04 KVT III

• Reizkonfrontationsverfahren: in der Literatur auch als Expositionsverfahren oder Exposition mit Reaktionsverhinderung bezeichnet, gehören heute zu den psychotherapeutischen Standardverfahren

• Kein homogenes und feststehendes Verfahren, sondern eher um eine vielgestaltige Verfahrensgruppe, die verschiedene Techniken umfasst und je nach Störungsbild als Therapiebausteine in ein Gesamtkonzept integriert wird

• Störungen: Vor allem bei der Behandlung von Angst- und Zwangsstörungen, posttraumatischer Belastungsstörungen, Essstörungen/Körperschemastörungen und Abhängigkeitserkrankungen

• Art der Verfahren:

  • In-sensu: In der Imagination/ Vorstellung

  • In-vivo: In realem „echten“ Setting

• Starke und zeitliche Abfolge der Reizdarbietung :

  • Graduiert: mit zunehmend intensiveren Reizen

  • Massiert: zeitlich extensive, auf starke Reize orientierte Übungen

▪ in Anwesenheit des Therapeuten

▪ In Abwesenheit des Therapeuten (im Selbstmanagement zwischen den Sitzungen)

▪ In Einzeltherapie als auch Gruppensetting durchführbar

1. Verhaltensanalyse der problematischen Angstsituationen

2. Besprechung des therapeutischen Vorgehens und der zugrundeliegenden Prinzipien

3. Erstellen der Angsthierarchie: Identifikation einer Hierarchie von neutralen bis hin zu maximal angstauslösenden Situationen (Angstitems)

4. Vermittlung eines Entspannungsverfahrens

5. Desensibilisierungsphase: Systematisch gesteigerte Reizkonfrontation (in sensu oder in vivo) gekoppelt mit der Entspannungsreaktion

• Wolpe‘s Modell der Gegenkonditionierung & reziproke Inhibition: Angst (und physiologisch sympathische Aktivierung) reduziert sich bei Angst-inkompatiblen Reaktionen, z.B. Entspannung (parasympathische Aktivierung)

ABER: Studien zeigen, dass gerade die Patienten am besten von der systematischen Desensibilisierung profitieren, deren Herzrate während der Exposition die stärksten Anstiege zeigten => Heute wird eher angestrebt die Angst und physiologische Prozesse zu maximieren!

• Wirkmechanismen unklar: Die systematische Desensibilisierung lässt sich am ehesten als komplexer Lernvorgang bezeichnen, bei dem sowohl kognitive Faktoren (Bewertung, Erwartung, Reattribution) als auch physiologische Komponenten (Habituation) wirken

• Trotz der nicht befriedigenden Klärung der Wirkmechanismen bleibt die systematische Desensibilisierung ein Standardverfahren in der Verhaltenstherapie, z. B. bei Behandlung von Prüfungsängsten

▪ Durchführung: Erstellen einer Angsthierarchie & Reizkonfrontation (kein graduiertes Vorgehen!)

▪ Spezialfall: Imagery Rescripting and Reprocessing Therapy (IRRT): für Opfer von sexuellem oder körperlichem Missbrauch entwickelt (Trauma Typ II)

I. Traumatische Erfahrungen, die sich in intrusiven Erinnerungen, Flashbacks oder Albtraumen manifestieren, werden dabei in drei Phasen behandelt: Bei der Konfrontation in sensu wird das gesamte traumatische Erlebnis aktiviert und erneut durchlebt

II. In der zweiten Phase werden Bewältigungsbilder dem Täter gegenüber entwickelt: Konfrontation und Entmachtung des Täters durch das AKTUELLE ICH des Patienten und das Kind (das „traumatisierte Ich“) wird aus der traumatischen Szene befreit

III. In der dritten Phase der Erwachsenen-Kind-Bewältigungsbilder wird das traumatisierte Kind in der Imagination liebevoll von der/dem heutigen Erwachsenen (aktuellem Ich) umsorgt, beruhigt & getröstet

• Konfrontation in vivo

• Es wird weder mit Entspannungstechniken gearbeitet, noch erfolgt die Konfrontation in dosierter Form (besonders bei der massierten Reizkonfrontation)

• Beruhigung, Entspannung oder andere Bewältigungsversuche des Patienten wahrend explizit und strikt unterbunden

• Das erlernte Vermeidungsverhalten wird – wenn möglich – gänzlich verhindert

  
  

