05 PT bei älteren Patient:innen II

• ältere Patient*innen zeigen ähnlichen respond auf psychotherapeutische Maßnahmen wie jüngere Patient*innen Raue, McGovern, Kiosses & Siry, 2017

• "Nur etwa 1 % aller ambulanten Psychotherapiepatienten im Rahmen der GKV ist 65 Jahre oder älter

• Hochaltrigkeit

• männliches Geschlecht

• niedriger Bildungsstatus

• Wohnen im ländlichen Raum

• Alleinleben

• regelmäßige hausärztliche Behandlung

Deutschland Barometer Depression 2019:

• 22 % der befragten Erwachsenen meinen, dass bei Älteren die Behandlung körperlicher Erkrankungen wichtiger ist

• 17 % sprachen sich dafür aus, Ressourcen des Gesundhe

• Bias auf Seiten der Behandler*innen (Kessler, Grünewald & Schäfer, 2020)

  • Psychotherapeut*innen zeigen sich weniger optimistisch bzgl. der Effektivität psychotherapeutischer Behandlungen bei älteren Patent*innen

  • PsychotherapeutInnen halten ihre eigene Kompetenz in der Behandlung älterer Patient*innen geringer als bei Jüngeren

• Experimentelle Variation des Alters von hypothetischen Patient*innen oder Entfernung von „age cues“

  • Psychotherapeut*innen explorieren Symptome wie gedrückte Stimmung, Libidoverlust und Suizidgedanken bei älteren Patient*innen weniger hinreichend als bei jüngeren Patient*innen

Bewunderung & Idealisierung -> u.a. großer Respekt vor Lebenserfahrung, übertriebene Positivbewertung und Konfliktvermeidung

• Distanziertheit, wenig Konfrontation, Überschätzung der Widerstandsfähigkeit

Psychotherapie, ggf. Psychotherapie sogar als schädlich angesehen

„Lohnt sich das noch?“

„Wozu alte Wunden wieder aufreißen“

• massiven (Langzeit)Folgen bspw. bei Depressionen werden systematisch unterschätzt

• eher: „Pharmakologisierung“ des Alters

• im (teil)stationären Setting

• Gerontopsychiatrische (Tages)Kliniken oft mit

  multimodalem Behandlungsprogramm

  • jedoch in der Regel sehr geringe Psychotherapiedichte, auch aufgrund umfangreicher Diagnostiktätigkeiten der Therapeut*innen

• Gerontopsychiatrische Institutsambulanze

  • Halle: Gedächtnissprechstunde -> Früherkennung von Demenz

Antidepressiva:

• 1. Wahl: SSRIs (gute Verträglichkeit + Wirksamkeit), v.a. Escitalopram, Citalopram, Sertralin

• 2. Wahl: SNRI, wie Venlafaxin

• 3. Wahl: Mirtazapin

• Vermeidung von Trizyklischen Antidepressiva (NW: Kognitive Verschlechterung, kardiale Reizleitungsstörungen)

• reflektierter Umgang mit Altersbildern

• Paternalismus vermeiden, Selbstbestimmung fördern

• Wertschätzende Authentizität

• Intergenerationelle Übertragungsdynamiken reflektieren

• entwicklungs- und sozialisationsbezogene Unterschiede berücksichtigen

• mit dem System des Patienten arbeiten

• Symptome, Verhaltens- und Erlebensweisen sollten nicht vorschnell „auf das Alter“ zurückgeführt werden, notwendig ist eine fortlaufende Hypothesenbildung

• essentiell sich der eigenen Altersbilder bewusst zu machen und damit auseinanderzusetzen!

• Altersfremdbilder: Vorstellung von alten Menschen im Allgemeinen

• Altersselbstbildern: Vorstellung vom eigenen Altwerden und Altsein

Fragen, die man sich stellen kann:

• Was sind typische Annahmen & Vorurteile über alte Menschen im Kontext von Psychotherapie?

