VL3: Panikstörung und Agoraphobie

• Panikattacken

  • kurze Episoden intensiver Angst

  • unspezifisch: kann bei verschiedenen Störungen auftreten

• Panikstörung

  • wiederholte Panikattacken und darauf bezogene Änderungen des Verhaltens und Empfindens:

    • Angst vor Angst

  • eigene psychische Störung

• plötzliche Anflutung intensiver Angst oder Unbehagens die innerhalb von Minuten Höhepunkt erreicht

• vier oder mehr symptome:

  • Palpitationen, Herzklopfen, Herzschlag

  • Schwitzen

  • Zittern o. Beben

  • Kurzatmigkeit und Atemnot

  • Erstickungsgefühle

  • Schmerzen o. Beklemmungsgefühle in Brust

  • Übelkeit/ Magendarm Beschwerden

  • Schwindelgefühle, Unsicherheit, Benommenheit o. Ohmacht gefühl

  • Kälteschauer/Hitze

  • Parästhesien (Taubheit,Kribbeln)

  • Derealisation o. Depersonalisation

  • Angst Kontrolle zu verlieren/ verrückt werden

  • Angst zu sterben

1. einzelne Episode von intensiver Angst oder Unbehagen

2. Beginnt aprubt

3. sie erreicht innerhalb weniger Minuten ein Maximum und dauertn wenigstens einige Minuten

4. mindestens vier Symptome müssen vorliegen, davon mindestens eins aus 1.-4. (nächste Folie)

• Häufigkeit über Lebensspanne: 9%

• Marker für spätere Angst und depressive Störungen

  • 90% mit Panikattacken entwickeln später Angststörung oder Depression

  • größte Teil der ertsen Panikanfälle (90%) tretren am öffentlichen Ort oder alltäglichen Betätigung auf

Unerwartete (situationsunspezifische) Panikattacken

• kein offensichtlicher Trigger

• erforderlich für Panikstörung Diagnose

Erwartete (situationsspezifische) Panikattacken

• Panikattakcen in Situationen, in denen Panikattacken typischerweise auftreten

-> charakteristisch fpr phobische Störungen

• als Agoraphobie häufig im weiteren Verlauf der Panikstörung

Situational prädisponierte Panikattacken

• Panikattacken durch Sitation begünsitgt, aber nicht unbedingt ausgelöst

• kann bei Panikstörung, aber auch bei phobischen Störungen auftreten

• Panikattacken können als Zusatzcode bei anderen Störungen kodiert werden

1. Wiederholte unerwartete Panikattacken

2. bei min. einer der Attacken folgte Monat mit min. einem der Symptome:

   1. Anhaltende Besorgnis über weitere Panikattacke o. ihre Konsequenzen

   2. Kontrolle verlieren, Herzinfarkt erleiden, verrückt zu werden

3. Störungsbild ist nicht Folge von physiologischer Wirkung einer Substanz pder medizinischen Krankheitsfaktors

4. Störungsbild kann nicht besser durch andere psychische Störung erklärt werden

1. Wiederholte Panikattacken, die nicht auf spezifische Situation oder Objekt beozgen sind und spontan auftreten

   • nicht verbunden mit besonderer Anstrengung, gefährlichen oder lebensbedrohlichen Situationen

2. folgende Charaktersitika:

   1. einzelne Episode von intensiver Angst/Unbehagen

   2. beginnt aprubt

   3. innerhalb weniger Minuten ein Maximum und dauert wenigtsens einige Minuten

   4. min. 4 symptome min 1 aus 1.-4

3. Ausschluss: nicht Folge einer körperlichen Störung, organischen psychischen Störung (F0), anderen psychischen Störung wie Schizophrenie und verwandten Störungen (F2), einer affektiven Störung (F3) o. einer somatoformen Störung (F45)

Schwere:

• mittelgradig >4 Episoden in 4 Wochen

• schwer: >4 Episoden pro Woche über 4 Wochen

1. Ausgeprägte Furcht oder Angst vor min 2 der 5 Situationen

   1. Benutzen öffentlicher Verkehrsmittel

   2. offenen Plätzen sein (Parkplätze, Brücken)

