4. Gesprächspsychotherapie mit Fokus auf Interpersonelle Psychotherapie 4

▪ Nicht-direktive Gesprächstherapie (Rogers die Erste)

▪ Klientenzentrierte Psychotherapie (Rogers die Zweite)

▪ Personzentrierte Gesprächspsychotherapie (Rogers die Dritte)

▪ Zielorientierte Gesprächstherapie (nach Sachse)

▪ Klärungsorientierte Psychotherapie (Sachse, Grawe)

Allgemein:

▪ „dritte Kraft“ vs. Psychodynamik/ Behaviorismus

▪ unterschiedliche Ansätze

▪ optimistisches Menschenbild

▪ Besonderes Interesse:

▪ Integrität der individuellen Persönlichkeit

▪ Bewusste Erfahrung

▪ Entwicklungspotential

Merkmale humanistischer Theorien:

▪ Holistisch: Bezugnahme auf Gesamtpersönlichkeit

▪ Dispositionell: Fokus auf angeborenen Qualitäten einer Person, die einen Einfluss auf

Verhalten haben

▪ Phänomenologisch: Betonung des Bezugrahmens des Individuums = subjektive

Wirklichkeitsauffassung (vs. objektive Perspektive)

▪ Optimistisch: Bezogen auf die Natur des Menschen

Kernaussagen der Humanistischen Psychologie:

▪ Versuch Verhaltensweisen und Verbalisierungen zu „verstehen“, anstatt sie

naturwissenschaftlich zu „erklären“

▪ Annahme von psychischem Wachstum in interpersonalen Kontexten

▪ Entfaltung von Potenzialen für ein sich selbst verwirklichendes, authentisches Leben

▪ Wahrhaftige und vertrauensvolle Therapeut*in-Klient*in-Beziehung entscheidend für

den Therapieerfolg

▪ Grundhaltung der*des Therapeut*in: empathisch, akzeptierend und selbst kongruent

➢ Klient*in soll diese Kompetenzen ebenfalls entwickeln

▪ Carl Rogers (1902-1987): Unzufriedenheit über

psychoanalytische und frühe behavioristische Ansätze

→ klientenzentrierte Psychotherapie

▪ Buch „Counseling and Psychotherapy“ 1942 →

Geburtsstunde der GT

▪ Humanistischer Gegenentwurf zu PA und VT (psychoanalyse und Verhaltenstherapie)

Orientierung an Würde und Wert des Menschen; den

Idealen von Toleranz, Gewalt- und Gewissensfreiheit

verpflichtet

Historische Entwicklung in Deutschland:

▪ Etablierung in den 1950er Jahren durch

Reinhard und Annemarie Tausch

▪ Reinhard Tausch „Das psychotherapeutische

Gespräch“ (1960)

▪ Klärungsorientierte PT nach Rainer Sachse

prägendste Weiterentwicklung in Deutschland

Menschenbild von Carl Rogers:

▪ Humanistisches Menschenbild: Mensch ist von Grund auf gut, sozial und im Einklang

mit sich selbst stehend

▪ Aktualisierungstendenz: Bedürfnis sich selbst zu erhalten, zu entfalten und seine

individuellen Entwicklungsmöglichkeiten voll auszuschöpfen

▪ Selbstaktualisierungstendenz: Bedürfnis, das eigene Selbst und den eigenen

Selbstwert kontinuierlich weiterzuentwickeln und zu erhöhen; beinhaltet auch

Integration neuer Erfahrungen in das Selbstkonzept

Das Selbstkonzept:

Realselbst: Eigenschaften und Fähigkeiten, die der Mensch tatsächlich hat

“wie man ist”

Idealselbst:

Erwartungen der Gesellschaft

Fähigkeiten und Eigenschaften, die der Mensch gern hätte

“wie man sein sollte”

▪ Bedürfnis nach unbedingter positiver

Wertschätzung in zwischenmenschlichen

Beziehungen

▪ Mensch entwickelt in dem Maße positiven

Selbstwert, in dem er unbedingte Wertschätzung

erlebt → Voraussetzung für Erfahrungsoffenheit

▪ Kongruenz: wenn aktuelle Selbsterfahrungen

genau symbolisiert und in dieser Form in das

Selbstkonzept integriert werden, stimmen Selbst

und Erfahrung überein (bild mit kreis)

