5. Psychodynamische Verfahren

Die Bezeichnung „Psychodynamische Psychotherapie“ ist ein Oberbegriff für verschiedene

Therapieformen, die alle aus der Psychoanalyse (Freud) hervorgegangen sind, z.B.:

▪ Psychoanalyse

▪ Analytische Psychotherapie

▪ Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

▪ Psychodynamische Kurzzeittherapie

▪ Begründer: Nervenarzt Sigmund Freud (1856-1939)

▪ Entwicklung der Psychoanalyse basierend auf

Auseinandersetzungen mit

▪ Hypnose (Charcot, Bernheim)

▪ Kathartische Methode (Breuer)

▪ Philosophie des Unbewussten (Schopenhauer, Nietzsche, etc.)

▪ Freuds Werk:

▪ Konzept des Unbewussten

▪ Triebtheorie

!!!!!Zentral: intrapsychische Konflikte → „Ein-Person-Modell“

Unterscheidung von drei Anteilen der

Persönlichkeit

• das Unbewusste → Funktionsprinzipien:

Lustprinzip

• das Vorbewusste

• das Bewusste → Funktionsprinzipien des

Bewussten: Realitätsprinzip

▪ Das Unbewusste bekommt mehr Bedeutung

▪ Annahme: Das Erleben, Handeln und Denken wird von unbewussten und dynamischen

psychischen Kräften beeinflusst

▪ Es: triebhaft; instinktive Bedürfnisse;

Energiespeicher

▪ Ich: Ausgleich zwischen Es und Über-Ich

(denken, steuern,…)

▪ Über-Ich: elterliche und gesellschaftliche

Werte, Ge- und Verbote, Moral

Ich-Psychologie (Anna Freud, Heinz Hartmann u.a.) :

▪ Fokus: Ich-Funktionen (nicht: Unbewusstes), Ich-Funktionen von Es

autonom, Anpassungsleistungen des Menschen an seine Umwelt

− Autonome Ich-Funktionen:

Intention, Motorik, Denken, Realitätsprüfung, Anpassung, usw.

− Ich-Funktionen zur Konfliktbewältigung:

Abwehrmechanismen z.B. Sublimierung, Projektion, Regression,

Reaktionsbildung, etc.

Objektbeziehungstheorie (Melanie Klein, Donald Winnicott u.a.):

▪ Fokus: Beziehungen als Zentrum des seelischen Erlebens

▪ Paradigmen-Wechsel vom Ein-Person-Modell der klassischen

Psychoanalyse zum Zwei-Personen-Modell des modernen

psychoanalytischen Denkens

▪ Das Objekt als das Gegenüber

▪ Psychische Strukturen entwickeln sich als Folge und Ergebnis von

internalisierten Objektbeziehungen:

− Jede reale Begegnung mit Objekt wird verinnerlicht

− Pathologisch verinnerlichte Objektbeziehungen

➢ seelische Störung

Selbstpsychologie (Heinz Kohut u.a.) :

▪ Fokus: Entwicklung der Struktur des Selbst (= selbstreflektierter

Teil des Ich), Entwicklung und Entfaltung des Selbst und seiner

Talente und Fertigkeiten

▪ Ziel: Narzisstische Homöostase (= stabiles Selbstwerterleben;

kohärentes, autonomes Grundgefühl vom eigenen Selbst &

dessen Wert)

▪ Mütterliche Empathie als Voraussetzung für die Entwicklung

eines gesunden Selbstgefühls

Integrativer Ansatz :

▪ Fasst diese verschiedenen Richtungen zusammen

(Kernberg, 1976)

▪ Bestimmt heute den Mainstream der Psychoanalyse

▪ Psychischer Determinismus: unbewusste Bedürfnisse einer Person beeinflussen

Wahrnehmung, Gefühle und Verhalten mit

▪ Einzigartigkeit/ Äquifinalität: scheinbar gleiches Symptom bei unterschiedlichen Personen

kann jeweils andere psychodynamische Ätiologie haben

▪ Fließender Übergang zwischen Gesundheit und Pathologie: Kontinuum von Gesundheit und

neurotischer Pathologie; Unterschied ist quantitativ: jeder kann sich unter bestimmten