   3. Geschlossenen öffentlichen Räumen (Geschäfte, Theater..)

   4. Schlange, Menschenmenge

   5. Allein außer Haus

2. Situationen werden gefürchtet weil Flucht schwierig sein könnte, oder weil im Fall von Panik Symptomen oder anderer stark beeinträchtigender o. peinlicher Symptome (Fallen, Inkontinenz) Hilfe nicht erreichbar sein könnte

3. Situationen rufen fast immer Furch/Angstsreaktion hervor

4. Situationen werden aktiv vermieden, können nur in Beglietung aufgesucht werden oder nur unter intensiver Angst durchgestanden

1. Angst geht über Ausmaß der Gefahr hinaus und ist im soziokulturellen Kontext unverhältnismäßig

2. 6 Monate oder länger

3. Furcht, Amgst, Vermeidung verursacht klinisch bedeutsame Weise Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder snderen Funktionsbereichen

4. Falls anderer medizinischer Krankheitsfaktor vorleigt, so ist Angst ausgeprägter als dies normalerweise bei diesem medizinischen Krankheitsfaktor zu erwarten wäre

5. Angst kann nicht besser durch Symptome einer annderen psychischen Störung erklärt werden

1. Furcht oder Vermiedung von min. 2 Symptomen:

   1. Menschenmengen

   2. öffentlichen Plätze

   3. allein Reisen

   4. Reisen mit weiter Entfernung von Zuhause

2. wenigstens einmal nach Auftreten der Störung müssen in gefürchteten Situationen min. 2 Symptome (Liste) gemeinsam vorhanden sien, davon min 1 aus 1.-4-

3. Deutliche emoionale Bleasutn durch Vermeidung/Symptome, Betroffene haben einsicht dass es übertrieben/unvernüftig ist

4. Symptome beschränken sich auf gefürchteten Situationen oder Gedanken an sie

5. Ausschlussklausel: Symptome von A sind ncht bedingt durch (F0,F2,F3,F42, kulurell akzeptierte Anschauungen)

Zusatzkodierung:

• F40.00: Agoraphobie ohne Panikstörung

• F40.01: Agoraphobie mit Panikstörung

12- Monatprävalenz

• Frauen doppelt so häufig wie ännder

• Panikstörung:2.0, Frauen doppelt so häufig, peak ab 35

• Agoraphobie: 4.0, Frauen doppelt so häufig, über altersgruppen ähnlich

• Panikstörung

  • Beginnt meist zwischen Adoleszenz und 35. Lj. (Bei Kindern sleten, 0.5-1.6%)

  • Männern zwiegipflig: über 40 J. häufung von Ersterkanrkungen

  • Unbehandelt meist chronisch, aber auch z.T. jahrelange Remission möglich

  • Agoraphobie als Komplikation meist innerhalb des 1. Jahres der Panikstörung

• Agoraphobie

  • Beginnt meist zwischen Adoleszenz und 35. Lj.

  • Unbehandelt meist chronisch (90% der Fälle)

  • 30-50% mit Agoraphobie berichten von vorangegangen Panikattacken

• Entstehung der Panikstörung multifaktoriell

• Vulnaribilitätsfaktoren

  • Persönlichkeit/Temperament

    • Verhaltenshemmung,

    • negative Affektivität (Neurotizismus),

    • Informationsverabeitung (z.b. Biases: Interpretation: Tendenz anzunehmen, dass Angstsymtpome schädlich sine

    • Anxiety sensitivity: Aufmerksamkeitsbias Körperwahrnehmung

  • Genetik: erhöhte Vulnerabilität (Panikstörung: 40-50%), Agoraphobie: >65%

  • Biologische Faktoren: Transmittersysteme; Panikstörung: Sensitivität gegenüber CO2 in Atemluft, (Beteiligung Hirnstamm)

  • Lernerfahrungen:

    • Panikstörung: Krankheitserfahrungen in Kindheit

    • childhood Adversity

    • Überbehütung

• Stressfaktoren

  • Lebensereignisse: Tod, Krankheit, Verlust, erhöhte Anspannung druchh interpersonelle Stressoren

  • Agoraphobie: Überfälle

• Kategoriale Diagnostik: strukturiertem Interview (SCID-CV oder DIPS)

• Differentialdiagnosen

  • Psychisch: Panikattacken bei anderen psychischen Störungen oder Panikstörung?