▪ Wenn in der Erziehung die Wertschätzung an

bestimmte Bedingungen geknüpft wird, werden

bestimmte Erfahrungen nicht mehr symbolisiert

→ negatives bzw. unsicheres Selbstbild erschwert

Selbstaktualisierung

▪ Inkongruenz: Wenn Selbst und Erfahrung des

Organismus divergieren, besteht zwischen Selbst

und Erfahrung Inkongruenz

→ Minderwertigkeitsgefühle, psychische

Störungen

▪ Therapie: Verringerung der Inkongruenz

(bild mit pfeilen)

Therapeutisches Ziel: »fully functioning person«:

Möglichst vollständige Ausschöpfung des Aktualisierungspotentials ermöglichen

→ Annäherung an das Ideal der »fully functioning person« (hypothetischer Endzustand des

menschlichen Entwicklungsprozesses):

▪ Offen gegenüber Erfahrungen → neue Erfahrungen lösen keine Angst aus

▪ Genaue Symbolisierung von Erfahrungen ( = keine Verzerrung)

▪ Erkennen des Selbstbezugs

▪ Bedingungslose positive Einschätzung des Selbst

▪ Kann Fehlentscheidungen leicht korrigieren

▪ Ungehindertes Annehmen und positive Wertschätzung

▪ Befriedigende soziale Interaktionen

Grundhaltung des*r Therapeur*in (Basisvariablen):

1. Empathie: einfühlendes Verstehen

• Hineinversetzen in den „inneren Bezugsrahmen“ des*r Patient*in (Perspektivübernahme)

• Funktion, das Selbstverständnis (Selbstempathie) des*r Patient*in zu fordern

2. Unbedingte Wertschätzung: nicht an Bedingungen geknüpftes Akzeptieren, emotionale

Wärme

• Akzeptanz und Wertschatzung des*r Patient*in durch den*die Therapeut*in

• Akzeptanz ist als Zielsetzung, nicht als Ausgangspunkt zu verstehen!

3. Kongruenz: Echtheit

• Das Verhalten des*r Therapeut*in soll offen und echt (kongruent), nicht fassadenhaft, sein

▪ Grundannahme:

Philosophie des Impliziten nach der vor

jeglicher klarer Wahrnehmung immer erst eine

körperliche Resonanz steht

▪ Focusing-Technik:

bewusste Lenkung der Aufmerksamkeit auf

bedeutungshaltige Körperwahrnehmungen

(„felt senses“)

▪

„felt sense“

Ausdruck körperlich spürbarer, aber Gedanken

und Gefühle unbewusster

Ziel:

Beschreibung des felt sense mit Bildern,

Symbolen, Wörtern etc.

Verdeutlichung diffuser Aspekte eines

Problems

Schritte des Focusing (Gendlin, 1978/81):

1.Raum schaffen: Kurze Entspannung; auf den Körper achten

und auftauchenden Empfindungen erfahrungsoffen begegnen

1. Herausgreifen eines Problems: Problem, das bearbeitet

werden soll bzw. exemplarische Situation, in der das Problem

auftaucht vorstellen

3.„Felt Sense“ entstehen lassen: Aufmerksamkeit auf

Körperreaktionen richten und eine körperliche Empfindung

entstehen lassen

4.Einen Griff finden: Den „felt Sense“ versuchen, so gut wie

möglich mit einem Wort, Symbol oder Bild zu beschreiben

5.Vergleich: Die Stimmigkeit zwischen dem „felt sense“ und dem

Begriff/Bild/Symbol überprüfen. Bei Bedarf die gewählte

Symbolisierung ändern bzw. ein anders Wort, Bild oder Symbol

wählen.

6. Prüfung: Warum löst das Problem diesen „felt sense“ aus? Was

braucht der „felt sense“, um sich besser anzufühlen? Kann das, was der „felt sense“ braucht, um sich besser zu fühlen, auch zur Lösung des Problems beitragen?

➢ Dabei: den heilenden Prozess annehmen und schützen, d.h. auch

kleine Schritte würdigen, eigene innere Entwertungen des

Prozesses erkennen und stoppen.

