Endokrinologie

Verschiedene Erkrankungen, die eine pathologische Erhöhung des Blutzuckers als gemeinsames Merkmal aufweisen

• Deutschland: Zweithäufigste Stoffwechselstörung (nach Fettstoffwechselstörungen)

• Weltweit: häufigste Stoffwechselstörung

• Typ 1: 0,2% bis zum 16. Lebensjahr (160.000 Fälle in Deutschland)

• Typ 2: ca. 8% (mind. 8 Mio. Fälle in Deutschland)

• stark altersabhängig

• Typ-1-Diabetes mellitus: Zerstörung der Betazellen der Langerhans-Inseln des Pankreas führt zu absolutem Insulinmangel.

• Typ-2-Diabetes mellitus: Kann sich erstrecken von einer (genetisch bedingten) Insulinresistenz mit relativem Insulinmangel bis zu einem absoluten Insulinmangel im späteren Krankheitsverlauf. Er ist häufig assoziiert mit anderen Problemen des metabolischen Syndroms.

• Gestationsdiabetes: Erstmals während der Schwangerschaft aufgetretene oder diagnostizierte Glukosetoleranzstörung. Dies schließt auch ein:

  • Erstmanifestation eines Typ-1-Diabetes

  • Erstmanifestation eines Typ-2-Diabetes

  • Erstmanifestation anderer spezifischer Diabetes-Typen

  • Präkonzeptionell manifester, aber nicht diagnostizierter Diabetes mellitus (Typ 2), vor allem anzunehmen bei Glukosetoleranzstörung bereits im 1. Trimenon.

• Drei von vier zeigen Bluthochdruck

• Jeder achte zeigt Augenhintergrundveränderungen (häufigste Ursache für Erblindung in Deutschland)

• Jeder zehnte hat eine Entzündung der kleinen Nerven (Polyneuropathie)

• Jeder zehnte entwickelt eine koronare Herzerkrankung bis hin zum Herzinfarkt

• Einer von zwölf hat Durchblutungsstörungen der Beine

• Einer von zwanzig erleidet einen Schlaganfall

• Einer von zwanzig leidet unter Nierenversagen (häufigste Ursache für Dialyse in Deutschland)

• Einer von fünfzig zeigt das diabetische Fußsyndrom (häufigste Ursache für Beinamputationen in Deutschland)

• Lebenserwartung generell um 10 Jahre verkürzt

• Akute Komplikationen

  • diabetische Ketoazidose (Typ 1) = Aufgrund des Insulinmangels gelangt nicht ausreichend Glukose in die Zellen und es kommt zum Ausgleich des entstehenden Energiedefizits durch einen vermehrten Fettabbau

  • hypoglykämischer Schock (Typ 1)= es kommt durch das Absinken der Blutglukose-Konzentration zu einer plötzlichen Bewusstlosigkeit

  • hyperosmolares hyperglykämisches Syndrom (Typ 2)= ist eine Form des diabetischen Komas, die durch hohe Blutzucker-Konzentrationen (> 600 mg/dL) gekennzeichnet ist

• Chronische Komplikationen

  • diabetische Retinopathie (Mikroangiopathie) = jede Schädigung, bzw.Erkrankung, der Netzhaut des Auges

  • diabetische Nephropathie (Mikroangiopathie) = Krankheiten der Niere oder der Nierenfunktion

  • Atherosklerose (Makroangiopathie)= krankhafte Veränderung der Arterien

  • Neuropathie= Erkrankungen der peripheren Nerven, die keine traumatische Ursache haben

