VL9: Schizophrenie 2

A) Vulerabilität

• Sensibilisierung des dopaminergen Systems durch genetische, entwicklungsbedingte & psychosoziale Fakotren

• Psychosoziale Risiken begüsntigen psychosenahen kogntiven Verzerrrungen

B) Ausbruch

• akuter psychosozialer Stress strifft auf dopaminergenSystem -> veränderte Stimulusverarbeitung

• Kognitive Verzerrungen begüsntigen paranoide Interpretation der Umwelt -> psychotische Episode

Aufrechterhaltung

• Führt zu erneutem Stress -> Teufelskreislauf

• familie oder Kommunikationsstrukturen sind KEINE Ursachen

• High Expressend Emotion (HEE)

  • Klima charakerisiert durch Kritik, Feindseligkeit, Emotionales Überengagement

• Bestimmung EE-Status

  • Camberwell Family Interview (CFI)

  • halbstandardisiertes Interview: Beginn, Entwicklung der psychotischen Episoden und Auswirkungen auf Familie

• Einschätzung auf 5 Skalen: Kritik, Feindseligkeit, Emotionales Überengagement, Wärme, Anzahl postiiver Bemerkungen

• Hohe EE (HEE): 6>kritische Äußerungen

• Niedrige EE (LEE): <5 kritische Äußerungen

-> Familien EE: Wenn Familienangehöriger als HEE eingeschätzt wird, dann ganze Familie HEE

• Bei Rückfällen Umgebungsklima Einfluss

  • Rückfälle bei HEE wahrscheinlicher

  • Effekt ausgerpägter bei frühen Rückfällen (<1 Jahr)

  • Wärme verringert Rückfallrate

Schizophrenie belastende erkrankung

• für erkrankte:

  • Symptome

  • psychosoziale Folgen

  • langfristige Prognose

  • nebenwirkungen medikamente

  • negative Erlebnisse, Stigma, komorbidität Sucht

• nahestehende Menschen

  • Erkankte kann Familienrolle nciht erfüllen

  • Belastungen durch Symptome

  • Schuldgefühle

  • Probleme beim zusammenleben

  • finanziell

  • über 50% selbst psychisch belastet

AWMF/DGPPN

• breiteres Zielpublikum

• verschiedene Interventionen (Pharma,Osycho,Ergo…)

• Betrachtet versorgungsrelevante Aspekte

DGPs Fachgruppe klinische Psychologie und Psychotherapie

• für approbierte psychologische und ärztliche Psychotherapeuten

• Fokus psychotherapeutische Behandlungsansätze im ambulanten Setting

Empfehlung 11 (KKP)

• Bheanludngsziel: freie Lbeensführung ohne Symptome -> Behandlungsplan gemeinsam erstellen

  • Kooperation anderer Institutionen, Selbsthilfe integrieren

Empfehlung 12 (KKP)

• Recht auf in besonderen Bedürfnissen wahrgenommen zu werden (Selbstbefähigung/Empowerment)

Empfehlung 15 (KKP)

• Pharmakotherpaie soll eingebettet sien in psychotherapeutischer und psychosozialer Gesamtbehandlung

• Akutbehandlung (v.a. Positivsymptome) (Empfehlung 32, A)

  • pharmakologische Therpaie mit Antipsychotikum mit dem Ziel von Symptomreduktion soll als Monotherpaie angeboten werden

• Vorwiegend negativsymptome (Empfehlung 40, B)

  • Amisulprid oder Olanzapin -> Starke Blockade D2-Rezeptors sollte vermidenen werden

• Rückfallprophylaxe (Empfehlung 36, A)

  • nach individueller Risiko-Nutzen-Evaluation soll Behanldung mit Antipsychotika zur Rezidivprophylaxe angeboten werden

-> Auwahl Antipsychotkim: partizipativ, Teil Gesamtkonept, Nebenwirkungen?

