Wer entscheidet welche Leistungen in die gesetzliche Krankenversicherung aufgenommen werden muss?
- Gemeinsamer Bundesausschuss
Was setzt der Versorgungsgrad ins Verhältnis?
o Der Versorgungsgrad setzt die Zahl der Ärzt:innen, die nach den Vorgaben der Bedarfsplanung für eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung benötigt werden, zu der tatsächlichen Ärzt:innenanzahl ins Verhältnis.
o Eine Unterversorgung ist zu vermuten, wenn in einem Planungskreis der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad einer Fachärzt:innengruppe unter 50 Prozent bzw. bei Hausärzt:innen unter 75 Prozent sinkt.
o Eine Überversorgung ist dagegen anzunehmen, wenn der Versorgungsgrad 110 Prozent übersteigt
Wie ist die aktuelle Situation in der Bedarfsplanung bezüglich der Über-/Unterversorgung (aus GKV-Sicht)?
o Es besteht fast flächendeckend eine Überversorgung und damit eine deutlich höhere Ärzt:innendichte als nach den Maßstäben der Bedarfsplanung für eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung benötigt wird.
o Aufgrund der Überversorgung sind die meisten Planungsbereiche für weitere Niederlassungen gesperrt
o Niederlassungsmöglichkeiten bestehen vor allem in ländlichen Regionen und in der hausärztlichen Versorgung.
-> Hier gibt es vereinzelt auch unter- versorgte Regionen, in denen die Ärzt:innendichte zu gering ist (Land versus Stadt)
Welches Gesetzbuch ist relevant für den Kontext des ambulanten Bereichs der Über-/Unterfuktion?
- SGB 5, alles zu Thema GKV
Überversorgung (Over-use) bezeichnet…
o ... bezeichnet Versorgungsleistungen, die über die individuelle Bedarfsdeckung hinaus gehen und ohne – oder ohne hinreichend gesicherten – gesundheitlichen (Zusatz-) Nutzen gewährt werden [z.B. aus Unwissenheit, Gefälligkeit zu Marketingzwecken oder aus Einkommensinteressen].
o Z.B. Extra Ultraschall ohne Indikation (zur Abrechnung)
Was sind mögliche Schäden durch Überversorgung für die Gesellschaft, Ärzte/Kliniken und Patienten?
- Gesellschaft: Ressourcenverschwendung (Versicherung wird teurer), Belastung Sozialsysteme, Vertrauensverlust (Anzweiflung Solidaritätsprinzip)
- Ärzte/Kliniken: Falscher Zeit.- und Personaleinsatz (Ressourcenverschwendung, z.B. Notfall muss für Überversorgung warten), Gewissenskonflikte, Demotivation
- Patienten: Unnötige Nebenwirkungen/ Komplikationen/ Folgebehandlungen, Beeinträchtigung Lebensqualität, Verunsicherung/ Angst/ Vertrauensverlust, längere Wartezeiten, höhere Ausgaben
Unterversorgung (Under-use) bezeichnet…
- ... bezeichnet eine Versorgung bei individuellem, professionell und wissenschaftlich anerkannten Bedarf, die verweigert wird [...], obwohl Leistungen mit hinreichend gesichertem gesundheitlichem Nutzen und einer akzeptablen Nutzen-Kosten-Relation vorhanden sind.
- Z.B. 1 zu 1 Betreuung unter Geburt nicht möglich, mit positivem Schwangerschaftstest eine Hebamme suchen
Fehlversorgung (Misuse)...
- ... ist jede Versorgung, durch die ein vermeidbarer Schaden entsteht, bzw. jede Versorgung mit Leistungen, deren Schaden oder Schadenpotenzial ihren Nutzen deutlich übersteigt.