• Definition: Glukose < 40 mg/dL (2,2 mmol/L)1

• Besonders gefährdet: langjähriger Diabetiker mit gestörter Nierenfunktion

• Einweisung in Klinik wegen Hypoglykämie

• Einmal: Demenzrisiko um 26% erhöht

• Zweimal: Demenzrisiko um 80% erhöht

• ≥ Dreimal: Verdoppelung des Demenzrisikos

Komplikationen des Diabetes mellitus: Retinopathie

• Erkrankung der Netzhaut des Auges durch Mikroangiopathie

• Risiko zunehmender Erblindung

• Wenig Therapieoptionen

• Typ 1: fast 100% nach 20 Jahren

• Typ 2: bei Diagnose in 20%, nach 20 Jahren in > 60%

• erhöhte Proteinausscheidung im Urin (Albuminurie)

• Verminderung der Blutalbumine (Hypoalbuminämie)

• Vermehrung der Blutfette (Hyperlipidämie)

• Erhöhung des Blutdrucks

• Resultat: Dialysepflicht

• diabetischer Fuss (Mikroangiopathie)

  • Aufgrund wenig/keine Sauertoffversorgung -> offene Stellen

• frühzeitige Atherosklerose (Makroangiopathie)

  • Resultat: Herzversagen

• Voraussetzungen

  • Morgens nach 10-16 stündiger Nahrungskarenz

  • ≥ 3 Tage Ernährung mit ≥ 150 g Kohlenhydrat/Tag.

  • Patient sitzend oder liegend.

  • Rauchverbot vor dem Test und während des Tests

• Durchführung

  • Zuerst wird Blut im Glukose-Röhrchen (nüchtern) abgenommen.

  • Danach trinkt der Patient innerhalb von 5 Minuten 75 g Glukose, gelöst in 250ml Wasser (Kinder 1,75 g/kg Körpergewicht).

  • Nach 2 Std. wird Blut erneut im Glukose-Röhrchen abgenommen

• Typ 1: Blutzucker-Selbstkontrolle 3-5 mal pro Tag

• Typ 2: abhängig von Therapie

• Falls Blutzucker-Kontrolle nicht möglich: Urinkontrolle

• Außerdem:

  • HbA1c alle 3 Monate

  • Lipidstatus (nüchtern) einmal im Jahr

  • Quantitative Albuminausscheidung einmal im Jahr

• Funduskopie, evtl. Lasertherapie

• Blutdruckeinstellung mit Umstellung auf α-Methyl-dopa oder Nifedipin

• Serumkreatinin/quantitative Proteinbestimmung im Urin (Albumin-/Kreatin-Ratio)

• Stoffwechseloptimierung mit normnahem HbA1c

• Bei Typ-2-Diabetes:

  • Umstellung auf Insulintherapie

• Evtl. Hypoglykämiewahrnehmungstraining

• Einnahme von Folsäure 0,4 mg/Tag, bei erhöhtem Risiko für Neuralrohrdefekte 4 mg/Tag

• Abklärung der Schilddrüsenfunktion

• 1. Trimenon: Fetale Fehlbildungen / Abort

• 2./3. Trimenon: Wachstum Metabolismus Plazenta

= Während der gesamten Schwangerschaft sollte die Schwangerenvorsorge alle 2 Wochen und ab der 36. SSW wöchentlich erfolgen, um Probleme frühzeitig zu erkennen

Insulinanaloga = modifizierte Insuline (Modifikation der Aminosäuresequenz)

• modifiziertes Wirkprofil (schnellerer Wirkungseintritt, verlängerte Wirkung

• Unterscheidliche Daten zum Einsatz in der Schwangerschaft:

  • gute Daten insbesondere für kurz wirksame Substanzen

  • langwirksamen Analoga bei Kinderwunsch absetzen

Orale Antidiabetika= Alternative Substanzen zu Insulin, z.B. Sulfonamide, Biguanid, Glitazone

• in der Schwangerschaft kontraindiziert da

  • unzureichenden Daten zu

    • Teratogenität

    • Risiko eines fetalen Hyperinsulinismus

    • iatrogenen Fetopathia diabetica / Hypoglykämien beim Neugeborenen

    • Langzeitdaten zur kindlichen Entwicklung

  • strenge Stoffwechseleinstellung nur ungenügend (schlechteres neonatales Outcome)

