Was sind (keine) Nebenwirkungen?
- Nebenwirkungen sind unerwünschte Ereignisse bezüglich der Symptomatik, Therapieprozesses, Krankheitsverarbeitung, Lebensumfeld des Pat. Die durch eine korrekt durchgeführte Behandlung verursacht wird
- Unerwünscht und negativ (auch wenn therapeutisch intendiert und unvermeidlich)
- Nebenwirkung ist nicht Therapeutenfehlverhalten
In welchen Bereichen Nebenwirkungen?
- Verstärkte Beschwerden und Krankheitssymptome
- Abhängigkeit des Pat. Von Therapeut
- Störung sozialem Umfeld
- Änderung Krankheitsverständnis (z.b. Induktion Fehlerinnerungen, „Demoralisation“ durch komplexer erscheinende Probleme)
- Extern (z.b. Stigmatisierung, abgelehnte Verbeamtung)
- Z.b.
o False memories
o Mehr Streit durch Selbstsicherheit
o Verunsicherung und Belastung durch Auseinandersetzung
o Therapeutenverhalten-> z.b. Abhängigkeit
Erfassung von Nebenwirkungen
- Verschiedene Fragebögen
o Schwerpunkte wie intrapersonelle Veränderungen, Therapeuteneffekte, Alltagsauswirkungen, Symptome
o Um Nebenwirkungen zu sehen und ihnen zu begegnen
- Nebenwirkungen nicht vollständig vermeidbar
- Muss aufgeklärt werden und Auftreten erkannt werden
Nebenwirkungen psychodynamischer Therapie
- Verschlechterung bestehender Symptomatik infolge von unpassenden Deutungen
- Chronifizierung bestehender Symptome durch negative therapeutische Reaktion
- Auftreten neuer Symptome die z.b. wegen des bisherigen Lebens und Abwehrverhaltens nicht aufgetreten sind
o Z.b. infragestellen sozialer Kontakte
- Verdeckte erotisierte Übertragungsbeziehung, die zu wiederholten suizidalen Handlungen/Abhängigkeit führt
- Überforderung durch therapeutische Rigidität
o Professionelle Über-Ich-Strenge führt dazu, dass Pat. Kein Lob erfährt
- Nebenwirkungen durch unbewusste Über-Ich-Interventionen
o Z.b. als Folge von übermäßigen Ratschlägen/zuviel Strenge
- Nebenwirkungen durch grobe Regelverletzungen (z.b. im häuslichen Bereich behandeln)
- Vetrauensverlust/Enttäuschung (z.b. einschlafen)
- „Psychotherapieeffekt“ -> z.b. Alkoholismus durch belastende Analyse
- Nachteile oder Schäden in sozialen Umfeld
o Z.b. Beziehungsabbrüche durch Abgrenzung
Empfehlung: Umgang Nebenwirkungen in psychodynamischen Verfahren
- Mehr Offenheit für problematisches Verhalten
- Sachlicher und unaufgeregter Umgang mit unerwünschten Nebenwirkungen
- Verdeckte erotisierte Übertragungsbeziehung -> Indikation für Gruppentherapie
- Eigene Fehler nicht vertuschen
- Folgen der Analyse für Partner und Kinder erfragen
Risiken und Nebenwirkungen von Verhaltenstherapie
Expositionstherapie
- Wirksamste und nebenwirkssamreiche Methode
o Abbruch und Vermeidung -> Enttäuschung
o Veränderung im sozialen System
o Problemaktualisierung (z.b. Aktivierung der weiteren Furchtstruktur durch Traumaexposition)
- Gegenmaßnahmen:
o Risiko verringern durch gute kognitive Vorbereitung und Motivationsarbeit
o Antizipieren, aufklären und Strategien entwickeln, Bezugsperson ggf. einbeziehen
o Traumatherapie: In sensu Konfrontation mit Gegenwartsbezug Mittel der Wahl
Soziales Kompetenztraining
- Z.B. Situationen: Recht durchsetzen, Beziehungen um Sympathie werben
- Abgrenzung oder Ich-Bezogenheit und Rücksichtslosigkeit? (gesellschaftliche Folgen)
- Kulturelle Unterschiede
- Verstärkung z.b. narzisstischen Verhaltens denkbar