Grafik zu Bedarf und Über-, Unter-, Fehlversorgung (Klausurfrage beachten!):
Was sind Ursachen für Über-, Unter-, Fehlfunktion?
o Dominanz einer akutmedizinischen Versorgung & Vernachlässigung von Prävention und Rehabilitation
o Abweichen von den Grundsätzen einer evidenzbasierten Behandlung
o Mangel an interdisziplinären und flexiblen Versorgungsstrukturen
o sektorale Trennung (ambulant/stationär sowie Reha/Pflege)
§ Z.B. Im Krankenhaus wird etwas abgeklärt und Hausarzt testet das gleiche nochmal
Was ist das Ziel der Qualitätsverbesserung durch besondere Versorgungsforen?
o zur besseren Verzahnung der Sektoren
o Ambulant: hausärztlich – fachärztlich
o ambulant – stationär – ambulant
o Stationär: akutmedizinisch – rehabilitativ
o Zwischen Berufsgruppen: Medizin / Pflege / Sozialarbeit / weitere Berufsgruppen
o zur Intensivierung des Wettbewerbs zwischen Kostenträger: innen und Leistungserbringenden
o durch Abweichungen von der kollektivvertraglichen (hin zu selektivvertraglichen) Organisation der GKV
§ Das Handhaben GKV- Spitzenverband und Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV)
Was bewirken Kollektivverträge?
o Rahmenbedingungen für vertragsärztliche Versorgung, vereinheitlichen die Vergütung der vertragsärztlichen Gesundheitsversorgung im deutschen Gesundheitswesen
o Bundesebene: Rahmenbedingungen durch GKV-SV und KBV
o „Die zwischen den KVen und Kassen geschlossenen Verträge sind für alle Kassen und alle an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Mediziner gültig.“
Was sind Selektivverträge?
- Besondere Vereinbarung zwischen Vertragsärzten und Kassen
- Ärzte und Kassen könnenLeistungen und deren Vergütung zusätzlich zur Regelversorgung gesondert vereinbaren
- Außerhalb der kollektivvertraglichen Leistungen
- Zweck: um ersetzend zum kollektivvertraglichen Versorgung flexibel auf einen besonderen Behandlungsbedarf einzugehen
Hausarztzentrierte Versorgung (§73b SGB V)
o Krankenkassen müssen hausarztzentrierte Versorgung anbieten
o Spezielle Anforderungen über §73 SGB V und die Bundesmantelverträge hinaus müssen erfüllt werden (§73b Abs. 2 Nr. 1-4 SGB V)
o Z.B. Behandlung nach evidenzbasierten, praxiserprobten Leitlinien speziell für die hausärztliche Versorgung, Teilnahme an strukturierten Qualitätszirkeln, Fortbildungspflicht und Qualitätsmanagement
o Teilnahme für Versicherte freiwillig, geht mit bestimmten Verpflichtungen einher, kann widerrufen werden (§73b Abs. 3 SGB V)
o "Die Teilnehmer verpflichten sich schriftlich oder elektronisch gegenüber ihrer Krankenkasse, nur einen von ihnen aus dem Kreis der Hausärzte nach Absatz 4 gewählten Hausarzt in Anspruch zu nehmen sowie ambulante fachärztliche Behandlung mit Ausnahme der Leistungen der Augenärzte und Frauenärzte nur auf dessen Überweisung; die direkte Inanspruchnahme eines Kinder- und Jugendarztes bleibt unberührt.“
Was sind Vorteile der hausarztzentrierten Versorgung für Patient:innen?
o Ein verbindlicher Ansprechpartner bei allen gesundheitlichen Fragen
o Eine bessere Koordination der Behandlungsabläufe
o Eine intensivere hausärztliche Betreuung
o Weniger vermeidbare Krankenhausaufenthalte und doppelte Facharztbesuche
o Ein umfassenderes Medikationsmanagement
o Eine höhere Teilnahmerate an Disease-Management-Programmen (DMP)
Was sind Medizinische Versorgungszentren?
o ärztlich geleitete Einrichtungen, in denen Ärzt:innen (als Selbständige oder Angestellte) die Versorgung übernehmen
o Es können Angehörige unterschiedlicher Berufsgruppen, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, tätig sein (dann auch kooperative Leitung möglich)
o Verschiedene Akteur: innen können MVZ gründen
o Hintergrund: bessere, interdisziplinäre Zusammenarbeit
o Ergebnis: weniger Termine, kapitalisiert, praktisch weniger erfolgreich
Was sind strukturierte Behandlungsprogramme (DMP)?
