7 Rechtliche und ethische Aspekte am Anfang und am Ende des menschlichen Lebens

1. Forschung mit humanen Stammzellen / Embryonen

2. Erkrankungen und Gefährdungen des beginnenden Lebens und die diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten

3. Ermöglichung von beginnendem Leben (Reproduktionsmedizin)

4. Unterbindung oder Beendigung von beginnendem Leben

• Potenzial der Stammzellforschung für verschiedene Krankheitsbilder

  • Parkinson

  • Erkrankunge am Auge

  • Krebs

  • Chorea Huntington

  • Erkrankungen des Herzens

  • Erkrankungen der Niere

  • Erkrankungen der Leber

  • Erkrankungen der Lunge

• Gendiagnostik bei potenziellen Eltern (vor der Zeugung)

• Präimplantationsdiagnostik des extrakorporalen Embryos

• (Pränatal-)Diagnostik möglicher Erkrankungen u. Gefährdungen der werdenden Mutter

• Pränataldiagnostik möglicher Beeinträchtigungen oder Erkrankungen des Embryos

• Geneditierung (CRISPR/CAS – Genschere)

• Präfertilisations-/Präkonzeptionsdiagnostik (von Eizelle oder Spermien)

• Samen-/Eizellspende

• Leihmutterschaft

• Extrakorporale künstliche Befruchtung

  • (In-Vitro-Fertilisation, Intrazytoplasmatische Spermieninjektion, Blastozystentransfer)

• Verhütung (Kondom, Spirale, Pille, die Pille danach, …)

• Schwangerschaftsabbruch nach Beratungsregel (gesetzl. straffrei)

  • innerhalb von 12 Wochen nach Befruchtung, ohne Indikation, Beratungspflicht)

• Schwangerschaftsabbruch aufgrund medizinischer Indikation (gesetzl. erlaubt, ohne zeitliche Begrenzung) / Pränataldiagnostik

• Schwangerschaftsabbruch aufgrund kriminologischer Indikation

• Präimplantationsdiagnostik (Verwerfen ungewollter/nicht nützlicher Embryos)

• Eine mögliche Begründung für ein unbedingtes Lebensrecht:

  • Nur Personen haben ein unbedingtes Lebensrecht.

  • ES-Zellen, Embryonen, Neugeborene … sind noch keine „Personen“, können aber unter geeigneten Umweltbedingungen (Gebärmutter …) zu Personen werden.

  • Lebewesen, die unter geeigneten Umweltbedingungen zur Personen werden können, haben ein unbedingtes Lebensrecht.

  • ES-Zellen, Embryonen, Neugeborene … haben ein unbedingtes Lebensrecht.

• Kognitive Fähigkeiten:

  1. Intentionalität, Fähigkeit zu urteilen

  2. Zeitliche Transzendenz der Gegenwart (Zukunftsbewusstsein, Erinnerungsbew.)

  3. Selbstbewusstsein, Ichbewusstsein

  4. Selbstdistanz, Präferenzen zweiter Stufe

  5. Rationalität, Vernünftigkeit

• Moralische Fähigkeiten:

  1. Autonomie, Selbstbestimmung

  2. Moralität, Moralfähigkeit

  3. Fähigkeit zur Übernahme von Verpflichtungen

  4. Fähigkeit zur kritischen Selbstbewertung

• Eine mögliche Begründung dafür, dass Menschen mit einer starken Hirnschädigung (dauerhafte Bewusstlosigkeit, „Hirntod“) kein unbedingtes Lebensrecht mehr haben:

  • Menschen mit einer starken Hirnschädigung sind nicht mehr „Personen“ .

  • Nur „Personen“ haben ein unbedingtes Lebensrecht.

  • Menschen mit einer starken Hirnschädigung haben kein unbedingtes Lebensrecht.

  • => Sie dürfen zum bloßen Mittel für Zwecke (Lebenserhaltung) anderer gemacht werden.

• Begründung von Hans-Martin Sass:

  • Das menschliche Leben hat bis siebzig Tage nach der Empfängnis kein Recht auf (Lebens-)Schutz.

