NPT

• La NP es un tipo de nutrición artificial que se administra por vía endovenosa, para intentar mantener un adecuado estado metabólico.

• La NP consiste en el aporte de alimentos y nutrientes al organismo por vía extradigestiva a través de catéteres.

• En la NP se puede administrar dextrosa, agua, ácidos grasos, aminoácidos, electrolitos, vitaminas y oligoelementos que aportan los macro y micronutrientes requeridos.

1. Nutrición Parenteral Total completa (NPT): Cuando se administran todos los nutrientes; es de alta osmolaridad ( >900 mOsmol/L). Se administra por vía central.

2. Nutrición Parenteral Periférica (NPP): Cuando el aporte de nutrientes se realiza por vía periférica; es de baja osmolaridad (<900 mOsmol/L).

3. Nutrición parenteral cíclica o intermitente: Cuando la administración se interrumpe durante algunas horas para comodidad del paciente.

4. Nutrición parenteral suplementaria: Cuando se aporta como suplemento de alguna dieta oral o enteral.

1. TRACTO DIGESTIVO NO FUNCIONANTE: • Imposibilidad de utilizar el tubo digestivo • Resección intestinal masiva (> 70 %) • Íleo intestinal • Síndromes obstructivos • Peritonitis • Pancreatitis grave • Cirugía del tracto digestivo inferior • Malabsorción severa • Inmadurez del tubo digestivo

2. NECESIDADES DE REPOSO DEL TUBO DIGESTIVO: • Fístula enterocutánea de alto débito • Diarreas incoercibles • Enfermedad inflamatoria intestinal • Pancreatitis aguda grave

3. OTRAS SITUACIONES CLÍNICAS: • Grandes quemados si no es posible NE • Politraumatizados si no es posible NE • Sepsis • Fracaso renal y hepático • Trasplante de médula ósea

• Tracto digestivo funcionante

No.

• En el estrés agudo se debe mantener NP hipocalórica, con un correcto aporte de proteínas, glucosa y muy poca grasa (relación Kcal no proteicas/G de N).

• Las calorías extra no suprimen las alteraciones metabólicas (balance energético según la necesidad).

• La NP cíclica logra un mejor control glucídico.

• Puede aportarse insulina con la NPT.

40-70 mL/Kg

40-50 Kcal/Kg

1-2 g/Kg

1-1,5 g/Kg

NO, estos tienen su propia ecuacion especifica para pedriatricos

ahorra aminoácidos

– Con al menos de 2 g/Kg/día se evita la cetoacidosis por aumento en la lipólisis y se reduce el catabolismo proteico. – Más de 2g/Kg/día puede generar hiperglucemia, hiperosmolaridad, poliuria, hígado graso, retención de CO2. Máximo 7 g/Kg/día.

– En diabéticos se limita el aporte a 40% de las calorías totales.

– Sustrato energético, ácidos grasos esenciales y transportadores de vitaminas liposolubles.

– Aporte mínimo 0,5 g/Kg/día y no más de 2 g/kg/día.

– Síndrome de la sobrecarga grasa: fiebre, cefalea, megalias, citopenias e ictericia.

– Si el perfil lipídico muestra TG> 500 mg/dL, suspender su uso en NP.

– Dependen del estrés y del catabolismo

– 1 g/kg/día (1g de N = 6,25 g de proteínas)

– Estrés muy severo 1-2 g/kg/día

Calcular el balance nitrogenado

– Aporte de AA esenciales

– En el estrés, AA esenciales ramificados (ISOLEUVAL), evitan el catabolismo del músculo estriado

• Relación Calorías no proteicas (CNP)/g de N

micronutrientes inorgánicos esenciales para cicatrización de heridas y mejorar la inmunocompetencia: zinc, cobre, cromo, manganeso, selenio, yodo. • El primer déficit en aparecer es el del zinc

• El complejo B se agota en una semana.

• Las vitaminas A, C y D en un mes.

• No se administra vitamina K porque es inestable en la preparación (uso IM, semanalmente).

Concentraciones desde 4.5 -15%

➢ Relación aminoácidos ramificados/aromáticos

➢ Contenido de aminoácidos esenciales

➢ Contenido de electrolitos o no

➢ Situaciones específicas: o Daño hepático: alta concentración de aminoácidos de cadena ramificada (ISOLEUVAL) o y baja concentración de aminoácidos aromáticos y metionina. o Sepsis y trauma severo: enriquecidas con aminoácidos de CR o Específicos para grupos etáreos: aminoácidos pediátricos y adultos

➢ Osmolaridades intermedias: de 780 – 1300 mOsmol/L

➢ Poseen propiedades amortiguadoras de pH: pH entre 5 y 6

Dextrosa, el glúcido más ampliamente utilizado

•Diferentes concentraciones: 5, 10, 30, 50%

•Uso de agua destilada para diluir •Tienen un pH ácido, alrededor de 4.0.