o „Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in Richtlinien geeignete chronische Krankheiten fest, für die strukturierte Behandlungsprogramme entwickelt werden sollen, die den Behandlungsablauf und die Qualität der medizinischen Versorgung chronisch Kranken verbessern.“ (§137f Abs. 1 S. 1 SGB V)
o DMP-Verträgen kann innerhalb des Kollektivvertragssystems erfolgen
o KK erhalten für jeden DMP-Versicherten zusätzliche Mittel aus dem Risikostrukturausgleich
o sollen eine hochwertige Versorgung gewährleisten für ausgewählte chronische Erkrankungen:
o Asthmabronchiale, Brustkrebs, Chronische Herzinsuffizienz, Chronischer Rückenschmerz etc.
o keine eindeutige Evidenz zur Effektivität von DMPs trotz zahlreicher Studien (Problem der Evaluation: Vergleich von DMP-Teilnehmer: innen mit Kontrollgruppe aus Routineversorgung nicht vorgesehen)
o Weitere Evaluation notwendig
Was für Absicherungsmöglichkeiten gibt es für Selbstständige?
o Krankengeldtarif
o Kann man zusätzlich als Absicherungsmöglichkeit abschließen
o Verpflichtung 3 Jahre drinnen zu bleiben
o Der Tarif KG 22 kann von hauptberuflich selbstständig Erwerbstätigen, die sich für den
o gesetzlichen Anspruch auf Krankengeld entschieden haben, gewählt werden. Außerdem können unständig und kurzzeitig Beschäftigte den Krankengeld-Wahltarif abschließen. Hier erhalten sie Krankengeld ab dem 22. Tag der Arbeitsunfähigkeit.
o Der Tarif KG 15 richtet sich an Freiberufler wie Publizisten, Journalisten oder Künstler. Bei diesem Krankengeld-Wahltarif erhalten Sie ab dem 15. Tag der Arbeitsunfähigkeit bis einschließlich zum 42. Tag Krankengeld.
o Ab dem 43. Tag der Arbeitsunfähigkeit erhalten alle Berufsgruppen gesetzliches Krankengeld.
Was ist der Wahltarif „Selbstbehalttarif“ bei der gesetzlichen Krankenversicherung?
- Mitglieder, die sich für diesen Tarif entscheiden, verpflichten sich, im Krankheitsfall einen Teil der Behandlungskosten selbst zu tragen und erhalten eine Prämie der KK im Gegenzug
Was ist der Wahltarif „Kostenerstattungstarif“ bei der gesetzlichen Krankenversicherung?
o Bei Wahltarif erhalten Versicherte die medizinischen Leistungen wie in der PKV gegen Rechnung.
o Dabei kann die Kostenerstattung auf ausgewählte Versorgungsbereiche begrenzt werden, zum Beispiel auf ambulante, stationäre oder zahnärztliche Leistungen -> deshalb genau nachfragen, welche Leistungen in welcher Höhe erstattet werden
Was ist der Wahltarif „Beitragsrückerstattungstarif“ bei der gesetzlichen Krankenversicherung?
- Manche Krankenkassen bieten das Beitragsrückvergütungsmodell an – bei manchen Kassen auch als Prämientarif bekannt. Wer dabei ein Jahr lang keine Leistungen in Anspruch nimmt, erhält abhängig vom Wahltarif Geld zurück. Aufwendungen für in Anspruch genommene Vorsorge- untersuchungen werden verständlicherweise nicht negativ berücksichtigt.
Was sind „Bonusprogramme“ bei der gesetzlichen Krankenversicherung?
- Die Krankenkassen bieten Bonusprogramme für gesundheits- und kostenbewusstes Verhalten an. Dazu gehört zum Beispiel die Zahlung von Prämien für die regelmäßige Teilnahme an Vorsorge- und Früherkennungsuntersuchungen oder Präventionsprogrammen
- Die Bonussysteme kann jede Krankenkasse individuell gestalten
- Arbeitgeber können ebenfalls einen finanziellen Bonus erhalten, wenn sie in ihren Unternehmen betriebliche Gesundheitsförderung anbieten.
Was ist die Besonderheit bei Wahltarifen der GKV?
o Bindungsfristen!
-> Bei Entscheidung für Wahltarif gibt es meist eine Bindung von einem Jahr; bei Krankengeldtarif für Selbstständige und beim Selbstbehalttarif beträgt die Bindungsfrist drei Jahre
o Für die besonderen Versorgungsformen gibt es keine Mindestbindungsfrist.
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