Señale la descripción INCORRECTA
1. Ritmo auricular desorganizado con frecuencia ventricular irregular muy sugestiva de fibrilación auricular.
2. Alteración del sistema de conducción cardiaca con bloqueo bifascicular (bloqueo completo de rama derecha y hemibloqueo anterosuperior izquierdo del haz de His).
3. Alteración del sistema de conducción cardiaca con episodios de bloqueo aurículo-ventricular de alto grado o completo.
4. Elevación significativa del segmento ST en derivaciones inferiores muy sugestiva de isquemia miocárdica aguda.
Pregunta de dificultad intermedia-alta de interpretación sistemática de ECG, que se puede sacar por descarte. En primer lugar, el ritmo es irregular y no vemos ondas P en la línea de base, por lo que se trata de fibrilación auricular (opción 1 correcta), con una FC aproximada de 70 lpm. Además, el QRS es ancho (mide 120 ms, eso ya se considera ancho), y en V1 existe morfología rSR’ (bloqueo de rama derecha, aunque si fuéramos estrictos no cumple exactamente criterios de bloqueo de rama derecha); respecto al eje del QRS, existe hemibloqueo anterior izquierdo (“PeNeNe da PeNa”), así que la opción 2 podemos considerarla correcta. Respecto a la repolarización, existe elevación del segmento ST en II-III-aVF (derivaciones de cara inferior), diagnóstico en presencia de clínica compatible de un SCACEST inferior. Así, por descarte, nos quedaríamos con la opción 2 como incorrecta, en la que se habla de un bloqueo aurículo-ventricular (BAV); simplemente por sentido común, los BAV son bradiarritmias, y la FC del paciente es normal, por lo que podríamos descartarlo de manera razonable. En presencia de fibrilación auricular, como no hay ondas P, es difícil diagnosticar un BAV; además, no podemos hablar de BAV de primer o de segundo grado (porque no hay ondas P que se “bloqueen”); se habla solamente de dos entidades: fibrilación auricular “lenta” y fibrilación auricular “bloqueada”. Cuando hay un bloqueo aurículo-ventricular de “alto grado” (se bloquea la mayoría de la actividad auricular pero algo pasa hasta los ventrículos), veremos un ECG con fibrilación auricular “lenta” (FC muy baja, pero con un ritmo irregular). En cambio, si existe un bloqueo aurículo-ventricular “completo” (no pasa nada de la actividad auricular por el sistema de conducción), para que el paciente sobreviva debe aparecer un ritmo de escape, que será rítmico (y, por lo tanto, regular); así, veremos un ECG con fibrilación auricular como ritmo de base, pero con QRS que van regulares y a una FC lenta, que llamamos fibrilación auricular “bloqueada”.
OPCIÓN 3
Un hombre de 32 años acudió a urgencias tres días después de volver de su viaje de luna de miel en Vietnam, por presentar fiebre elevada de cuatro días de duración con mialgias y cefalea intensa. El mismo día de su visita a urgencias comenzó a presentar un exantema maculo-papuloso pruriginoso. El examen de la sangre mostró los siguientes datos: hematocrito 38%, Leucocitos 3700 /mcl con 82% neutrófilos y 12% linfocitos. Plaquetas 115.000 /mcl. Placa de tórax normal. El paciente fue dado de alta con el diagnóstico de cuadro viral, en tratamiento con paracetamol y antihistamínicos para el picor. A las 48 horas volvió a urgencias con muy mal aspecto: estaba afebril, tenía confusión mental, se observaban petequias en antebrazos y piernas, edema en pies, TA 85/70 mm Hg. Pulso 110 l.p.min. de amplitud pequeño. En los nuevos exámenes de la sangre destacaban: hematocrito 46%, leucocitos 3600 p.mm3 sin cambios en la fórmula y plaquetas 65.000 p.mm3. Glucosa 106 mg/dl. Creatinina 1,8 mg/dl. Sodio 126 mEq/l. Potasio 4,2 mEq/l. La placa de tórax mostraba un pequeño derrame pleural bilateral. ¿Cuál es, entre los siguientes, el diagnóstico más probable?:
1. Malaria por Plasmodium falcipararum.
2. Dengue.
3. Meningoencefalitis bacteriana.
4. Fiebre tifoidea.
En los últimos años están adquiriendo más importancia las enfermedades tropicales. El dengue es una infección causada por el virus del dengue, trasmitida por el mosquito Aedes aegypti y A. albopictus (este último presente en el área mediterranea). El inicio del cuadro es de tipo gripal, exantema maculopapuloso. Lo más característico es el dolor retroorbitario. Tras reexposiciones frecuente, existe mayor riesgo de dengue complicado (hemorrágico) con presencia de shock, con ascitis y derrame pleural.
OPCIÓN 2
Hombre de 35 años, con antecedentes de infección por VIH, que acude al servicio de urgencias por presentar fiebre, tos y esputos manchados de sangre de varias semanas de evolución. La placa de tórax muestra un infiltrado en el LID y en la tinción de esputo se observan bacilos ácidoalcohol resistentes. Al valorar este paciente, ¿cuál de las siguientes respuestas le parece correcta?:
1. El tratamiento antituberculoso debe ser más extenso en el tiempo en los pacientes VIH positivos.
2. La elección del tratamiento antiretroviral no afecta al tratamiento antituberculoso.
3. La afectación de lóbulos inferiores hace más probable la infección pulmonar por Mycobacterirum Avium (MAC).
4. Es muy probable que la infección pulmonar coincida con alguna afectación extrapulmonar.
En general los tratamientos estándar de la tuberculosis son igualmente efectivos en pacientes VIH y no VIH(R1). Hay que tener en cuenta las interacciones medicamentosas entre antirretrovirales y antituberculostáticos (R2). Recuerda que en pacientes inunodeprimidos, como el VIH, pueden tener signos ""atípicos""en la Rx de tórax, como infiltrados en campos inferiores sin cavernomas (R3). La micobacteria puede tardar hasta 4-8 semanas en crecer en cultivo, luego no hay que esperar al resultado para iniciar el tratamiento. Hasta el 40-60% de los pacientes VIH+ padecen una forma extrapulmonar asociada o no a la forma pulmonar (R4).
OPCIÓN 4
Paciente de 54 años que acude a realizarse una ecografía abdominal como control de una enfermedad de Crohn. Nunca ha presentado cólicos biliares y no tiene otra comorbilidad relevante. En la imagen se muestran los hallazgos de la ecografía (izquierda modo B y derecha con contraste IV). De las siguientes, señale la afirmación correcta
A pesar de que nunca ha tenido síntomas de origen biliar está indicada la colecistectomía como prevención del cáncer de vesícula biliar.
2. Dado que está asintomático y no tiene riesgo aumentado de cáncer de vesícula biliar no se recomienda la colecistectomía y no es preciso seguimiento por este motivo.
3. La imagen no es suficientemente concluyente como para tomar una decisión terapéutica. Sería necesario ampliar el estudio con RM y/o PET/TC.
4. No está indicada la colecistectomía por estar asintomático, pero sí el seguimiento periódico.
Pregunta difícil donde nos presentan un paciente joven con enfermedad de Crohn al que le hacen una ecografía intestinal con contraste intravenoso (en estos pacientes se realiza ecografía abdominal de este modo para ver la inflamación de las asas de intestino delgado). En este caso nos lo dirigen hacia el hígado y la vía biliar, en concreto a la vesícula donde se objetiva una imagen hiperecogénica en su interior. Esta imagen en un principio puede parecer una colelitiasis, pero hay que fijarse muy bien y saber que tiene 3 características importantes:
1) No deja sombra acústica posterior, por lo que no es una piedra
2) Al poner contraste intravenoso se ve que el contraste realza la imagen, por lo que se descarta de nuevo una piedra
Son compatibles con un pólipo vesicular
3) es una imagen que mide más de 1 cm, lo que implica que hay que extirparla por el riesgo de desarrollar un cáncer de vesícula biliar
OPCIÓN 1
Mujer de 63 años, con antecentes de obesidad, diabetes mellitus, tabaquismo, hipercolesterolemia y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Intervenciones quirúrgicas previas: mastectomía izquierda por cáncer de mama hace 12 años y pancreatectomía distal por tumor neuroendocrino de páncreas hace 2 años. Acude a urgencias por dolor abdominal difuso de reciente aparición, distensión abdominal, vómitos y estreñimiento. Analítica sanguínea con leucocitosis y desviación a la izquierda, sin alteraciones hidroelectrolíticas. Pruebas bioquímicas y de coagulación normales. Tras realización de la TC abdominal que se muestra en la imagen ¿cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?:
1. Neoplasia de colon.
2. Eventración abdominal.
3. Perforación de víscera hueca.
4. Isquemia mesentérica.
Pregunta que se responde reconociendo el cuadro clínico de obstrucción intestinal (vómitos + distensión + diminución de deposiciones). Una vez que tenemos la obstrucción intestinal identificada sabemos que son mucho más frecuentes las mecánicas que las funcionales. Por lo tanto, las tratamos todas como mecánicas a no ser que tengamos las pistas típicas de las funcionales (presencia de íleo o de síndrome de Ogilvie), que aquí no están. Dentro de las causas mecánicas, completamos el estudio con una analítica y sabemos que el paciente tiene leucocitosis (algo típico de las obstrucciones intestinales por el tercer espacio). Ahora queremos saber con una imagen donde está la obstrucción para pensar en frecuencias; delgado: bridas > hernias > tumores; colon : tumores >>> otras cosas. En la imagen podemos intuir que el colon no está dilatado, pero nos da igual porque vemos claramente un agujero (concepto hernia) en la pared del abdomen con cosas dentro. Si ese agujero aparece después de una cirugía sabemos que se llama eventración o evisceración según el tiempo, en este caso eventración (respuesta 2 correcta). Si sospechásemos una perforación de víscera habría que ver burbujas y neumoperitoneo, y la isquemia mesentérica no corresponde con el caso clínico (existiría una discrepancia entre el grado de dolor y la exploración física).