Durchführung

▪ 1. Kognitive Vorbereitung

▪ 2. Erstellung der Angsthierarchie bzw. Identifikation angstauslösender Stimuli/Situationen

▪ 3. Reizkonfrontationsphase

▪ 4. Selbstkontrollphase

• (Angst-)störungen werden

  • durch klassische Konditionierung erworben

  • durch operante Konditionierung aufrecht erhalten

• Entstehung (Klassische Konditionierung):

  • in ursprünglich neutraler Stimulus wird durch das gleichzeitige Anbieten eines unkonditionierter Stimulus (UCS) zu einem konditionierten Stimulus (CS). Auf den unkonditionierten Stimulus reagiert ein Individuum mit einer angeborenen, unkonditionierten Reaktion (UCR).

  • Durch die Verknüpfung des UCS mit dem CS, kann dieser eine „ähnliche“ Reaktion hervorrufen (exakt: konditionierte Reaktion, CR)

  • Die Konfrontation mit dem konditionierten Stimulus kann zukünftig als konditionierte Reaktion (CR) zum Beispiel Angst auslösen

• Aufrechterhaltung (Operante Konditionierung):

  • Da die konditionierte Reaktion (Angst) unangenehm ist, wird versucht, die auslösenden Stimuli (CS) zu vermeiden

  • Hierdurch lernt der Betroffene, dass er die Angst (CR) durch die Vermeidung des Stimulus schwächen (CR-) kann, wodurch es jedoch zu einer negativen Verstärkung mit Ausweitung und Aufrechterhaltung des Vermeidungsverhaltens kommt

Konfrontation & Reaktionsverhinderung

• Konfrontation mit vermiedenen Situationen oder gefürchteten Reizen

• Identifikation und Modifikation der Interpretationen

• Neben der Konfrontation ebenso entscheidend: Unterbindung von Zwangshandlungen/ neutralisierendem Verhalten (Achtung: Die Reaktionsverhinderung ist hier entscheidend!!)

• Beispiel Reinigungszwang:

  • Exposition mit „Schmutz“ ohne anschließend Säuberung

Traumafokussierte Therapiephase

• Exposition mit Reizen, die an das Trauma erinnern, aber bisher vermieden wurden (z.B. Ort des Geschehens, ähnliche Situationen, Aktivitäten, Gefühle)

• Nur Situationen auswählen, in denen keine reale Gefahr besteht

• Vorbereitungen dafür sind Triggeranalyse (symptomauslösende Reize identifizieren) und Diskriminationstraining (zwischen objektiv bedrohlichen und vermeintlich bedrohlichen Reizen zu unterscheiden) => Unterscheidung „Damals vs. Heute“ steigern

• Wenn möglich, gemeinsam in Begleitung des Therapeuten Ort des Geschehens aufsuchen. Während Exposition fortwährend Diskrimination zwischen damals und heute fördern

• Ziel: Habituation und Extinktion von Furchtreaktionen, aber auch Modifikation der Interpretation des Traumas und seiner Konsequenzen (soll helfen, das traumatisches Erlebnis als Teil der Vergangenheit zu akzeptieren)

1. Kognitive Vorbereitung

▪ Psychoedukation Angst

▪ Transparente Erarbeitung & Vermittlung der Modelle

▪ Motivationsklärung

2. Wahl der Expositionsmethode

3. Erstellen der individuellen Angsthierarchie

4. Durchführung der Exposition

▪ Bilder

▪ Spinnenhaut

▪ Echte Spinne auf Distanz

▪ Therapeutin als Modell

▪ Exposition im therapeutischen Setting

▪ Selbstexposition

Nur bei irrationalen, übertriebenen Ängsten!

nicht bei funktionalen Ängsten, wie Angst vor einem Tiger

Rational: Angst ist ein unangenehmes, aber nicht gefährliches Gefühl, das eine Warnfunktion übernimmt.

Bestandteile: Körper, Gedanken, Verhalten

Rational: Dysfunktionale Ängste und die damit verbundenen Kognitionen können am besten reduziert werden durch die Konfrontation mit diesen.

▪ Funktion der Angst und ihre Bestandteile

▪ Habituation und Neulernen durch Überprüfung der Kognitionen

• Konfrontationsprotokoll: Motivation, erwartete Angst, tatsächlich erlebte Angst

• Spinnenhaut -> echte Spinne auf Distanz -> Therapeutin als Modell -> Exposition mit VR-Brille -> Selbstexposition