Gerinnung

Innerhalb des intakten Blutgefäßsystems findet (außer unter krankhaften Bedingungen) keine Gerinnung statt

Koagulation (Gerinnung) und Fibrinolyse

Ziel: temporäre Abdichtung von kleinen Schäden der Blutgefäßwand bis zur definitiven Reparatur (durch Bindegewebszellen):

Primäre Blutgerinnung (Blutstillung):

• Bildung eines Pfropfes aus Thrombozyten

• Vasokonstriktion (Gefäßverengung)

• Thrombozytenadhäsion (über den Von-Willebrand-Faktor) an den Bindegewebsfasern der Gefäßwand

-> Anheftung der Thrombozyten an die Oberfläche

• Thrombozytenaggregation

= Bildung eines weißen Thrombus

Sekundären Hämostase (eigentliche Blutgerinnung):

• Ablauf der Gerinnungskaskade (Gerinnungsfaktoren)

• Koagulationsphase

• Retraktionsphase

= Bildung eines roten Thrombus

Fibrinolyse

• Auflösung eines Fibrinthrombus

• nach der Wundheilung

• bei überschießender Fibrinbildung

• Verantwortlich: Plasminogen -> Plasmin (durch Gewebsplasminaktivator (tPa)

• Körpereigene gerinnungshemmende Stoffe sind Antithrombin III und Heparin.

Hämorrhagische Diathese:

Thrombozytopenie und Thrombozytopathie

Koagulopathien

vaskuläre hämorrhagische Diathesen (Gefäßerkrankungen)

Thrombophilien

Thrombosen

Fruchtwasser-

embolie

• Störung der Thrombozytenbildung im Knochenmark:

• bösartige Erkrankungen (z. B. malignes Lymphom, Leukämie)

• Medikamente (z. B. bei aplastischer Anämie)

• erhöhter Thrombozytenverbrauch:

• Bildung von Autoantikörpern gegen die Thrombozyten (Immunthrombozytopenie)

• gesteigerten Thrombozytenaktivität (Infektionen, Tumoren)

• Verstärkter Abbau von Thrombozyten (= Hypersplenismus (Abbau in der Milz), Immunologisch (hämolytisch-urämischen Syndrom = HUS), DIC / DIG)

• Verminderung der der Thrombozytenzahl im Blut

(Immunthrombozytopenien: )

Akute ITP (akute postinfektiöse Immunthrombozytopenie)

Chronische ITP (auch: Morbus Werlhof)

Heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT)

Thrombotische Mikroangiopathien:

Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP)

• Funktionsstörung von ADAMTS13 (spaltet vW-Faktor und senkt damit Bindungsfähigkeit an Thrombozyten)

• Diffuse mikrovaskuläre Thrombosierung mit sekundären Plättchenverbrauch

• Klinisches Bild:

• Thrombozytopenie (Thrombozyten oft < 30000/μl), Blutungen, hämolytische Anämie, Thrombosen, hohes Fieber,

Krampfanfälle/ Hemiparese sowie Seh- und Sprachstörungen, Nierenfunktionsstörung

• Plazentainsuffizienz (IUFT!)

Hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS)

• Ausgelöst durch Toxin von enterohämorrhagische E. coli = EHEC (Durchfallerreger)

• Schädigung der Gefäßwand und Auslösung einer thrombotischen Mikroangiopathie

• Hämophilie A (15%): Defekt / Fehlen der Untereinheit Faktor IX

• Hämophilie B: Defekt / Fehlen der Untereinheit Faktor VIII:C (sog. antihämophiles

Globulin) des Gerinnungsfaktors VIII (85%)

• X-chromosomal-rezessiver Erbgang

Frauen: können Defekt über 2. X-Chromosom kompensieren und sind meist klinisch gesund, aber Konduktorinnen (= Überträgerinnen), gibt das defekte Gen mit einer Wahrscheinlichkeit von 50 % weiter

Männer: erkranken immer (sog. „Bluter“), vererben erkranktes K-Chromoseom

an:

• Töchter: gesunde Konduktorinnen

• Söhne: erhalten intaktes Y-Chromosom vom Vater, sind gesund, KEINE Konduktorinnen

Symptome

• Plötzliche großflächige Blutungen

• in die Haut („Sugillationen“)

• in den Muskeln (Spätfolge: Muskelatrophie)