• Finden Sie, dass das Leben noch lebenswert ist, wenn man eine begrenzte Zeitperspektive, viele verschiedene Krankheiten und eine eingeschränkte Lebensqualität hat?

• Fällt Ihnen spontan eine Begegnung/Erfahrung mit einem älteren Menschen ein, der Sie in besonderer Weise geprägt hat?

• Welche Assoziationen (Gedanken, Gefühle) haben Sie, wenn Sie sich einmal in der Zukunft als alten Menschen vorstellen? Wie alt sind Sie dann? Wie passt das Bild von Ihnen in das Bild eines „typisch alten“ Menschen?

• Welche Hoffnungen und Erwartungen, welche Ängste haben Sie in Bezug auf ihr eigenes Alter(n)?

• Häufig Diskrepanz zwischen subjektiven Interventionsbedarf der Patient*innen und Außenansicht der Behandler*innen

• Vorsicht vor vorschnellem Handeln und vorschneller Übernahme einer „Fürsprecherrolle“ älterer Patient*innen

• Langfristige Folgen: Selbstwert und Ressourcen der Patient*innen werden vermindert, Therapeut*innen zeigen Erschöpfung und fahren Engagement (aufgrund ausbleibender Gratifikation) zurück

• Ziel: Patient*innen dabei unterstützen

  • Ressourcen realistisch einzuschätzen

  • Interessen und Bedürfnisse wahrnehmen

  • Interessen und Bedürfnisse adäquat gegenüber Bezugspersonen artikulieren zu können

• viele ältere Patient*innen wünschen sich eine geringere professionelle Distanz

• bestenfalls Flexibilität in Handhabung von Nähe & Distanz -> wertschätzende Authentizität

• Psychotherapeut*in sollte aber stets eigene Grenzen wahren

• auch Psychotherapeut:innen lösen viele Gefühle bei den Patient:innen aus

  • oft positive

    • aber auch

    • Angst (aufgrund vermeintlich zu geringer Berufs-und Lebenserfahrung)

    • Scham (Patient*in hat Anspruch, keine Probleme zu haben)

    • Trauer (Patient*in werden durch das junge Gegenüber Einschränkungen und Verluste bewusst)

    • Kränkung & Neid (Erkenntnis altersbedingter Schwächen und Grenzen bedrohen Selbstwertgefühl)

    • ….

• Reflektion über Übertragungsgeschehen

• normative psychosoziale Ereignisse im Alter: Rente, Tod von Bezugspersonen, chronische Erkrankungen, funktionale/kognitive/sensorische Einschränkungen, Großelternschaft, auslaufende Lebenszeit

• auch: interpersonelle Konflikte mit Kindern & Enkelkindern, Pflegebedürftigkeit, Umzug in Pflegeeinrichtung, wenig soziale Kontakte, Altersarmut

Ist mir als Psychotherapeut*in die Bedeutung solcher Lebensereignisse bewusst? Ansonsten Gefahr der Dramatisierung oder Unterschätzung.

• ebenso Grundwissen über historische Ereignisse und gesellschaftliche Umstände notwendig, um Aspekte richtig einordnen zu können

Interprofessionelles Arbeiten

• durch multiprofessionelle Zusammenarbeit positive Synergieeffekte möglich

• ggf. Vernetzung mit gerontopsychiatrischen Einrichtungen, Gedächtnisambulanzen etc.

Bezugspersonen & Pflegekräfte

• Oftmals stärkerer Einbezug des stützenden Systems sinnvoll

• Einbezug von Angehörigen, Bezugspersonen und Pflegekräften

• Chance: Fremdanamnese, Unterstützung der Therapie, Verstetigung des Therapieerfolgs

• Herausforderungen: u.a. unterschiedliche Ziele, Konflikte untereinander, psychische Belastungen der Systemmitglieder

• Einbezug ausschließlich nach Absprache mit Patient*in!

