6. Systemische Therapie

Fokus:

▪ sozialer Kontext psychischer Störungen

▪ nicht Patient*in (Indexperson IP) ist krank, sondern Interaktionen mit

Mitgliedern des Bezugssystems (Familie, Freunde, Arbeitskollegen,

usw.) und Beziehungsstrukturen innerhalb des Systems sind fehlerhaft

→ verursacht Symptome

▪ Patient*in ist „Symptomträger“, Symptom als positiver Lösungsversuch

▪ Analyse von Allianzen oft von Bedeutung

Ziel:

➢ Veränderung der Interaktions- und Kommunikationsstruktur

▪ „systemische Therapie“ als Sammelbegriff unterschiedlicher theoretischer

Interventionsansätze denen die Fokussierung auf die Wechselbeziehungen innerhalb

(familiärer) Systeme gemein ist

▪ Die einzelnen Teile des Systems stehen in ständiger Interaktion und werden im

Gleichgewicht gehalten (Homöostase)

▪ Das Verhalten des Einzelnen ist stets Ursache als auch Wirkung (Zirkularität)

▪ Ein System gilt als gesund, wenn die Subsysteme ihre Funktion erfüllen

Historischer Hintergrund:

▪ Entwicklung aus unterschiedlichen Ansätzen, u.a. aus der frühen

Familientherapie der 1950er-Jahre in den USA

▪ Virginia Satir gilt als „Mutter der Familientherapie“

→ Entwicklung verschiedener Techniken z.B. Familienskulptur

▪ Salvador Minuchin gründete die „strukturelle Familientherapie“

→ verdeutlichen von Subsystemen u. Allianzen z.B. „family map“

▪ Jay Haley gründet die „strategische Familientherapie“

→ kurze handlungsorientierte Interventionen z.B. „ordeals“

▪ Paartherapie spezielle Unterform der Familientherapie

Klassische Systemische Ansätze:

Strukturelle Familientherapie:

Fokus auf den Beziehungen und Grenzen

innerhalb und zwischen den Subsystemen

der Eltern und der Kinder

Strategische Familientherapie:

Fokus auf Durchbrechen von

dysfunktionalen Problemlösestrategien der

Familie

Andere Schulen

Psychodynamische Sicht

Fokus auf unbewusste über Generationen

hinweg weitergegebene Vermächtnisse und

Delegationen, die sich auf die aktuellen

Interaktionen und gegenseitigen Erwartungen

der Familienmitglieder auswirken

Humanistisch-psychologische Sicht

Fokus auf Aktivierung von in der Familie

innewohnenden Selbstheilungskräften

▪ Alltagsbewältigung und Aufgabenerfüllung

▪ Intimität d.h. Nähe und Bindung zwischen den einzelnen Mitgliedern des Systems

▪ Entwicklung des Einzelnen bei Aufrechterhaltung des Ganzen d.h. angemessenes Verhältnis

zwischen Gemeinsamkeit/ Miteinander und Individualität

▪ Emotionalität d.h. Umgang mit emotionalen Prozessen als wichtiger Aspekt des Erlebens

und Verhaltens

▪ Rollenverhalten

▪ Kohäsion d.h. Zusammenhalt und Zugehörigkeitsgefühl der Mitglieder

▪ Kommunikation

▪ Orientierung und Kontrolle z.B. durch klare Grenzen und Regeln innerhalb des Systems

▪ Konzept der System-Umwelt-Grenzen

▪ Welche Grenzen hat das System nach außen?

▪ Überprüfung der Grenzen und ihre Angemessenheit in der

Therapie

▪ Partner oder Familie stellen häufig den Bezugsrahmen dar,

weshalb die systemische Therapie oft in Familien-/Paarsetting

angewendet wird

▪ Allerdings ist auch Einbezug anderer Bezugssysteme denkbar

z.B. berufliches Umfeld

▪ Auch eine systemische Einzeltherapie ist möglich -> Verhalten

und Denken der Anderen ist dabei hypothetisch, bzw. kann

indirekt erfragt werden

• SYMPTOME - IHRE BEDEUTUNGUNEN:

• neffektive Lösung eines Problems

• verschafft Macht

• Als schutzfunktion

• symbolischer hinweis auf andere familienprobleme

(=Indikatoren (lat. indicare, „anzeigen“) sind allgemein Hilfsmittel, die gewisse Informationen anzeigen sollen. Sie gestatten die Feststellung von Zuständen und die Verfolgung von Abläufen, indem sie das Erreichen oder Verlassen bestimmter Zustände anzeigen.)

(=Unter einer Kontraindikation (Gegenanzeige) versteht man in der Medizin ein Kriterium oder einen Umstand (beispielsweise Schwangerschaft oder eine bestimmte Krankheit), die eine – an sich angezeigte – diagnostische oder therapeutische Maßnahme verbieten.)