  • Begründung in Analogie zum Hirntodkriterium:

    • Ohne Gehirnfunktion → keine Person

    • Erst 70 Tage nach der Befruchtung bilden sich Synapsen zwischen den isolierten Nervenzellen. Sie sind „Voraussetzung für die neuronale Kommunikation und damit für die biologische Funktionsfähigkeit des Gehirns.“

=> Wenn man davon ausgeht, dass Menschen ohne Hirnfunktion keine Personen mehr sind, muss man auch die Begründung akzeptieren, warum Embroys bis zu einem gewissen Zeitraum keine Person sind

• Verbindung zwischen Ende des Lebens & Anfang des Lebens

• Präimplantationsdiagnostik (PID):

  • ermöglicht im Zusammenhang mit den Reproduktionstechniken der In-Vitro-Fertilisation (IVF) oder der Intrazytoplasmatischen Spermieninjektion (ICSI), Embryonen auf mögliche genetische Defekte hin zu untersuchen und zu verwerfen (Selektion).

• Moralisch relevanter Unterschied zur prä-natalen Diagnostik (PND):

  • im Handlungszusammenhang IVF/ICSI + PID der Reproduktionsmedizin werden von vornherein mehr Embryonen erzeugt mit der Intention, sie töten zu können.

  • Kriterien dafür sind

    • Tauglichkeit / Untauglichkeit,

    • Erwünschtheit / Unerwünschtheit.

• Indikationen für eine PID

  • Auf der diagnostischen Ebene sind grundsätzlich vier Indikationsgruppen zu unterscheiden:

    • Verdacht auf eine monogen erbliche Krankheitsanlage (z.B. Chorea Huntington),

    • Verdacht auf genetische Risiken für multifaktoriell bedingte Krankheiten (z.B. Diabetes, Adipositas),

    • Verdacht auf Chromosomenstörungen (z.B. Trisomie 21),

    • Identifikation erwünschter genetischer Merkmale (in Deutschland nicht erlaubt)

• Rechtliche Regelungen

  • Gesetz zur Regelung der Präimplantationsdiagnostik vom 21.11.2011 (PräimpG) und Präimplantationsdiagnostikverordnung (PIDV) vom 21.02.2013.

  • PID ist grundsätzlich verboten, aber unter bestimmten Bedingungen zulässig:

    • wenn bei den Eltern das hohe Risiko einer schwerwiegenden Erbkrankheit vorliegt,

    • wenn beim Embryo eine schwerwiegende Schädigung festgestellt wird, die mit einer hohen Wahrscheinlichkeit zu einer Tot- oder Fehlgeburt führt

  • PID

    • ist an Aufklärungspflichten und

    • an die Zustimmung einer Ethikkommission gebunden,

    • darf nur von zugelassenen Zentren durchgeführt werden,

    • wird zentral dokumentiert

    • → Transparenz, Kontrollmöglichkeit durch den Gesetzgeber

• Ethische Aspekte, die nur subsidiär oder gar nicht mit der Frage nach dem moralischen Status menschlicher Embryonen verknüpft sind:

  • Risiken der IVF-Techniken für die Mutter

  • Zugang

  • Finanzierung

  • Heterologe Insemination

• Risiken, die primär mit der Frage nach dem moralischen Status menschlicher Embryonen verknüpft sind:

  • (Nochmals Annahmen um der Argumentation willen:)

    1. Der moralische Status menschlicher Embryonen ist (aus guten Gründen) faktisch umstritten → Risiko

    2. Wer PID befürwortet, befürwortet auch IVF/ICSI zum Zwecke der Reproduktion.

• Formulierung der moralischen Risiken im Blick auf PID

  • „Dilemma“ der PID ohne Option zum Schwangerschaftsabbruch

    • Befürworter

      • Die Befürworter der PID gehen das moralische Risiko ein, das Leben möglicherweise menschenwürdiger Embryonen bewusst zu erzeugen, um es zu töten.

    • Gegner

      • Die Gegner der PID gehen das moralische Risiko ein, Eltern, die sich eigene gesunde Kinder wünschen, möglicherweise zu Unrecht die reproduktive Selbstbestimmung zu beschneiden, indem sie diese entweder zum Verzicht nötigen oder ihnen die Mittel vorenthalten, deren Einsatz die Wahrscheinlichkeit eines gesunden Kindes erhöht.

