Wie gestaltet sich die sektorale und populationsorientierte Versorgung/Zukunfskonzept (Schaubild)? Wie werden sie beschrieben?
Was sind die vier Interventionsschritte im Gesundheits-Krankheits-Kontinuum?
Wie werden Gesundheitsförderung & Prävention beschrieben? An was orientieren sich die Interventionen? Und was für ein Ziel verfolgen beide Handlungen?
- Gesundheitsförderung
o Interventionen, die der Stärkung von individuellen Fähigkeiten der Lebensbewältigung dienen. (Ressourcenorientierung) => Schutzfaktoren
- Prävention
o Interventionen, die dem Vermeiden des Eintretens oder Ausbreitens einer Krankheit dienen. (Risikoorientierung) => Risikofaktoren
- Ziel: individueller und kollektiver Gesundheitsgewinn
Welche Einrichtungen bieten eine ambulante Versorgung an?
- Freie Praxis niedergelassener Ärzte
- Medizinische Versorgungszentren (MVZ), ein Zusammenschluss mehrerer ambulant tätigen mit (angestellten oder selbstständigen) Ärzte
- Krankenhausärzte, -abteilungen, oder Krankenhäuser, die unter gewissen Voraussetzungen ambulante Leitungen erbringen dürfen.
Was für ambulante Behandlungsmöglichkeiten gibt es im Krankenhaus (Rechtsgrundlage SGB V)?
- Notfallbehandlung
- vor- und nachstationäre Behandlung
- ambulante Operationen
- besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
- DMP (Disease- Management- Programme)
- IV (Intravenöse Therapien)
- Hochschulambulanzen, psychiatrische Institutsambulanzen, sozialpädiatrische Zentren
Was sind Disease- Management- Programme?
- sind strukturierte Behandlungsprogramme für chronisch kranke Menschen.
- Patientinnen und Patienten mit bestimmten chronischen Krankheiten können sich bei ihrer Krankenkasse in ein solches Behandlungsprogramm einschreiben lassen.
o Damit werden sie über Einrichtungsgrenzen hinweg auf dem aktuellen medizinischen Forschungsstand behandelt.
- Ein koordiniertes Vorgehen soll dazu beitragen, unnötigen Komplikationen, Krankenhausaufenthalten und Folgeschäden vorzubeugen.
Wie gestaltet sich die Struktur der ambulanten Versorgung?
- Niederlassungsfreiheit (freie Berufswahl), aber Zulassungsbeschränkung bei GKV-Vertragsärzten durch die KVen
- Sicherstellungsauftrag => KVen
- Regelung durch die Bedarfsplanungs- Richtlinie des G-BA
- Freie Arztwahl der Patient:innen
- Hausärztliche und fachärztliche Versorgung
Was sind aktuelle Diskussion & Ausblicke in der ambulanten Versorgung?
- derzeit insb. fachärztliche Überversorgung
- suboptimale regionale Verteilung, insb. regional hausärztliche Unterversorgung
- Mögliche Lösungsansätze:
o Regulierung und Anreize zur verbesserten regionalen Verteilung
o Einbeziehung weiterer Gesundheitsberufe
o Beteiligung der Krankenhäuser an der ambulanten Versorgung
- weitere Verzahnung der Sektoren
o Koordinierung des Leistungsangebotes (doppelte fachärztliche Versorgung)
o Ausbau der selektivvertraglichen integrierten Versorgung (§140aff. SGB V)
o Angleichung der Leistungsziffern/Fallpauschalen zw. ambulanter Fachärztliche und stationärer Leistungserbringung
- Reform der Vergütung (Aufheben der Honorarunterschiede zw. GKV und PKV)
Was ist eine Einzelleistungsvergütung?
- Bei der Einzelleistungsvergütung (ELV) handelt es sich um eine Vergütungsform, in der all die Teilleistungen, die während einer Behandlung erbracht werden, einzeln bewertet und abgerechnet werden. Das Gegenteil zur Einzelleistungsvergütung stellt die pauschalierte Vergütung dar, bei der ein Pauschalbeitrag pro Behandlungsfall erhoben wird.