• Datenlage unzureichend

• Prinzipiell eignet sich beides gut, klinische Erfahrung: eher altershomogene Gruppen, eher geschlossen

• Bekannte Vor- und Nachteile

• ältere Patient*innen profitieren in vergleichbarem Maße von klassischen Therapieansätzen und Methoden wie jüngere Patient*innen

• es bedarf jedoch je nach Alter, körperlicher sowie kognitiver Einschränkungen altersspezifischer Adaptionen

• Psychotherapeutische Maßnahmen häufig extern angeregt (medizinisches Personal, Angehörige etc.)

• ältere Patient*innen weisen einen stärker körperlich-medizinischen Zugang zu Problemen auf

• ausführliche Aufklärung (Behandlungsrational, Strukturen, Vorgehen, Ziele etc.) notwendig, Adressierung von Scham

• positiv-realistische Grundhaltung notwendig

• Grundkenntnisse der regionalen Strukturen & Hilfsangebote

• zu Beginn ärztliches Konsil einholen

• Basiswissen körperliche Beschwerden im Alter &

  (Psycho)pharmaka

• Einsamkeit

• Abnahme stimulierender Umwelteinflüsse -> Aufbau positiver Aktivitäten

• Expositionsbehandlungen

• Sturzangst

• Progredienzangst

• zunehmende körperliche Leiden, fortschreitender Verlust des sozialen Umfelds etc. -> Isolierung, Rückzug -> Abnahme stimulierender Umwelteinflüsse -> negativen Einfluss auf physische und psychische Gesundheit

• Häufig wichtiges Ziel: Aktivierung & Aufbau positiver Aktivitäten!

Fokus auf privaten und häuslichen Bereich, Flexibilität aus Therapeutenseite gefragt

• Angenehme Aktivitätenliste für alte Menschen (Hautzinger, 2016)

• Angenehme Aktivitätenliste für Pflegeheimbewohner*innen (Hautzinger, 2016)

• auch häufiger: wohlbefindensfördernde Aktivitäten werden nicht durchgeführt, um Trauer zu vermeiden

-> Kontrollerleben und Selbstbestimmtheit fördern mit konkreten Fragen zur alltäglichen Lebensführung:

Wo nimmt Patient:in am liebsten Mahlzeiten ein?

Wie ist die bevorzugte Raumtemperatur?

Welche Bilder sollen an der Wand hängen?

Welchen Pullover trägt die Person am liebsten?

Modell der Selektiven Optimierung mit Kompensation (SOK)

• Im Alter ist eine aktive Anpassung an zunehmende körperliche, kognitive & soziale Verluste möglich!

• Drei wesentliche Komponenten begünstigen ein erfolgreiches Altern und gehen mit subjektivem Wohlbefinden einher: Selektion, Optimierung & Kompensation

• Verfolgen von wichtigen (positiven und persönlich bedeutsamen) Zielen, anstatt von allen Zielen auf einmal

• Fokus auf wichtige Vorhaben und Potentiale, Aufgabe von nicht mehr erreichbaren Vorhaben oder Reduktion von Ansprüchen

• Ziel:

  • Schutz vor Erschöpfung (körperlich & emotional) in Anbetracht knapper werdender Ressourcen

  • Vermeidung Selbstwert schwächender Frustrationserlebnisse

• Selektion ist bedeutsam wenn

  • Verluste drohen (proaktive Selektion)

  • Verluste eingetreten sind (reaktive Selektion)

• Nutzen oder Verbessern von bestehenden Fähigkeiten

• Optimierung wird durch eine fördernde, unterstützende Umwelt und die Bereitstellung von Möglichkeiten begünstigt

• Kompensation ist notwendig, wenn

  • Fähigkeiten eingeschränkt sind oder verloren gegangen sind und bisherige Strategien nicht ausreichen, um Verluste auszugleichen

• Einsetzen technischer Hilfsmittel (bspw. Rollator, Videokonferenz), Zurückgreifen auf Unterstützung von Anderen

• Thema XXXX:

• Was ist mir in dem Bereich im Moment am wichtigsten?