  • Organisch: Auschluss

    • meist beretis erfolgt, wenn Person psychologische Behandlung aufnehmen

    • Können bei Asthma pder Hyperthyreose auftreten

      -> Angststörung aufgrund medizinsichen Krankheitsfaktors

    • Konsiliarbericht

  • Dimensionale Diagnostik mit störungsspezifischen Fragebögen

  • Selbstbeobachtung: Angsttagebuch

• AKV (Fragebogen zu körperbezogenen Ängsten, Kognitionen, Vermeidung)

• 3 Teilfragebögen:

  • Fragebogen zu körperlichen Symptomen (BSQ)

    • emotionale Aspekte körperlciher Symptome

      • z.b. Herklogen, Schwindel etc.

      • 1= nicht beunruhigt, 5 exterm ängstlich

  • Angstbezogene Kognitionen (ACQ) -> kogntive Aspekte

    • Befürchtungen in Bezug auf Kontrollverlust und Körperliche Krisen (1-5)

  • Mobilitätsinventar (MI=) -> behaviorale Aspekte

    • Vermeidungsverhalten

      • 27 Items zu Situationen und Ort (1-5)

• Nach jedem Anggstanfall eintragen

  • Anfang/Ende

  • Angst 1-10

  • Symptome

  • Erste Zeichen

  • Wp?, Wer?, Was?

  • Gedanken

• Auslöser

  • Physiologisch:

    • körperliche Anstregung

    • Erschöpfung

    • Herzklopfen

    • Einnahme Substanzen

    • hormonelle Schwankungen

    • situative Stressoren

    • emotionale Erregung

    • Koffein

    • Veränderung Körperposition (Schwindel)

  • Kognitiv:

    • selektive Aufmerksamkeit auf Körpersensation

    • Bewertungen

    • Gedankenrasen

    • Derealisation

• kann zu Konditionierung auf kleinere interozeoptive Vorläufer einer Panikattacke (Herzstolpern, Schwummerikgkeit) kommen, sodass schwache physiologische Angstkorrelate zum Auslöser einer Attacke werden können

• z.b.

  • internale Empfindungen (Schwummerikgiet) (NS) +

  • Hyperventilation (US)

  -> Panikattacke (UCR

• nach mehreren Durchgängen o. ggf. one-trial leranung (potenz todesangst): NS ist zu CS geworden reicht allein zur Auslösung von Panikattacke

• Angstsymptome und Vermiedungsverhalten reduzieren

• Rückfallwahrscheinlichkeit redzieren

• Einschränkung der Bewegungsfähigkeit zu verbessern

• soziale Integration verbessern

• berufliche Leistungsfähigkeit wiederherzustellen

• Lebensqualität verbessern

Patientenorientierte Behandlung

• Präferenz des Patienten

• Evtl. für Patienten entstehende kosten

• Zeitaufwand für Patienten

• Wartezeiten

• KVT soll angeboten werden (Ia/A)

• Konsenpunkte:

  • orientierung an empirisch fundierten Manualen

  • Bei agoraphobischen Vermeidungsverhalten: Konfrontation

  • Expositionsbehanldung sollte in Therapeutenbegleitung Situation aufsuchen

  • Unklar, ob Gruppentherapie genauso wirksam ist; wenn Einzeltherpaie nciht möglcih ist: anbieten

• Als Überbrückung bis Therapiebeginn o. gleichzeitig mit Behandlung:

  • Internetbasierte Therapie

  • Selbsthilfe/Bibliotherapie

• psychodynamische Therapie wenn KVT nicht wirksam ist oder Patienten informierte Präferenz haben (IIa/B)

-> sollten sich alle an manualen orientieren!