Mujer de 75 años, autónoma y activa, que sufre una caída en su domicilio y acude a urgencias con dolor, impotencia funcional y deformidad alrededor de la rodilla izquierda. Había sido intervenida quirúrgicamente de esta rodilla hacía 2 años por gonartrosis mediante una artroplastia total de rodilla cementada postero-estabilizada. Los pulsos distales están conservados. Existe una movilidad patológica de la rodilla izquierda sin apreciarse déficit neurológico en la pierna afecta. Se realizan la radiografía y la TC que se muestran en las imágenes. ¿Cuál de las siguientes sería la actitud terapéutica en esta situación?:
1. Placa condílea de ángulo fijo a 95 grados con tornillos de compresión interfragmentaria.
2. Placa condílea de fémur bloqueada de fijación angular.
3. Clavo de fémur retrógrado acerrojado largo.
4. Clavo anterógrado cérvico-cefálico de fémur para proteger todo el fémur.
Las fracturas periprotésicas de rodilla a nivel del fémur (como es el caso) pueden tratarse con enclavado retrógrado o con placa condílea de fémur de fijación angular. La elección de uno u otro depende de varios factores:
a) Nivel de la fractura: cuanto más lejos de la rodilla (más diafisario) más tendencia a colocar clavo, cuanto más cerca de la prótesis (más inferior) más tendencia a colocar placa
b) Tipo de prótesis: la prótesis posteroestabilizada puede impedir el enclavado retrógrado, por lo que en este caso se preferiría una placa bloqueada.
Respecto al resto de opciones: la placa condílea de ángulo fijo a 95 no se utiliza (1 falsa) y no se debe tratar una fractura a nivel de la rodilla con un clavo insertado desde el trocánter, es decir, el otro extremo del hueso ("anterógrado", 4 falsa).
¿Cuál de las siguientes características de la anatomía del esófago es la que facilita la realización de la ecocardiografía transesofágica?:
1. El cayado aórtico contacta con el esófago a la altura de la 4ª vértebra dorsal y lo proyecta hacia delante.
2. El segmento torácico del esófago discurre por la cara posterior de aurícula y ventrículo derechos.
3. El esófago recorre la cara posterior de la aurícula izquierda.
4. La existencia de un segmento del esófago más dilatado entre la estrechez aórtica y la estrechez diafragmática.
Pregunta teórica de anatomía aplicada a la práctica clínica. El esófago discurre en íntima relación con la pared posterior de la aurícula izquierda, de ahí la utilidad de realizar ecografías a su través para ver si hay trombos dentro de la aurícula izquierda (antes de una cardioversión eléctrica, por ejemplo). Su recorrido, además, es paralelo a la aorta descendente, que está a la izquierda del esófago; por ello, la ecografía transesofágica también puede utilizarse para el diagnóstico de una disección de aorta. Las otras grandes indicaciones del ecocardiograma transesofágico tienen que ver con su mejor calidad de imagen, respecto al ecocardiograma transtorácico, para evaluar las válvulas izquierdas del corazón (mitral y aórtica): el diagnóstico de endocarditis infecciosa, y la evaluación de la severidad de valvulopatías en pacientes con mala ventana ecográfica transtorácica (mala calidad de imagen), cuando tenemos dudas de si una valvulopatía es severa y eso indicaría una intervención sobre la válvula.
Un rasgo que aparece en todas las generaciones, tanto en varones como en mujeres, pero los varones no lo transmiten a sus hijos varones, se corresponde con uno de los siguientes patrones de herencia:
1. Autosómica dominante.
2. Ligada al sexo dominante.
3. Ligada al sexo recesiva.
4. Mitocondrial.
Se pregunta por primera vez el patrón de herencia ligado a X dominante. En este patrón, los varones nunca transmiten a sus hijos varones por heredar ellos el cromosoma Y. Como rasgo dominante, el que aparezca en todas las generaciones (aunque hay que recordar la penetrancia variable y el fenómeno de mosaicismo, que pueden hacer que se salte alguna generación). Su diferencia con la herencia mitocondrial es que en este caso los varones no transmitirían a ningún descendiente independientemente de su sexo.
En relación con el mecanismo inmunológico implicado el rechazo de órganos sólidos trasplantados, señale la respuesta INCORRECTA:
1. El rechazo agudo mediado por linfocitos T puede ser controlado mediante el uso de fármacos como la ciclosporina A o los corticoides.
2. La presencia en el receptor de anticuerpos específicos contra el donante (DSA) previa al trasplante es una contraindicación para el mismo.
3. El rechazo crónico o lesión crónica del injerto se asocia al daño del endotelio mediado por anticuerpos anti-HLA.
4. El rechazo hiperagudo es mediado por linfocitos T citotóxicos contra antígenos del donante presentes en el receptor
Pregunta inusual en el MIR. El rechazo hiperagudo del trasplante es precisamente hiperagudo porque existen anticuerpos preformados contra el órgano del donante (opción 4 correcta), siendo fácilmente prevenible con las pruebas cruzadas antes del procedimiento, por lo que este tipo de rechazo no suele verse (si se viese supone una negligencia médica). De aquí deducimos que la presencia de anticuerpos en el receptor contra el donante es una contraindicación del trasplante (opción 2 incorrecta) El rechazo que se verá siempre es el agudo, mediado por linfocitos citotóxicos que reconocen un aloantígeno extraño mediante HLA I, siendo imprescindible la prevención (para no perder el injerto en semanas/meses) mediante inmunosupresión con inhibidores de calcineurina, reservando corticoides para el rechazo establecido (opción 1 incorrecta). El rechazo crónico es un gran desconocido y se han postulado diferentes mecanismos, entre ellos daño endotelial secundario a diferencias HLA.
- Rechazo hiperagudo: anticuerpos preformados contra el órgano del donante, previsible mediante pruebas crizadas. La presencia de anticuerpos específicos contra el donante es una contraindicación del trasplante
- Rechazo agudo: mediado por linfocitos T citotóxicos contra antígenos del donante. Esto se previene mediante la administración de inhibidores de la calcineurina como las ciclosporinas
- Rechazo crónico: se desconoce su mecanismo
Hombre de 48 años, profesor universitario, que refiere sufrir problemas con la voz desde hace varios años, que han empeorado progresivamente y que consisten en voz áspera y forzada, con posibles cambios de tono, cansancio y fatiga al hablar. En la exploración fibrovideoendoscópica faringolaríngea no se observan lesiones orgánicas en las cuerdas vocales, pero sí una disminución del diámetro anteroposterior del vestíbulo laríngeo durante la fonación. El diagnóstico más probable del trastorno vocal que padece este paciente es:
1. Parálisis abductora laríngea.
2. Disfonía espasmódica.
3. Distonía de la musculatura extrínseca laríngea.
4. Disfonía por tensión muscular.
Nos hablan de un paciente de edad media, varón y profesor de profesión con alteraciones de la voz. Aunque nos sugiera nódulos vocales el que sea profesor, aunque no por ser hombre, no se objetivan lesiones en las cuerdas. Nos tiene que llamar la atención que el empeoramiento es progresivo con voz aérea y forzada, fluctuaciones de tono, cansancio y fatiga, todo esto nos sugiere una alteración de origen muscular o neuronal. En cuanto a las opciones, la opción 1 (parálisis abductora) significa que las cuerdas no medializan bien con la fonación, dándonos una voz aérea. La opción 3 también la podemos descartar ya que la musculatura extrínseca laríngea se encarga principalmente de la movilización de la laringe en bloque provocando su ascenso y descenso para la deglución. La disfonía espasmódica se trata de un trastorno del habla en el que se produce una contracción muscular involuntaria durante la fonación: la voz será entrecortada y el paciente sentirá sensación de ahogo mientras habla; la laringoscopia es normal y en la estroboscopia veremos contracciones de ambos lados de la glotis que provocan una interrupción intermitente de la fonación. Por otro lado, la disfonía por tensión muscular es una alteración funcional de la voz que provoca una tensión excesiva de los músculos extrínsecos e intrínsecos de la laringe provocando movimientos laríngeos excesivos, atípicos o anómalos, desencadenando en un trastorno de la voz por alteración de la tensión de las cuerdas vocales (voz áspera, forzada). Existen varios tipos, pero la disfonía por tensión muscular por contracción anteroposterior, muestra una imagen en la fibroscopia de disminución el diámetro anteroposterior durante la fonación. Con todo esto podemos concluir que la opción correcta es la 4.
En relación con la tos ferina producida por la Bordetella pertussis señale la afirmación correcta:
1. En la exploración clínica de la tos ferina es habitual la presencia de sibilancias en la auscultación pulmonar.
2. La azitromicina es el antibiótico de elección para el tratamiento en todos los grupos de edad.
3. El "gallo" (esfuerzo inspiratorio masivo) se produce fundamentalmente en los niños menores de 2 meses de edad.
4. Los vómitos posteriores al episodio paroxístico de tos son extremadamente raros.
Pregunta sencilla sobre la tos ferina y sus características. A nivel clínico destaca la presencia de, en muchos de los pacientes afectos, tos paroxística con ruido final inspiratorio o "gallo", pudiendo asociar vómitos o pausas de apneas posteriormente. No suele asociar sibilancias en la auscultación y su tratamiento se basa en macrólidos, especialmente azitromicina, tal y como indica la opción 2.
El síndrome hemolítico-urémico es una de las causas más frecuentes de insuficiencia renal aguda en niños pequeños. Se caracteriza típicamente por todo lo siguiente, EXCEPTO:
1. Anemia hemolítica microangiopática.
2. Trombocitopenia.
3. Alargamiento de los tiempos de coagulación (TPTA y protrombina).
4. Puede desencadenarlo una infección previa por Streptococcus pneumoniae.
El SHU es una de las causas de microangiopatía trombótica. Cursa con FRA, trombopenia y anemia hemolítica microangiopática con presencia de esquistocitos (respuestas 1 y 2 verdaderas). La hemostasia es normal (la presencia de coagulopatía, de hecho, nos debe hacer sospechar una coagulación intravascular diseminada como causa de la microangiopatía trombótica) (respuesta 3 falsa, por tanto CORRECTA). Recuerda que la causa habitual del SHU en niños es la infección por E. coli enterohemorrágico (productor de toxina Shiga), pero cualquier infección puede desencadenarla (incluyendo S. pneumoniae, respuesta 4 verdadera), siendo en algunos casos conveniente el estudio de factores de complemento para descartar trastorno sugerente de SHU atípico.
Paciente de 73 años activo, que presenta dolor de intensidad EVA 8-9 en el hombro derecho (miembro dominante) con pérdida de movilidad. Se realiza una radiografía y una RM que muestran una rotura completa del manguito rotador con ascenso de la cabeza humeral y erosión (acetabulización) del borde inferior del acromion. ¿Cuál de las siguientes es la actitud terapéutica más adecuada?:
1. Prótesis anatómica de hombro.
2. Infiltración del resto de manguito con células mesenquimales.
3. Reparación artroscópica del manguito rotador mediante anclajes en doble hilera.
4. Prótesis invertida de hombro.
Tema cada vez más preguntado en el MIR: patología de partes blandes del hombro. Cuando existe una rotura no reparable del tendón supraespinoso el tratamiento alternativo es la prótesis invertida, ya que no precisa del manguito rotador para su correcto funcionamiento. La infiltración subacromial sería una buena medida inicial con corticoides para aliviar temporalmente el dolor, pero la solución definitiva es la prótesis inversa de hombro.