• Wie kann ich in dem Bereich meine Fähigkeiten verbessern?

• Wie kann ich mir in diesem Bereich Unterstützung einholen?

Beispiel Garten:

• Was ist mir in dem Bereich im Moment am wichtigsten?

Der vordere Teil meines Gartens, den ich von meinem Fenster aus sehen kann. Der hintere Teil kann von mir aus verwildern.

• Wie kann ich in dem Bereich meine Fähigkeiten verbessern?

Ich könnte ein Buch lesen, in dem es um Gartenpflege geht.

• Wie kann ich mir in diesem Bereich Unterstützung einholen?

Kaufe einen Sitzrasenmäher. Frage in der Nachbarschaft, ob jemand meinen Rasen mäht.

• Psychotherapeut*innen neigen dazu, Expositionsbehandlungen bei Älteren zu vermeiden

• Expositionsbehandlungen prinzipiell auch bei Älteren indiziert

  • physische Belastbarkeit muss ärztlich bestätigt sein

  • medizinische Symptome müssen abgeklärt sein (EKG)

• Empfehlung: mittleres subjektives Angstniveau im Rahmen der Konfrontation, daher eher graduiertes als massiertes Vorgehen

• erfordert multidisziplinäre Diagnostik und Zusammenarbeit

  • ggf. Anpassung Medikation, Verbesserung Ernährungszustand, Training von Ausdauer, Kraft und Balance, Üben von sicherem Fallen & Aufstehen

• gemeinsames Erarbeiten von praktischen Lösungen für ein sicheres Wohnumfeld (bspw. Antirutschmatten, Bewegungsmelder, Hausnotruf)

• graduell aufbauende Übungen mit Expositionscharakter werden in Therapie vorbesprochen, begleitet und nachbesprochen

• Ziel: offene und bewusste Konfrontation mit der wahrgenommenen Bedrohungssituation

mögliche Inhalte bspw.

• Auslöser der Ängste erkennen

• Ängste verstehen

• Sorgen einordnen können

• Ängste als nützliches Instrument der Selbstfürsorge nutzen

• Zu-Ende-Denken

• Butler: Lebensrückblick ist ein entwicklungspsychologisch bedeutsamer psychischer Mechanismus im Alter (kein Ausdruck kognitiven Verfalls)

• Lebensrückblick: strukturiertes Vorgehen, bei dem Patient*innen unterstützt werden, in systematischer Weise auf ihr Leben zurückzublicken und dabei Erinnerungen unterschiedlicher Art neu einzuordnen

• Je nach Patient*in unterschiedliche Ziel- und Vorgehensfokus

• Verbesserung des Verständnisses für das eigene Leben und die eigene Person (z.B. durch welche Erfahrung haben sich welche Einstellungen, Schemata, Verhaltensmuster im Verlauf entwickelt und gefestigt?)

• Bewältigung von Verlusten, Scham- und Schuldgefühlen, Konflikten, Niederlagen, ungelösten Problemen

• Zeugnis über Erfahrungen ablegen

• Bewältigungsressourcen erinnern & Übertragung auf Gegenwart

• Förderung einer ausgewogenen Bilanzierung durch Abschwächung negativer Erinnerungen und Verstärkung positiver Erinnerungen

• Sinnfindung durch positive Umdeutung negativer Ereignisse

• Selbststabilisierung

• Verbesserung der Gedächtniskohärenz und Gedächtniskonsolidierung, indem traumatische Erfahrungen besprochen und Erinnerungen elaboriert werden

• Bereitschaft, sich mit teilweise schmerzhaften Lebensereignissen auseinanderzusetzen

• gewisse Erinnerungsfähigkeit an wesentliche Lebensereignisse (und diese zu verbalisieren)

• stabile therapeutische Beziehung

• Zeit: 5-10-20 Sitzungen

• Aufklärung über Vorgehen, Ziele & Nutzen

• Beleuchtung verschiedener Lebensabschnitte von Geburt bis heute in systematischer Reihenfolge, bspw. nach Lebensphasen (gemeinsames Festlegen mit Patient*in):

• Frühe Kindheit (früheste Erinnerungen) bis Schuleintritt

• Schulbeginn & Schulzeit

• Jugendalter (Jugendzeit in der Schule, erste Liebe, Freundschaften, Hobbys, etc.)