- Berufliche Nachteile durch „Nein“-Sagen
è Gegenmaßnahme: Ausgewogene Förderung Kernkompetenzen
Kognitive Therapie
- Nebenwirkungen: ggf. Verhaltensveränderung
- Evtl. Verfestigung ungünstiger Grundannahmen durch Disputation
- Pat. Evtl. gekränkt dass sie „falsch Denken“
- Pathologisierung durch intensive Selbstbeobachtung
Gegenmaßnahmen:
o An Erfahrungen Pat. Anknüpfen
o Metaphern nutzen „schwarze Brille der Depression“
o Ziel Intervention im Blick behalten
§ „Was bedeutet das für Sie, wenn Sie zukünftig mit dieser Haltung an Situation gehen?“
Entspannungstraining
- Kontraindikation beachten (z.b. Migräne, während Behandlung spritzen o. sozial Phobie)
- Möglich: Missempfindungen, Veränderung Atmung, Grübeln, gesteigerte Wahrnehmung und Fehlinterpretation körperlicher Veränderungen
- Gegenmaßnahmen
o Passendes Verfahren für Pat. Wählen
o Passenden Zeitpunkt in Therapie wählen
o Aufklären über körperliche Veränderungen
Stigmatisierung
- Ca. 8% Probleme mit Versicherungen nach Therapie
o Bei Anfragen von Versicherungen: Einverständnnis des Pat. Einholen, keine langfristigen Schätzungen abgeben
Mögliche Nebenwirkungen und Risiken von systemischer Therapie
- Destabilisierung sozialer Systeme
- Symptomverschlechterung (intrapsychische Probleme, verwirrende Fragetechniken)
- Setting als Risikofaktor
o Druck teilzunehmen
o Scham und Öffentlichkeit
- Behandlung ohne Therapeutenkontakt (bei abwesenden Mitgliedern)
- Hinweise auf Schädigungspotential bei Genogrammen (ins. Bei Missbrauchserfahrungen) und Aufstellungen
- Kürze der Behandlung
Nebenwirkungen: Rechtliche Aspekte
- Berufsordnung Psychotherapeutenkammer:
o Unterliegen Aufklärungspflicht
§ Über Art, Umfang, Durchführung, erwartende Folgen und Risiken der Maßnahme und Notwendigkeit, Dringlichkeit, Eignung und Erfolgsaussichten im Hinblick auf Diagnose und Therapie
Relevanz von Nebenwirkungen
- Wann ist es besonders wichtig, Nebenwirkungen zu bemerken und ihnen entgegenzuwirken?
o Wenn langfristige Folgen zu erwarten sind
o Wenn sich diese negativ auf Therapieerfolg auswirken (z.b. Lernerfahrung: Therapie immer belastend“)
- Kosten/Nutzen-Abwägung: Psychotherapie ist hinsichtlich der Nebenwirkungen vgl. riskant (40% mind. Eine Nebenwirkungen)
Aufklärung über Nebenwirkungen und Informed Consent: Vorgehen
- Während Aufklärung über Wirksamkeit von Interventionen auch über mögliche Risiken/Nebenwirkungen aufklären
- Für jeden angesprochene Nebenwirkung individuelle Bedeutung beim Pat. Erfragen
- Gemeinsam Strategien zum Umgang mit unerwünschten Ereignis erarbeiten
o Schwierig: Pat. Durch umfassende Informationen zu einer autonomen Entscheidung zu befähigen und gleichzeitig nicht Beschwerden durch ungünstige Erwartungen zu fördern
è Kontextualisieren: an Pat. Und Diagnose anpassen
Indikation für Psychotherapie
- Affektive Störungen
- Angststörungen
- Zwangsstörungen
- Somatoforme Störungen
- Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen
- Persönlichkeitsstörungen
- Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in Kindheit
è Voraussetzungen:
o Psychische Faktoren haben pathogenetischen Anteil an Erkrankung
o Gibt Ansatz für Anwendung von Psychotherapie
- Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen
o Voraussetzung: Stadium der Abstinenz o. Substitution