Niña de 6 años que estaba celebrando un cumpleaños en un castillo hinchable, cayendo sobre el brazo extendido. Acude a urgencias con dolor y deformidad a nivel del húmero distal derecho e impotencia funcional del codo. A la exploración no se palpa pulso radial, el relleno capilar de los dedos es de 2 segundos y el color de la mano es sonrosado. La actitud más recomendable es:
1. Realizar una arteriografía de la arteria humeral.
2. Reducir y fijar la fractura en quirófano y observar la respuesta vascular.
3. Proceder a la exploración quirúrgica de la arteria humeral.
4. Hacer una ecografía Doppler de la arteria radial a nivel de la muñeca.
Pregunta de dificultad media sobre una paciente pediátrica de 6 años que ha sufrido un traumatismo en codo con deformidad. No nos dan datos sobre la fractura, pero se ha de asumir que se trata de una fractura supracondílea de codo en extensión, que es lo más frecuente. Debemos recordar que existe riesgo de lesión vascular por la proximidad de la arteria braquial a la cara anterior del húmero. La lesión vascular se suele producir por un vasoespasmo arterial por la tracción causada por la fractura. El pulso radial se encuentra ausente pero la mano suele estar bien perfundida gracias a la circulación colateral. Se trata de una urgencia quirúrgica que requiere reducción de la fractura y osteosíntesis percutánea (opción 2 correcta). En la mayoría de las ocasiones, esta acción produce una recuperación del pulso radial distal. En caso contrario estaría indicada la exploración quirúrgica de la lesión vascular por vía anterior.
Todas las situaciones que se enumeran a continuación se refieren a pacientes con alto riesgo de desarrollar endocarditis infecciosa y por ello con indicación de profilaxis antibiótica ante procedimientos invasivos, EXCEPTO UNA. Señale cual:
1. Pacientes portadores de válvula aórtica protésica transcatéter.
2. Pacientes con cardiopatía congénita cianótica no tratada.
3. Pacientes con válvula aórtica bicúspide.
4. Pacientes que han sufrido endocarditis infecciosa previa.
Pregunta que hace referencia a las cardiopatías predisponentes para el desarrollo de una endocarditis infecciosa. Recuerda que haber presentado una endocarditis previa, así como el material protésico son de alto riesgo (actualmente en las guías de endocarditis se amplía este punto incluyendo otros dispositivos como DAI, marcapasos, asistencias ventriculares, etc.). Además, también son predisponentes y de alto riesgo las cardiopatías congénitas cianóticas no corregidas, y las corregidas con material protésico con déficit residual o en los primeros seis meses desde la corrección. No son criterio para profilaxis las cardiopatías congénitas no complejas como la CIA, CIV, prolapso mitral o válvula aórtica bicúspide. Actualmente, no solo hay que hacer profilaxis ante procedimientos odontológicos, sino también ante otros procedimientos invasivos, aunque con menos fuerza de recomendación.
Un paciente con grupo sanguíneo A positivo y una leucemia mieloide aguda es sometido a un trasplante hematopoyético con un donante B positivo. La médula del donante prende adecuadamente alcanzando un quimerismo completo. Sin haber recibido transfusiones en los cuatro meses previos, a los seis meses del procedimiento, permaneciendo en quimerismo completo, se realiza un nuevo grupo sanguíneo al receptor. El resultado será:
1. A positivo. El grupo sanguíneo permanece inalterable durante toda la vida.
2. AB positivo. Existe una mezcla de ambos grupos en los hematíes.
3. B positivo. Ha cambiado de grupo adquiriendo el del donante.
4. O positivo. Los anticuerpos anti-transferasa del receptor inhiben la expresión de los grupos sanguíneos, siendo todos los pacientes trasplantados del grupo O.
El trasplante de progenitores hematopoyéticos tiene como objetivo sustituir el sistema hematopoyético insuficiente o neoplásico de un receptor por el de un donante sano. El quimerismo puede definirse como el porcentaje de células hematopoyéticas del donante que encontramos en el receptor una vez obtenido el injerto. En general, buscamos un quimerismo del 100% del donante, o quimerismo completo. En este paciente, que ha alcanzado el quimerismo completo, lo esperable es que su grupo sanguíneo se sustituya por el del donante, ya que los hematíes expresarán los antígenos del donante (B en este caso) y sus linfocitos secretarán la isohemoaglutinina correspondiente (anti-A, en este caso).
Señale la respuesta correcta en relación con el tratamiento con yodo radiactivo en los pacientes con cáncer diferenciado de tiroides:
1. Se debe administrar antes de la tiroidectomía para disminuir el tamaño tumoral.
2. Administrado con carácter ablativo post- tiroidectomía facilita el seguimiento con la determinación de tiroglobulina sérica.
3. Está indicado únicamente cuando existen metástasis a distancia.
4. En pacientes de bajo riesgo o muy bajo riesgo reduce las recurrencias y prolonga la supervivencia.
Pregunta en relación con el manejo del cáncer diferenciado de tiroides. Aunque se puede administrar en algunos casos de forma previa o coadyuvante a la tiroidectomía, no es una indicación habitual, y ni muchos menos “se debe” hacer así (respuesta 1 falsa). Indicada en pacientes con riesgo de recaída: adenopatías clínicas, invasión vascular o extratiroidea, histologías de mal pronóstico, resección incompleta y metástasis a distancia (respuesta 3 y 4 falsa). Una vez se eliminan los restos tiroideos microscópicos con el yodo radiactivo, el seguimiento con tiroglobulina es más sensible para detectar recaídas (respuesta 2 cierta).
Un paciente ingresado por un IAM anterior extenso Killip III tratado mediante angioplastia primaria con colocación de un stent en la arteria descendente anterior presenta insuficiencia cardiaca refractaria a tratamiento convencional y se decide administrar levosimendan al 4º día del infarto. Inicialmente presenta una buena evolución clínica, pero a las 36 horas comienza con malestar general y se obtiene un ECG que se muestra en la imagen. La PA es de 100/66 mmHg. Indique la respuesta correcta:
1. Presenta una taquicardia helicoidal. Hay alto riesgo de fibrilación ventricular
2. Presenta una taquicardia ventricular. Es probable que la administración de levosimendan haya tenido que ver
3. Presenta una fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida. Se debe realizar estrategia de control de frecuencia con beta-bloqueantes
4. El ECG sugiere una complicación mecánica como causa más probable del empeoramiento clínico
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En el ECG se observan rachas de TV separadas escasamente por un latido sinusal. Además, dichas taquicardias son monomorfas (no es una taquicardia helicoidal) pero se originan por la aparición de post-potenciales precoces (la despolarización ventricular comienza en el periodo refractario relativo del latido sinusal que aparece, de ahí que esos latidos sinusales tengan un ST y onda T raros (son el inicio del siguiente QRS, que origina la TV). En este caso, es muy probable que el levosimendan, fármaco inotropo positivo con menor efecto arritmogénico que las aminas vasoactivas (noradrenalina, dobutamina...) pero que también lo tiene, esté implicado en el mecanismo fisiopatológico de la taquicardia.
Paciente varón de 27 años en el día +6 de un Alo-TPH como tratamiento de LMA diagnosticada recientemente. Actualmente en neutropenia absoluta. No otras comorbilidades. No incidencias en el acondicionamiento ni en el periodo inmediatamente posterior al trasplante, más allá de que desde hace 4 días se objetiva leve hinchazón a nivel periungueal en el primer dedo del pie derecho que ha ido en aumento. Hace 48h el paciente debuta con pico febril, por lo que se extraen HC, cultivos de catéteres y se inicia cobertura empírica con Meropenem y Vancomicina. Actualmente persiste la fiebre, la región eritematosa a nivel del dedo del pie se ha tornado negruzca y desde el día de ayer el paciente presenta lesiones cutáneas diseminadas que en el día de hoy han progresado hasta adquirir el aspecto que se muestra en la imagen adjunta. Los cultivos de catéter y HC por el momento son negativos a las 24h. ¿Cuál sería su sospecha clínica y actitud a tomar?
1. El cuadro es diagnóstico de infección diseminada por P.aeruginosa con lesiones de ectima gangrenoso. Probablemente se trate de una cepa resistente. Retiraría Vancomicina y rotaría Meropenem a Ceftazidima.
2. La falta de respuesta a la antibioterapia empírica y las lesiones son sugerentes de toxicodermia secundaria a los tratamientos de soporte. Revisaría los fármacos que tenga prescritos el paciente e intentaría realizar todos los cambios viables sin alterar en lo posible su tratamiento hematológico.
3. Las lesiones cutáneas y la falta de respuesta a antibióticos hacen pensar en una candidiasis diseminada. Seguramente el foco sea el catéter central empleado para el tratamiento de acondicionamiento. Ampliaría cobertura con Fluconazol y obtendría biopsia de las lesiones cutáneas.
4. Las lesiones cutáneas típicas y la falta de respuesta a antibioterapia hacen sospechar una infección fúngica diseminada, posiblemente una fusariosis. Ampliaría cobertura con Anfotericina-B y plantearía la obtención de alguna muestra cutánea biológica adicional.
La opción 1 podría encajar con el cuadro descrito, pero aún en caso de plantear dudas el cambio de antibiótico propuesto no es el adecuado; además el cuadro no es “diagnóstico”.
La opción 2 no es lo primero a descartar en esta situación ni justifica la lesión a nivel del pie.
Opción 3: podría ser correcta, pero sigue sin explicar el debut como lesión localizada en el pie y el foco en el catéter es menos probable con cultivo de catéter negativo a las 24h.
Opción 4: Cuadro poco frecuente pero típico de fusariosis diseminada en paciente hematológico con neutropenia profunda, clásicamente con foco a nivel de uña del pie. Ante la ausencia de respuesta a antibióticos y el cuadro cutáneo característico hay que sospecharla y asociar Antifúngico de amplio espectro cuanto antes, ya que la evolución es fulminante.
Hombre de 57 años, fumador de 25 paquetes-año y bebedor habitual. Como antecedentes personales diabetes mellitus tipo 2. Intervenido hace 1 año de un adenocarcinoma de próstata con prostatectomía radical, con perforación de tabique rectal accidental durante la misma. A seguimiento por urología desde entonces con buen control. No recidivas tumorales. Trabaja como comercial para una industria farmacéutica. Se reincorporó a su trabajo hace 6 meses y acaba de llegar de un viaje desde Europa del Este. Desde hace unas semanas se viene encontrando cada vez peor, con astenia y pérdida de apetito. Ha perdido unos 6 kg en 6 meses, sin embargo ha ido notando que su “barriga no ha parado de crecer”. Acude a urgencias por mareo y síncope en su domicilio. No presenta clínica a otro nivel. Afebril. TA de 100/75 mmHg, Fc 100 l/min. Afebril. Analítica con leucocitosis. A la exploración física llama la atención un abdomen distendido y muy duro a la palpación. Se realiza paracentesis guiada con ecografía con gran dificultad con salida dificultosa de material fibroso y purulento que acaba obstruyendo el tubo. Se realiza un TC que se muestra en la imagen. ¿Qué diagnóstico se le ocurre para el caso?