▪ Relevanteste Weiterentwicklung der klassisch-

rogerianischen Form der GT

▪ Zielorientierte GT (1992)

▪ Klärungsorientierte PT (2003)

▪ Integration von kognitiven Elementen, Focusing Konzept, Elementen der Prozess-/

Erlebnisorientierten Therapie und der Gestalttherapie

▪ Annahme:

Patient*innen werden durch dysfunktionale, unbewusste Schemata gesteuert, die

psychische Probleme bedingen und nicht allein verändert werden können

➢ diese gilt es zugänglich zu machen und zu klären (Klärungsprozess)

▪ Aufgabe des*der Therapeut*in:

Aktive und gezielte Steuerung des Klärungsprozesses

Empirische Absicherung:

▪ Metaanalyse Grawe et al. (1994): umfangreichste Metaanalyse von Psychotherapie-

Vergleichsstudien, 897 Studien

▪ GT mittlere ES = 1.21

▪ KVT mittlere ES = 1.82, KVT ist die im Durchschnitt signifikant wirksamer als PA und GT

▪ Elliot, 2002; Elliot et al., 2004

▪ GT: Prä-Post-Interventionseffekte d = 0.91 – 1.03

▪ Übersichtsarbeit Frohburg (2004): 40 Studien, ca. 2000 Patienten

▪ GT effektives Verfahren mit breitem Indikationsgebiet

▪ Prä-Post-Interventionseffekte d = 0.59 – 1.52

wie ist d zu interpretieren? es?

Kritik:

▪ häufig Klient*innen mit Problemschwerpunkten wie Selbstwert oder Lebensprobleme

▪ Wenig Studien zu Patientengruppen mit klar definierten Achse-I Störungen;

defizitäre Erfassung der klinischen Symptomatik

▪ Wenig Studien aus dem stationären Setting

▪ 2002 Anerkennung der GT als wissenschaftlich anerkanntes Verfahren durch den Wissenschaftlichen Beirat Psychotherapie (bei 4 von 12 Bereichen werden

Mindestkriterien für wissenschaftliche Fundierung erfüllt)

▪ Aufgrund vergleichsweise schmalen Indikationsbereich lehnte der Gemeinsame

Bundesausschuss (G-BA) ab, die GT als Richtlinienverfahren in der gesetzlichen

Krankenversicherung (GKV) aufzunehmen

▪ Verbreitet im Beratungs- und Coachingkontext

▪ Störungsspezifische Kurzzeittherapie

▪ Ursprünglich ambulante Individualtherapie akuter unipolar-depressiver

Episoden

▪ 12-20 wöchentliche, ca. 50-minütige Sitzungen

▪ Alleine oder kombiniert mit antidepressiver Medikation

▪ Keiner Therapieschule zugeordnet; schulenübergreifend

▪ Medizinisches Krankheitsmodell

▪ Behandlungsfokus im “Jetzt und Hier” und auf Bearbeitung

zwischenmenschlicher/ psychosozialer Probleme oder Lebensveränderungen

gerichtet

▪ Entwicklung Ende der 1960er Jahre von

Klerman und Weissman im Forschungskontext

▪ Therapiemanual von Klerman et al. 1984 in den

USA publiziert

▪ Entwicklung in den deutschsprachigen Ländern

seit 1993

▪ Anerkennung durch Wissenschaftlichen Beirat

Psychotherapie (2006), bisher kein

Richtlinienverfahren

▪ Empfehlung in internationalen Leitlinien

Indikation= Gründe für die Anwendung einer Therapie, weil sie voraussichtlich hilfreich ist.

Kontraindikation= Gründe gegen die Anwendung einer Therapie, weil sie möglicherweise schädlich oder ungeeignet ist.

—>Diese Kriterien helfen Therapeuten und Ärzten dabei, die beste und sicherste Behandlung für ihre Patienten auszuwählen.

Indikation:

▪ Episodische bzw. akute Depression

▪ Hilfreich bei Patient*innen mit psychosozialen Problemen,

Kommunikationsproblemen und Partnerschaftskonflikten

▪ Persönlichkeitsstörung keine Kontraindikation (aber ungünstigeres outcome)

Kontraindikation:

▪ Manische Phasen

▪ Psychotische Phasen

▪ Kein relevanter interpersoneller Problembereich

Therapieziele:

Linderung der depressiven Symptomatik, Verbesserung der zwischenmenschlichen Beziehungen.