Wie werden ärztliche Leistungen vergütet?
- Ärztliche Leistungen können in unterschiedlicher Weise vergütet werden.
o Einzelleistungsvergütung, die Kopfpauschale, die Fallpauschale und das Gehalt
o Von diesen Vergütungsformen gehen unterschiedliche finanzielle Anreize für die ärztliche Leistungserbringung aus.
§ Die Einzelleistungsvergütung schafft einen Anreiz zur Mengenausweitung und begünstigt eine Überversorgung; allerdings ist es hier wenig wahrscheinlich, dass entstehende Krankheiten übersehen werden.
§ Pauschale Vergütungsformen schaffen einen Anreiz zur Mengenbegrenzung und begünstigen eine Unterversorgung.
§ Beim Gehalt wirken auf den Arzt keine individuellen Anreize für bestimmte Behandlungsentscheidungen.
- Die verschiedenen Vergütungsformen verteilen das Morbiditätsrisiko in unterschiedlicher Weise auf Kostenträger und Ärzteschaft.
Welche Rolle spielt die KV bei der Abrechnung in Arztpraxis und Klinik?
- Die KV hat die Aufgabe, die Abrechnungsdaten der Arztpraxen zu überprüfen und die Vergütung der Leistungen vorzunehmen.
- Denn Vertragsärzte erhalten ihre Bezahlung nicht direkt vom Patienten, sondern rechnen ihre Leistungen quartalsweise mit der KV ab.
- Dabei erhält ein Arzt für jede Leistung, die er an einer gesetzlich versicherten Person erbringt, einen festen Geldbetrag als Vergütung. Die quartalsmäßige Praxis- oder Krankenhaus-Abrechnung setzt sich dabei aus sogenannten Einzelleistungsvergütungen zusammen, die jeweils mit einer festgelegten Punktzahl bewertet sind.
- Diese Punkte werden wiederum jedes Jahr von der KBV (Kassenärztlichen Bundesvereinigung) und dem GKV-Spitzenverband neu verhandelt und ergeben als Honorarpunkte das finale Arzt-Gehalt.
Wie gestaltet sich die Vergütung ambulanter ärztlicher Behandlungen?
- Wesentliche Grundlage der Vergütung ambulanter ärztlicher Behandlungen gesetzlich Versicherter ist der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen (EBM).
o Die im EBM inhaltlich bestimmten abrechnungsfähigen Leistungen werden von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) finanziert und den Versicherten als Sachleistung gewährt; eine Zuzahlung oder eine Praxisgebühr fällt für die ärztliche Behandlung nicht an.
- Die ärztliche Behandlung ist Hauptbestandteil der vertragsärztlichen Versorgung, an der zugelassene Ärztinnen und Ärzte, Medizinische Versorgungszentren sowie ermächtigte Ärztinnen und Ärzte und ermächtigte Einrichtungen teilnehmen. Diese Leistungserbringer rechnen die nach dem EBM erbrachten Leistungen nicht direkt mit den Krankenkassen, sondern mit der für sie zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung (KV) ab.
- Die Krankenkasse zahlt der KV eine Gesamtvergütung für die gesamte vertragsärztliche Versorgung der Versicherten mit Wohnort in der KV. Mit der budgetierten morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) werden die notwendigen ambulanten medizinischen Behandlungen vergütet.
o Der notwendige ambulante medizinische Behandlungsbedarf wird jährlich zwischen den Krankenkassen und der KV insbesondere auf Grundlage der Veränderungen der Zahl und der Morbiditätsstruktur der Versicherten vereinbart.
o Neue und besonders förderungswürdige ärztliche Leistungen können außerhalb der MGV (extrabudgetär) mit festen Preisen vergütet werden.