  • „Dilemma“ der PID mit Option zum Schwangerschaftsabbruch

    • Befürworter (-> bleibt gleich)

      • Die Befürworter der PID gehen das moralische RisikoB ein, das Leben möglicherweise menschenwürdiger Embryonen bewusst zu erzeugen, um es zu töten.

    • Gegner

      • Die Gegner der PID gehen das moralische RisikoG ein, Eltern, die sich eigene gesunde Kinder wünschen, möglicherweise zu Unrecht die reproduktive Selbstbestimmung zu beschneiden, indem sie entweder diese zum Verzicht bzw. zu einer „Schwangerschaft auf Probe“ nötigen, oder ihnen die Mittel vorenthalten, deren Einsatz die Wahrscheinlichkeit eines gesunden Kindes erhöht.

    • => Sind die Risiken, die Befürworter und Gegner der PID eingehen, gleich?

• Erkrankungen des älteren Lebens

  • Parkinson, Demenz, Krebs, Herzkreislauf …

• Fortschritte der Palliativmedizin

  • weitgehend schmerzfreies Sterben

• Fortschritte bei Wiederbelebung

  • z.B. Ermöglichung von „Hirntod“

• Fortschritte bei Lebenserhaltung

  • z.B. Apparatemedizin, personalisierte Med.

• Patientenautonomie

  • z.B. Sterbewunsch

• Möglichkeiten des schmerzfreien Tötens

  • „aktive“ oder „indirekte“ Sterbehilfe

• Freiwillige Euthanasie (nach Peter Singer, Praktische Ethik, reclam):

  • Tötung oder Tötungshilfe auf Verlangen der getöteten Person (s. S. 175)

• Unfreiwillige Euthanasie:

  • „Ich betrachte Euthanasie dann als unfreiwillig, wenn die getötete Person fähig ist, ihrem eigenen Tod zuzustimmen, aber es nicht tut, weil sie entweder nicht gefragt wird, oder weil sie zwar gefragt wird, sich aber dafür entscheidet, weiterzuleben.“

• Nichtfreiwillige Euthanasie:

  • „Wenn ein menschliches Wesen nicht fähig ist, die Entscheidung zwischen Leben und Tod zu verstehen, dann wäre die Euthanasie weder freiwillig noch unfreiwillig, sondern nichtfreiwillig.” (s. S. 189)

• Patientenverfügung

  • „Hat ein einwilligungsfähiger Volljähriger für den Fall seiner Einwilligungsunfähigkeit schriftlich festgelegt, ob er in bestimmte, zum Zeitpunkt der Festlegung noch nicht unmittelbar bevorstehende Untersuchungen seines Gesundheitszustands, Heilbehandlungen oder ärztliche Eingriffe einwilligt oder sie untersagt (Patientenverfügung), prüft der Betreuer, ob diese Festlegungen auf die aktuelle Lebens- und Behandlungssituation zutreffen. Ist dies der Fall, hat der Betreuer dem Willen des Betreuten Ausdruck und Geltung zu verschaffen. Eine Patientenverfügung kann jederzeit formlos widerrufen werden.“

• Rechtsprechung:

  • In älterer Terminologie wurde zwischen „aktiver“ = verbotener und „passiver“ = erlaubter Sterbehilfe unterschieden.

  • Mit der „Fulda“-Entscheidung des BGH vom 25. Juni 2010 folgt die Differenz zwischen verbotener und erlaubter Sterbehilfe nicht mehr der Unterscheidung zwischen Tun und Unterlassen:

  • Es bestehe keine normative Differenz zwischen dem Zulassen des Sterbens durch Untätigkeit und dem Zulassen des Sterbens durch „aktives“ Beenden lebenserhaltender Maßnahmen.

    • In beiden Falltypen kommt es allein

      1. auf den Willen des Patienten / der Patientin (Autonomie/Selbstbestimmung)

      2. auf das Fehlen einer medizinischen Indikation für eine (weitere) Behandlung an.

• Sterbebegleitung

  • (sog. reine Sterbehilfe)

• Behandlungsbegrenzung /Sterbenlassen

  • (früher sog. “passive” Sterbehilfe”

• Leidenslinderung

  • (sog. indirekte Sterbehilfe)

• Tötung auf Verlangen

  • (früher sog. “aktive” Sterbehilfe)

• Beihilfe zur Selbsttötung

• Sterbebegleitung:

  • Zu den elementarsten ärztlichen und pflegerischen Aufgaben gehört die Begleitung des Sterbenden. Sie umfasst die Beschwerden lindernde Betreuung, das Eingehen auf emotionale Not, die Gewährung von Nähe und Freiraum, Zeit für (non)verbale Kommunikation.