• in den Gelenken (Spätfolge: Arthrose)

• Verstärkte Nachblutung nach

• Blutentnahmen

• Verletzungen

• Operationen

• Lebensgefährliche innerliche Blutungen:

• Peritoneum / Retroperitoneum

• Intrakraniell

Verbrauchskoagulopathie

= disseminierte intravasale Koagulopathie (DIC) “

• schwere, lebensbedrohliche Gerinnungsstörung, bei der gleichzeitig Thromben (Blutgerinnsel) und

Blutungen entstehen

• Folge von schweren Verletzungen, Blutungen, Schock, Tumoren, Sepsis

Disseminierte Aktivierung von Gerinnungsfaktoren (Hyperkoagulabilität) = “Überschießende Gerinnung”

-> Bildung von (Mikro-)Thromben im Körper

Verbrauch von Gerinnungsfaktoren und –Bestandteilen

->Blutungen aufgrund insuffizienter Hämostase (Stillung der Blutung)

Verstärkte Fibrinolyse als Reaktion auf die gesteigerte Blutgerinnsel-Bildung

->Pathologischer Abbau der Thromben (Hyperfibrinolyse) und Verstärkung der Blutung

• Starker Verbrauch von Gerinnungsfaktoren, sodass diese im Körper fehlen (Körper kann diese nicht so schnell nach produzieren)

…eine erhöhte Neigung zur Thrombose infolge veränderter Eigenschaften von Blutzellen, Blutplasma, Blutströmung und/oder Gefäßwänden (vgl. Virchow-Trias).

Demnach wirken auf die Entstehung von Thrombosen im Wesentlichen drei Faktoren ein:

• Veränderungen an der Gefäßwand (Gefäßwand-/Endothelschädigung)

• Veränderungen der Strömungsgeschwindigkeit (Hypozirkulation, Stase) des Blutes oder der Zellzahl im Blut (Störung der Hämodynamik, Rheologie)

• Veränderungen in der Zusammensetzung des Blutes (Hyperkoagulabilität)

APC-Resistenz (auch „Faktor-V-Leiden-Mutation“)

• vererbte Mutation des Gerinnungsfaktors Va

• Thromboseprophylaxe (insbesondere Heparin, Cumarine)

Antithrombinmangel

• überschießende Gerinnung, insbesondere in Risikosituationen

Protein-C- bzw. S-Mangel

• Oft Folge eines Vitamin-K-Mangel oder eine Vitamin-K-Synthesestörung

Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom

• sehr häufige Autoimmunerkrankung

• typischerweise Assoziation mit systemischem Lupus erythematodes

• Klinisches Bild: Rezidivierende arterielle und venöse Thrombosen, Habituelle Aborte

Je nach Typ:

• Wiederholte Spontanaborte

• IUFT

• Präeklamsie / HELLP

• höheres Alter

• Übergewicht

• Rauchen

• orale Kontrazeptiva („Pille“) / Hormon(ersatz)therapie

• Schwangerschaft

• Operationen

• Immobilisation

• Tumorerkrankungen (paraneoplatisch= Symptome oder Funktionsstörungen, die im Rahmen einer Krebserkrankung auftreten)

• Z.n. Thrombose

• Blockade des Blutstroms (komplett oder partiell)

• Ablösung und Verstopfung des Blutstromes an anderer Stelle (“Thromb(o)embolie”)

Venöse Thrombose:

• Lungenembolie (ca. 50% der Fälle)

• Postthrombotisches Syndrom (ca. 40% der Fälle, 1/4 davon mit Ulcus cruris)

• Rezidiv-Thrombosen

Arterielle Thrombose:

• Organinfarkte durch Verlegung der versorgenden Arterien, z.B.:

• Herzinfarkt

• Hirninfarkt

• Dyspnoe! (Atemnot oder Kurzatmigkeit)

• Brustschmerz!