1. Trauer (gestörter Trauerprozess)

2. Rollenwechsel (zb Mutterschaft, Berentung, Trennung)

3. Interpersonelle Konflikte (zb mit Parter)

4. Neu: Arbeitsbezogener Stress

5. Intrapersonelle Defizite (langanhaltende Einsamkeit)

▪ Advokat des*r Patient*in, nicht neutral

(ermutigend, wohlwollend, unterstützend)

▪ Aktive Grundhaltung

(je nach Therapiephase variabel)

▪ Keine Übertragungsinterpretation (Übertragungsphänomene nur thematisieren, wenn sie sich negativ auf den Therapieprozess auswirken)

▪ Therapeutische Beziehung ist keine Freundschaft (jedoch Selbstöffnung

erlaubt)

(Advokat sowas wie anwalt)

▪ Exploration (durch offenes und direktes Fragen)

▪ Ermunterung zum Affektausdruck

▪ Klärung des Gesagten durch Wiederholung und Umformulierung

▪ Kommunikationsanalyse (→ Identifikation der Störungen in der Kommunikation)

▪ Einsatz der therapeutischen Beziehung als Modell für typische Beziehungen des*r

Patient*in

▪ Direktive Techniken zur gezielten Verhaltensänderung

▪ Entscheidungsanalyse (→ Erkennen von Entscheidungsalternativen & -folgen bei

zwischenmenschlichen Problemen)

▪ Rollenspiele (Gefühls- und Kommunikationsexploration, Einüben neuer Verhaltensweisen)

1. Auseinandersetzung mit der

Depression:

• Symptome erheben

• Syndrom beim Namen benennen

• Depressionen und deren Behandlung

erklären

• „Krankenrolle“ reflektieren

• Ggf. Notwendigkeit einer

medikamentösen Behandlung erklären

2. Die Depression in einen interpersonellen

Kontext bringen:

• Derzeitigen und vergangenen Beziehungen

explorieren, die für die bestehende

depressive Symptomatik von Bedeutung

sind und folgendes abklären:

• Die Art der Beziehung

• Die Erwartungen des*r Patient*in und der

Bezugspersonen aneinander und inwieweit

diese erfüllt werden

• Befriedigende und unbefriedigende

Aspekte der Beziehung

• Veränderungswünsche hinsichtlich der

Beziehungen

3. Identifizieren von Problembereichen:

• Hauptproblembereich bestimmen, der

mit dem Beginn der Depression

zusammenhängt, und Behandlungsziele

festlegen

• Bestimmen, welche Beziehung oder

welcher Aspekt der Beziehung im

Zusammenhang mit der Depression steht

und welche Veränderungsmöglichkeiten

gegeben sind

4. Das Konzept der IPT erklären und einen

Therapie-Vertrag abschließen:

• Dem*r Patient*in das Problemverständnis

erklären

• Sich auf den relevanten Problembereich

und die Behandlungsziele einigen

• Vorgehensweise bei der IPT beschreiben:

Schwerpunkt im „Hier und Jetzt“;

Einbringen relevanter Themen vonseiten

des*r Patient*in; Analyse derzeitiger

Interpersoneller Beziehungen;

Besprechen organisatorischer Aspekte

Ziele:

• Fördern des Trauerprozesses

• Wiederaufbaubau von Interessen und Beziehungen,

um über den Verlust hinwegzukommen

Strategien:

• Den Beginn der Symptomentwicklung in Bezug zum Tod der Bezugsperson setzen

• Die Beziehung zu dem Verstorbenen rekonstruieren

• Die Abfolge und Reihenfolge der Ereignisse kurz vor, während und nach dem Tod beschreiben

lassen

• Damit verbundene Gefühle (sowohl positive als auch negative) explorieren

• Möglichkeiten finden, auf andere Menschen zuzugehen

Ziele:

• Betrauern und Akzeptieren des Verlustes der alten Rolle

• Fördern einer positiven Sicht der neuen Rolle

• Wiederherstellen des Selbstwertgefühl durch das

Aufbauen von Zuversicht, den Anforderungen neuer

Rollen gerecht werden zu können

Strategien:

• Symptome der Depression in Bezug setzten zu den

Schwierigkeiten bei der Bewältigung der aktuellen

Veränderung

• Positive und negative Aspekte alter und neuer Rollen

besprechen

• Gefühle bezüglich des Verlustes und der Veränderungen

explorieren

• Möglichkeiten innerhalb der neuen Rolle selbst abklären

• Das Ausmaß des Verlustes realistisch einschätzen

• Zur angemessenen Äußerung von Gefühlen ermuntern

• Zum Aufbau eines sozialen Stützsystems und neuer

Fertigkeiten, welche die jetzige Rolle erfordert ermutigen

Ziele:

• Identifizieren der Konflikte

• Entwicklung eines Handlungsplans

• Veränderung von Erwartungen und/oder gestörte

Kommunikation, um zu einer befriedigenden Lösung zu

gelangen

Strategien:

• Beginn der Symptomentwicklung in Bezug setzen zu dem offenen

oder verdeckten Konflikt, den der*die Patient*in mit der

jeweiligen Bezugsperson hat

• Stadium des Konfliktes bestimmen:

➢ Verhandlungsstadium: die Beteiligten beruhigen, um eine

Lösung zu erleichtern

➢ Sackgasse: Disharmonie erhöhen, um wieder in das

Verhandlungsstadium zu gelangen

➢ Auflösungsstadium: beim Trauerprozess unterstützen

Strategien (Forts.)