• Möglichst präkonzeptionelle Umstellung auf eine Insulintherapie

Über Hypothalamus/Hypophyse

Unterfunktion

• Eingeschränkte Organfunktion durch

  • Reduktion / Ausfall der zu bildenden Hormone (Beispiel: Schilddrüsenunterfunktion)

  • Unzureichende Wirkung des Hormons am Zielort durch Resistenz der Rezeptors (Beispiel: Diabetes mellitus)

• Versuch der Kompensation durch gesteigerte Freisetzung des „übergeordneten“ Hormons, in der Regel insuffizient

Überfunktion

• übermäßigen Stimulation des Organs und vermehrte Hormonfreisetzung

  • Wirkung sogenannter Autoantikörper (Beispiel: Morbus Basedow)

  • Vergrößerung / Entartung eines Organs z.B. durch Tumore und unregulierte (autonome) Hormonfreisetzung (Beispiel: Ovarialtumore)

• Wachstum und Entwicklung

• Metabolische Wirkung

  • Erhöhung des Grundumsatzes

  • Anstieg der Körpertemperatur

• Stimulation des Kohlenhydratstoffwechsels, Lipolyse

• Permissiver Effekt für das sympathische Nervensystem (Katecholamine)

= Vergrößerung des Schilddrüsengewebes (unabhängig der Ursache)

• Schilddrüsenfunktion kann normal (Euthyreose), erhöht (Hyperthyreose) oder erniedrigt (Hypothyreose) sein

• Iodmangelstruma = kompensatorische Hyperplasie

• tastbare, ggf. sichtbare und v.a. messbare Vergrößerung

• Laiensprachlich: “Kropf”

• Symptome abhängig von

  • Größe der Schilddrüse (z.B. Druck-, Enge- oder Kloßgefühl, Schluckbeschwerden, Luftnot, Neigung zu Bronchitiden, Stridor)

  • Stoffwechsellage (s.u.)

• 3 bis 6 pro 10.000/Jahr

• neunmal häufiger bei Frauen, insbesondere zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr

• primär T-Zell-vermittelte Zerstörung des Schildrüsengewebes

• u.a. Bildung von mikrosomalen Antikörpern (MAK) gegen die Schilddrüsen-Peroxidase (Anti-TPO)

• Symptom: Hypothyreose

• Schilddrüsenhormonbedarf in der Schwangerschaft steigt massiv (ca. 50%)

  • Zunahme des Schilddrüsenvolumens physiologisch (ca. 10-15%)

  • Beta-HCG stimuliert Produktion von SD-Hormonen

• ABER:

  • ungenügende Produktion ggf. bei vorbestehender Hypothyreose (z.B. latent)

  • Gesteigerte Iodzufuhr erforderlich

  • Mütterliche Iodverluste an den Feten

• TSH ist der sensitivste Parameter einer Schilddrüsenfunktionsstörung und als alleinige Untersuchung zu deren Ausschluss ausreichend. Ein generelles TSH-Screening im Rahmen der Mutterschaftsvorsorge wird derzeit jedoch nicht empfohlen.

• Empfehlungen der Deutsche Gesellschaft für Endokrinologie zur TSH-Bestimmung der Schwangeren aufgrund von erhöhtem

  • Abort

  • Frühgeburt

  • Präeklampsie

  • Entwicklungsstörung des Kindes (neurologische Reifungsstörung, kognitive Funktionsstörung, Intelligenzminderung)

• Kostenübernahme

  • durch KK wenn medizinische Indikation (z.B. Anzeichen einer Fehlfunktion)

  • ABER: durch Patientin (IGEL-Leistung) bei Blutanalyse ohne medizinischen Anlass