•Osmolaridades altas (hasta de 2525 mOsmol/L en el caso de la dextrosa al 50%)

Alcoholes: útiles en intolerancia hidrocarbonada (diabéticos, pancreatitis, traumatismos craneoencefálicos). Se utilizan: Trioles (Glicerol); polioles (xilitol y sorbitol).

•Son emulsiones lipídicas o/w: glóbulos grasos menores 2 mm (Potencial z de -40 a -50 mV)

•pH aproximado de 8 •Emulsificante natural: lecitina del huevo •Diferentes concentraciones (10 y 20%)

•Diferentes composiciones: LCT, LCT/MCT (50:50), LCT/MCT/w6-w3. •Alto aporte energético: 9 Kcal/g

•Baja osmolaridad (menor de 400 mOsmol/L)

•No irritan la pared vascular

Lípidos constituidas solamente por ácidos grasos de cadena larga, provenientes de soya o de cártamo. Aproximadamente un 50 - 60 %, de ácidos grasos de cadena larga w6, principalmente linoleico, ácido graso esencial. Ejemplos: Intralipid, liposyn,

Actualmente estas emulsiones no se aconsejan mucho en pacientes críticos o con altos niveles de agresión como los quirúrgicos graves, politraumatizados, quemados o sépticos.

Se desarrollaron con el objetivo de reducir el contenido de ácidos grasos w6 con respecto a las de primera generación.

mezclas de aceite de coco y soya, en algunos casos con aceite de oliva( poco utilizados)

• Los principios activos son: Triglicéridos de cadena media (MCT). • Aceite de soja (w6). • Aceite de pescado altamente purificado (ácidos grasos w3). • Relación w-6/w-3 cercano a 1.

LTC: 1ra opcion como fuente de acidos grasos esenciales

MCT-LTC: Fuente de acidos grasos esenciales en:

-hipergliceridemia

-Pancrestitis aguda

-Nutriciones largas para evitar la estearosis hepatica

Aceite de oliva:

-sepsis

-diabetes mellitus

•No existen muchas presentaciones diferentes •Empaque de vidrio y otros en empaque plástico •Altas osmolaridades: •Sodio Cloruro: 2 mEq/mL, 4.000 mOsmol/L •Potasio Cloruro: 2 mEq/mL, 4.000 mOsmol/L •Gluconato de calcio: 10%, 700 mOsmol/L •Sulfato de magnesio: 20%, 1625 mOsmol/L •Fosfato de potasio*: cada mL contiene 3 mMol de PO4 3- = a 285.32 mg de PO4 3- = a 93.1 mg de fósforo inorgánico. Nutrición parenteral * Glicerofosfato de sodio=fosfato orgánico

• Existen varios preparados comerciales • Diferentes concentraciones de iones • Diferentes iones (unos con solo cuatro oligoelementos y otros hasta 9) • Diferentes volúmenes (5 y 10 mL) • Dirigidos a diferentes poblaciones (adultos y niños) • Se estabilizan a pH ácido (pH=1.0)

• Diferentes tipos de preparados. • Diferentes concentraciones de cada una de las vitaminas. • Número de vitaminas diferentes que aportan. • En forma líquida o liofilizada. • Para adultos o pediatría.

• pH ácido (aproximado de 5) • Usada para completar el volumen de la nutrición • Diferentes volúmenes

• PoliVinilCloruro (PVC): para mezclas 2 en uno Dietilhexilftalato NO lípidos, formación de talatos hepatotoxicos

• EtilVinil Acetato (EVA): para mezclas 3 en uno

• Define el tamaño de las bolsas, como también los productos • Adultos: 1L, 3L • Pediatría/Neonatos:150, 250, 500 mL

• Determina la necesidad o no de conectores con filtro de aire. • Implica procedimientos adicionales de limpieza en frascos de vidrio.

Existen las vías de administración periferica y las vías de administración centrales

Permite administración de mezclas de osmolaridad baja: <=900 mOsmol/L. El problema fundamental, es que las vías periféricas no toleran mucho tiempo esta nutrición y se produce tromboflebitis.