Indikationen:

▪ Problematik im interpersonellen

Bereich, d.h. wenn das System

relevant für die Entwicklung und

Aufrechterhaltung der Störung ist

▪ Einbezug relevanter Personen;

Voraussetzung: Systemmitglieder

sollten motiviert werden können das

Problem als gemeinsames anzusehen

und umzuformulieren

Kontraindikationen

▪ klar abzugrenzender intrapsychischer

Konflikt

▪ ggf. wenn das System nicht bereit ist

teilzunehmen

▪ wenn Offenheit später mit Gewalt,

Missbrauch oder Repressionen

beantwortet wird

▪ Keine strikte Trennung zwischen Explorations- und

Interventionsphase

▪ Diagnostische Methoden (z.B. zirkuläres Fragen,

Familienskulptur) haben häufig schon therapeutische Wirkung

▪ Verschiedene standardisierte und psychometrisch evaluierte

Verfahren zur Diagnostik

− Standardisierte Beobachtungsverfahren

− Familienidentifikations-Test (FIT; Remschmidt & Mattejat, 1999)

− Symbolisch-methaphorische Verfahren (Genogramm,

Familienskulptur)

− Familien-Systemtest (FAST; Gehring, 2004)

Beispiel: Familiensystemtest (FAST)

▪ Ziel: Quantitative und qualitative Erfassung individueller u.

gemeinsamer Wahrnehmungen von Beziehungsstrukturen in Familien

in unterschiedlichen Situationen

▪ Grundannahme: Gesunde Familiensysteme besitzen eine balancierte

Beziehungsstruktur i.S.v. Kohäsion und ausgewogener Hierarchie,

klare Generationengrenzen und eine flexible Organisation

▪ Methoden: Fragebogen, Interaktionsbeobachtung, Figurentechniken

▪ Varianten: Einzeltest mit einem oder mit mehreren

Familienmitgliedern, Gruppentest Gesamtsystem oder einzelnen

Subsystemen, kombiniert

▪ Erhebung der Typischen, der Idealen und der Konflikt-Repräsentation

ablauf:

Beispiel: Familiensystemtest (FAST)

▪ Erhebung familienanemnestischer

Daten

▪ Testinstruktion

▪ Durchführung des Tests mit

Beobachtung des Testverhaltens

▪ Protokollierung der

Familienrepräsentationen

▪ Nachbefragung

▪ Auswertung

▪ Respektvolle Allparteilichkeit gegenüber allen

beteiligten Personen (Systemmitglieder)

▪ Ressourcenorientiert (z.B. funktionale Beziehungen,

Kompromissfähigkeit, Zugehörigkeitsgefühl, usw.)

▪ Sitzungsfrequenz sehr variabel (~ ein- bis zwei Mal pro Woche bis zu alle 6 Wochen)

▪ Therapiesitzung als Anstoß zur Änderung im Erleben und Verhalten, konkrete

Änderungen im alltäglichns Umfeld

▪ Eingangsphase:

▪ Joining: Herstellung von Sicherheit und Abbau von Angst, Scham und Vorurteilen

▪ Reframing: Umdefinieren der subjektiven starren Wirklichkeiten, Muster durch

neue Sichtweisen unterbrechen

▪ Lösungsorientierte Methoden

▪ Zirkuläre Methoden und paradoxe Interventionen

▪ Strukturelle und strategische Methoden

▪ Symbolisch-metaphorische Methoden

▪ Narrative und dialogische Methoden

▪ Steve De Shazer 1970er-Jahre

▪ Grundannahme: Sprechen über das

Problem bringt wieder neue Probleme

hervor

▪ Fokus: Lösungsprozess und nicht

Problem

➢ Ziel: Entwicklung neuer Perspektiven

➢ Interventionen durch spezifische

Fragetechniken

beispiel lösungsorientierte fragetechnik:

Angenommen, während du

schläfst geschieht ein Wunder

und dein Problem ist gelöst.

Woran würdest du es als erstes

merken?

▪ Mailänder Gruppe (Selvini-Palazzoli, Boscolo, Cecchin und Prata) 1970er-Jahre

▪ Zirkuläre Fragen:

▪ Kein direktes Erfragen, sondern über Dritte

▪ Beziehungen und Sichtweisen der Personen übereinander sollen erfasst werden bsp: Sigmund, was

glaubst du, was es für deine Frau Martha bedeutet, dass du

schweigst?