• Synkope (plötzlicher, kurzzeitiger Verlust des Bewusstseins mit Verlust des Haltungstonus, gefolgt von einer spontanen Erholung)

• Tachypnoe (gesteigerte Atemfrequenz)

• Tachykardie

• Zyanose (bläuliche Verfärbung von Haut bzw. Schleimhaut)

• Husten

• Hämoptysen (Abhusten von bluthaltigem Sekret aus dem Respirationstrakt)

• Schwindel

• Schweißausbruch

• Basismaßnahmen: Frühmobilisierung, Bewegungsübungen, ausreichende Flüssigkeitszufuhr

• medizinische Thromboseprophylaxestrümpfe

• Antikoagulanzien

Epidemiologie

• weltweit mit einem Anteil von 5–15 % eine der führenden Ursachen direkter Müttersterbefälle

• Rate an nicht letalen und letalen FWE infolge uneinheitlicher Diagnosekriterien und der Unzuverlässigkeit ärztlicher Todesbescheinigungen wahrscheinlich unterschätzt

• Mütterlicher Tod im Median nach 1 Stunde und 40 Minuten (Bereich 0–23 Stunden)

• Todesursachen: plötzlicher Herzstillstand, Hämorrhagie infolge Koagulopathie oder Lungenversagen (ARDS) und/oder Multiorganversagen

Eindringen von Fruchtwasser über endozervikale Venen, Uterusläsionen, Plazentahaftstelle (in die Blutgefäße der Mutter)

Dadurch:

1. Humorale / immunologische Reaktion

   durch vasoactive und prokoagulatorische Substanzen Endothelaktivierung Massive Inflammation

   (Reaktion durch Fruchtwasser getriggert, Kaskaden werden ausgelöst)

2. Komplementreaktion (Teil des unspezifischen humoralen Immunsystems, das zur Eliminierung von zellulären Antigenen (z.B. Bakterien) beiträgt)

• WICHTIG: nicht jeder Kontakt von Fruchtwasser und seinen Bestandteilen mit dem mütterlichen Kreislauf führt zu einer Fruchtwasserembolie

• Normalerweise gelangen nur geringe Fruchtwassermengen (1 bis 2 ml) unter der Geburt in den mütterlichen Kreislauf

• Um die Reaktionskette in Gang zu setzen, muss eine größere Menge Fruchtwasser in den mütterlichen Kreislauf übertreten

• mütterliches Alter ≥ 35 Jahre

• Sectio caesarea

• Placenta praevia (Pathologie Plazenta)

• Mehrlingsschwangerschaft (Größe der Kontaktfläche)

• Geburtseinleitung (aber: diskrepante Studienergebnisse)

• Atembeschwerden

• Kältegefühl

• innere Unruhe

• Lichtscheu

• Angstzustände

• Empfindungsstörungen der Finger

• Übelkeit / Erbrechen

= Puls hoch, Blutdruck, neurologische Veränderungen (Alert sein!)

Das Intervall zwischen diesen ersten Anzeichen und der akuten Symptomatik kann sehr kurz sein, aber auch bis zu 4 Stunden betragen.

Intrauterin:

• verminderte Sauerstoffversorgung

• Herzfrequenzveränderungen

• Auffälligkeiten im CTG

• IUFT

-> FWE meist postpartal

Nach internationalen Diagnosekriterien sollte bei akuter kardiovaskulärer Dekompensation ohne andere klar erkennbare Ursachen an eine FWE gedacht werden (Ausschlussdiagnose), wenn eines oder mehrere der folgenden Symptome vorliegen:

• akut einsetzende Dyspnoe

• Zyanose

• Hypotension

• Herzrhythmusstörungen

• plötzlicher HerzKreislaufstillstand

• akute fetale Hypoxie (CTG)

• neurologische Symptome, z. B. Krämpfe

• klinischen Symptomen nach Ausschluss anderer Ursachen/Diagnosen

• Bisher fehlen spezifische laborchemische Tests zur Diagnose der FWE

Sicher diagnostizieren kann man eine Fruchtwasserembolie erst post mortem im Rahmen einer Obduktion. Dies dient oftmals auch dazu, vermutete Behandlungsfehler durch Ärzte und Hebammen auszuschließen.

An FWE denken!

Info Anästhesie, OP-Team, Neonatologie

Atemwege sichern (Intubation) invasive Beatmung Vasopressoren (z.B. Dobutrex) Volumensubstitution (Kristalloide)

Not-Sectio ab Indikationsstellung

Therapie der Koagulopathie (Tranexamsäure iv. (1-2 g), Fibrinogenkonzentrate, Erythrozytenkonzentrate/gefrorenes Frischplasma, Uterotonika/ggf. Hysterektomie)