Kardiologische Notfälle

1. Akutes Koronarsyndrom

   • STEMI

   • NSTEMI

   • Instabile AP

2. Akute Aortendissektion

3. Akute Lungenarterienembolie

4. Spannungspneumothorax

(Auswahl)

• Schmerzen können in Arme, Schulterblätter, Hals, Unterkiefer oder Oberbauch ausstrahlen

Opioide (IIa,C)

• 5-10 mg Morphin i.v.

• ggf. wiederholen

O2 (I,A)

• nicht mehr generell empfohlen

• nur bei Pat mit SO2 <90%

Sedierung (IIa,C)

• nur bei sehr agitierten Patienten

• ggf. Midazolam 5 mg i.v.

Aspirin (I,B)

• 125 mg i.v.

• bis max 250 mg

ADP-Rezeptorantagonisten (I,A)

• keine Upstream-Therapie

• Prasugrel 60mg, Ticagrelor 180mg oder Clopidogrel 600mg post-PCI

Antikoagulation (I,C)

• unfraktioniertes Heparin 70-100 U/kg

• d.h. 5000-7500 IE Heparin i.v.

Betablocker

• zurückhaltender Einsatz

• 5mg Metoprolol fraktioniert i.v. nur bei hämodynamisch stabilen Pat.

Nitrate

• kein prognostischer Nutzen

• Nitrospray / -Perfusor bei hypertensiven Patienten

—> die Echokardiographie kann bei elektrographisch “blinden” Myokardarealen eine wertvolle Hilfe sein!!!

• Hs-Tropnonin hat einen höheren negativen Prädiktionswert

• reduziert das “Troponin-blinde” Intervall

• erhöht die Sensivität auf Kosten der Spezifität

• cut-off-Wert hs-Troponin: 0,03 ng/ml = 30pg/ml

• URL x5 : relativ spezifisch für Myokardinfarkte

  • “Upper Reference Limit", also den oberen Referenzwert

• <3 URL: viele unspezifische Ursachen

• Ausschlussalgorithmus

  • ermöglichen einen früheren Infarktausschluss, nach 1 Stunde

• Renale Dysfunktion

  • assoziierte Herzerkrankungen

• plötzlich einsetzende Atemnot

• systemische Hypoxämie mit Bewusstseinseintrübung

• Tachykardie

• Hypotonie bis zum Schock

• Schmerzen beim Atmen

  • Pleuritis bei Lungeninfarkt

• Synkope

• EKG: Tachykardie, S-I / Q-III Typ, T-Negativierung V1-V4

• arterielle BGA

• Labor: Troponin, BNP/NT-pro-BNP, D-Dimere

• Echokardiographie

• ggf. Duplex Beinvenen

• Angio-Spiral-CT

cut-off Wert für D-Dimere:

<50 Jahre -> 500µg/l

>50 Jahre -> Alter x10

Hämodynamische Relevanz

• Klinik

• Troponine

• Echokardiographie

  • Dilatation RV

  • paradoxe Septumbewegung

  • TAPSE

  • Messung des PA-Drucks über Trikuspidalklappeninsuffizienz

Lyse

• rtPA 100 mg über 2 h

• 20mg als Bolus, 80mg über 2 h

—> bradykardisierende Medikation?

• Betablocker

• Verapamil/Diltiazem

• Clonidin

• Moxonidin

• Amiodaron

Wirmechanismus:

• Parasympatholytikum (Anticholinergikum)

• kompetetiver Antagonist an muskarinergen Rezeptoren

Indikation:

• symptomatische Bradykardien

• N.B.: Keine Indikation mehr bei Reanimation mit Asystolie

Dosierung:

• 1-2 Ampulle(n) i.v.

  • 0,5-1 mg

AV-Block III°

• Hyperkaliämie (BGA): akutes Nierenversagen, Spironolakton

Therapie:

• Adrenalin 1mg (1 Ampulle) auf 10ml fraktioniert!!!

Handelsname: Alupent

———> NICHT MEHR IM HANDEL

Wirkmechanismus:

• Sympathomimetikum am ß1 (positiv chronotrop und inotrop) und ß2 (Bronchospasmolyse + Vasodilatation) -Adrenorezeptor

Indikation:

• bradykarde Herzrhythmusstörungen (off-label)

• bei Atropinrefraktär + bis passagerer Schrittmacher

Dosierung

• 0,25-0,5 mg i.v. (1/2 Ampulle)

• symptoamtische Bradykardie

• Synkope bei AV-Block III°

• AV-Block III° mit breitem Ersatzrhythmus

-> bei hämodynamisch instabilen Pat. zunächst transkutane Stimulation über Pads

CAVE: Analgesie/Sedierung!!!!!

= Vorhofflimmern

Frequenzkontrolle:

• Betablocker (5mg Metoprolol i.v., ggf. wiederholen - 20mg)

• Digitalis i.v. (1x0,25 mg, in 3-4h wiederholen)

Rhythmuskontrolle

-> Antikoagulation? Thrombus? ggf. TEE

• Amiodaron 300mg i.v. als KI

• wenn hämodynamisch instabil: Elektrokardioversion

AVNRT, atrioventrikuläre nodale Reentry-Tachykardie

Wirkmechanismus:

• Modulation eines Gi-modulierten Kaliumkanals am A1-Adenosinrezeptor

• selektive Blockade des AV-Knotens

—> Unterbrechung von Reentry-Tachykardien!