-> Behanldungsresitenz:

• Clozapin (A)

• ggf. neurostimulative Verahren (EKT/rTMS) (B)

• Wirkmechanismus: Dopamin Blockaden

• verschiedene Einteilungen: chemische Struktur, Potenz, Typizität

• Konvetionelle Antipsychotika

  • Ausggepärgte extrapyramidalmotorische Störungen (EPS)

• Atypische Antipsychotika

  • gute antipsychotische Wirksamkeit

  • weniger EPS

  • Wirksamkeit Negativsymptomatik

  • Wirksamkeit Therapierestenz

  • Geringe Prolaktinerhöhung

• 3. Generation (Aripiprazol)

  • Anderer Wirkmechanismus: Selektiver Dopmain Agonsit & Serotonin Antagonist

• Sedierung

• Motorische Nebenwirkungen (EPS)

• Gewichtszunahme

• Stoffwechselstörungen

• Vegetative Nebenwirkungen

• Prolaktinerhöhung, hormonelle Nebenwirkungen

• Malignes neuroleptisches Syndrom

  Agrulozytose

Seltene, lebensgefährliche Nebenwirkungen:

• Malignes neuroleptisches Syndrom

  • meist innerhalbt con 1-2 Wochen nach Beginn

  • 3 Symptombereiche

    • Rigor, Akinesie, Dys- und Hyperkinesien

    • Flukturierende Bewusstseinsstörungen

    • Autonome Funktionsstörungen

    -> Sofortiges Absetzen, kühlen, flüssigkeitszufuhr, medizinsiche Überwachung, Medikation

(= Gefährliche Verminderung der Granulozyten einer Untergruppe der weißen blutkörperchen)

• Beginnt wie Grippe (unspezifische Symptome: Gieber, Krankhisgefühl, Hallschmerzen)

• Dann Schwellugn der Lymphknoten, Hautnekrosen, Organetnzündungen, Organversagen

• Dosisunabhängig toxisch oder allergisch

-> Sofortiges Absetzen des Medikamentes & intensivmedizinische Behandlung

-> Darauf hinweisen, bei Erkältungsbeschwerden keine Selbsttherapie durchzuführen

• Störung im Bewegunsablauf:

  • Parkinsonähnliche Bewegungen:

    • Steifheit (Rigor)

    • veränderte Haltung

    • veränderter Gang (kleine Schritte)

  • Akathisie (quälende Bewegungsunruhe)

  • Dyskinesien

  • Frühkinesien (sofort bei Einnahme)

  • Spätdyskinesien

    • unwillkürlcihe, stereotype Bewegungen von Zungen,- Mund- und Gesichtsmuskulatur & Extremitäten

      • sozial belastend/stigmatisiert

      • je nach Medikament 10-20%

      • potentiell irreversibel: 30-50%

  -> Abnormal involuntary movement scale

• Lange klara Empfehlung zu nur Pharmatherapie

  • lange Zeot Psychotherapie bei Symptomen kontraindiziert

• Seit 2014:

  • Uneingeschränkte Indikation für Psychotherapie bei Schizophrenie, schizotypen oder wahnhaften Störungen

1. Psychoeduaktion für Patienten und Angehörige (A)

2. Menschen mit Erstepisode soll KVT zur Besserung von Positiv und Negativ Symptomen angeboten werden (A)

3. KVT mit ausreichend Sitzungen (<16/<25) (B)

4. KVT soll angeboten werden, wenn medikantöse abgeleht wird (B)

5. Reduktion von Positivsymptomatik soll metakogntives Training angeboten werden (A)

6. Bei Einschränkungen der sozialen Fertigkeiten oder anhaltender Negativsymptomatik soll Training sozialer Kompetenzen angeboten werden (A)

7. Bei Beeinträchtigungen kogntiver Prozesse: Kogntive Remediation zur Verbesserung der Funktionen (A) aber eher zusammen mit anderen psychosozialen Behandlungsmethoden als allein (KKP)