  • Kurz: Basisversorgung ohne le-bensverkürzende Wirkung

• Straflos

  • Zur Hilfe im Sterben ist der Arzt/ die Ärztin verpflichtet, auch wenn auf lebenserhaltende Maßnahmen verzichtet wurde.

• CAVE:

  • Unterlässt der Arzt / die Ärztin z.B. eine effektive und vom Patienten (mutmaßlich) gewünschte Schmerztherapie, kann er/sie sich wegen Körperverletzung strafbar machen!

• Behandlungsbegrenzung / Sterbenlassen:

  • Eine das Leben des Patienten erhaltende oder verlängernde Behandlung wird von vornherein nicht durchgeführt oder eine laufende lebenserhaltende/-verlängernde Behandlung wird nicht fortgesetzt oder aktiv beendet (z.B. das „Abstellen" eines Beat-mungsgeräts, die Nichtfortsetzung einer Dialysebehandlung, die Einstellung einer künstlichen Ernährung). Ein anderes Therapie-ziel, die Palliation, tritt jetzt in den Vordergrund.

  • Kurz: Verzicht auf (weitere) lebenserhaltende Behandlung, ggf. auch durch Beenden bereits bestehender Maßnahmen

• Der (aktuelle / vorausverfügte / mutmaßliche) Wille des Patienten muss unabhängig von der Schwere der Erkrankung, der Indikation und den Behandlungsaussichten respektiert werden.

• BGH-Urteil vom 25.6.2010: Es kommt für die Straflosigkeit dieser früher sog. Fälle „passiver" Sterbehilfe nicht (mehr) darauf an, ob die Therapiebegrenzung durch aktives Tun und / oder passives Unterlassen erfolgt.

• Leidenslinderung:

  • Die Durchführung einer effektiven Symptomkontrolle im Ster-beprozess hat als unvermeidbare Nebenfolge eine Lebensverkür-zung zur Folge (z.B. eine Atem-depression).

  • Kurz: Schmerztherapie / Symp-tomkontrolle mit unbeabsichtigter Lebensverkürzung

• Tötung auf Verlangen:

  • Gezielte Tötung des Patienten auf dessen Wunsch durch einen nicht seiner Heilung, der Symp-tomkontrolle oder Behandlungs-begrenzung dienenden Eingriff (z.B. durch die bewusste Überdosierung von Medikamenten).

  • Kurz: Vom Patienten gewünschte Tötung durch einen außerhalb einer medizinischen Behandlung liegenden Eingriff

• Beihilfe zur Selbsttötung:

  • Mitwirkung bei der Selbsttötung eines Menschen, vor allem durch Beschaffung tödlich wirkender Medikamente (vgl. Fall Hacke-thal, Sterbehilfeorganisationen), aber auch durch die Nichtver-hinderung eines Suizids oder das Unterlassen der Rettung eines Suizidenten.

  • Kurz: Ermöglichung, Förderung oder Nichtverhinderung eines Suizids

• Patientenverfügung (Geltung ohne Reichweitenbegrenzung, formlos aber schriftlich!!) → WAS? (Behandlungswünsche)

• Vorsorgevollmacht → WER? (bevollmächtigte Person)

• Betreuungsverfügung → WER? (bevollmächtige Person, muss vom Gericht bestätigt werden)

• Betreuungs-/Behandlungsverfügung im Vorausplanen → während der Behandlung

• „Odysseusverfügung“ → Festlegung für Situationen der

  Einwilligungsunfähigkeit/gegen den „natürlichen“ Willen

• Verzicht auf Wiederbelebung (VaW) / DNR → Anordnung zum Verzicht auf Reanimation

• Jugendliche werden in der Regel ab 16 Jahren für Einwilligungsfähig gehalten

  • Ausnahmen im Einzelfall möglich

  • auch 14 Jährige können Einwilligungsfähig sein

• => Im Zweifel ab 14 Jahren für die Autonomie des Jugendlichen stimmen

• mögliche Szenarien:

Klausurfrage hierzu möglich