HWZ:

• wenige Sekunden

Indikation:

• regelmäßige Schmalkomplextachykardien

Dosierung:

• inkremental 6,12,18 mg; N.B. Mit NaCl nachspülen

Kontraindikation:

• Asthma bronchiale

• WPW bei Vorhofflimmern

• kein Adenosin

• kein Digitalis

• kein Ca-Kanal-Blocker

• kein Amiodaron!

FBI!!!

• Fast

• Broad

• Irregular

Wirkmechanismus

• Klasse Ia Antiarrhythmikum

• Hemmung des Na+-Einstroms (His-Purkinje / akkzessorische Bündel)

Indikation

• supraventrikuläre Tachykardien (auch bei WPW)

• lebendsbedrohliche ventrikuläre Tachykardien

Dosierung

• 50mg langsam i.v. (1 Ampulle)

• max 1 mg/kg KG

N.B.

• i.v. Titration in 10mg Portionen!!

• negative Inotropie!!!!

Wirkmechnismus

• Klasse III-Antiarrhythmikum (Multi-Channel Blocker!!)

• Hemmung des K+-Ausstroms in der Repolarisation (QT-Verlängerung)

Indikation

• ventrikuläre Tachykardien

  • 1. Wahl!! Z.n. MI, red. LV Funktion

• therapierefraktäres Kammerflimmern nach 3. Schock

• therapierefraktäres SVT (insbesondere bei eingeschränkter LV Funktion)

Dosierung

• 300 mg i.v. bei Reanimation nach 3. Schock

• 150 mg - 300mg i.v., ggf. als Kurzinfusion

N.B.:

• keine Polypharmazie

• Strom ist billig und nebenwirkungsarm

-> Torsades de Pointes

• 2g Magnesium i.v. über 2-3 min

• Magnesium i.v. ist extren unangenehm!!!!

• Abschirmung mit Dormicum / Midazolam i.v.

Atropin

• symptomatische Bradykardien

Alupent

• symptomatische Bradykardien / atropinrefraktär

Adenosin

• regelmäßige Schmalkomplextachykardien

Ajmalin

• SVT / ventrikuläre Tachykardien

Amiodaron

• ventrikuläre Tachykardien / SVT (eingeschränkte LV Funktion !)

Adrenalin

• Reanimation bei Kammerflimmern (nach 3. Schock) • Reanimation bei Asystolie / PEA (1 mg i.v.)

Direkte Zeichen:

• Dissektionsmembran

Indirekte Zeichen:

• Aorteninsiffizienz

• Perdikarderguss

• Wandbewegunsstörungen

• stärkster Brustschmerz/Rückenschmerz

• Hypertension bei Aortenklappeninsuffizienz

• Pulsdefizit

• neurologische Ausfälle

• Synkope mit Perikardtamponade

Typ A Aortendissektion

1. Klassische Dissektion

2. intramurales Hämatom

3. Ulzerierter Plaque

Stanford A Dissektion:

• sofortige OP

  
  

Stanford B Dissektion:

• primär konservativ

• OP wenn:

  • keine Schmerzfreiheit

  • lebens-bedrohliche Komplikationen

    • Endorgan Ischämie

    • (drohende) Ruptur

    • schnelle Dilatation der Aorta

—> Endovaskuläre Therapie

• Verschluss des proximalen Entry und Druckentlastung des falschen Lumens

—> RR > 230/120 mmHg

Symptome eines hypertensiven Notfalls:

• Atemnot (Lungenödem)

• Angina pectoris (Myokardischämie)

• Kopfschmerz, Nausea (ZNS)

• Blutung (retinal, zerebral)

-> wenn Symptome nicht, dann hypertensive Krise

• hypertensive Enzephalopathie

• Hirnödem

• Ischämischer Insult

• Zerebrale Blutungen

• Akutes Linksherzversagen

• Akutes Koronarsyndrom

CAVE:

• keine vasodilatierenden Substanzen (z.B: Nitro)

  • Gefahr der Hirndrucksteigerung

• keine zu rasche Blutdrucksenkung

  • Gefahr der zerebralen Ischämie

—> Urapidil

• keine Reflextachykardie

• keine zerebrale Vasodilatation

• kein erhöhter Hirndruck

• keine sedierende Wirkung

• Wirkeintritt nach 10 min

• Bolus 12,5-25 mg i.v.

• Perfusor 5-30mg/h i.v.

Alternative:

—> Clonidin

• 0,075 mg i.v. oder s.c.

• CAVE: sedierende Wirkung

1. Nitroglyzerin

2. Furosemid

3. Morphin

4. Metoprolol

5. nicht invasive Beatmung

—> Kardiale Komplikationen: Therapie

• Senkung der Vorlast

• Senkung der Nachlast

• Zunahme der regionalen Myokardperfusion

• Wirkeintritt nach 5-10 Min

• Hub je 0,4 mg

• Kapsel 0,8 mg

—> Kardiale Komplikationen: Therapie

• Senkung der Vorlast (venöse Pooling)

• Diurese

• 40mg i.v. (1 Ampulle)

—> Therapie der kardialen Komplikationen

• Senkung des pulmonalen Widerstandes (venöses Pooling)

• sedierende Wirkung

• Bolus 5-10 mg i.v.

-> Therapie der kardialen Komplikationen

• I: Tachykardie, insbesonder TAA bei Vorhofflimmern

• Wirkeintritt 10-20 min

• 5-10 mg i.v.

• Verbesserung der pulmonalen Compliance

• Zunahmender funktionellen Residualkapazität

• Senkung der Vorlast

• Aortendissektion

• reitnale Einblutungen, Papillenödem

• Renale Komplikationen

• Metoprolol

• Urapidil

—> Reduktion von aortaler Wandspannung und Shear Stress