• Kosten

  • Test samt Blutentnahme zwischen 17 und 21 Euro

  • Ggf. zusätzliche Kosten bei Abrechnung einer ärztlichen Beratung

• 4-6 Wochen nach der Konzeption (auch wenn TSH vor der Schwangerschaft normal war)

• 4-6 Wochen nach Beginn einer Thyxroxin- Therapie (erste Kontrolle eher nach 4 als nach 6 Wochen)

• 4-6 Wochen nach Änderung der Dosis

• Mindestens einmal pro Trimenon

• Selten (0,2 – 2-4%)

• Häufigste Ursache: M. Basedow

• Häufig Besserung in der Schwangerschaft durch Reduktion der Antikörper-Aktivität

• Vorzeitige Plazentalösung

• Erhöhtes Präeklampsierisiko (bis 22%)

• Erhöhtes Infektionsrisiko

• Kardiale Dekompensation

• Thyreotoxische Krise (bis 9%)

• Abort (bis 85%)

• Frühgeburt

• Wachstumsretardierung (bis 13%)

Therapie:

• Thyreostatika (z.B. Propylthiouracil (50–100 mg alle 8 Stunden, Wirkeintritt nach 3–4 Wochen) oder Thiamazol)

  • CAVE: Hypothyreose und Struma beim Feten möglich

• Beta-Blocker (bei nicht beherrschbarer kardialer Wirkung)

• Ggf. Chirurgische Therapie erwägen ((subtotale) Thyreoidektomie

• Kontraindiziert: Radioiodtherapie

• Im 3. Trimester häufig deutliche Besserung, ggf. Absetzen der Thyreostatika Schilddrüsen-stimulierende Immunglobuline (IgG) und (falls vorhanden) Schilddrüsen-blockierende IgG können die Plazenta passieren

Überwachung:

• Schilddrüsen-Hormone

• Ultraschall (fetale Tachykardie (> 160 Schläge/Minute), Wachstumsretardierung, Struma, Abnahme der fetalen Schluckbewegungen, Polyhydramnion, Kardiomegalie

Entbindung:

• Perinatalzentrum

Vorgehen post partum (Mutter)

• Übergang von Thyreostatika in die Muttermilch geringfügig (etwa 10%)

• Bei niedriger Dosierung (z.B. 20 mg Thiamazol / Tag) kein Verzicht auf Stillen

• Selten (2,5%)

• In bis zu 10% Antikörper nachweisbar, aber ohne Relevanz

• Häufigste Ursache: immunologische Störungen (Antikörper)

Komplikationen:

• (Sterilität)

• Abort

• Frühgeburt

• Präeklampsie

• Entwicklungsstörung des Kindes (neurologische Reifungsstörung, kognitive Funktionsstörung, Intelligenzminderung)

Therapie (auch bei subklinischem Verlauf):

Erstdiagnostizierte Unterfunktion:

• Substitution des SD-Hormone

• Kontrolle TSH alle 2-4 Wochen, ggf. Dosisanpassung

Präexistente Hypothyreose:

• Steigerung der Thyroxin-Dosis

• ca. 50 μg/d (bzw. +2 Tagesdosen / Woche) ab dem Zeitpunkt der Feststellung der Schwangerschaft

Mutter:

• Reduktion der L-Thyroxindosis auf die vor der SS gegebene Dosis (CAVE: umstritten, da bei einem Teil der Frauen offensichtlich über die Entbindung hinaus ein erhöhter Bedarf an Schilddrüsenhormon besteht)

• erste TSH- Kontrolle in jedem Fall nach 4-6 Wochen erfolgen

• Fortsetzen der Iodid-Supplementation während der Stillzeit

Kind:

• Stoffwechselstörung p.p.

• 10-15% aller Wöchnerinnen

• Hyperthyrote Phase (6 Wochen bis 6 Monate p.p.)