1. Se trata de una siembra metastásica peritoneal por adenocarcinoma de próstata.
2. Se trata de una ascitis por descompensación de hepatopatía subyacente.
3. Se trata de una ascitis tabicada por anaerobios iatrogénica post-intervención de prostatectomía radical.
4. Se trata de una amebiasis peritoneal.
Se trata de un paciente con una ascitis tabicada por anaerobios productores de gas, que han llegado ahí a raíz de la intervención de prostatectomía durante la que se perforó accidentalmente el tabique rectal, diseminando las bacterias por el peritoneo.
Acude el SUMMA a urgencias con una mujer que ha sido encontrada inconsciente esa mañana del 10 de Febrero. Como antecedentes destaca insuficiencia cardiaca derecha y cirrosis alcohólica de 10 años de evolución. Se encuentra en coma arreactivo, se le realiza reanimación, motorización cardiaca (se adjunta imagen) e ingreso en UCI por presentar insuficiencia respiratoria posiblemente por broncoaspiración. FC:40 lpm, FR:15 rpm, Tª:33,5 ºC, TA:105/56 mmHg. Señale la opción correcta:
1. En el ECG se puede observar que la paciente a parte de su insuficiencia cardiaca presenta una cardiopatía hereditaria llamada Síndrome de Brugada, aumentando su riesgo de muerte súbita y de episodios como el que ha sufrido hoy.
2. La paciente presenta un coma alcohólico viéndose reflejado en el ECG por las ondas r sobre R´, se le debe administrar suero glucosado y posteriormente Tiamina para revertir su intoxicación.
3. La paciente probablemente ha sufrido una intoxicación alcohólica y eso explicaría su estado comatoso. Además en el ECG se pueden observar ondas J de Osborn, típicas de la hipotermia. Habría que administrar tiamina iv, suero glucosado y proceder al recalentamiento lento.
4. Su estado comatoso se debe a una posible intoxicacion por opioides y alcohol. Se debe administrar Tiamina, suero glucosado y naloxona iv.
Se trata de un hallazgo ECG raro pero curioso, son ondas muy características de la hipotermia. Concuerda perfectamente con los antecedentes de alcoholismo de la paciente que han podido propiciar el coma y por tanto el estado de hipotermia. Se debe tratar el coma alcohólico con tiamina y sueros, recalentar a la paciente y mantenerla en observación.
ONDAS J DE OSBORN —> HIPOTERMIA
Uno de los siguientes síntomas característicos del síndrome esquizofrénico no puede considerarse un síntoma negativo:
1. Anhedonia.
2. Alogia.
3. Frialdad emocional.
4. Paralogia.
Bleuler definio los síntomas negativos como los propios de la esquizofrenia: las 4 A, apatia, ambivalencia, afecto aplanado y autismo. Hoy en dia tambien hablamos de las A de los síntomas negativos: apatia, anhedonia, alogia, aplanamiento afectivo y retraimiento social. Pregunta importante que no se debe fallar.
La criptosporidiosis, que está causada por Cryptosporidium parvum, cursa como una enteritis benigna en personas previamente sanas, pero en personas con inmunodepresión causa una enfermedad grave. En estas formas graves su diagnóstico convencional se efectúa por:
1. Serología.
2. Hemocultivo.
3. Examen microscópico de las heces (Tinción de Ziehl-Neelsen modificada).
4. Coprocultivo.
Exámen de heces, como casi todas las parasitosis del tubo digestivo.
Paciente de 18 años que acude a urgencias por presentar sangrado pulsátil a nivel de muñeca derecha después de corte accidental con un cristal. A su llegada a urgencias se coloca manguito de presión en brazo derecho a una presión de 120 mmHg con disminución y desaparición del sangrado. Indique cuál de las siguientes afirmaciones es correcta:
1. El sangrado es probable que sea debido a la sección de la arteria cubital localizada en el margen lateral de la muñeca.
2. El sangrado es secundario a la sección accidental de la arteria humeral.
3. Posiblemente la sección de la arteria radial es la causante del sangrado pulsátil.
4. La vena cefálica, medial al tendón del músculo palmar mayor debe ser la causante del sangrado.
Para responder a esta pregunta hay que tener en cuenta una serie de datos: -. El sangrado es pulsátil por lo que se trata de un sangrado arterial. -.La arteria braquial o arteria humeral es la arteria del brazo. Sigue su trayectoria hacia abajo y hacia adentro y se coloca medial al bíceps llegando hasta el canal bicipital interno , donde se divide en sus dos ramas terminales: la arteria radial y la arteria cubital o ulnar. -. La arteria radial es una rama de la arteria humeral. comienza aproximadamente un centímetro por debajo de la flexura del codo, y discurre por la cara lateral del antebrazo hacia la muñeca, donde es fácilmente palpable en el espacio comprendido entre el tendón del palmar mayor y la porción inferior saliente del borde anterior del radio. (RESPUESTA 3 CORRECTA) -. La arteria cubital es la rama interna de la bifurcación de la arteria humeral y va desde el centro del pliegue del codo por el borde MEDIAL del brazo hasta el lado interno de la región palmar. Si no fuera por el dato falso "lateral", también podría ser correcta.
Hombre de 29 años: accidente de tráfico. Ingresa en servicio de Traumatología con cuadro de pérdida progresiva de fuerza en miembros inferiores, los reflejos osteotendinosos están abolidos. El estudio con radiografías simples muestran una fractura por compresión de L1 con desplazamiento del muro posterior y acuñamiento anterior de un 50%. ¿Qué prueba diagnostica indicaría para valorar la ocupación del canal raquídeo?:
1. Una termografía.
2. Una resonancia magnética.
3. Una TAC vertebral centrada en región dorso lumbar.
4. Una gammagrafía ósea.
La primera prueba de imagen a realizar ante la sospecha de una fractura vertebral es una RX simple AP y lateral. Los hallazgos anormales pueden ser ensanchamiento interpedicular, pérdida de la altura vertebral normal. La TC proporciona mayor detalle de las estructuras óseas y es la prueba de elección inicial en la urgencia. Dado que se trata de una fractura, ¿qué ocuparía el canal medular? El hueso. El TC mostraría la ocupación del canal medular por un fragmento de hueso (respuesta 3 correcta). Sin embargo, si quisiéramos definir la afectación nerviosa, un TC no sería suficiente. Para ello, necesitaríamos una RM, con la que podriamos observar muy bien el posible daño medular, los discos intervertabrales o del complejo ligamentario posterior (estructuras no óseas).
Pregunta vinculada a la imagen nº 21: Varón de 38 años, VIH positivo que acude a Consultas presentando dolor abdominal generalizado y fiebre de 4 semanas de evolución. En la exploración clínica presenta hepatoesplenomegalia sin adenopatías significativas así como unas lesiones papulonodulares sobreelevadas de aspecto vascular en miembros inferiores. Las transaminasas fueron normales excepto la fosfatasa alcalina que se encontraba discretamente elevada (5 veces por encima de lo normal). La ecografía hepática mostró heterogenicidad del parénquima hepático que fue confirmado posteriormente mediante TC (ver imagen). ¿Qué prueba diagnóstica le parecería más rentable?
1. Hemocultivos en medio específico para hongos, así como determinación de Beta-glucano plasmático y fondo de ojo
2. Realización de Radiografía de tórax así como de TAC cerebral para confirmar la existencia de otras lesiones abscesificadas. En caso de evidenciarse en parénquima pulmonar, proceder a realizar fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar
3. Inicialmente buscaríamos lesiones cutáneas para biopsiar. En caso de no encontrarlas, probablemente se requiera de una biopsia en cuña hepática para estudio histopatológico ya que la rentabilidad del aspirado es bajo para el diagnóstico de esta entidad. El cultivo de la muestra mediante lisis-centrifugación así como la PCR podrían ser de ayuda
4. Un fondo de ojo podría ser de utilidad así como una Radiografía de tórax que mostraría un patrón miliar evidente. Si las muestras microbiológicas respiratorias o de jugo gástrico no fueran diagnósticas se podría plantear la realización de una biopsia de médula ósea
Se nos están planteando métodos diagnósticos y terapéuticos para las siguientes entidades:
a) Candidiasis hepatoesplénica
b) Nocardiosis
c) Peliosis hepática
d) Tuberculosis miliar
e) Leishmaniasis visceral.
En este pregunta se hace referencia a una peliosis hepática, producida por Bartonella henselae. La clave para el diagnóstico nos la da la presencia de lesiones cutáneas compatibles con una angiomatosis bacilar así como la imagen del TAC que sugiere afectación hepática
Pregunta vinculada a la imagen nº 22: Varón de 42 años de origen guineano que refiere cuadro de tres meses dolor en la cara lateral del cuello. En las últimas 3 semanas presenta una masa con exudación amarillenta. Refiere asimismo pérdida de peso de 5 Kgs junto con sudoración nocturna y fiebre de bajo grado. La exploración física evidenciaba una úlcera de 2 cms (ver imagen). La radiografía de tórax fue normal y el TAC mostró abundantes ganglios linfáticos aumentados de tamaño con áreas de necrosis en su interior. La serología para VIH fue positiva, con 47 CD4+ y carga viral de 85.000 copias de RNA/mL. ¿Cuál le parece el planteamiento terapéutico más adecuado?
1. Comenzar tratamiento con Trimetoprim-sulfametoxazol como profilaxis de la neumonía por P. jiroveci así como tratamiento con Etambutol, Claritromicina, y Rifabutina. Asociar tratamiento con Abacavir, Lamivudina y Efavirenz dado que el paciente presenta menos de 500 CD4+
2. Comenzar tratamiento con Trimetoprim-sulfametoxazol como profilaxis de la neumonía por P. jiroveci así como tratamiento con Etambutol, Pirazinamida, Isoniacida y Rifampicina. Retrasar el tratamiento con Abacavir, Lamivudina y Efavirenz unas tres semanas desde el inicio del tratamiento antituberculoso
3. Anfotericina B liposomal así como tratamiento con Trimetoprim-sulfametoxazol como profilaxis de la neumonía por P. jiroveci. Iniciar de inmediato Abacavir, Lamivudina y Efavirenz
4. Derivar a la consulta de ORL para planteamiento de exéresis tumoral quirúrgica con radioterapia posterior. Una vez resuelta la patología tumoral comenzar tratamiento con Tenofovir, Emtricitabina y Raltegravir
Se trata de una escrófula (linfadenitis tuberculosa). La imagen es muy característica en el contexto de un paciente VIH+ por lo que no debería generar dudas en su diagnóstico. La duda puede surgir entre la opción 1 y la 4. En la primera se hace referencia al tratamiento del MAI y en la cuarta al de la Tuberculosis. Recordad que por debajo de 50 CD4+, el tratamiento antirretroviral ha de retrasarse 2-3 semanas para evitar el Sd de reconstitución inmune (si presentase más de 50 CD4+ se podría demorar 8 semanas).