▪ Paradoxe Interventionen:

▪ Kreative Interventionsstrategien, die gegen die Erwartungen verstoßen und damit ein

Überraschungspotenzial haben

▪ Reframing (Umdeutung)

▪ Relabeling (Umettikettierung)

▪ Symptomverschreibung

▪ Weitere z.B. Advocatus diaboli, Eingeständnis der endgültigen Hoffnungslosigkeit

Strukturelle und strategische Methoden

▪ Salavador Minuchin 1960er-Jahre, Jay Haley 1970er-Jahre

▪ Ziele:

▪ Etablierung von angemessenen Grenzen innerhalb der Familie

▪ Stärkung des elterlichen Subsystems

▪ Methoden:

▪ Verschreibungen z.B. gemeinsame Unternehmungen,

Zimmertüren verschließen, Zweisamkeit

▪ Paradoxe Interventionen z.B. „Ordeals“

Leseprobe mit Beispiel

▪ Ziel: symbolisch-visuelle Darstellung der Vorstellungen über das familiäre System

▪ Methoden:

▪ Genogramm

▪ Familienskulptur

▪ Systemische Aufstellung

Genogramm:

▪ Grafische Darstellung der Familienstruktur

▪ Bestimmte Symbole liefern „harte Fakten“ z.B.

Namen, Daten, Art der Beziehung und „weiche

Informationen“ z.B. Qualität der Beziehung,

Glaubenssätze, Streitthemen

▪ Übersicht von komplexen Informationen über

Familiensysteme, durch parallele Erzählungen

weitere Hintergründe erfahren

Familienskulptur:

▪ Beziehungen und Verhalten von

Familienmitgliedern zueinander werden

symbolisch dargestellt

▪ Ziel: Systemisches Verständnis über sich

selbst und die Beziehungen zu anderen

entwickeln

▪ Aufstellung z.B. gemäß emotionaler

Bindung oder Stellung in Familie

▪ Definition der Personen, Charakterisierung

z.B. zentrale Eigenschaften

▪ Weitere Bearbeitung, z.B.

▪ Typische Aussagen zur Indexperson

▪ Emotionales Befinden in der

jeweiligen Rolle

▪ Unausgesprochenes aussprechen

lassen

▪ Personen umstellen

Systemische Aufstellung:

▪ Weiterentwicklung der Familienskulptur

▪ Aufstellung ohne die wirklichen Angehörigen, sondern

Gruppenmitglieder werden als Stellvertreter

herangezogen

▪ Relevant: Abstand und der Winkel der aufgestellten

Personen

Differenzieren von „unseriösen“ Familienaufstellungen

▪ Grundannahme: nicht das Erlebte sondern

die Versprachlichung wird geteilt

▪ Paul Watzlawick:

▪ über die Sprache werden subjektive

Annahmen über Ursache-Wirkungs-

Beziehungen erkennbar

▪ diese Annahmen haben Einfluss auf die

Beziehungswahrnehmung und -

gestaltung

Narrative und dialogische Methoden

Kommunikationstraining:

▪ Kommunikationsfertigkeit wird

trainiert, typische Fehler werden

aufgedeckt und behoben

▪ Mehr/bessere Verständigung,

zielorientierte Diskussionen,

konstruktive Gespräche

▪ Rückgriff auf Modelle z.B. Vier-

Ohren-Modell

Reflecting Team:

▪ In Anwesenheit der Patient*innen

reflektieren mehrere Therapeut*innen

über die von ihnen vorher beobachtete

therapeutische Sitzung

▪ Anschließend sprechen die

Patient*innen mit dem*r eigentlichen

Therapeut*in über die Beobachtungen

des Reflecting Teams

2008 wissenschaftliche und berufsrechtliche Anerkennung durch den Wissenschaftlichen Beirat

Psychotherapie

▪ Wirksamkeit für folgende Störungen im Erwachsenenalter nachgewiesen:

▪ Affektive Störungen

▪ Essstörungen

▪ Psychische und soziale Faktoren bei somatischen Krankheiten

▪ Abhängigkeit und Missbrauch

▪ Schizophrenie und wahnhafte Störungen

➢ Anerkennung als Psychotherapieverfahren

➢ Vertiefungsverfahren in der Ausbildung zum Psychologischen Psychotherapeuten und zum

Kinder- und Jugendtherapeuten

▪ 22.11.2018: Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA)

entscheidet, dass Systemische Therapie für Erwachsene zukünftig von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen wird.

▪ Seit 01.07.2020 ist die Systemische Therapie für Erwachsene Richtlinienverfahren.

▪ 18.01.2024: Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) nimmt die Systemische Therapie auch

als Leistung bei Kindern und Jugendlichen in die Psychotherapie-Richtlinie auf. Dieser Beschluss

trat am 12.04.2024 in Kraft.

„Der erreichte Status als Richtlinienverfahren bedeutet neben dem Vorteil der Integration in

die bestehenden Versorgungsstrukturen des Gesundheitssystems auch eine gewisse

Unterwerfung unter ein medizinisches Störungs- und Wissenschaftsverständnis, welches

dem systemischen Denken diametral entgegensteht“ Helle (2019)