Panikstörung/Agoraphobie:

• Psychoeduaktion

• Kognitive Vorbereitung der Exposition:

  • Bearbeitung der katastrophierenden Bewertung

  • Vermittlung Entspannungstechniken

• Panikstörung:

  • Interozeptive Exposition/ Symptomprovokation

• Agoraphobie:

  • In-vivo Exposition angstauslösende Situationen

• Abbau Sicherheitsverhalten

• Rückfallprophylaxe

• Informationen über Störung

• Angst: Funktion und physiologischen Aspekte

• Anspannung/Stress und Einfluss auf Wahrnehmungsschwelle körperlicher Symptome

• Teufelskreislauf Angst

• Rolle von Vermeidungs- und Sicherheitsverhalten

-

-> sollte auf Patient angepasst sien

• Sprachniveau und Kompelxität

• Modelle indivdualisieren und gemeinsam erarbeiten

• Teufelskreis: an letzetr Situation, geleitetes entdekcen: schrittweise nachfrage bis kreis ausgefüllt ist

Ziel:

• Fehlbewertungen durch realistische Bewertungen zu ersetzen und Teufelskreis nicht weiter zu anfachen

Vorgehen:

1. Indentifikation Fehlinterpretationen

2. Einschätzung des Ausmaßes der Überzeugung (0-100%):

   1. während Panikanfalls und 2. außerhalb Panikanfall

3. Argumente sammeln die für Interpretation sprechen

4. Argumente die dagegen sprechen

5. alternative Erklärung suchen

6. Überzeugungsrating für Fehlinterpretation

7. Überzeugungsrating für Alternativinterpretation

Ziel:

• Allgemienses Anspannungsniveau sneken

Warum:

• Häufigkeit Panikanfälle reduzieren

• Selbstwirksamkeitserleben der Patientin steigern

Ziel ist nicht:

• “sich zu entspannen” wenn Attacke auftritt

Vorgehen:

• Entspannungsverfahren anleiten und regelmäßig üben lassen

• Meist Progressive Muskelentspannung (PMR)

• Atementspannung

• Achtsamkeit

Ziel:

• erlernen der Ungefährlichkeit der Internen Gefahrensignale/Habituation

• Ähnlichkeit mit Panikattacke:

  • Symptome selbst ehrvorrufen, macht Alternativerklärungen glaubwürdiger

• Vorgehen:

  • Je nach Symptomen, lann man unterschiedliche Symptomprovokationen verwenden:

• Führt zu

  • Abnahme des Kohlenstoffdioxid-Partialdruckes (CO2)

  • pH-Amsteig (resporatorische Alkalose) im Blut

  • Extremfall: Hypeorventaltions-Tetanie

• Symptome:

  • Luftnot

  • Kribbeln

  • trockener Mund +Benommenheit

  • Schiwendel

  • Brustschemrzen, Kopfschmerzen

  • Schwächegefühl

  • Schweißausbrüche

  • Verschwommenes Sehen

• Genaues anleiten

Ziel:

• Sicherheitsverhalten kann Attacken aufrecherhalten (Notfallmedikation, Wasser, Metholstift, Nummern, Begleitung…)

• Schrittweiser Abbau durch kognitive Arbeit und Exposition

• Falls gleicnzeitig Agoraphobie vorliegt:

  • Exposition mit gefürchteten Situationen

Rückfallprophylaxe:

• Fortführung der Entspannungstechniken

• Mentale Vorbereitung datauf, dass Panikanfälle auftreten können

• Regelmäßiges Üben von Situationen

• Persönliche Erinnerungskarten an Therapie Erlernte

• SSRIs

  • Citalopram (20-40mg)

  • Escilatopram (10-20)

  • Paroxetin (20-50)

  • Sertralin (50-150)

• SNRI

  • Venlafaxin (75-225)

• B+: Clomiprmain (trizyklische Antidepressivum) (75-250)