1. NE inadecuada o imposible

2. Estrés leve o moderado

3. Imposibilidad de acceso central

4. Intolerancia a la glucosa

5. Nutrición de corta duración (hasta 2 semanas)

1. Tracto digestivo funcionante

2. Estrés severo

3. Necesidad de restricción de líquidos e hiperlipemia

4. Nutrición de larga duración

Línea central a través de la yugular, Línea central Directa Subclavia, Línea central a través de una vena periférica ( inerción periferica) y Línea femoral

1. Necesidad del soporte nutricional a largo plazo por más de un mes

2. Venas periféricas pobres

3. Necesidad de mezclas hiperosmolares (osmolaridad mayor de 900 mosmol/L): – Concentración de glucosa en la nutrición mayor de 2.5% – Altos requerimientos de nutrientes – Grave restricción de líquidos

4. Administración de la mezcla con pH menor que 5 o mayor que 9

5. Necesidad de tratamiento intravenoso de lumen múltiple (trilumen)

Tromboflebitis

•Neumotórax: aire en el espacio interpleural •Hemotórax: cúmulo de sangre espacio pleural

•Hematoma: acumulación sangre, rotura de vasos, punción arterial

•Embolia gaseosa: obstrucción de los vasos arteriales por un émbolo gaseoso

•Mala posición del catéter (migración)

•Perforación cardiaca y/o punción de plexos nerviosos •Trombos: coágulo en el interior de un vaso sanguíneo (más con catéteres de PVC que con catéteres de silicona o poliuretano)

Es frecuente la obstrucción del catéter por un trombo intraluminal o una vaina de fibrina. ▫ Para corregir el problema: plasminógeno tisular o urocinasa ▫ Para evitarlo: heparina profiláctica, warfarina.

• Signos de trombosis: ▫ Hinchazón en la parte superior del brazo o la cara ▫ Dolor.

• Otras complicaciones del catéter: ▫ Lesiones vasculares (laceraciones arteriales o venosas, fístulas arteriovenosas tardías) ▫ Lesiones del plexo braquial ▫ Lesiones del conducto torácico (recoge linfa hacia la sangre) ▫ Embolia del catéter ▫ Dolor crónico

Aparece después de72 h. Los hemocultivos son positivos en sangre periférica y central. • Guarda relación directa con el cuidado del catéter y con la hiperglucemia atribuible a la NPT. • Microorganismo más frecuentes: ▫ Staphylococcus 80%: S. aureus y S. epidermidis (50:50) ▫ Hongos 15% (la fungemia es la más grave; más frecuente por Candida) ▫ Bacterias gramnegativas 5%

• Desequilibrio electrolítico • Hiperglicemia • Azoemia prerrenal (por dieta alta en proteínas, deshidratación) • Déficit de micronutrientes (oligoelementos y/o vitaminas) • Altos niveles de oligoelementos • Déficit ácidos grasos esenciales Uso de filtros durante la administración de la NP • Retención de precipitados: prevención de embolias • Retención de glóbulos grasos mayores de 5 mm • Retención de microorganismos: prevención de infecciones o Filtros de 0.2 micras: para fórmulas 2 en 1 o Filtros de 2-5 micras: para fórmulas 3 en 1

La inmunonutrición trata el estudio de las interacciones entre la nutrición y la inmunidad en toda su extensión, es decir el sistema inmunitario, las infecciones, la inflamación y la injuria o daño tisular.

• Glutamina • Arginina • Cuerpos cetónicos • Aminoácidos ramificados/esenciales • Purinas y pirimidinas. • Ácidos grasos omega-3, omega-6 • Probióticos

• AA no esencial, en estrés > requerimientos (promueve el trofismo de enterocitos). • Es sustrato energético para los enterocitos, las células de división rápida, los linfocitos y los macrófagos. • Limita las infecciones • Es donante de nitrógeno para la síntesis de purinas y pirimidinas, la formación de NAD y aminoazúcares • Mejora el balance de nitrógeno • Reduce el tiempo de hospitalización

- Aminoácido no esencial - Mejora la función inmunitaria. - Disminuye infecciones - Mejora cicatrización de heridas - Estimula la secreción de hormona del crecimiento e insulina.

- Acetoacetato, propionato y butirato (HMB). - Butirato como principal fuente de energía para la mucosa del colon. - Estudios experimentales, han demostrado que el butirato aumenta el espesor de las paredes y el contenido proteico del colon.