  • Nervus-saphenus-Läsion : Mediale Unterschenkelseite und medialer Fußrand

• Motorische Ausfälle

  • M. iliopsoas (v.a. Beugung im Hüftgelenk)

  • M. quadriceps femoris (v.a. Streckung im Kniegelenk, Patellarsehnenreflex)

L2-4

Ätiologie: Kompression des N. cutaneus femoris lateralisam Lig. inguinale —> intraabdominale Druckerhöhung (SS, Adipositas)

Klinik:

• Sensibilitätsausfälle: Schmerzen und Parästhesien am lateralen Oberschenkel(Meralgia paraesthetica)

• Therapie

  • Spontane Besserung bei Ausschaltung der Ursache

  • Infiltration mit Lokalanästhetika

  • Ggf. Neurolyse

L4-S3

Ätiologie:

• Iatrogen (fehlerhafte intragluteale Injektion!)

• Direktes Trauma (Schuss- oder Stichverletzung)

• Hüftgelenksluxation

Klinik:

• Sensibilitätsausfälle: An Unterschenkel und Fuß, abgesehen vom Malleolus medialis und medialem Fußrand (Innervation durch den N. saphenus)

• Motorische Ausfälle

  • Ausfall der ischiokruralen Muskulatur

  • Kombinierter Ausfall der tibialis- und fibularisinnervierten Muskulatur (u.a. Fußsenker- und Fußheberparese)

L4-S2

Ätiologie:

• Durch Lagerungsschäden bzw. zu engen Gipsverband(oberflächlicher Verlauf um das Caput fibulae)

• Fibulakopffraktur

Klinik:

• Sensibilitätsausfälle

  • N. fibularis profundus: Spatium interosseum 1 (Bereich zwischen erster und zweiter Zehe, „Flip-Flop-Innervationsbereich“)

  • N. fibularis superficialis: Sensibilitätsstörung am lateralen Unterschenkel, Fuß- und Zehenrücken

• Motorische Ausfälle

  • N. fibularis profundus: Ausfall der Fuß- und Zehenheber (Steppergang)

  • N. fibularis superficialis: Ausfall des M. peroneus longus et brevis → Gestörte Pronation

L4-S3

Ätiologie: Achillessehnenruptur

Klinik:

• Sensibilitätsausfälle: Lateraler Unterschenkel, lateraler Fußrand sowie kleiner Bereich der hinteren Fußsohle