• Frühes Erwachsenenalter (Ausbildungszeit, Berufsbeginn, Partnerschaften, ggf. Familiengründung)

• Mittleres Erwachsenenalter (Berufs- und Familienentwicklung, Freizeitgestaltung, Urlaube, Erwachsenwerden der Kinder, Neuorientierung)

• Höheres Erwachsenenalter (Ausscheidung aus dem Beruf, Rolle als Großelternteil)

• Alter bis heute (z.B. Verlusterfahrungen von Angehörigen und Freund*innen)

oder nach Lebensbereichen

• Frühe Kindheit & Herkunftsfamilie

• Schulzeit und Jugendalter

• Freundschaften und besondere zwischenmenschliche Begegnungen

• Romantische Liebe und Partnerschaft

• Körperliches Befinden, Gesundheit/Krankheit

• Kinder und (Ur-)Enkelkinder

• Höhepunkte und freudige Momente

• Spiritualität und Lebenssinn

Patient*in:

• Erinnerungen sollen so konkret wie möglich geschildert werden

• nicht nur Abrufen von Erinnerungen, vielmehr Ableitung von Bedeutungen der Erfahrungen (damals wie heute)

• Erinnerungsstücke können unterstützend mit einbezogen werden /z.B. Fotoalben, Briefe, Tagebücher, Gegenstände mit Bedeutungswert, Musik)

Therapeut*in:

• Erinnerungen durch Fragen unterstützen, Erfragen sowohl positiver als auch negativer Erinnerungen

• Grübeln/Verbitterungspflege/Abschweifen sollte gestoppt werden, Aufmerksamkeit immer wieder zurücklenken

• „Intellektualisierungen“ u.Ä. vermeiden -> Therapeut*innen können nach Farben, Gerüchen, Geschmäckern fragen

• Arbeiten in der Lebensrückblicktherapie darf kreativ und individuell sein

• muss passend für Therapeut*in und Patient*in sein

Lebensrückblick wird zunächst als Interview in gesprochener Form durchgeführt

• hilfreich kann es sein, Sitzungen aufzuzeichnen oder Notizen zu machen

• Gesagte kann (als Hausaufgabe) zwischen den Sitzungen verschriftlicht werden (je nach Alter und motorischen Fähigkeiten), kann dann bspw. auch mit Fotos versehen werden - Lebensbuch

sowohl im Einzel- als auch Gruppensetting durchführbar

• Einzel: in der Regel leichter, vertrauliche Erlebnisse zu berichten

• Gruppe: in der Regel Steigerung des Verständnisses für das eigene Erleben und Verhalten durch Einbringen der einzelnen Gruppenmitgliedern (+Förderung sozialer Beziehungen)

1.Patient*in ordnet Erinnerungen zusammenfassend ein (unterstützt bspw. durch Symbole oder Metaphern)

• Insgesamt betrachtet, welche ist Ihre größte Stärke in schwierigen Situationen?

• Welche Dinge in Ihrem Leben haben Sie zu der Person gemacht, die Sie geworden sind?

• Was würden Sie aus heutiger Sicht ändern, besser oder wieder genauso machen?

2. Zukunftsplanung

• Was sind für Sie jetzt die wichtigsten Dinge im Leben?

• Was ist Ihnen für Ihren Lebensalltag in Zukunft besonders wichtig?

• Wovon wollen Sie sich in Zukunft verabschieden?

• Was möchten Sie der nächsten Generation weitergeben?