Bedingungen, über kurz oder lang auffällig zu verhalten

▪ Abwehrmechanismen: Anwendung, um schmerzhafte, unangenehme Gefühle von

Bewusstsein fernzuhalten; unbewusst ablaufender Prozess; gewährleistet psychisches

Gleichgewicht

▪ Innerpsychischer Konflikt: durch gegensätzliche Forderungen ausgelöster Konflikt; kann

großen Einfluss auf Seelenleben haben; „neurotische Symptombildung“ als Folge von nicht

hinreichender Fernhaltung der Konflikte vom Bewusstsein durch Abwehrmechanismen

▪ Symptom: entweder Lösungsversuch von unbewusstem innerpsychischem Konflikt oder

Ausdruck von strukturellem Defizit

▪ Struktur

▪ „Verfügbarkeit über psychische Funktionen, welche für die Organisation des Selbst und

seiner Beziehungen zu den inneren und äußeren Objekten erforderlich sind“ (Rudolf, 2004)

▪ Relativ zeitstabiles Gefüge von Persönlichkeitseigenschaften (Selbstwahrnehmung,

Selbststeuerung, Abwehr, Objektwahrnehmung, Kommunikation, Bindung)

▪ Strukturelles Defizit

▪ Defizite der Persönlichkeitsstruktur oder Defizite bzgl. psychischer Funktionen

▪ Entstehen durch unzureichende Entwicklungsbedingungen oder Beziehungserfahrungen,

in denen die Bedürfnisse des Kindes nicht hinreichend befriedigt wurden

➢ Strukturelle Störungen z.B. Persönlichkeitsstörungen bei früher und tiefer Störung

▪ Ziel:

− Herstellung von sinnvollem Zusammenhang zwischen vergangenen Erfahrungen und

gegenwärtigem Erleben

− Förderung der Einsicht in Gefühle, Erlebens- und Verhaltensmotive, um Verständnis für

aktuelle Schwierigkeiten zu entwickeln → Selbstakzeptanz

▪ Fokus der Behandlung:

− Oft nicht Symptom selbst, sondern Aufdeckung der unbewussten Hintergründe, die

ursächlich für Symptomausbildung sind

▪ Angewandte Methodik: Hermeneutik (= deutendes und interpretierendes Vorgehen)

▪ Lange Zeit grundsätzlicher Verzicht auf „objektive Methoden“

▪ Aktuell:

▪ Bevorzugung weniger strukturierter Vorgehensweisen

▪ Vorteile:

➢ ermöglicht Patient*innen den Gesprächsverlauf („Szene“) unbewusst zu gestalten

➢ ermöglicht Therapeut*innen die subjektive Realität und Beziehungsgestaltung zu

erfassen → für die Diagnostik relevante Informationen

▪ Richtungsänderung: Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD, 1996)

▪ Multiaxiales Diagnose- und Klassifikationssystem (1-2 Std. Erstgespräch)

▪ Entwicklung vom „Arbeitskreis Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik“ (OPD)

▪ Ziele:

▪ Strukturieren der Diagnostik in der psychodynamischen Psychotherapie

▪ Vereinheitlichen psychodynamischer Begrifflichkeiten

▪ Ergänzung zu den Klassifikationssystemen ICD-10 und DSM-IV/5

▪ OPD-1 (1996): Statusdiagnostik

▪ OPD-2 (2006): kein rein diagnostisches Instrument mehr, sondern zusätzlich dienlich für

▪ unmittelbare Therapieplanung

▪ Ressourcenerfassung

▪ Veränderungsmessung

Achse I: Krankheitserleben und Behandlungsvoraussetzungen

Beschwerdesymptomatik, Therapieerwartungen, Schwerpunkt

auf Erlebenselementen, Motivationen und vorhandene

Ressourcen

Achse II: Beziehung

Maladaptive Beziehungsmuster, Übertragung und

Gegenübertragung

▪ Sitzungen: Frequenz, Dauer, Anzahl unbegrenzt

▪ Setting: im Liegen, zu Therapeut*in kein Blickkontakt

▪ Ziel: Veränderung der Persönlichkeitsstruktur von Patient*innen

▪ Basis: Aufbau von intensiver emotionaler Beziehung zwischen

Analysand und Analytiker*in

▪ Aktivierung, Wiedererleben und Korrektur vergangener

Beziehungserfahrungen und Konflikte durch die Beziehung zum

Analytiker*in („Übertragung“; „emotional korrigierende

Erfahrung“)