• Hypothyreote Form (bis ca. 1 Jahr nach Geburt)

  • 1/3 gemischt

  • 1/3 nur hypothyreot

  • 1/3 nur hyperthyreot

• Nicht selten Verwechslung mit postpartaler Depression

• Therapie: Substitution

• Aldosteron

  • Blutdruckerhöhung durch

    • Rückresorption von Wasser und Natrium

    • Erhöhte Sekretion von Sekretion von Kalium in der Niere

    • Freisetzung über eine Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems und bei Hyperkaliämie freigesetzt (nicht über das hypothalamisch-hypophysäre System)

• Kortisol

  • Bereitstellung von Energie in „Stresssituationen“ durch

    • Erhöhung des Blutzuckerspiegels

    • Förderung des Fett- und Proteinabbaus

    • Entzündungshemmung

    • Unterdrückung des Immunsystems

    • Freisetzung über das hypothalamisch-hypophysäre System (ACTH-Ausschüttung)

• Androgene, Hierzu gehören:

  • Dehydroepiandrosteron (DHEA)

  • DHEA-Sulfat (Hauptsekretionsprodukt) (Lifestylehormon, zum “Erhalt der Jugendlichkeit” diskutiert)

  • nur leichte androgene Wirkung

• Die Nebenniere ist ein kleines Organ, das beidseits jeweils oberhalb der Nieren liegt. Es ist eine der Haupthormondrüsen in unserem Körper und produziert unter anderem das lebenswichtige Hormon "Cortisol". Die Größe der Nebenniere beträgt jeweils etwa 4x3x2 cm.

Hyperkortisolismus (Cushing-Syndrom)

• Überstimulation durch die Hypophyse (Überproduktion von ACTH)

• Überfunktion der Nebenniere selbst

• Exogen (übermäßige Kortisolzufuhr)

• Symptome:

  • (mäßige) Adipositas mit Bevorzugung des Stammes (Stammfettsucht); rundes, pausbackiges, gerötetes Gesicht (Vollmondgesicht); pralles Doppelkinn

  • „Stiernacken“, auch „Büffelnacken“ und „Büffelhöcker“ genannt, bedingt durch Fettansammlung zwischen den Schultern

  • (geringe) arterielle Hypertonie

  • Störung der Sexualfunktion: Hypogonadismus, Libido- und Potenzminderung bei Männern

  • Menstruationsstörungen (Oligo- und Amenorrhoe)

  • Osteoporose

  • Hautatrophie

  • dünner werdende Haut und Bildung von rotviolettfarbenen breiten Gewebsstreifen (sogenannte Striae rubrae)

  • leichte Ermüdbarkeit

  • Verminderung der Muskelmasse (Muskelatrophie) mit schlankwirkenden Extremitäten (dünne Beine) mit proximaler Muskelschwäche der Extremitäten, auch Herzschwäche

  • Wasseransammlungen im Gewebe (Ödeme)

  • erhöhte Infektanfälligkeit und langsames Heilen von Wunden, Pyodermien, Nagelmykosen

  • Depression

Hyperaldosteronismus (Conn-Syndrom)

• Nebennierentumore

• Nebennierenhyperplasie

• Basalsekretion

  • Förderung der Gluconeogenese durch vermehrten Eiweißabbau (katabole Wirkung) (Erhöhung des Blutzuckerspiegels)

  • Retention von Na+-Ionen sowie eine vermehrte Sekretion von K+- und Ca2+-Ionen in der Niere (Blutdruckerhöhung)

  • Feedback-Loop mit dem Hypophysenvorderlappen, dadurch negative Rückkopplung die ACTH-Sekretion

• Vermehrte Sekretion (z.B. Belastungssituationen, hohe therapeutische Dosierung)

  • Hemmung entzündlicher und immunologischer Prozesse (immunsuppressiv / antiphlogistisch)

  • Verbesserte Mikrozirkulation bei Schock durch ein besseres Ansprechen der Gefäße auf Katecholamine (Vasokonstriktion)

  • Eingriff in den Leberstoffwechsel