Vergütung der stationären Behandlung über Diagnosis Related Groups (DRG)
- "Diagnosebezogene Fallgruppen" bilden die Grundlage für ein leistungsorientiertes
Vergütungssystem für allgemeine Krankenhausleistungen: alle Behandlungsfälle werden nach
pauschalierten Preisen vergütet
- landeseinheitliche Vergütung für vergleichbare Leistungen
- Orientierung an Kosten der durchschnittlichen Fallgruppen
- Einführung 2003/04, Konvergenzphase bis 2009
- Durch DRG so wenig Patienten/Betten, je mehr Fälle/Abrechungen, da 1 Person mehrere Diagnosen und Behandlung haben kann
- Funktionsweise:
o DRGs bilden ein Patientenklassifikationssystem, mit dem einzelne stationäre Behandlungsfälle anhand bestimmter Kriterien (zum Beispiel Diagnose nach dem ICD-Schlüssel/ICD 10, durchgeführte Operationen, Schweregrad der Erkrankung, Alter des Patienten) zu Fallgruppen zusammengefasst werden. Die Zuweisung eines Behandlungsfalls zu einer Fallgruppe erfolgt in einem definierten Verfahren. Es werden solche Behandlungsfälle zusammengefasst, die medizinisch ähnlich und hinsichtlich des Behandlungskostenaufwands möglichst homogen sind. Ergänzt wird das Klassifikationssystem durch Abrechnungs- und Kodierregeln.
Wie setzt sich die Diagnosis Related Groups Ziffer zusammen (Faktorenzusammensetzung)?
- Organsystem/Ursache = Code
- Behandlung= Code
- Schweregrad/ Ressourcenverbrauch= Code
o Achtung: Immer gründlich dokumentieren, da Abrechnung kompliziert
Was ist das Pflegepersonal-Stärkungsgesetz (PpSG) und was hat es bewirkt?
- Mit dem Pflegepersonal-Stärkungsgesetz – PpSG, das zum 1. Januar 2019 in Kraft getreten ist, wurde beschlossen, die Pflegepersonalkosten für die unmittelbare Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen künftig unabhängig von den Fallpauschalen zu vergüten.
- Seit dem Jahr 2020 ist die Krankenhausvergütung auf eine Kombination von Fallpauschalen und einer Pflegepersonalkostenvergütung (Pflegebudget) umgestellt.
Was sind die zentralen Aspekte der Entwicklungen der letzten Jahre im Krankenhausbereich?
o weniger Krankenhäuser
o weniger Betten
o kürzere Verweildauer
o mehr Fälle
o mehr Ärzte
o weniger nicht-ärztliches Personal
o Verschiebung der Trägerschaft von öffentlich zu privat
Aktuelle Entwicklung der stationären Behandlung (Fazit)
o Die DRG-Einführung hat zunächst zu einer Verbesserung der Transparenz und Wirtschaftlichkeit der allgemeinen Krankenhausversorgung geführt. Die allgemeinen Krankenhäuser haben insbesondere ihre Prozessorganisation verbessert und Wirtschaftlichkeitsreserven realisiert; Fusionen und Kooperationen haben zugenommen.
o Die durchschnittliche Verweildauer in allgemeinen Krankenhäusern hat sich weiter verringert und lag im Jahr 2021 bei 6,5 Tagen (2000: 9,2 Tage).
o Jedoch führte das System auch zu einer zunehmenden Ökonomisierung. Die Erlöse einer Klinik werden nur generiert durch die Fälle, die sie behandelt. Es ist nicht auszuschließen, dass es damit auch Eingriffe gibt, die medizinisch gar nicht nötig oder möglicherweise auch ambulant erbringbar sind.
o Aus ökonomischem Druck eine steigende Zahl von Fällen zu behandeln, frustriert Ärztinnen und Ärzte sowie Pflegekräfte und dient auch den Patientinnen und Patienten nicht.
Was ist der Ausblick für die stationäre Versorgung im Krankenhaus?
o Ausblick: Stationäre Versorgung
o Problem: Rückzug der Länder aus der Investitionskostenfinanzierung
o Starker Wettbewerb
o wachsende Professionalisierung (v.a. im Management)
o knappe Ressourcen (finanziell und Fachkräfte)
o Demographischer Wandel (Patient*innen und Mitarbeiter*innen)
o => Notwendigkeit für professionelle Organisation und interdisziplinäre Vernetzung
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