▪ Fokus: subjektives Realitätserleben von Patient*innen

▪ Regressionsprozess zentral (= zeitlich begrenzter Rückzug auf

frühere psychische Entwicklungsstufen)

▪ Funktion der Liegeposition:

➢ Abschirmung von Einflüssen des*r Analytiker*in

➢ Förderung der Regression durch Verringerung der Selbst- &

Fremdkontrolle

Psychoanalytische Techniken

▪ Freie Assoziation: Grundregel der psychoanalytischen Behandlung, d.h. kein Gedanke des

Analysanden soll unausgesprochen bleiben → ermöglicht unbewusste Motive auszudrücken

▪ Klären (= Klarifizieren): Nachfragen, Zusammenfassen und Ordnen des Materials, um Klarheit

über subjektiv erlebte Realität zu erhalten

▪ Konfrontieren: Hinweis auf widersprüchliche Aspekte, Widerstand, etc.

▪ Deuten: Übersetzung der Produktionen in unbewusste Vorläufer mit dem Ziel, Zusammenhang

zwischen manifestem Erleben und Verhalten und unbewussten Motiven, Wünschen usw.

herzustellen

▪ Übertragung: Wiedererleben vergangener Beziehungserfahrungen in der Beziehung zum*r

Analytiker*in

▪ Gegenübertragung: bewusste und unbewusste Reaktionen des*r Analytiker*in auf

Analysanden und dessen Übertragung

Form der Psychoanalyse, die den Rahmenbedingungen des

Versorgungssystems Rechnung trägt:

▪ Fokus stärker auf Bewältigung der Symptome und

Störungen

▪ Prozess ist weniger tiefgreifend, trotzdem Anstreben

von „struktureller Änderung“ und nicht lediglich

Symptomreduktion

▪ Techniken mit Psychoanalyse vergleichbar

▪ Dauer: 1 – 3 Jahre

▪ Sitzungsanzahl: 80 bis 240 und max. 300 Sitzungen

(kassenärztliche bundesvereinigung) nordrhein bayern

▪ Fokus: Aktuelle Lebensbelastungen und aktuelle

soziale und interpersonelle Beziehungen (aktuelle

psychosoziale Konflikte)

▪ Am häufigsten eingesetzte Form der dynamischen

Psychotherapie (weniger intensiv und aufwändig als

Psychoanalyse):

− Frequenz und Dauer werden Bedürfnissen der

Patient*innen angepasst

− Sitzungszahl: 25 bis max. 100 (jeweils 50 Min.)

− Setting: im Sitzen

▪ Position des*r Therapeut*in wesentlich aktiver:

− Interventionen können emotional unterstützend

oder Problemlösungsprozess fördernd sein

− Fokussierteres Vorgehen

− Nur eingeschränkt Nutzung von Regression,

Deutung usw

▪ Fokus: Behandlung eines klar definierten Problems in kurzem,

festgelegtem Zeitraum:

− Identifizierung der inneren unbewussten Konflikte in der

Anfangsphase, die dem spezifischen zu behandelnden

Problem zugrunde liegen

− Therapeutische Interpretationen insb. auf gegenwärtige

Lebensumstände und Patientenverhalten bezogen

▪ Frequenz und Dauer abhängig von Absprache zwischen

Therapeut*in und Patient*in

▪ Sitzungszahl: 8-24 Sitzungen; Setting: Im Sitzen

Psychodynamische Schulen begegneten empirischer Effektivitätsforschung lange Zeit

mit Skepsis

▪ Ausmaß der durch Therapie ausgelösten psychischen Vorgänge zu komplex, um

sie mit verfügbaren Instrumenten zu erfassen

▪ Diese Einschätzung ändert sich zunehmend → Annäherung an empirische

Wirksamkeitsprüfung

▪ Zunehmende Entwicklung manualisierter, störungsbezogener, psychodynamischer

Therapieprogramme

Kaum empirische Forschung zu psychodynamischer Langzeittherapie:

▪ Studien berichten bedeutsame und stabile Effekte (z.B. Knekt et al., 2008; Leichsenring

et al. 2008)

▪ Quantifizierung der Effekte in einer Metaanalyse von Leichsenring und Rabung

(2008; 11 RCT und 12 Beobachtungsstudien) mit Prä-Post-Effektstärken von d = .96

▪ Kritik an der methodischen Qualität dieser Studie und der Validität der

Schlussfolgerungen (z.B. Rief & Hofmann, 2009; Roseborough, 2010)

▪ Metaanalyse (DeMaat et al. 2009)

− d = 0.87 für Prä-Post-Veränderungen und zusätzlicher Anstieg zum

Follow-Up-Zeitpunkt (d=1.18)

− Abermals: Hinweis der Autoren auf unbefriedigende methodische

Qualität einbezogener Studien

▪ Metaanalyse der Cochrane Collaboration (Malmberg et al. 2010) zur

Wirksamkeit Psychodynamischer PT bei Schizophrenie

− Befunde sprechen deutlich gegen Anwendung von Psychodynamischer

PT im stationären Bereich bei Schizophrenie

Psychodynamische Kurzzeittherapie am besten empirisch untersuchte Form:

▪ Metaanalyse (Cochrane Collaboration, 2009)

▪ Einbezug von 23 RCTs: Signifikante Verbesserung bzgl. verschiedener Symptome und

Erkrankungen (Depressionen, Angststörung, interpersonelle Beschwerden usw.) im

Vergleich zu verschiedenen Kontrollgruppen, Effekte langfristig stabil

▪ Aber: Kritik der Autoren:

➢ Große Heterogenität der Studienqualität

➢ Subsummierung einer Vielzahl unterschiedlicher therapeutischer Vorgehensweisen

unter dem Label Psychodynamische Kurzzeittherapie

▪ Metaanalyse (Driessen et al., 2010)

▪ Effektivität Psychodynamischer Kurzzeittherapie zeigt große Effekte (d = 1.34) im Prä-Post-

Vergleich (CAVE: Spontanremission) bei Depressionsbehandlung

▪ v.a. Psychodynamische Kurzzeittherapien

nachweislich effektiv für verschiedene

Anwendungsbereiche

▪ Metaanalysen zeigen oft sehr gute Effekte v.a. in

der Langzeitbetrachtung; teils wird die

Aussagekraft der Analysen aufgrund

methodologischer Schwächen jedoch in Frage

gestellt

▪ Weiterhin besteht Bedarf an methodisch

hochwertigen Therapievergleichsstudien

Frage: „Warum haben Sie sich damals für TP und nicht für VT entschieden?“

Antworten:

•

„Damals mehr Zeitgeist“

•

„Stärkere Faszination dafür“

•

„Alle Verfahren sind interessant und ergänzen sich einander. PA/ TP erschien mir dabei

komplexer, daher wollte ich mich in der intensiven Ausbildung lieber damit beschäftigen.

VT Aspekte erschienen mir später leichter zu ergänzen.“

Frage: „Worin sehen Sie die Vorteile der PA/ TP gegenüber der VT?“

Antworten:

• „Mittlerweile zielen die einzelnen therapeutischen Verfahren ja mehr auf gegenseitiges

Ergänzen und Synergien, als auf voneinander abgrenzen und ausschließen. Das ist eine

wertvolle Entwicklung“

•

„Ich gehe davon aus, dass TP den Patienten nachhaltiger und langfristiger helfen kann“

•

„Arbeit an der Wurzel des Problems“

Frage: „Worin sehen Sie spezifische Herausforderungen in der Arbeit als PA/ TP im Gegensatz zu

VT?“

Antworten:

• „Weniger strukturiertes Vorgehen/ Manuale, dadurch evtl. mehr Unsicherheit/

Selbstzweifel; Stunden orientieren sich sehr stark an dem was der Patient mitbringt, daher

teils schwer vorzubereiten“

•

•

„Für Patienten teils schwer nachvollziehbar, etwas „abgespacter“ Ruf“

„Umgang mit Widerständen, ständiges Hypothesenbilden und prüfen, lesen zwischen den

Zeilen.“