¿Cuál de las siguientes afirmaciones relacionadas con la valoración y cuidados perioperatorios del paciente sometido a cirugía de resección pulmonar NO es cierta?:
1. El tabaquismo, la incisión toracotómica y el dolor contribuyen en la hipoventilación y atelectasias postoperatoria.
2. Toleran mejor esta cirugía los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva que aquellos que presentan trastornos restrictivos.
3. Si el FEV1 (volumen espirado forzado en un segundo) postoperatorio predecible es menor o igual al 60%, el riesgo de padecer complicaciones pulmonares es muy elevado y contraindica la cirugía de resección pulmonar.
4. La prueba de esfuerzo cardiopulmonar no ayuda a definir la función pulmonar postoperatoria.
En algunos pacientes puede que sea así, pero no se puede considerar como algo universal). En general, los pacientes con patología obstructiva toleran peor las resecciones pulmonares, puesto que al reducirles el FEV1 a la mitad con la neumectomía empeora enormemente la funcion ventilatoria, mientras que en las patologías restrictivas la resección de volumen no compromete tanto el intercambio gaseoso. Es facil dudar con la 4. La opción 4 es correcta pues las pruebas de operabilidad no predicen la capacidad pulmonar postoperatoria sino el riesgo de mortalidad intra y perioperatorias. EL principal parametro de operabilidad es el FEV1, si es >80% será operable, si es menro de 50% o 60% segun protocolos se considera inoperable. En el postoperatorio inmediato es frecuente la aparición de atelectasias, favorecidas por el dolor y el tabaquismo.
Hombre de 50 años que acude a urgencias por cuadro brusco de cefalea, nauseas, y pérdida de visión del ojo derecho. A la exploración destaca amaurosis del ojo derecho, defecto del campo temporal del ojo izdo. y paresia del tercer par craneal derecho. El diagnóstico más probable es:
1. Hemorragia subaracnoidea por rotura de aneurisma de arteria cerebral media derecha.
2. Apoplejía hipofisaria.
3. Accidente vascular cerebral isquémico en territorio vertebrobasilar.
4. Arteritis de la temporal (Horton).
Pregunta complicada que se puede contestar descartando opciones sabiendo algo de semiología. La HSA suele debutar con cefalea brusca, pero raramente da focalidad neurologica. De producirse focalidad, sería de esperar que ésta se produjera en la zona cercana al aneurisma, es decir, en la respuesta 1 se produciría clínica hemisférica derecha (hemiparesia o hemihipoestesia izquierda o hemianopsia homónima izquierda). El ACV isquémico vertebrobasilar ocasionaría uno de los clásicos síndromes troncoencefálicos o hemianopsia homónima contralateral de afectar a la arteria cerebral posterior, pero nunca produciría la amaurosis de un ojo. Hay que recordar que la amaurosis de un ojo se produce por lesión en el propio ojo o en el nervio óptico. La arteritis de la temporal puede ocasionar amaurosis monocular por infarto del nervio óptico, pero la cefalea es más insidiosa y no es típica la afectación del III par craneal. El meningioma es un tumor de lento crecimiento que no produciría una cefalea brusca. Por último, la apoplejía (infarto o hemorragia) hipofisaria suele comprimir estructuras vecinas como el nervio óptico (amaurosis de un ojo), quiasma óptico (hemianopsia bitemporal) y III par craneal, entre otros. En la imagen se puede observar un tumor hipofisario (causa frecuente de apoplejia hipofisaria) que comprime estructuras vecinas como quiasma óptico, seno cavernoso y carótida interna.
Un paciente de grupo sanguíneo O Rh positivo es transfundido por error sangre de grupo A Rh negativo. La complicación producida por esta transfusión es:
1. Reacción hemolítica severa por la interacción de los anticuerpos anti-A del paciente y los hematíes A de la sangre transfundida.
2. Reacción hemolítica severa por la disparidad de grupos Rh.
3. Sensibilización del receptor y posible hemólisis en futuras transfusiones.
4. No se produce hemólisis si se administra gammaglobulina anti-D tras la transfusión.V
Imperdonable fallarla. Se trata de una anemia hemolítica por disparidad de grupo ABO, en un error de transfusión, lo cual es una complicación potencialmente mortal. Es inmunohemolítica, de tipo aloinmune, en la que los anticuerpos naturales del paciente (anti A en este caso) van dirigidas contra el Antígeno A de la membrana de los hematíes del Donante (opción 1 correcta). Los anticuerpos anti-A, así como los anti-B son innatos, uno nace con ellos, por lo que se produce una reacción inmunológica inmediata, muy grave, desde el primer contacto (opción 3 falsa)
Una paciente caquéxica, consulta por deterioro progresivo. Tiene anemia, ascitis, y nódulos metastáticos en áreas supraclaviculares y zona umbilical. ¿Cuál considera el origen más probable del tumor?:
1. Estómago.
2. Colon.
3. Hígado.
4. Páncreas.
En cuanto a la exploración física de esta paciente debemos sospechar una neoplasia de origen digestivo por presentar anemia. El hecho de ascitis en ausencia de hepatopatía hemos de pensar en tumores que con frecuencia hacen diseminación peritoneal (cáncer de estómago, cáncer de ovario) Recuerda como características áreas de metastatización del cáncer gástrico las áreas supraclavicular (nódulo de Virchow) y periumbilical (ganglio de la hermana Maria José).
Hombre de 65 años de edad que presenta de forma aguda disnea, dolor torácico pleurítico derecho y hemoptisis moderada. Una gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión se interpreta como de alta probabilidad de embolismo pulmonar. Una radiografía de tórax muestra un derrame pleural derecho que ocupa menos de un tercio del hemotórax derecho. La toracocentesis demuestra que se trata de un derrame sero-hemorrágico. ¿Cuál de los siguientes sería el tratamiento correcto para este paciente?:
1. Colocar un tubo de drenaje torácico e iniciar anticoagulación.
2. Iniciar anticoagulación con heparina sódica y colocar un filtro de vena cava inferior.
3. Tratar con heparina sódica en bomba de infusión a dosis plenas.
4. Evitar la anticoagulación y colocar un filtro en vena cava inferior.
Se trata de un cuadro de disnea y dolor pleurítico súbitos, sugerentes de tromboembolismo pulmonar, confirmado gammagráficamente. Se acompaña de dolor pleurítico y derrame, lo que sugiere afectación periférica, y de hemoptisis, lo que sugiere infarto asociado. El tratamiento habitual del tromboembolismo pulmonar es la anticoagulación, que debe hacerse inicialmente con heparina dado que los anticoagulantes orales no ejercen efecto anticoagulante hasta el 3º día de tratamiento y son procoagulantes en las primeras 24 horas. Es una contraindicación de anticoagulación la presencia de sangrado activo, pero ni la hemoptisis ni el derrame hemático de este paciente debe considerarse contraindicación, puesto que son parte del cuadro clínico del TEP. Si el derrame fuera un hemotorax o fuera masivo, o la hemoptisis fuera masiva o con compromiso hemodinámico, entonces si que supondrían contraindicación
Un paciente de 62 años presenta de forma brusca una hemihipoestesia termo-algésica del hemicuerpo derecho, así como hipoestesia de la hemicara izquierda, hemiataxia izquierda y debilidad de los músculos de la masticación. ¿Dónde localizaríamos la lesión?:
1. Mesencéfalo lateral derecho.
2. Mesencéfalo medial izquierdo.
3. Protuberancia lateral izquierda.
4. Protuberancia medial derecha.
Se produce hemihipoestesia termo-algésica del hemicuerpo derecho por lesión del tracto espinotalámico izquierdo, hipoestesia de hemicara izquierda por lesión del núcleo sensitivo del V par izquierdo y debilidad de los músculos de la masticación por lesión del núcleo motor del V. La zona donde todas estas estructuras están próximas es en la protuberancia lateral (izquierda en este caso). Recordad que los sindromes troncoencefálicos son síndromes cruzados: nervio craneal de un lado y vía larga del otro lado (hemiparesia o hemihipoestesia). El nervio craneal afecto indica el lado de la lesión y el "piso" del tronco del encéfalo (mesencéfalo, protuberancia o bulbo).
Un paciente con insuficiencia renal crónica (filtrado glomerular 20 ml/min/1.73 m2) con anemia en tratamiento con dosis estables de eritropoyetina sin suplementos de hierro, presenta en la última revisión hemoglobina 10.7 g/dl, hematocrito 32.4%, ferritina 56 ng/ml, índice de saturación de la transferrina del 12%, sin evidencia de sangrado. ¿Qué actitud terapéutica es aconsejable?:
1. Aumentar sólo la dosis de eitropoyetina.
2. Administrar hierro y mantener la misma dosis de eritropoyetina.
3. Suspender la eritropoyetina y administrar hierro.
4. Aumentar la dosis de eritropoyetina y administrar hierro.
La anemia de la insuficiencia renal crónica es un tema complejo y reiteradamente preguntado, especialmente la evaluación y tratamiento de la ferropenia concomitante (ferritina < 100, IST < 20%, microcitosis, aumento del ADE, trombocitosis). Si se sospecha la coexistencia de ferropenia (como en este enfermo, que tiene una ferritina < 100 y un IST < 20%), deben reponerse los depósitos de hierro correctamente (persiguiendo como objetivos la normalización del VCM, una ferritina > 100 y un IST > 20%) además de continuar suplementando análogos de la eritropoyetina, dado que ya los precisaba previamente (respuesta 2 CORRECTA). Recuerda que los objetivos del tratamiento es conseguir una Hb de 11-12 g/L (valores > 13g/L se han asociado con una incidencia aumentada de ictus cerebral).