o Bis zu 10 std. in der nachweislich Abstinenz erreicht wurde
- Seelische Krankheit auf Grund frühkindlicher emotionaler Mangelzustände o. tiefgreifender Entwicklungsstörungen, Ausnahmefällen auch seelische Krankheiten die in Zusammenhang mit frühkindlichen körperlichen Schädigungen o. Fehlbildungen stehen
- Seelische Krankheitt als Folge schwerer chronischer Krankheitsverläufe
Weitere Indikationen: Schizophrene und affektive psychotische Störungen
- Seit 2014 als Psychotherapie möglich
- Begleitend zur Medikation
- Kooperation von Mitbehandlern zentral
- Ziele:
o Förderung Krankheitskonzept
o Rückfallverhütung
o Symptomreduktion
o Förderung Flexibilität, sozialer Kompetenz, sozialer Unterstützung
- Behandlungsplan inkl. Risikoabwägungen
Kontraindikation Psychotherapie
- Fehlende Abstinenz
- Akute Psychose
- Akute Selbst/Fremdgefährdung
- Körperliche Faktoren (z.b. zu starkes Untergewicht)
- Methodenabhängig (z.b. Exposition während Schwangerschaft kontraindiziert)
- Fehlende Prognose
Prognose Psychotherapie
- Individuell beurteilen
o Persönlichkeit
o Krankheitsverlauf
o Komorbidität
o Negative Entwicklungen durch Therapie zu erwarten?
o Vorbehandlungen
Indikationen stationäre Behandlung
- Aufnahmen zum Schutz des Pat. Wegen notwendigen Überwachung
o Suizidalität
o Gefährliche Selbstverletzung
o Gefährdung durch manische oder psychotische Zustände
o Entgiftung
o BMI < 15
- Erfordernisse einer spezifischen Diagnostik/Therapie
o Z.b. bei fehlender Therapiefähigkeit (Psychose, Demenz)
o Medikamentöse Einstellung
o Probleme des Umfelds
Indikationen stationäre Behandlung: Essstörungen
Zu erwägen wenn:
- Unzureichende Veränderung in ambulanter Behandlung, Scheitern einer ambualtnen o. tagesklinischen Behandlung
- Ausgeprägte psychische & körperliche Komorbidität (z.b. Selbstverletzung, Diabetes) die engmaschige Kontrolle notwendig macht
- Krankheitsschwere
- Soziale o. familiäre Einflussfaktoren die Prozess behindern
- Suizidalität
- Notwendigkeit stationärer Intensivtherapie
è i.d.r BMI von min. 15 Voraussetzung
Vorgehen Setting Wechsel in Klinik
- Begründen warum Settingwechsel erforderlich ist
- Nach Perspektive Pat. Fragen
- Falls zutreffend: erklären dass dies kein Therapieende bedeuten muss (parallel keine Sitzungen möglich ausser probatorik)
- Bedenken ernst nehmen
- Ggf. Aufklärung über Rahmenbedingungen & Entpathologisierung von Psychiatriebehandlung
- Freiwilligkeit betonen
- Ggf. erklären dass Psychotherapie nicht möglich ist
è Dies ggf. mit MI klären da Ambivalenz möglich
Therapeutenvariablen die zu ungünstigen Entwicklungen führen können
- Persönlichkeitsmerkmale, eigene Störungen, eigene Lebenssituation
- Tagesverfassung (z.b. >max 20 Pat./Woche führen zu geringer Qualität)
- Abhängig von Therapiephase -> unterschiedliche Kompetenzen notwendig
o Anfang: Bindungskompetenz
o Mitte: Differenzierungskompetenz
o Ende: Trennungskompetenz
- Settingspezifisch, z.b. Kompetenz bei Gruppentherapien
Therapeut:innen als Kontraindikation
- Therapeut:innen kein „Universalmedikament“ -> nicht alle können allen gleich gut helfen
- Nur 1/3 bei ihren gut aufgehoben
- Eigene Grenzen:
o Erkennen eigener Anteile aufseiten der Therapeut:innen
o Selbstoffenbarung (z.b. Gegenübertragung)
o Eigene Tagesform
Möglichkeit: Therapeut:innenwechsel
- Woran erkennen dass Wechsel sinnvoll ist?
