5 Ethik der Selbstbestimmung

Aufklärung

Urteilsfähigkeit

Freiwilligkeit

Pflicht zur Respektierung der Autonomie

Pflicht zur Vermeidung von Schädigung

Pflicht zur Fürsorge für das gesundheitliche Wohlergehen

Pflicht zu einer gerechten Behandlung

Immanuel Kant - Beantwortung der Frage: Was ist Aufklärung?

• „Aufklärung ist der Ausgang des Menschen aus seiner selbst verschuldeten Unmündigkeit. Unmündigkeit ist das Unvermögen, sich seines Verstandes ohne Leitung eines anderen zu bedienen.“

Jede Patientin hat das Recht, das therapeutisch indizierte oder erbetene Handeln an ihr (nicht) zu autorisieren.

• Bedingung:

  • Die Patientin ist zum Zeitpunkt der (Nicht-) Autorisierung „selbstbestimmungsfähig“.

• Kriterien für Selbstbestimmungsfähigkeit / Einwilligungsfähigkeit:

  • (zu) anspruchsvoll: vernünftig begründetes Urteilen

  • (zu) anspruchslos: spontanes, unmittelbares Wollen

Unterscheidung zwischen „natürlichem“ Willen und „selbstbestimmtem“ Willen:

• Natürlicher Wille

  • „bloßes“ Wollen, spontanes Wollen

  • Wollen 1. Ordnung

• Selbstbestimmter Wille

  • kein spontanes Wollen, “ich schlafe nochmal eine Nacht drüber”, Wollen des Wollens

  • Wollen 2. Ordnung

  • setzt die Fähigkeit zum Selbstbezug voraus

    • Will ich das, was ich will? → Was will ich wirklich?

    • Was sind meine substanziellen / situationsübergreifenden Präferenzen?

Problem der Ambivalenz:

• Die Präferenzen können bei existenziellen Erfahrungen in Krankheits- und Belastungssituationen schwanken.

Vergangenheits-Zukunftsproblematik:

• Die Präferenzen können sich bei existenziellen Erfahrungen in Krankheits- und Belastungssituationen ändern.

=> Wenn es beispielsweise um eine schwere Thematik geht, wie Suizid, muss man mit solchen Schwankungen des Patienten rechnen

Problem mit zu viel – zu wenig Autonomie:

• Vermeidung von „Überforderung durch (unterstellte) Autonomie“ des alleingelassenen Patienten

• Kehrseite paternalistischer Fürsorge: „Der Patient ist heillos überfordert, wir müssen – anstelle des Patienten – zu seinem Besten entscheiden.“

• Lösung: “Relationale Autonomie“ → Autonomie- bzw. Entscheidungsassistenz

  • Stärkung der Autonomiefähigkeit des Patienten durch intersubjektive Beziehung

    • Anerkennung, Wertschätzung

    • durch intersubjektive (nicht manipulative) Unterstützung mittels Einfühlung, Interpretation, Aufzeigen von Möglichkeiten usw.

Anforderungsprofil: → minimale Autonomie

• Gefahr der Anhebung des Anforderungsprofils bei vulnerablen Patienten

  • z.B. Kindern – Jugendlichen, dementen Menschen, psychiatrischen Patienten usw.

• Gefahr der Machtausübung:

  • Behandelnder Arzt / Therapeut beurteilt – z.B. zum Zweck der Zwangsbehandlung – selbst die Selbstbestimmungsfähigkeit des Patienten/Klienten

  • versus: Prinzip der „Gewaltenteilung“ und der „Partizipation“

Unter welchen Bedingungen sind höhere Anforderungen (Verpflichtung zur Beratung, Verpflichtung zur Begründung, Verpflichtung zu Compliance usw.) an Patientinnen oder Klientinnen zu stellen?

• Durch die (nicht-/erwünschte) Behandlung sind Dritte existenziell (z.B. gesundheitlich) mitbetroffen.