Empfehlung 64 (B)

• An prinzipen individualisierter kogntiiver Verhlatenstherapie im Einzelsettung und Manualen orientieren

• Besondere Merkmale KVT bei Psychosen: nicht-konfrontatives, unterstützendes Beziehungsangebot, Normalisierung Beschwerden, Kontinuitätsabnahme in Bezug auf Symptomatik, Orientierung an Lebenszielen

Andere Verfahren (0)

1. Psychodynamisch orientierte PSychotherpaie kann zur Verbesserung des globalen Funktionsniveaus angeboten werden

2. Gesrpächspsychotherpaie wenn nciths anderes zur Verfügung steht, oder alles andere abgelehnt wird

3. Systemische Therapie: kann zur Verbesserung der allgemeinen Symptomatik angeboten werden

1. Angehörige einbeziehen und als Motbetroffene ansheen, aber respektieren wenn Mitbehandlng abgelehnt wird (KKP)

2. Familien mit Menschen mit Erstepisode soll spezifische auf Ersteppisode ausgerichtete Familienintervention zur Reduktion von Rückfällen angeboten werden (A)

• Gewichtszunahme

• Glukose anbormalitäten

• Sedation (Clozapine, Olanzapine)

• Prolaktin

• 
  

• Wenn HEE -> Teufelskreis: Überforderung der Familie der erkrankten Person

• Ziele von Familieninterventionen:

  • Rückfälle vorbeugen

  • Unterstützendes familiräres Umfeld fördern

  • Belastung der Familienmitglieder verringern

  • Angemessenes Maß an Autonomie der Patieten entwickeln

  • Therapieadhärenz fördern

• Übersichtliches und reizarmes Setting

• Entspannte Atmosphäre

• Ansprechpartner/Bezugsperson

• Inhaltliche und konzeptuelle Kontinuität

• Eindeutige, kongruente Kommunikation

• Einheitliche Informationen für alle Beteiligten

• Erarbeitung gemeinsamer, realistischer Zukunftserwartungen

• Kombination Psycho & Pharmakotherapie

Diagnsotik

-> Einzelgespräche mit allen Beteiligten

• Entwicklung Erkrankung, familiräre Probleme, Ziele für jeden…

Psychoeduaktion

-> Informationsentwicklung

Kommunikationstraining

-> Vermittlun von Fertigkeiten als Grundlage für Problemlösung

• Aktives zuhören, ausdrick gefühle und wünsche

Problemlösetraining

-> 6 Schritte erlernen:

1. Um welches Problem geht es

2. Lösuemöglichkeiuten

3. diskutieren und bewerten

4. beste auswählen

5. welche soll umgesetzt werden

6. überprüfen ob Teilschritte eingehalten wurden

• Wahrscheinlichkeit für unerwünschte Events steigt, bei höherer mg Zahl, Symptomreduktion bleibt gleich

• (Risperidone)

Ausgangsbasis:

• Biopsychosoziales Modell

-> Symptome: starke Ausprägung auf Kontinuum nirmalen Erlebens und nciht grundsätzliclh andersartig und dehsalb nicht verstehbar/modifizierbar

Ziele:

• Reduktion Positiv und Negativsymptomatik

• Reduktion Belastung -> bessere Lebensqualität

• Verbesserung Funktionsniveau

• Beziehungsaufbau

• Individuelle Problemanalysen

• Erarbeitung Copingstrategien bei Symptomen

• kognitive Umstruktureirung bei Wahn Überzeugungen

• Veränderung negativer selbst-bezogener Schemata

• Behandlung Negativsymptomatik (ähnlich wie Depressionen)

• Rückfallprävention

  • Bearbeitung negaativer Kognitionen

  • Erarbeitung Frühwarnzeichen

  • Überwachung Frühwarnzeichen und konkrete Handlungspläne

• Überblick Symtomentwicklung gewinnen

• Vulnerabilitätsstressmodell: Beginn wahnahfter Überzeugungen verstehen

• Explorieren der Lebensumstände und ggf. dysfunktionale Konzepte, die mit Beginng in Verbidnung stehen könnten

  • Lifechart kann nützlich sien in Verbindung mit Nachfragen nach subjektiver Bedeutung

• oft geringe ider keine Krankheitseinsicht (Anosognisie)

-> Wie erklären sich Patienten was bei ihnen vorgeht?