o Oft in ersten 4 Sitzungen -> Beziehungsqualität schlechter
- Pat. Zu Kolleginnen schicken
o Oft Wechsel der Methode oder Spezialisierung Grund
Supervision
- Problem:
o Oft keine Thematisierung von Verschlechterungen bei Pat.
o Misserfolg eher external attributiert
o In Videoaufzeichnungen werden oft nicht problematisch Ausschnitte ausgewählt
- Fehlerfreundliche Kultur fördern
- Passung von Therapeut:innen mit Problemlagen Störungen, Settings, Methoden
- Fähigkeit zur Reflexion über eigene „Patientenverträglichkeit“ fördern
Gestaltung Therapeut:innenwechsel
- Vermitteln, dass dies nicht mit der schwere der Störung zutun hat
- Keine Schuld beim Pat.
- Wechsel nicht zum Abbruch werden lassen -> Wie geht’s weiter
- Begründen mit Überlegungen zur Behandlungsmethode und ther. Beziehung
- Bilanz erreichter Ziele und Erwartungen hilfreich
- Prozessabschluss auch für Therapeut:innen wichtig (-> Klarheit über eigene Grenzen gewonnen)
- Kolleg:innen nicht „unangenehme“ Pat. Schicken, ehrlich bzgl. Problemen sein
- Ggf. Abschiedsprozess gestalten
Zusammenfassung: Strategien
- Probatorische Sitzung nutzen
- Eigene negative Reaktionen nicht ignorieren
- Supervision und Selbsterfahrung nutzen (eigene Grenzen erkennen)
- Rückmeldung von Pat. Erbitten
- Selbstfürsorge, eigene Gesundheit im Blick haben
Ungünstige Therapieverläufe
Non-Response bei Depression
Risikocheckliste für Non-Response
- Etwa ½ keine Verbesserung durch Therapie
- 2/3 remittieren nicht vollständig
- Chronizität
- Hohes Alter
- Früher Beginn Störung
- Schweregrad Symptomatik, Komorbidität
- Geringer sozioökonomischer Status
- Schwierige interpersonelle Muster
Erkenne von (fehlenden) Therapiefortschritt
- Hat Pat. Vorschläge aus letzter Sitzung umgesetzt?
- Geht es Pat. Besser als zu Beginn?
- Kann sich Pat. Erinnern was besprochen wurde?
- Übernimmt Pat. Verantwortung dafür die Symptome zu überwinden?
è Tipp: Therapie z.b. in Stichpunkten nacharbeiten lassen
Vorgehen
- Non-Response von Anfang beobachten und ggf. frühzeitig ansprechen
o Z.b. 5-10 Sitzungen bei Angst und Depressionen
o Verantwortungsübernahme durch Pat. Fördern
- Bei negativen Prädiktoren vorsichtig mit Erwartungen an Therapie sein
o Z.b. bei wiederholten Vortherapien
Verschlechterungen und Schädigungen durch Therapie
Schäden durch Psychotherapie?
- BGB §Schadensersatzpflicht
o Wer fahrlässig verletzt ist zum Ersatz den daraus entstehendem Schaden verpflichtet
o N
- Nebenwirkungen? -> Informed Consent!
Potentially Harmful Therapies
- Wird oft gewünscht
- Therapeut:innen wenden eher Empirically supported therapies an
- Um Verschlechterungen zu vermeiden -> Mechanismen der Verschlechterung verstehen
- Beispiele:
o Attachement Therapies (Rebirthing)
o Recovered Memory Techniques (z.b. Hypnose)
o Boot camps
è Meist auch ethisch bedenklich
Was heißt das für Praxis?