Mujer de 55 años que acude por sensación de bulto en región genital. No presenta incontinencia asociada. A la exploración usted objetiva un cistocele grado I e histerocele grado II. Entre las conductas a seguir, todas son adecuadas excepto una:
1. La realización de ejercicios del suelo pélvico puede resultar beneficiosa.
2. La colocación de un pesario no está indicada por la edad de la paciente.
3. La histerectomía sería la opción quirúrgica más recomendada.
4. Debe asociar en la cirugía la colocación de bandas transuretrales.
En pacientes con prolapso genital en estadios iniciales se puede plantear la relización de ejercicios de suelo pélvico, ya que la cirugía presenta tasas de recidiva elevadas y la mayoría de veces altera la funcionalidad de la vagina y por tanto la vida sexual de las mujeres (respuesta 1 verdadera). En pacientes muy sintomáticas el tratamiento quirúrgico de elección es la histerectomía (respuesta 3 verdadera). La colocación de un pesario queda reservada para pacientes ancianas en lista de espera quirúrgica o pacientes ancianas con alto riesgo quirúrgico como tratamiento sintomático (respuesta 2 verdadera). Puesto que la paciente no asocia incontinencia de esfuerzo, no es necesaria la colocación de bandas transuretrales
¿Cuál sería el diseño más adecuado para evaluar el efecto sobre la morbimortalidad cardiovascular de un fármaco antagonista de los receptores de angiotensina (eprosartan), de la vitamina E y de su combinación en pacientes de alto riesgo?:
1. Un estudio aleatorizado y doble-ciego, con diseño paralelo de tres brazos, de tal forma que los pacientes se asignan aleatoriamente a recibir tratamiento con eprosartan, vitamina E o placebo.
2. Un estudio aleatorizado y doble-ciego, con diseño cruzado en el que los pacientes primero son tratados con eprosartan o placebo durante 1 año y después son tratados con vitamina E o placebo durante otro año.
3. Un estudio de cohortes en el que los pacientes que tienen una dieta rica o pobre en vitamina E se asignan aleatoriamente a ser tratados con eprosartan o placebo.
4. Un ensayo clínico paralelo con diseño factorial de 2x2 en el que cada paciente se asigna aleatoriamente a recibir, por un lado eprosartan o placebo, y por otro lado vitamina E o placebo.
Cuando en un ensayo clínico, además de los grupos de pacientes habituales en los que cada uno toma un fármaco determinado, existe otro grupo que toma ambos tratamientos a la vez, es útil realizar un ensayo clínico factorial, lo que permite evaluar las interacciones entre los fármacos. En la situación ideal hay 4 grupos: uno con placebo, uno con el fármaco A, otro con el B y otro con ambos A y B. Por lo que hemos dicho es mejor que hacer un estudio observacional como es un cohortes. En cuanto a las otras dos opciones que nos quedan, el diseño factorial explica mucho mejor el objetivo del estudio que uno pararlelo o uno cruzado.
Tenemos interés en estudiar la relación que pueda existir entre la utilización de determinado medicamento antiasmático y las muertes por asma. Para ello, disponemos de los datos de los últimos 10 años de la mortalidad por asma en determinada Área de Salud, y del consumo de este medicamento en el mismo ámbito. Con estos datos, ¿qué tipo de diseño de estudio podría realizarse?:
1. Estudio de cohorte retrospectivo.
2. Estudio de caso-control anidado.
3. Estudio cuasi-experimental.
4. Estudio de tendencias temporales.
Hablamos de un estudio de tendencias temporales. Es un estudio observacional en el que se ha realizado un seguimiento prospectivo (los datos de los últimos 10 años, pero analizando los datos desde el primer año hasta el último de la serie de años elegida), y en el que analizamos un grupo poblacional concreto (datos comunitarios de un Área de Salud) en lugar de pacientes individuales. En estos estudios se intenta establecer una correlación entre la evolución temporal de las variables analizadas. En nuestro ejemplo, evaluamos si la evolución de la mortalidad por asma ha sido directa o inversamente proporcional a la evolución de la utilización del fármaco; es decir, en este ejemplo vemos, de un modo muy general, cómo ha influido en la mortalidad por asma dicho fármaco en los últimos 10 años .
¿Cuál de los siguientes microorganismos infecta principalmente las células del endotelio vascular?:
1. Salmonella typhi.
2. Rickettsia typhi.
3. Haemophilus influenzae.
4. Coxiella burnetii.
Recuerda que la rickettsiosis se trasmite por picadura de garrapata y que infecta a las células del endotelio vascular.
Un paciente de 40 años, que estuvo durante casi 24 horas haciendo la mudanza de su casa, comenzó a notar adormecimiento en cara anterior del muslo izquierdo junto con cansancio y dolorimiento en región lumbar. Acude a consulta porque persisten los síntomas sensitivos al cabo de unos días, cuando el cansancio y la lumbalgia han desaparecido. La exploración neurológica es normal salvo un área extensa de hipoestesia sobre la cara anterolateral del muslo. Este cuadro clínico es probablemente consecuencia de una:
1. Radiculopatía sensorial L4.
2. Radiculopatía sensorial L5 (síndrome ciático).
3. Mononeuritis crural.
4. Afectación del nervio femorocutáneo (meralgia parestésica).
La sensibilidad de la cara anterolateral del muslo es recogida por el nervio femorocutáneo, que se puede comprimir a su paso sobre el ligamento inguinal. Es más frecuente en obesos, gestantes y al llevar ropa o cinturones ajustados que lo puedan comprimir
¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta en el trasplante hematopoyético?:
1. La morbi-mortalidad del trasplante alogénico es menor que la del autólogo.
2. El rechazo del implante es la principal complicación del trasplante alogénico.
3. En el trasplante autólogo se producen más recidivas de la enfermedad de base que en el alogénico.
4. Casi el 80% de los pacientes dispone de un donante compatible.
Aplicando la lógica, puedes deducir, que en un transplante alogénico (donante compatible) puede darse la EICH (enfermedad injerto contra huésped) y no en el de tipo autogénico. Se comprende fácilmente por su fisiopatología. Al introducir Linfocitos T competentes del donante en el seno de un Receptor que está inmunodeprimido (es decir, que sus linfocitos T no funcionan), los del donante atacarán al endotelio vascular, tejidos y órganos del receptor ya que lo reconocen como extraño. Su interpretación positiva es que, al igual que el sistema inmune reconoce y ataca lo extraño, también lo hace con lo tumoral, por lo que se produce efecto antileucemia, aspecto que no es posible con el transplante autólogo (opción 3 correcta). Curiosamente, la recurrencia de la leucemia es más frecuente en paciente que no han sufrido EICH. Existes importantes diferencias tanto en indicaciones como en pronóstico entre el alogénico y el autólogo. La morbimortalidad es mayor en el alogénico, sobretodo mucho más severa que en la autóloga (opción 1 incorrecta). La principal complicación del alogénico es la EICH, aunque el rechazo es también una complicación típica (opción 2 incorrecta). En la aplasia medular se emplea transplante alogénico, ya que quieres infundir células sanas que suplan a las enfermas que había previamente
Todos los siguientes virus tienen como célula diana la que se indica en cada caso, salvo uno. Índíquela:
1. El virus de Epstein Barr los linfocitos B.
2. Los rhinovirus las células epiteliales (receptor ICAM-1, proteína de adherencia de la super-familia de las inmunoglobulinas).
3. El virus de la rabia las neuronas (receptor de acetilcolina).
4. Los reovirus las células epiteliales (receptor sialil ologosacáridos).
El virus del Epstein Barr infecta a los linfocitos B (se asocia a linfomas B en inmunodeprimidos).
Los rhinovirus utilizan ICAM -1, como receptor celular para adherirse a las células epiteliales.
El receptor de los reovirus en células endoteliales no está bien caracterizado.
Respecto a la fisiología de la audición, señale la respuesta FALSA
1. El oído interno convierte el estímulo mecánico del sonido en uno eléctrico a través de las células ciliadas
2. La tonitopia coclear consiste en que los tonos graves estimulan la base de la cóclea y los tonos agudos estimulan el ápex, cerca del helicotrema
3. La gama de frecuencias más usadas en el oído humano son entre los 250 y 8000Hz
4. El CAE amplifica en torno a 10-15dB y el Oído Medio, otros 30dB
El estímulo mecánico que genera el sonido es transformado en un estímulo eléctrico gracias a la despolarización originada en los cilios de las células ciliadas del oído interno (respuesta 1 correcta). Los tonos graves estimulan el ápex, y los tonos agudos la base de la cóclea, como si la onda fuera perdiendo fuerza (respuesta 2 falsa y por tanto correcta). Es cierto que la gama de frecuencias más usadas es entre 250-8000, siendo capaz de oír entre 20-20000Hz, (respuesta 3 correcta) y que el tanto el CAE como el oído medio son capaces de amplificar el sonido (respuesta 4 correcta).
Con respecto a la anatomía de la vascularización del abdomen. Señale la respuesta INCORRECTA:
1. La vena esplénica se localiza posterior al páncreas, por lo que cualquier enfermedad que afecte a la integridad del páncreas, puede afectar a dicha vena.
2. La circulación del lobulillo hepático transcurre desde el espacio portal hacia la vena centrolobulillar. Por lo que la zona que antes se afecta en un contexto isquémico o congestivo es la centrolobulillar.
3. El ángulo esplénico del colon es el territorio frontera entre la arteria mesentérica superior e inferior, por ello es el territorio más sensible a la isquemia intestinal (lugar más frecuentemente afectado en las colitis isquémicas).
4. La arteria gástrica derecha irriga la curvatura menor del estómago, por lo que es la arteria que tiene riesgo de afectarse en las perforaciones ulcerosas del estómago.
Las respuestas 1, 2 y 3 son correctas, además de ser interesantes de cara a entender la anatopatología de algunas enfermedades. La respuesta 4 es falsa debido a que es la arteria gástrica izquierda la que paradójicamente recorre la curvatura menor del estómago.
¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA en relación con el tipo de diseño a utilizar para evaluar la validez de una prueba diagnóstica?:
1. El diseño más frecuente para evaluar la validez de una prueba diagnóstica es el estudio de corte o transversal.
2. El estudio caso-control es el que origina, habitualmente, más problemas de validez interna.
3. En un diseño caso-control, los casos deben representar el espectro de la enfermedad y no ceñirse sólo a los más graves.
4. Los resultados de un seguimiento pueden servir de patrón oro en enfermedades y no introducen errores sistemáticos en su evaluación.