• Rückmeldungen anderer

• Behandlungserfahrungen

• Eigene Wünsche/ Schwerpunktsetzung in Bezug auf Psychotherapie

(Auch schonmal gesagt bekommen dass sie unter .. leiden, was halten sie davon?)

• Wenn Patient Diagnsoe anerkennt: Modell unter Verwendung der vom Pateinten verwedenten Störungsbezeichnung aufstellen

• Falls nicht: Ohne Begriff Bedinungsmodell erstellen

• SORKC Modelle fpr Symptome/Probleme, die Patient als Ziele benannt hat

• Normalisieren/Entpathologisieren: Gedanken/Verhalten Teil eines Kontinuums des normalen Erlebens

• Verständlcih vor Hintergrund siner Sicht der Realität

• Aus Modell abgeleitete Ziele:

  • Nochmal Wünsche aufgreifen und verfeinern, auf Modell bezihen und gemiensam schriftlich fixieren

  -> gemeinsamer Plan

• Ziel: Verringerung Belastung/ Verbesserung Funktionsnvieau#

  • Beabreitung wahnhafter Überzeugungen lohnt sich nur wenn sie zur Beeinträchtigung führen

  • nicht alles verändern, nur der der Beeinträchtigung ausmacht

  • Gute therapeutische Beziehung und genaues Fallkonzept

  • inhatliche Überlegungen genau verstehen

  • Entwicklung des Wahns und Anhaltspunkt verstehen- Veränderungen von Interpretationen=

  • Informationsverarbeitungsbiases: Selektive Aufmerksamkeit auf beständigende Informationen/Gedanken

  • Offenes Vorgehen/Hypothesen/Verhaltensexperimente

  • Geduld

• Wahrnehmung nicht Tatsache -> unterschiedliche Wahrnehmungstäuschungen besprechen

• Nimmt Patient Stimmen als Stimmen wahr? Erklärung?

• Situationen wo Stimmen auftreten?

• Was stört daran?

• Was denkt Patient wenn Stimmen auftreten? Was tut er?

• Erarbeiten/Ausprobeiren Copingstrategien

• Ziel: Reduktion belastender Negativsymptome

• Entpathologisieren

• Erarbeiten lohnenswerter relasitischer Ziele

• Problemanalysen/Erklärungsmodell

• Selbstbeobachtungsprotokolle

• Aktivtätenpläne

• Arbei aufrechterhaltender Fakotren

• Ggf. Problemlösetraining, sozilaes Kompetenztraining

stationär

• ca. 50% der schiphrenen erhalten Psychotherpaie

• Mehrzahl keien leitliniengerechte Behandlung

ambulant

• nur 1 von 1ß werden nach Entlassung in psychotherapeutische Einrichtung vermittelt

• großer Anteil bieten keine Behandlung von Pateinten mit Psychosen an

• Fehlende Anpassung des Versorgungssystems

  • Patientenbezogene Faktoren

  • Häufigere Ablehnung von Therapieanträgen durch Gutachter

  • Komm-Struktur der ambulanten Versorgung

• Ursachen in Ausbildung

  • Lehrbücher betonen Schizophrenie als Kontraindikation

  • Überbetonung biologischer Störungsaspekte suggeriert fehlende Behandelbarkeit

  • 85% der niederlassungen äußern weiterbildungsbedarf