• Die (nicht-/erwünschte) Behandlung ist mit besonderen Maßnahmen verbunden, die das berufliche Ethos des medizinischen/therapeutischen Personals überschreiten oder besonders belastende Handlungsweisen erfordern.

Das Problem der Grauzone, z. B. bei:

• Personen mit psychischer Beeinträchtigung (Psychose, Demenz usw.)

• Personen mit kognitiver Beeinträchtigung

• jungen Personen

„Der hohen normativen Bedeutung der Einwilligungsfähigkeit steht entgegen, dass erhebliche Unsicherheit über die Kriterien für die Beurteilung der Einwilligungsunfähigkeit besteht und die Übereinstimmung der ärztlichen Einschätzungen der Einwilligungsunfähigkeit bei Fällen im Graubereich sehr gering ist.“

Die Voraussetzungen der Einwilligungsfähigkeit werden im deutschen Recht überwiegend so umschrieben, dass der Patient auf der Grundlage der ärztlichen Aufklärung

1. die Bedeutung, Tragweite und die Risiken der ärztlichen Maßnahme erkennen und verstehen kann („Einsichtsfähigkeit“) und

2. sich darüber ein eigenes Urteil bilden und nach dieser Einsicht handeln kann („Steuerungsfähigkeit“ bzw. „Urteils- und Handlungsfähigkeit“).

Der behandelnde Arzt hat den Eindruck, dass der Patient trotz adressatengerechter Aufklärung nicht in der Lage ist,

• die vermittelten Informationen in Grundzügen zu verstehen,

• wesentliche Informationen mit eigenen Worten wiederzugeben,

• sich der möglichen Folgen der Erkrankung bzw. der vorgeschlagenen Maßnahme(n) für die eigene Lebensführung und Lebensqualität bewusst zu sein,

• eine der Situation angemessene Einsicht in die Natur der eigenen Erkrankung zu haben,

• sich der Schwere der eigenen Erkrankung und des Ausmaßes der Behandlungsbedürftigkeit bewusst zu sein.

Der behandelnde Arzt hat den Eindruck, dass der Patient trotz adressatengerechter Aufklärung nicht in der Lage ist,

• das Für und Wider der vorgeschlagenen Maßnahme(n) gegeneinander abzuwägen,

• die diesbezüglichen Überlegungen mit persönlichen Werthaltungen und Überzeugungen in Bezug zu bringen,

• eine der Situation angemessene affektive Beteiligung am Entscheidungsprozess zu zeigen,

• eine Entscheidung zu treffen und verständlich zu kommunizieren,

• Impulse, Zwänge oder Ängste, die ihn daran hindern, die getroffene Entscheidung umzusetzen, zum Ausdruck zu bringen und zu kontrollieren,

• die eigene Entscheidung gegenüber widersprechenden Meinungen anderer zu behaupten.

Sterben lassen

• “Wenn du das willst, lassen wir dein Sterben zu, wir greifen nicht ein.”

  • verpflichtend für die behandelnde Ärztin

• => Beispiel für das Recht auf negative Freiheit

Beihilfe zum Suizid

• “Wenn du das willst, helfen wir dir bei deinem Wunsch nach Selbsttötung.”

  • freiwillig für die behandelnde Ärztin (evtl. aber verpflichtend für die Institution jemanden bereitzustellen der es übernimmt)

• => Beispiel für das Recht auf positive Freiheit

Die Antwort des Bundesverfassungsgerichts:

• „b) Das Recht auf selbstbestimmtes Sterben schließt die Freiheit ein, sich das Leben zu nehmen. [...]

• c) Die Freiheit, sich das Leben zu nehmen, umfasst auch die Freiheit, hierfür bei Dritten Hilfe zu suchen und Hilfe, soweit sie angeboten wird, in Anspruch zu nehmen.“

=> noch nicht geklärt