La validez de un estudio puede ser considerada interna o externa. La validez interna hace referencia a la aplicabilidad de los resultados hallados a los propios individuos participantes en él. La validez externa nos habla de la aplicabilidad de los resultados del estudio a individuos ajenos al estudio en cuestión. Hecha esta introducción diremos que cualquier estudio tiene posibilidades de introducir errores debidos a anomalías en el diseño del mismo. Sólo son los errores debidos al azar los que escapan a esta definición denominándose errores aleatorios, errores que pueden corregirse aumentando el tamaño muestral. Las pruebas de referencia o gold standard son aquellas que se utilizan como patrón de referencia sobre el que comparamos una nueva prueba diagnóstica que queremos validar. Estas pruebas de referencia tienen que haber sido aceptadas así por la comunidad científica. Además, pueden acarrear problemas si se aplican en un estudio concreto con condiciones dispares a las que se aplica normalmente dicho procedimiento, por lo que la afirmación de que "no introducen errores sistemáticos" es demasiado tajante para poder ser considerada como correcta.
Varón de 30 años que desde hace 6 meses aqueja talalgia bilateral y dolor glúteo que le despierta por la noche, refieriendo un mejor descanso los días que toma 25mg de dexketoprofeno antes de acostarse. Los análisis de sangre muestran una proteína C reactiva de 0.2 mg/dL (N <1 mg/dL), y no se objetivan alteraciones en la radiografía de pelvis. Se solicita una resonancia magnética nuclear de pelvis con los hallazgos que se adjunta en la imagen. Indique la patología del paciente:
1. Coexistencia de lesiones líticas y blásticas-Enfermedad de Paget.
2. Espondilitis anquilosante.
3. Enfermedad de Forestier-Rotes-Querol.
4. Espondiloartritis axial.
Nos presentan un caso compatible con espondiloartritis (varón joven, dolor axial y entesítico (talalgia) inflamatorio, aumento de reactantes de fase aguda) en el que se realiza la resonancia magnética empleando secuencias T2 con supresión grasa/STIR (se observan hiperintensos los vasos e hipointensa la grasa del tejido celular subcutáneo) con hallazgos de edema óseo colindante a la articulación sacroilíaca izquierda (yuxtaarticular). El fenotipo de paciente con Paget sería un varón de edad avanzada con un dolor continuo, sin ritmo inflamatorio y mala respuesta a AINEs, y con una radiografía de pelvis con imágenes esclerosas/radiopacas junto con otras líticas/radiolucentes conformando un patrón algodonoso (respuesta 1 incorrecta). En el caso de la enfermedad de Forestier, a pesar de que también es más frecuente en varones, estos son de mediana-avanzada edad y el dolor es a nivel lumbar y de ritmo mecánico; pero la principal diferencia con la espondiloartritis es la no afectación en la enfermedad de Forestier de las articulaciones sacroilíacas, no objetivándose por tanto edema yuxtaarticular ni otras alteraciones en la resonancia magnética adjunta (respuesta 3 incorrecta). Las dudas radiacarían fundamentalmente entre la opción 2 y la 4, sin embargo hemos de recordar que por definición la Espondilitis Anquilosante (que es un tipo de espondiloartritis) ha de tener una afectación significativa (sacroileitis grado 2) en la radiografía simple de pelvis (opción 2 incorrecta), mientras que en el caso de las espondiloartritis axiales no radiográficas el paciente puede ser clasificado dentro de dicha entidad mediante el HLAB27 positivo o la existencia de edema óseo en sacroilíacas asociando otras características típicas de espondiloartritis, como es el caso del paciente ya que asocia entesitis; respuesta 4 correcta
En el servicio de urgencias en el que usted realiza guardias médicas, acude un paciente de 31 años con un primer episodio de diarrea aguda de 24 horas de evolución, con unas 12 deposiciones diarias, siendo la mayoría de ellas con sangre. En la exploración física destaca dolor abdominal a la palpación profunda en hipogastrio, taquicardia a 110 latidos por minuto. Se encuentra afebril y estable hemodinámicamente. Ante el cuadro actual se solicita una analítica sanguínea en la que destaca una llamativa elevación de reactantes de fase aguda como la Proteína C reactiva y el fibrinógeno, así como leucocitosis con neutrofilia de 16.000 leucocitos/mL. Le pregunta por sus antecedentes familiares, y nos indica que tiene un hermano gemelo con espondilitis anquilosante que siguen en este mismo centro. Respecto a la enfermedad que sospecha, indique la respuesta correcta:
1. Se debe realizar una recto-sigmoidoscopia urgente para evaluar el estado de la mucosa colónica y tomar muestras para anatomía patológica que permitan completar el diagnóstico.
2. Una buena opción sería administrar tratamiento empírico con azitromicina oral durante 3 días, si el paciente tolera la vía oral.
3. Se debe instaurar tratamiento con corticoides orales a dosis de 1 mg/kg tan pronto como sea posible para prevenir complicaciones graves como el megacolon tóxico.
4. Ante la sospecha de brote de enfermedad de Crohn se debería realizar un TC abdominal urgente para descartar fístulas o estenosis del intestino delgado.
Se trata de un caso de diarrea aguda infecciosa con signos de que se trate de una bacteria enteroinvasiva, por lo que está indicada la administración empírica de antibioterapia, siendo buenas opciones el Ciprofloxacino o la Azitromicina (siendo esta una buena opción dado el aumento de resistencia a Campylobacter spp. en nuestro medio, una causa frecuente de este cuadro). Al ser un primer episodio y de 24 horas de duración es poco probable que se trate de una EII.
Varón de 91 años con antecedentes personales de FA anticoagulada con Eliquis, Enfermedad de Parkinson y osteoporosis. Acude a consultas de geriatría porque en el último año ha sufrido 3 caídas, dos de ellas en la calle y la última en domicilio al tropezarse con el borde de una alfombra. No ha tenido fracturas en ninguna de estas caídas, pero en la última de ellas, estuvo tirado en domicilio durante 4 horas hasta que llegó su familiar. Señale la respuesta incorrecta:
1. El paciente ha tenido 3 caídas al año y además en una de ellas ha permanecido tirado en el suelo por incapacidad para levantarse. Ello le confiere un riesgo alto de caídas, por lo que debe realizarse un seguimiento cada 1-3 meses.
2. Si el paciente se hubiese caído solo una vez a lo largo del año y no hubiese desarrollado ninguna complicación secundaria, habría que realizarle un test de ejecución para valorar si tiene un riesgo bajo o intermedio de caídas.
3. Si este paciente estuviese diagnosticado de fragilidad (leve, moderada o extrema) aunque solo se hubiese caído una vez en todo el año pasaría automáticamente a considerarse un paciente con riesgo alto de caídas.
4. Cuando los pacientes tienen un riesgo intermedio de caídas, hay que hacerles seguimiento una vez al año y enseñarles ejercicios generales para la prevención de caídas.
Para contestar esta pregunta hay que estudiarse el algoritmo de caídas (figura 1: manejo del anciano con caídas). La respuesta 4 es falsa porque en los pacientes que tienen un riesgo intermedio caídas no vale con enseñarles ejercicios generales, sino que hay que realizar una intervención individualizada (a lo mejor hay que explicarles que necesitan una cama articulada, que deben retirar las alfombras de su casa, hay que enseñarles una forma concreta de levantarse y sentarse de la silla... como vemos, una intervención individualizada, no basta con ejercicios físicos generales). La respuesta 1 es verdadera porque, siguiendo el algoritmo, un paciente que se ha caído tres veces al año o que ha permanecido tirado en el suelo sin poder levantarse, es un paciente con riesgo algo de caídas, por lo que hay que seguirle cada 1-3 meses y realizar una intervención individualizada. La respuesta 2 es verdadera porque, de nuevo, si seguimos el algoritmo, en un paciente que se cae solo una vez al año y que no ha desarrollado ninguno de los criterios de riesgo (caída con consecuencias graves, permanecer tirado en el suelo, haber perdido la conciencia o ser un paciente frágil) hay que realizar algún test de ejecución (SPPB, velocidad de la marcha y time UP and GO) para diferenciar entre paciente con riesgo bajo o intermedio de caídas. Por último, la respuesta 3 es verdadera ya que aunque el anciano solo se haya caído una vez al año, el hecho de estar diagnosticado de fragilidad le confiere automáticamente un riesgo alto de caídas.
Viaja ud. en la clase turista de un aerolínea "low cost" rumbo a un congreso de su especialidad cuando desde la cabina solicitan la asistencia de un médico y, para su sorpresa, nadie más se levanta del asiento. El caso es que hay un viajero en las primeras filas, que ronda la setentena, y presenta disnea y mal estado general. Se acerca a reconocerlo y lo observa taquipneico, con cianosis central, espiración alargada y sibilantes audibles. La mujer del viajero le dice que tiene “enfermos los pulmones”, que habitualmente utiliza “unos inhaladores”, y que desde que despegó el avión ha ido encontrándose progresivamente peor hasta la situación actual. En estas condiciones, ¿cuál de las siguientes le parece una actitud menos adecuada?
1. Solicitar al comandante que reduzca la altura de vuelo a la menor posible.
2. Solicitar al comandante un desvío al aeropuerto con asistencia médica in situ más próximo.
3. Tumbar al paciente, asegurar buena hidratación con fluidoterapia oral y monitorizar el pulso radial mediante palpación.
4. Localizar los inhaladores del paciente y administrar dosis extra. Revisar el botiquín de abordo y si contienen esteroides, administrarlos.
Todo hace pensar que el viajero está hipoxémico (tiene dificultad respiratoria aguda y está cianótico); además, hay motivos para sospechar que padece un trastorno obstructivo crónico que trata con broncodilatadores (un probable EPOC), y en estos momentos parece presentar semiología de broncospasmo (alargamiento espiratorio, sibilantes audibles). Una situación así a bordo de un avión es temible; no obstante, no se debe perder la calma y se debe recordar que hay bastantes cosas que se pueden hacer. Primero de todo, ante un paciente con semejante cuadro (de mucha inestabilidad y pocos medios), no es prudente continuar el recorrido, debiendo terminar cuanto antes el vuelo y tomar tierra avisando a los sanitarios del aeropuerto. Sería adecuado administrar oxígeno suplementario (si bien no nos lo ofrecen como opción de respuesta), dosis extra de broncodilatador al paciente y, si en el botiquín estuvieran disponibles, corticoides para tratar de mejorar el broncospasmo. Sería adecuado disminuir la altura de vuelo, pues aunque las cabinas están presurizadas, por lo común dicha presurización sólo logra mantener una presión atmosférica equivalente a encontrarse a unos 2400 msnm (similar a la de las cumbres del pirineo), lo cual suele ser suficiente para las personas sanas, pero pone en riesgo a los enfermos pulmonares crónicos. De esta forma, descencer la altura de vuelo por debajo de los 2400 msnm aumentaría la presión atmosférica, mejorando la presión parcial inspiratoria de O2 (aunque gastando mucho más combustible por el mayor rozamiento). Tumbar a un paciente con dificultad respiratoria aguda suele empeorar su situación (el decúbito dificulta la función diafragmática y hace que la vía aérea tienda a colapsarse) por lo que suele ser preferible que mientras esté consciente esté incorporado o mejor aún, sentado. Darle de beber a un paciente taquipneico puede provocar una broncoaspiración; y monitorizar su pulso radial, encontrándose consciente y en ausencia de otros medios, no le ofrece grandes ventajas al paciente. Por todo esto, la opción 3 es la más rechazable.