▪ Verstehen, wie nicht-reziproke Rollenerwartungen zum Konflikt beigetragen haben:

− Worum geht es im Konflikt?

− Wo bestehen Unterschiede in den Erwartungen und Wertvorstellungen?

− Welche Veränderungsmöglichkeiten bestehen?

− Wie wahrscheinlich ist das Finden von Alternativen?

− Welche Möglichkeiten stehen zur Veränderung der Beziehung zur Verfügung?

▪ Bestehen Parallelen zu anderen Beziehungen?

− Worin besteht der Gewinn des*r Patient*in?

− Welche unausgesprochenen Erwartungen stehen hinter dem Verhalten des*r Patient*in?

▪ Wie wird der Konflikt aufrechterhalten?

Ziele:

• Verringern der sozialen Isolation

• Unterstützen beim Aufnehmen neuer Beziehungen

Strategien

• Strategien:

Symptome der Depression in Bezug setzten zu der sozialen Isolation oder Unausgefülltheit

• Positive und negative Aspekte früherer wichtiger Beziehungen besprechen

• Sich wiederholende Beziehungsmuster explorieren

• Positive und negative Gefühle des*r Patient*in dem Therapeuten gegenüber besprechen und

nach Parallelen in anderen Beziehungen suchen

▪ Ausführliches Besprechen des nahenden Endes der Therapie

▪ Berücksichtigung, dass Beendigung der Therapie eine Zeit des

Abschiednehmens und der Trauer darstellt

▪ Stärkung des Gefühls der Autonomie

Initiale Phase (Sitzung 1-3)

—>• Depressionsbewältigung durch Psychoedukation, Krankenrolle, Hoffnungsvermittlung, Beziehungsanalyse, Behandlungsvertrag

Mittlere Phase (Sitzung 4-13)

—>• Bearbeitung der interpersonellen Belastungen, die mit der Depression in Zusammenhang stehen

Beendigungsphase (Sitzung 14-16

—>• Abschiedsprozess, Vorbereitung auf das Therapieende und die Zeit danach

Was gehört alles zur welcher Behandlungsphase?

Initiale Phase:

1. Auseinandersetzung mit der

Depression

2. Die Depression in einen interpersonellen

Kontext bringen

3. Identifizieren von Problembereichen

4. Das Konzept der IPT erklären und einen

Therapie-Vertrag abschließen

MiTTLERE PHASE:

Mittlere Phase Fokus „Trauer“

Mittlere Phase Fokus „Rollenwechsel“

Mittlere Phase Fokus „Interpersonelle Konflikte“

Mittlere Phase Fokus „Intrapersonelle Defizite“

(intra=innerhalb einer person, inter=zwischen personen)

Beendigungsphase

Metaanalyse: Interpersonal Psychotherapy for Depression – Cuijpers et al. (2011):

▪ Integration von 38 Studien (N = 4356 Patient*innen mit Depression)

▪ KVT, VT, IPT, psychodynamische PT, supportive PT…

▪ Ergebnisse:

▪ IPT > Warteliste, Placebo (d =0.63)

▪ IPT = KVT, supportive PT, Coping-orientierte Paartherapie (d = 0.04)

▪ IPT = Kombinationsbehandlung IPT und Pharmakotherapie (d = 0.16)

• „IPT deserves its place in the treatment guidelines as one of the most empirically validated

treatments for depression.“ (Schramm, 2010, S. 82)

Alter:

IPT für ältere

Patient*innen (IPT-Late

Life)

IPT bei Adoleszenten

Setting:

IPT als Paartherapie

IPT im stationären

Setting

IPT in Gruppen

IPT als

Erhaltungstherapie

Störung

IPT bei postpartaler

Depression

IPT bei bipolaren

Störungen

IPT bei Dysthymie

Modifikation für Soziale

Phobie, Bulimie, PTBS