- Leitlinienbasiertes Vorgehen
- Mit Vorsicht an nicht gut untersuchte Methoden rangehen
- Weiterbildungen
- Therapieverlauf im Blick behalten
Therapie beenden
1) 1) Therapie nicht aufnehmen -> Kontraindikationen
1) Therapie nicht aufnehmen -> Kontraindikationen
- Vorgehen:
o Akzeptieren dass man jmd. Nicht helfen kann
o Betonen, dass man nichts Besonderes zu bieten hat
o Gegenteilige Behauptungen Pat. Zurückweisen
o Pat. Nicht wegloben (-> Therapiewechsel)
o Ggf. System beachten (wirtschaftliches Interesse Kliniken)
1) Therapien vor Erreichen der Ziele beenden
- Anlässe für vorzeitiges Therapieende durch Therapeut:innen
o Funktionalisierung von Therapie durch die Pat. (z.b. nur um Eltern zu beruhigen)
o „Neue“ Kontraindikationen bei Therapeut:innen (Abbruch ist zu belastend wegen eigener Schwangerschaft)
o Arbeitsplatz/Wohnort wechsel
o Nicht ausreichende Prognose, kein Erfolg wahrscheinlich
Ende aufgrund schlechter Prognose:
- Ende aufgrund schlechter Prognose:
o Leistung von gesetzlichen Krankenkasse ausgeschlossen wenn:
§ Erfolg nicht erwartet werden kann wegen Persönlichkeit oder Motivation
§ Sie nicht als Heilung von psychischen Krankheit gilt sonder sozialen Anpassung, beruflichen/schulishcen Erfolg
§ Allein der Beratung dient (Erziehung, Ehe, Lebens, Familien beratung)
o Vorgehen wegen fehlender Prognose:
§ „Wie schätzen Sie den Erfolg unserer Arbeit ein?“
§ Positive Beziehungsbotschaften (Ich habe viel über unsere Therapie nachgedacht)
§ Klare Einschätzung vertreten, keine Verhandlungen
§ Sonderfall: wenn ohne Therapie stationärer Aufenthalt erforderlich wär
§ Typische Einwände:
· Tut mir einfach gut, hat mir sehr geholfen etc.
· Enttäuschung Pat. Validieren ohne abzurücken
· Eigene professionelle Rolle betonen
· Pat. Animieren vorteile zu sehen
1) Nicht oder nur tw. Planbares Ende
a. Abbrüche durch Pat.
o Bei probatorik:n (20%)
§ Fehlende indikation für Therapie
§ Enttäuschte/überhöhte Erwartung
§ Zwischenmenschliche Passung
§ Zeitpunkt
§ Ambivalenz/Vermeidung
o Gründe während Therapie (5-15%)
§ Ungüsntige Therapieverläufe
§ Nichterkennen Fortscrhitte
§ Wechselnde Prioritäten Pat.
§ Vermeidungsverhalten
§ Abbrüche ohne Grund
Umgang bei nicht planbarem ende
o Wenn möglich Abschlussphase:
§ In Kontakt bleiben
§ Ggf. Gründe für Beendigung explorieren
· MI
o Unerwartetes Ende durch mehrmaliges nicht-erscheinen/nicht erreichbarkeit
§ Telefonisch oder postalisch Kontakt aufnehmen
§ Wenn keine Rückmeldung: Therapie als abgebrochen dokumentieren
1) Therapie beenden da Ziele erreicht wurden
Zielkriterien
- Zielkriterien
o Klare Symptomreduktion
o Symptomfreiheit
o Anzahl Diagnosekriterien unter Schwelle
o Lebensqualität erhöht
o Soziale Integration erhöht
o Persönlichkeit umstrukturiert
o Innere Konflikte gelöst
o Pat. Mit Annäherungsgrad an definierten Ziele zufrieden, Kongruenzerleben hergestellt
Strategien zum Auflösen der Therapiebeziehung: Verhalten
- Sitzungskontigente werden oft genau aufgebraucht -> eig immer passende Dauer unwahrscheinlich
o Dauer abhängig von Therapieplanung
o Regelmäßig kommunizieren, wie viele Sitzungen anstehen
- Sich „überflüssig machen“, weniger Verantwortung übernehmen
- Selbstständigkeit betonen
- Auf Ressourcen anstatt Probleme fokussieren
- TherapeutIn fungiert nur noch als Stichwortgeber (Wie haben Sie das beim
- letzten Mal gelöst?)
- Weniger direktiv sein
- Wiederholt darauf hinweisen, viele Sitzungen noch offen sind
- Geschenke und Dank: Keine teuren Geschenke annehmen! Aber authentisch sein und Freude ausdrücken
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