Una paciente sometida a cesárea por inducción fallida tras rotura prematura de membranas, presenta en su tercer día de puerperio malestar general, fiebre de 38,5ºC, loquios fétidos, útero subinvolucionado y doloroso a la palpación. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?:
1. Endometritis puerperal.
2. Dehiscencia de la histerectomía.
3. Retención de restos placentarios.
4. Necrosis isquémica de mioma uterino.
La endometritis es una enfermedad causada por invasión directa de microorganismos patógenos a los órganos genitales externos o internos, antes, durante o después del aborto, parto o cesárea y que se ve favorecida por los cambios locales y generales del organismo, ocurridos durante la gestación. La infección puerperal se caracteriza clínicamente por fiebre de 38° C o más, en dos o más registros sucesivos de temperatura, después de las primeras 24 horas y durante los 10 primeros días del postaborto, postparto y postcesárea.Los síntomas y signos de estas formas clínicas aparecen en los primeros días del puerperio, a nivel de los desgarres del periné, vulva, vagina, cuello uterino, episiorrafia o de la herida quirúrgica abdominal en los casos de operación cesárea.
Varón de 37 años, natural de Ecuador, acude con fiebre, dolor abdominal y diarrea sanguinolenta 6 semanas después de recibir un trasplante de riñón. Los cultivos de sangre son positivos para Escherichia coli. Como antecedente relevante, el paciente inmigró a España hace 7 años. La evaluación previa al trasplante objetivó leve dolor epigástrico y 7% de eosinofilia en sangre periférica. Además de tratamiento antibiótico empírico y la disminución de la dosis de esteroides, ¿Cuál de las siguientes es el tratamiento más apropiado en este momento?
1. Anfotericina B liposomalGram negativos
2. Ganciclovir
3. Metronidazol
4. Ivermectina
En este paciente hay que descartar una hiperinfestación por Strongyloides, que se trataría con ivermectina. Recuerda que las infecciones asintomáticas son comunes, pero en el 75% de los casos puede haber eosinofilia en sangre periférica, como le sucedió a este paciente en la valoración pretrasplante. Actualmente el paciente presenta síntomas compatible con una estrongiloidiasis crónica como son dolor abdominal, diarrea intermitente (además pueden tener urticaria y una erupción migratoria llamada larva currens). Los pacientes con infección por el virus linfotrópico T-1 (pero no infección por VIH) y personas inmunodeprimidas, especialmente las que reciben corticosteroides, pueden desarrollar hiperinfección con diseminación sistémica de Strongyloides. Por este motivo, en todo paciente que provenga de área endémica que vaya a ser inmunosuprimido se recomienda descartar primero la existencia de Strongyloides para prescribir ivermectina y de esta manera evitar el síndrome de hiperinfestación.
Mujer de 64 años diabética e hipertensa, que consulta por febrícula, sensación distérmica y malestar desde hace un mes, con dudosa odinofagia que no mejoró a pesar de amoxicilina hace 15 dias.Usted detecta una hepatoesplenomegalia palpable y un soplo cardiaco que no estaba presente en la última revisión, hace 6 meses. Se realiza ecocardiograma que objetiva verruga típica de endocarditis sobre la válvula mitral, con hemocultivos negativos. Factor reumatoide positivo e hipocomplemetemia. ¿Cuál de entre los siguientes es el diagnóstico más probable?
1. Tularemia.
2. Fiebre Q.
3. Brucelosis.
4. Endocarditis decapitada.
Nos presentan el caso de una mujer de 64 años con insuficiencia renal crónica. Viene por febrícula, sensación distérmica y malestar desde hace un mes. Hasta aquí no hay nada específico Se detecta una hepatoesplenomegalia palpable y un soplo cardiaco. Estos dos son los datos clave para acertar la pregunta Se realiza ecocardiograma que pone de manifiesto una verruga típica de endocarditis sobre la válvula mitral, con hemocultivos negativos. Factor reumatoide positivo e hipocomplemetemia intensa. El cuadro que se presenta no es específico de ninguna etiología concreta, y aunque se debería realizar los estudios necesarios (serología para C.burnetii,cultivos en medio específico y tiempo prolongado para HACEK y otros lentos crecedores...) lo más habitual es que esto sea una endocarditis decapitada por consumo previo de antibióticos. De no conseguir cultivar nada en los hemos tras un tiempo prudencial, deberá inicarse tratamiento empirico con cloxa-ampi-genta
Mujer de 45 años que comienza con fiebre, naúseas y vómitos. A la exploración se observa enrojecimiento de la piel en región clavicular con signos inflamatorios y dolor. El esternocleidomastoideo está contraído y la analítica detecta leucocitosis y anemia. Como antecedentes destaca la realización una semana antes de un cateterismo de la vena subclavia. ¿Cuál es su primera sospecha diagnóstica?:
1. Fístula arteriovenosa post-cateterismo.
2. Bacteriemia causada por S. epidermidis.
3. Osteomielitis de la clavícula secundaria a trombosis séptica de la vena subclavia.
4. Miositis del esternocleidomastoideo por contigüidad de la puerta de entrada cutánea.
Se plantea el caso de un paciente que tras la realización de un cateterismo presenta fiebre y como focalidad un enrojecimiento de la piel en la región clavicular con signos inflamatorios y dolor, acompañado de contracción del músculo esternocleidomastoideo y leucocitosis. Las náuseas y los vómitos en este caso son un síntoma inespecífico. Lo que están describiendo es una infección de partes blandas (una celulitis), con posible extensión al hueso subyacente (la clavícula en este caso). La duda es con la opción 4, ya que con lo expuesto no es posible descartar una miositis sin pruebas de imagen ni CPK. Sin embargo la clave es la segunda parte de la opción 4, ya que aunque fuera una miositis no sería por contigüidad de la puerta de entrada cutánea (los cateterismos cardíacos se realizan por vía femoral o por vía radial, pero no por vía subclavia), sino por diseminación hematógena (opción 4 falsa). La fístula arteriovenosa post-cateterismo no es un cuadro infeccioso y no produciría fiebre ni leucocitocis (opción 1 falsa). Una bacteriemia sin más no produciría la sintomatología que nos describen (opción 2 falsa). La osteomielitis de la clavícula secundaria a trombosis séptica de la vena subclavia, es un cuadro poco frecuente pero posible tras una maniobra invasiva sobre un vaso como es un cateterismo de la vena subclavia.
Mujer de 28 años con cuadro de 2 semanas de evolución de edemas en miembros inferiores, destacando en pruebas complementarias hematuria, proteinuria de 2.8g en orina 24h, hipoalbuminemia y creatinina de 2mg/dL, así como leucopenia, hemoglobina 9,5 g/dl (normocítica normocrómica) y PCR 9 mg/dl. En la anamnesis refiere aftas orales recidivantes, artritis de pequeñas articulaciones de las manos y dolor torácico que mejora al inclinarse hacia delante. Como único antecedente personal presenta una maculopatía miópica. Con respecto al tratamiento de la patología que sospechas, señala el abordaje más adecuado:
1. Estarían indicados pulsos IV de metilprednisolona seguidos de prednisona oral a dosis altas junto con voclosporina
2. Estarían indicados pulsos IV de metilprednisolona seguidos de prednisona oral a dosis de 0.5mg/Kg/día junto con hidroxicloroquina y anifrolumab
3. Estarían indicados pulsos IV de metilprednisolona seguidos de prednisona oral a dosis altas y micofenolato de mofetilo, pudiéndose beneficiar de la asociación con belimumab
4. Estarían indicados pulsos IV de metilprednisolona seguidos de prednisona oral a dosis altas junto con micofenolato de mofetilo y tacrolimus.
Nuestra principal sospecha diagnóstica, a pesar de no disponer de datos inmunológicos, sería de un lupus eritematoso sistémico (artritis, citopenias, probable pericarditis y datos indirectos de nefritis). A pesar de que en todos los pacientes con lupus está indicado el tratamiento con hidroxicloroquina, en esta paciente en concreto estaría contraindicada por su maculopatía (respuesta 2 incorrecta), además el anifrolumab estaría indicado en casos moderados/graves asociado al tratamiento estándar, pero no se disponen todavía de datos en pacientes con nefritis lúpica o afectación severa del sistema nervioso central. En el contexto de la paciente, dada la disfunción renal con hematuria y proteinuria probablemente estemos ante una glomerulonefritis proliferativa, de modo que la piedra angular del tratamiento sería el micofenolato de mofetilo (respuesta 1 incorrecta). Dado que existen manifestaciones lúpicas extrarrenales podría beneficiarse de su asociación con belimumab (respuesta 3 correcta), sin embargo al no presentar una proteinuria > 3g/día no habría un beneficio sobreañadido por asociar tacrolimus (respuesta 4 incorrecta)
¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la púrpura trombocitopénica inmune (PTI) es CORRECTA?:
1. Los pacientes con PTI tienen menos intensidad y frecuencia de manifestaciones hemorrágicas para cualquier cifra de plaquetas en comparación con otras situaciones clínicas con similares recuentos plaquetarios.
2. Los pacientes con PTI no tienen un riesgo trombótico aumentado respecto a la población general.
3. La mayoría de los niños no alcanzará la remisión de la enfermedad.
4. El tratamiento es obligatorio incluso en pacientes asintomáticos con plaquetas > 30 x 10e9/L.
Los pacientes con PTI tienen más riesgo trombótico, aunque parezca contradictorio al ser un trastorno que causa trombocitopenia, y eso es debido a múltiples causas (edad de los pacientes, tratamientos recibidos, cierto grado de ruptura de plaquetas intravascular con la consecuente liberación de factores protrombóticos...), por lo que la opción 2 no es correcta. La tercera opción es incorrecta también, puesto que la enfermedad suele ser autolimitada en niños y crónica en adultos. En general, en pacientes asintomáticos y con cifra de plaquetas >30 no se indica traatmiento (opción 4 falsa). La opción correcta es la 1, ya que curiosamente los pacientes con PTI suelen tener menos manifestaciones hemorrágicas que otros pacientes con trombopenia de otra causa y con la misma cifra. El paciente con PTI es el típico que asusta mucho porque tiene una plaqueta en sangre periférica pero está tan pichi y asintomático en su casa, con petequias en la piel, bullas hemorrágicas en la boca y poco más.
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