Was ist das Bruttoinlandsprodukt?
- Das BIP misst den Wert der im Inland erwirtschafteten Leistungen
Wie funktioniert die Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung?
- Finanziert durch Beiträge nach dem Solidaritätsprinzip
o Beitragshöhe dem Einkommen angepasst
o Leistung jedoch für alle gleich
- Höhe des Beitrags ist gesetzlich festgelegt
o Beträgt seit einigen Jahren 14,6% des Bruttolohns plus Zusatzbeitrag (je Kasse unterschiedlich)
§ Können Krankenkassen ihre Ausgaben durch die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds nicht decken, müssen sie die entstehende Finanzierungslücke kassenindividuell durch prozentuale Zusatzbeiträge schließen
§ Festlegung des durchschnittlichen Zusatzbeitrages durch GKV-Schätzerkreis
- Beiträge werden von den Versicherten nicht alleine bezahlt
o Gesetzlich versicherten Arbeitnehmern: Arbeitnehmer und Arbeitgeber teilen sich den Betrag
o Rentner/innen: Rentenversicherungsträger greift anstatt Arbeitgeber
o Selbständige: freiwillig gesetzlich krankenversichert, bezahlt den Beitrag vollständig von ihrem erwarteten monatlichen Einkommen
- Krankenkassen erhalten zusätzliche Steuergelder, den Bundeszuschuss
o Da sie auch nicht originäre Krankenkassen Aufgaben übernehmen, wie Mutterschaftsgeld
- Alles Geld gelangt in den Gesundheitsfonds (gesammelte Beiträge aller Arbeitsnehmenden und -gebenden sowie der Bundeszuschuss), das Geld wird nach einem komplizierten Schlüssel an die Krankenkassen verteilt
Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung als Schaubild:
Warum braucht es einen Risikostrukturausgleich in den Krankenkassen?
- Krankenkassen haben eine ungleiche Versichertenstruktur
o Einige haben überdurchschnittlich viele gutverdienende und gesunde Versicherte, andere versichern überdurchschnittlich viele kranke Menschen und Beitragszahler mit niedrigem Einkommen
- Seit 1994 gibt es einen Ausgleich dieser Risikounterschiede zwischen den Krankenkassen, den sogenannten Risikostrukturausgleich in der gesetzlichen Krankenversicherung (RSA)
- Der RSA ist in einem wettbewerblich organisierten System zwingend erforderlich, um faire Wettbewerbsbedingungen für die Krankenkassen zu gewährleisten
Grundlegende Reform durch das GKV-FKG
- Gesetz für einen fairen Kassenwettbewerb in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-FKG) April 2020
- Weiterentwicklung der RSA mit dem Ziel gleicher Wettbewerbsbedingungen und der Stärkung der Manipulationsresistenz sowie der Präventionsorientierung
- Zur systematischen Fortentwicklung des RSA und zur Reduzierung von strukturellen Fehldeckungen auf der Ebene von Versichertengruppen sind folgende Anpassungen erfolgt:
o Einführung einer Regionalkomponente,
o Berücksichtigung aller Krankheiten im RSA (Vollmodell),
o Einführung eines Risikopools,
o Versichertenindividuelle Berücksichtigung von Abschlägen und Rabatten für Arzneimittel im RSA,
o Streichung des Kriteriums der Erwerbsminderung als gesondertes Risikomerkmal
Wie hat sich die Anzahl der Krankenkassen entwickelt?
- 1970: 1.815
- 2000: 420
- 2021: 103
Was beschreibt das Bedarfsprinzip / Wirtschaftlichkeitsgebot? GKV finanziere Leistungen müssen…
- ausreichend und zweckmäßig sein,
- wirtschaftlich erbracht werden und
- dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. (§12 (1) SGB V)
Was für Leistungen gibt es in der GKV?
- Regelleistungen
o rechtliche Verpflichtung der KK
o ca. 95% der Leistungsausgaben
- Satzungsleistungen
o optionale Zusatzleistungen, wie z.B. künstliche Befruchtung;
o nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel, Heil- und Hilfsmittel (soweit durch den G-BA nicht ausgeschlossen)
Wer ist in der GKV versichert?
- pflichtversicherte Mitglieder
- freiwillig versicherte Mitglieder
o (Versicherungspflichtgrenze (= Jahresarbeitsentgeltgrenze), beitragspflichtige Einnahmen > 66.600€/Jahr [2023])
- mitversicherte Familienangehörige
Was für Leistungsarten gibt es in der GKV?
- Primärprävention und Betriebliche Gesundheitsförderung
- Krankheitsfrüherkennung
- ärztliche Behandlung zur Kuration (auch psychiatrische und psychotherapeutische)
- zahnärztliche Behandlungen und Zahnersatz
- Behandlung im Krankenhaus sowie in Kur- und Spezialeinrichtungen
- Versorgung mit Arznei-, Verband-, Hilfs- & Heilmitteln
- häusliche Krankenpflege
- Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschutz
- Geldleistungen (v.a. Krankengeld)
- ergänzende Leistungen (Familienheimfahrten, Haushaltshilfen, etc.)
Welche Wahltarife können in der GKV angeboten werden (nach §53 SGB V)?
- Selbstbehalte
- Prämien für Nichtinanspruchnahme (~Beitragsrückerstattung in der PKV)
- Kostenerstattung
- Besondere Therapierichtungen (z.B. Homöopathie)
- Krankengeld für Selbstständige und abhängig Beschäftigte ohne Anspruch auf Entgeltfortzahlung
- Prämien für die Teilnahme an besonderen Versorgungsformen
Was sind besondere Versorgungsformen der GKV?
- Modellvorhaben (§63 SGB V)
- hausarztzentrierte Versorgung (§73b SGB V)
- strukturierte Behandlungsprogramme (DMP) (§137f-g SGB V)
- besondere Versorgung (140a-d§ SGB V)
o Ihre Bedeutung hat zugenommen, sie machen aber nur einen kleinen Teil des Leistungsgeschehens aus.
Wodurch wird das Solidarprinzips in der GKV eingeschränkt?
- Leistungsausgrenzungen und Zuzahlungen (z.B. Fahrtkosten, Heilmittel, stationäre Behandlungen)
- Abkehr vom Grundsatz der paritätischen Beitragsfinanzierung
- Wahltarife
- Versicherungspflichtgrenze (66.600 €/Jahr 5.550,0 €/Mon.; 2023)
- Beitragsbemessungsgrenze (59.850 €/Jahr 4.987,50 €/Mon.; 2023)
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